1、1目录目录病例导入病例导入疾病知识疾病知识护理查房护理查房 研究进展研究进展 2病例导入病例导入 患者章学祯,3床,男,汉族,82,已婚,2016年4月23日急诊送入ICU。主诉主诉：代主诉：反复咳痰喘30年，再发4天，意识丧失1小时。现病史现病史：患者于30年前出现咳嗽、咳痰，一般受凉后或冬春季易出现，反复发作，每次发作解痉平喘、抗感染等治疗好转，具体用药不详，近20年来出现活动后胸闷、气喘，并逐渐加重，体力较同龄人下降明显。4天前出现咳嗽咳痰气喘加重，未行治疗，半天前胸闷气喘加重，逐渐出现嗜睡，120送至我院，急诊科给予抗炎解痉平喘治疗，1小时前患者出现意识障碍逐渐加重，急诊送入ICU时出
2、现昏迷。病程中患者一般情况不详。既往史既往史：平素健康状况较差，有高血压病史30年，自服降压药物，平素血压不详；否认冠心病病史。初步诊断初步诊断：1.昏迷待查 2.肺性脑病 3.呼吸衰竭 4.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 5.慢性肺源性心脏病3慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病定义定义慢性阻塞性肺疾病（）：慢性阻塞性肺疾病（）：即慢阻肺，以不完全可逆的气流受限不完全可逆的气流受限为特点。慢阻肺气流受限常呈进行性加重呈进行性加重，并伴有对有害颗粒或气体，主要是吸烟所致的肺部异常炎症反应。虽然慢阻肺直接累及肺，但也可引起显著的全身效应。慢阻肺及慢性支气管炎慢性支气管炎和肺气肿肺气肿密切相关。4病因病因
3、确切的病因尚不清楚，可能及下列因素有关。1.吸烟吸烟 重要的发病因素发病因素，烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，可使支气管痉挛，呼吸道上皮细胞纤毛运动受抑止，纤毛脱落，而易致感染易致感染。2.感染感染 是COPD发生发展发生发展的重要因素，主要是病毒感染和细菌感染。常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒、及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。3.大气污染大气污染 包括二氧化硫、二氧化碳、氯、及臭氧等的慢性刺激，为细菌感染创造条件。4.职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 如烟雾，工业废气等。5.气候气候 冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御功能减弱，易
4、继发感染。6.遗传因素遗传因素 抗胰蛋白酶缺乏，及肺气肿的发生有密切关系。5发病机制发病机制6病理变化病理变化78临床表现临床表现症状症状起病缓慢，病程长。.慢性支气管炎症状慢性支气管炎症状早期在气候寒冷或突变时发生咳嗽且轻微，病重则四季均咳嗽。晨间咳嗽较重，痰多为白色黏液或泡沫状，当感染时，痰量增多，往往清晨起床或体位变动时较明显，可有黄绿色脓性痰，偶见血。喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛，可有喘息。.阻塞性肺气肿的症状阻塞性肺气肿的症状除有慢性支气管炎症状外，同时伴有逐渐加重的呼吸困难，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。发生感染时胸闷、气急、发绀、呼吸困难明显加重，晚期可出现呼吸衰竭。
5、.全身症状全身症状有疲劳、食欲减退和体重减轻等。9临床表现临床表现体征体征.视诊及触诊视诊及触诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等;触觉语颤减弱。2.叩诊叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。3.听诊听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音。10病程分期病程分期.急性加重期急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。.稳定期稳定期指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。并发症并发症自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭、肺源性
