1、儿科学第八版教材配套结核病1Tuberculosis2儿科学第八版教材配套结核病2概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断3儿科学第八版教材配套结核病3March 24World TB Day世界结核病日世界结核病日Introduction4儿科学第八版教材配套结核病4World TB Day24 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux pour tous5儿科学第八版教材配套结核病5Stop TB,Fight Poverty.World TB Day 20026儿科学第八版教材配套结
2、核病67儿科学第八版教材配套结核病7World TB Day,March 24,2004 8儿科学第八版教材配套结核病8 结核病结核病(tuberculosis)是由结核是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病杆菌引起的慢性感染性疾病 原发性肺结核是儿童最常见的结原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型核病类型Definition9儿科学第八版教材配套结核病9概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断10儿科学第八版教材配套结核病10Mycobacterium tuberculosis/结核杆菌结核杆菌Acid-Fast bacillus,AFB(Robert Koch,1882)抗酸染色为
3、红色抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌人型结核杆菌)&M.bovis(牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型结核杆菌结核杆菌11儿科学第八版教材配套结核病1112儿科学第八版教材配套结核病1213儿科学第八版教材配套结核病13概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断14儿科学第八版教材配套结核病14Transmission 结核的主要传播途径为呼吸道，结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见引起感染，经消化道
4、、皮肤和胎盘少见 常见的传播源为家庭成员、密切接常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患母亲患开放型肺结核开放型肺结核15儿科学第八版教材配套结核病15an open active TB patientTransmission16儿科学第八版教材配套结核病16概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断17儿科学第八版教材配套结核病17抗酸杆菌抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T淋巴细胞（细胞免疫，淋巴细胞（细胞免疫，48周）周）释放释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞激活巨
5、噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌Pathogenesis18儿科学第八版教材配套结核病18Immunity ResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现Pathogenesis19儿科学第八版教材配套结核病19遗传因素Pathogenesis20儿科学第八版教材配套结核病20概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断21儿科学第八版教材配套结核病21Diagnosis 性别性别:女女男男 年龄年龄:5 岁岁 22儿科学第八版教材配套结核病22Diagnosis Case HistoryToxic symptoms
6、 of tuberculous infection 结核中毒症状结核中毒症状History of contact with pulmonary patients 结核接触史结核接触史History of BCG vaccination 卡介苗接种史卡介苗接种史History of other infection illness 既往病史既往病史 23儿科学第八版教材配套结核病23结核中毒症状结核中毒症状 mild fever/低热低热 night sweat/盗汗盗汗 fatigue/乏力乏力 poor appetite/食欲减退食欲减退 weight loss/消瘦消瘦Diagnosis C
7、ase History24儿科学第八版教材配套结核病24结核接触史结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触病人的密切接触 Diagnosis Case History25儿科学第八版教材配套结核病25卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史检查有无卡痕检查有无卡痕Diagnosis Case History26儿科学第八版教材配套结核病26既往病史既往病史TB/结核结核measles/麻疹麻疹chickenpox/水痘水痘其他其他Diagnosis Case History27儿科学第八版教材配套结核病27因因 病病 而而 异异Diagnosis
8、Symptom&sign28儿科学第八版教材配套结核病28病原学诊断病原学诊断 Diagnosis Assisted Examination结核菌检查结核菌检查（查痰液、胃液等）（查痰液、胃液等）29儿科学第八版教材配套结核病2930儿科学第八版教材配套结核病30病理诊断病理诊断 淋巴结穿刺淋巴结穿刺 组织活检组织活检 纤维支气管镜纤维支气管镜 Diagnosis Assist Examination 31儿科学第八版教材配套结核病31结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在La
9、ngerhans巨细胞巨细胞32儿科学第八版教材配套结核病32免疫学检查免疫学检查 结核菌素试验结核菌素试验(PPD or OT test)结核菌素接种后，多长时间观察结果？结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现接触结核后，多长时间结素试验出现反应？反应？ELISA检测检测PPD-IgM、IgGDiagnosis Assist Examination33儿科学第八版教材配套结核病33分子生物学方法分子生物学方法 PCR/Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern BlotDiagnosis Assist Exam
10、ination34儿科学第八版教材配套结核病34胸部胸部X线检查线检查 (Chest X-ray)Diagnosis Assist Examination35儿科学第八版教材配套结核病35 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病的结核病的早期诊断早期诊断最为重要最为重要原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型36儿科学第八版教材配套结核病36Primary Pulmonary Tuberculosis37儿科学第八版教材配套结核病37定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗38儿科学第八版教材配套结核病38 原
11、发型肺结核是指结核菌初次侵入原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%Definition39儿科学第八版教材配套结核病39定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗40儿科学第八版教材配套结核病40基础病理改变基础病理改变 渗出渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽肿）增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）坏死（干酪性坏死）病理转归病理转归 吸收好转吸收好转 进展进展 恶化恶化Pathology41儿科学第八版教材配套结核病41特征性病理改变特征性病
12、理改变 上皮样细胞结上皮样细胞结 Langerhans细胞浸润细胞浸润Pathology42儿科学第八版教材配套结核病42定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗43儿科学第八版教材配套结核病43儿童结核病的临床表现变化多样儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿起病常隐匿无症状病例占无症状病例占80%上呼吸道感染上呼吸道感染结核中毒症状结核中毒症状营养不良营养不良Manifestation44儿科学第八版教材配套结核病44儿童结核病的临床表现变化多样儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应超敏反应 皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎疱疹性眼结膜炎 关节炎关节炎少数患儿起病较急少数
13、患儿起病较急肺部症状肺部症状 喘息、咳嗽等喘息、咳嗽等Manifestation45儿科学第八版教材配套结核病45浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大 肺部体征肺部体征 多无明显体征多无明显体征 叩诊可为浊音叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音听诊少许湿啰音Signs46儿科学第八版教材配套结核病46定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗47儿科学第八版教材配套结核病47Diagnosis 病史病史临床表现临床表现体征体征免疫学检查免疫学检查 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验/ELISA/etc胸部胸部X线检查线检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查48儿科学第八版教材
14、配套结核病48胸部胸部X线检查线检查原发综合征原发综合征 原发病灶原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎 Diagnosis 呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”49儿科学第八版教材配套结核病49原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影50儿科学第八版教材配套结核病50支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus 表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓Diagnosis 胸部胸部X线检查线检查51儿科学第八版教材配套结核病51支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核52儿科学第八版教材配套结核病52无细菌培养条
15、件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%10%以上，以上，症状好转）症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）53儿科学第八版教材配套结核病53结素试验结素试验20mm3岁、尤
16、岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 54儿科学第八版教材配套结核病54定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗55儿科学第八版教材配套结核病55World TB Day24 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux p
17、our tous56儿科学第八版教材配套结核病56DOTS Directly Observed Treatment,Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗57儿科学第八版教材配套结核病57原发性肺结核直接督导下的短程化疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTS for primary pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR 58儿科学第八版教材配套结核病58最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注
18、意点：原发性肺结核治疗的注意点：59儿科学第八版教材配套结核病59Latent tuberculosis infection60儿科学第八版教材配套结核病60由结核菌感染引起的结核菌素试验由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），阳性（除外卡介苗接种后反应），X线线胸片或临床无活动性结核病证据者，称胸片或临床无活动性结核病证据者，称为为结核感染结核感染61儿科学第八版教材配套结核病61儿童无症状性结核感染结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常无明显阳性体征无明显阳性体征62儿科学第八版教材配套结核病62Tuberculous Meningitis
19、63儿科学第八版教材配套结核病63定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后64儿科学第八版教材配套结核病64 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型的类型 常在结核原发感染后常在结核原发感染后1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核36个月最易发生结脑个月最易发生结脑 多见于多见于3岁以内婴幼儿岁以内婴幼儿65儿科学第八版教材配套结核病65定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后66儿科学第八版教材配套结核病66Mycobacteria Tube
20、rculosis67儿科学第八版教材配套结核病67血源性感染血源性感染 (主要方式主要方式)感染途径上呼吸道感染上呼吸道感染/肺炎肺炎皮肤感染皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等肠炎肠炎:如沙门菌感染如沙门菌感染血脑屏障血脑屏障B.B.B血血脑膜脑膜细菌细菌68儿科学第八版教材配套结核病68邻近组织的感染邻近组织的感染 鼻鼻:鼻炎鼻炎,鼻窦炎鼻窦炎 耳耳:中耳炎中耳炎,乳突炎乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径69儿科学第八版教材配套结核病69定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后70儿科学第八
21、版教材配套结核病70神经系统不成熟，神经系统不成熟，血脑屏障不完善血脑屏障不完善，免疫，免疫功能低下功能低下结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分结核结核邻近病灶蔓延邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等骨或中耳、乳突病变等71儿科学第八版教材配套结核病71脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓、表面均可有不同程度的炎性渗出和脊髓、表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖物覆盖软脑膜、蛛网膜均可受累软脑膜、蛛网膜均可受累血管病变血管病变脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加脑实质炎症、脑水肿、颅内压增
22、加72儿科学第八版教材配套结核病72Infection exudate usually assemble at the base of the brain73儿科学第八版教材配套结核病73定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后74儿科学第八版教材配套结核病74 一般症候群一般症候群 结核中毒症状结核中毒症状 CNS症候群症候群 “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现 75儿科学第八版教材配套结核病75两颅两颅：颅内压增高：颅内压增高/Increased Intracranial Pressure 颅神经受累颅神经受