6、心脏病、肺性脑病等。11辅助检查辅助检查.血象检查血象检查细菌感染时，白细胞增高，核左移及中性粒细胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒细胞增高。.血气分析血气分析阻塞性肺气肿感染加重时，还可有氧分压下降，二氧化碳分压升高。.线检查线检查早期胸片可无变化，逐渐肺纹理增多、紊乱，两下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。.肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。.痰液检查痰液检查痰培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等致病菌。涂片有中性粒细胞及已破坏的杯状细胞。12治疗原则治疗原则稳定期治疗稳定期治疗.劝导病人戒烟，避免诱发
7、因素，加强锻炼，增强体质。.应用药物：以预防和减轻症状，如沙丁胺醇气雾剂每次喷，每天不超过喷和（或）氨茶碱.，次天等，帮助支气管扩张。对痰不易咳出者可应用祛痰药.长期氧疗吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。一般低流量吸氧，吸氧时间小时天急性加重期治疗急性加重期治疗.控制感染根据致病菌的性质及药物敏感程度选择.重者可考虑应用糖皮质激素治疗.祛痰止咳，解痉平喘治疗药物如同稳定期治疗，痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。对老人、体弱及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。.合理吸氧，根据血气分析，调整吸氧的方式和氧浓度。一般给予鼻导管、低流量（）低浓度（）持续吸氧，应避免
8、吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留13护理诊断护理诊断P1P1清理呼吸道无效清理呼吸道无效P2P2低效性呼吸型态低效性呼吸型态P3P3有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 P4P4皮肤完整性受损皮肤完整性受损 P5P5急性意识障碍急性意识障碍14护理诊断护理诊断P6P6自主呼吸障碍自主呼吸障碍P7P7有误吸的危险有误吸的危险P8P8自理能力缺陷（自理能力缺陷（0 0分）分）P9P9有受伤的危险：有受伤的危险：MorssMorss跌倒坠床风险评分跌倒坠床风险评分6060分分 P10P10体温过高（体温过高（37.537.5）15护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00清理呼清理呼吸道无效吸
9、道无效I:1.保持合适的病室温度和湿度保持合适的病室温度和湿度 2.协助患者翻身或行胸、背部叩击协助患者翻身或行胸、背部叩击 3.根据病情保证摄入足够的水分根据病情保证摄入足够的水分 4.遵医嘱进行雾化吸入遵医嘱进行雾化吸入 5.及时吸痰，密切观察痰液的量、色和性质及时吸痰，密切观察痰液的量、色和性质 6.患者呕吐食物残渣，告知医生，遵医嘱予置胃管接一次性患者呕吐食物残渣，告知医生，遵医嘱予置胃管接一次性引流袋行胃肠减压引流袋行胃肠减压O：4-25 20:14患者痰液稀释易吸出，气道通畅患者痰液稀释易吸出，气道通畅16护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00低效性低效性呼吸型态呼
10、吸型态I:1.保持合适的病室温度和湿度保持合适的病室温度和湿度 2.卧床休息，给予舒适的体位卧床休息，给予舒适的体位 3.给予气管插管接呼吸机应用给予气管插管接呼吸机应用 4.给予吸痰，遵医嘱使用化痰药物或雾化吸入给予吸痰，遵医嘱使用化痰药物或雾化吸入 5.定时监测动脉血气分析值的变化定时监测动脉血气分析值的变化 6.严密观察病情变化严密观察病情变化O：4-23 20:14患者以口插管接呼吸机，呼吸平稳患者以口插管接呼吸机，呼吸平稳17护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00有导管滑脱的有导管滑脱的危险危险 I:1.妥善固定导管，加强巡视妥善固定导管，加强巡视 2.床头悬挂警示标
11、志，向病人及家属告知，双手保护性约束床头悬挂警示标志，向病人及家属告知，双手保护性约束 3.固定各类导管时，充分考虑导管长度适宜性，防止病人翻固定各类导管时，充分考虑导管长度适宜性，防止病人翻身时管子的脱落身时管子的脱落 4.防止意识不清、躁动或插管不适病人对各类导管的拉、拽，防止意识不清、躁动或插管不适病人对各类导管的拉、拽，必要时保护好病人双手必要时保护好病人双手 5.发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应急流程处理发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应急流程处理 O：4-23 20:14患者各类导管妥善固定，没有滑脱患者各类导管妥善固定，没有滑脱18护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23