23、累/Cranial Nerve Injury两脑两脑：脑膜刺激征：脑膜刺激征/Meninges Irritation Signs 脑实质受累脑实质受累/Cerebral-Parenchyma Damage一脊髓一脊髓：脊髓受累：脊髓受累/Spinal Cord Damage 76儿科学第八版教材配套结核病76 据临床表现，病程大致可分为据临床表现，病程大致可分为3期期 结脑早期（前驱期）：约结脑早期（前驱期）：约12周周 主要症状：主要症状：性格行为改变性格行为改变77儿科学第八版教材配套结核病77结脑中期（脑膜刺激期）：约结脑中期（脑膜刺激期）：约12周周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症
24、状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直：颈项强直：Kernig征或征或Brudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累:面神经面神经（其次是动眼神经、外展（其次是动眼神经、外展神经）神经）定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等偏瘫等78儿科学第八版教材配套结核病78结脑晚期（昏迷期）：约结脑晚期（昏迷期）：约13周周Unresponsiveness/无反应无反应 Opisthotonos/角弓反张角弓反张 Decerebrate rigidity/去大脑强直去大脑强直 Papilledema/视神经乳头水肿视神经乳头水肿79儿科学第八版教材配套结核病
25、79定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后80儿科学第八版教材配套结核病80诊断步骤步骤一步骤一是否是脑膜炎是否是脑膜炎？81儿科学第八版教材配套结核病81诊断步骤步骤二步骤二是何种脑膜炎是何种脑膜炎?化脓性还是结核性化脓性还是结核性?82儿科学第八版教材配套结核病82常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿
26、童童0 5新生儿新生儿0.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.94.9儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百 数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十 数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常 数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑 高不太清不太清数十数十 数百数百单核为主单核为主增高 减低减低 降低降低83儿科学第八版教材配套结核病83注意 尽早明确诊断尽早明确诊断 警惕非典型病
27、例警惕非典型病例84儿科学第八版教材配套结核病84 常有结核接触史常有结核接触史 结核菌素试验常阳性结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液检查对本病的诊断极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜现象脑脊液静置几小时可有薄膜现象诊断85儿科学第八版教材配套结核病85定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后86儿科学第八版教材配套结核病86休息休息护理护理营养营养一般治疗87儿科学第八版教材配套结核病87对因治疗：两个关键对因治疗：两个关键控制炎症控制炎症控制颅高压控制颅高压对因治疗88儿科学第八
28、版教材配套结核病88控制炎症控制炎症抗结核治疗抗结核治疗89儿科学第八版教材配套结核病89抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段强化治疗阶段 巩固治疗阶段巩固治疗阶段90儿科学第八版教材配套结核病90抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZS（E）or 4HRZS（E）开始开始12周内，周内，INH半量静脉使用，半半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服量口服，病情好转全量口服 91儿科学第八版教材配套结核病91抗结核治疗巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：继用继用
29、INH和和RFP（EMB）INH总疗程：总疗程：12年年 RFP总疗程：总疗程：912个月个月 92儿科学第八版教材配套结核病92抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月 脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月DOTS方案方案 3HRZS/6HR93儿科学第八版教材配套结核病93控制颅内高压肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）（使用抗炎药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环少粘连，利于脑脊液循环 泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg （3045mg/d
30、）1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周周94儿科学第八版教材配套结核病94脱水剂脱水剂20%甘露醇：每次甘露醇：每次0.51g/kg，30min内静推；每内静推；每46小时一次，小时一次，23日后减少次数，日后减少次数，710日日停用停用利尿剂利尿剂 控制颅内高压95儿科学第八版教材配套结核病95l侧脑室引流侧脑室引流l腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射l脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压96儿科学第八版教材配套结核病96腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射适应证适应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压
31、难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压97儿科学第八版教材配套结核病97腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射：方法方法：24周为周为1疗程疗程控制颅内高压适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg（3岁，剂量减半）岁，剂量减半）DXM 2mg98儿科学第八版教材配套结核病98对症治疗降温降温止惊止惊维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡并发症的处理并发症的处理高压氧治疗高压氧治疗其他其他99儿科学第八版教材配套结核病99定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表
32、现诊断诊断治疗治疗预后预后100儿科学第八版教材配套结核病100决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄发病年龄The age of the patient治疗时间治疗时间The stage of disease at which treatment is begun101儿科学第八版教材配套结核病101最常见的神经系统后遗症:developing retardation/发育迟缓发育迟缓cranial nerve palsies/颅神经瘫痪颅神经瘫痪hydrocephalus/脑积水脑积水optic atrophy/视神经萎缩视神经萎缩deafness/耳聋耳聋palsies/瘫痪瘫痪coma/昏迷昏迷convulsion/惊厥，抽搐惊厥，抽搐pituitary disturbances/垂体功能紊乱垂体功能紊乱102儿科学第八版教材配套结核病102