12、 18:00皮肤完整性受损皮肤完整性受损 I:1.使用气垫床，使用气垫床，Q2h更换体位更换体位 2.建立翻身记录卡，双下肢肿胀予软枕抬高建立翻身记录卡，双下肢肿胀予软枕抬高 3.班班交接皮肤情况，及时记录压疮大小、部位和情况班班交接皮肤情况，及时记录压疮大小、部位和情况 4.正确翻身和移动患者正确翻身和移动患者 5.保持床单位清洁干燥，无皱褶、无碎屑保持床单位清洁干燥，无皱褶、无碎屑 6.干燥皮肤可使用润肤乳干燥皮肤可使用润肤乳 7.改善营养状况改善营养状况 O：4-28 07:00患者皮肤完整，下肢肿胀减轻患者皮肤完整，下肢肿胀减轻19护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00
13、急性意识急性意识障碍障碍 I:1.密切观察病情变化，遵医嘱定时观察密切观察病情变化，遵医嘱定时观察BP、P、R，瞳孔大小，瞳孔大小和对光反射和对光反射 2.预防意外损伤。躁动不安者须加床栏，必要时要用保护带预防意外损伤。躁动不安者须加床栏，必要时要用保护带约束，以防坠床约束，以防坠床 3.解开患者领扣，防止阻碍呼吸解开患者领扣，防止阻碍呼吸 4.预防泌尿道感染和压疮预防泌尿道感染和压疮 5.遵医嘱予吸痰，注意保暖，避免受凉遵医嘱予吸痰，注意保暖，避免受凉 6.昏迷患者应一日昏迷患者应一日2次给予肢体被动活动，预防肢体畸形、挛次给予肢体被动活动，预防肢体畸形、挛缩和足下垂缩和足下垂 O：4-23
14、 20:14患者现已意识恢复患者现已意识恢复20护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00自主呼吸障碍自主呼吸障碍I:1.指导患者绝对卧床休息指导患者绝对卧床休息 2.取合适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸取合适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸 3.遵医嘱吸氧遵医嘱吸氧 4.严密监测呼吸型态的变化严密监测呼吸型态的变化 5.遵医嘱给予吸痰，保持呼吸道通畅遵医嘱给予吸痰，保持呼吸道通畅 6.遵医嘱给予无创辅助通气遵医嘱给予无创辅助通气 7.气管插管，接呼吸机应用气管插管，接呼吸机应用 O：4-23 21:15患者以口插管接呼吸机应用，呼吸通畅患者以口插管接呼吸机应用，呼吸通畅21护理
15、措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00有误吸的危险有误吸的危险I:1.保持呼吸道通畅，及时吸痰保持呼吸道通畅，及时吸痰 2.鼻饲时抬高床头，防止误吸鼻饲时抬高床头，防止误吸 3.避免在患者咳嗽、咳痰时进食或饮水避免在患者咳嗽、咳痰时进食或饮水 4.注意口腔卫生注意口腔卫生 O：4-24 02:00患者未发生误吸患者未发生误吸22护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00自理能力缺陷自理能力缺陷I:1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。3.
16、协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。日常用品放于病人伸手可及处。4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。O：4-23 20:00患者予全补偿护理，基本需要得到满足患者予全补偿护理，基本需要得到满足23护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00有受伤的危
17、险有受伤的危险I:1.挂标示牌提醒挂标示牌提醒 2.指导患者使用传呼系统指导患者使用传呼系统 3.教给患者及家属有关避免外伤的防护知识教给患者及家属有关避免外伤的防护知识 4.将患者的日常用品置于易拿取的地方将患者的日常用品置于易拿取的地方 5.保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的照明器材提供适当的照明器材 6.保持地面清洁无积水保持地面清洁无积水 O：4-27 07:00患者没有发生跌倒、坠床患者没有发生跌倒、坠床24护理措施及评价护理措施及评价 P:4-23 18:00体温过高体温过高I:1.卧床休息卧床休息 2.定时测量并记录体温定时测量并记录体温 3.保持合适的环境温湿度保持合适的环境温湿度 4.必要时进行物理降温必要时进行物理降温 O：4-23 21:00患者体温恢复正常患者体温恢复正常25治疗新进展治疗新进展welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience无创正压通气在无创正压通气在COPD急性加重期呼吸衰竭治疗中的作用急性加重期呼吸衰竭治疗中的作用2627
