1、诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写2022-10-19诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写v 病情资料搜集病情资料搜集v 分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料v 提出初步诊断提出初步诊断v 确立及修正诊断确立及修正诊断诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写 1、现象与本质的关系；、现象与本质的关系；现象现象临床表现；本质临床表现；本质疾病的病理表现疾病的病理表现 2、共性与个性的关系（典型与不典型）；、共性与个性的关系（典型与不典型）；3、主要与次要的关系；、主要与次要的关系；主要资
2、料和次要资料，主要疾病和次要疾病主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病 4、局部与整体的关系。、局部与整体的关系。局部病变局部病变全身改变（情况）全身改变（情况）5、动态的观点、动态的观点疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写 病因诊断；病因诊断；病理解剖学诊断；病理解剖学诊断；病理生理学诊断（包括功能诊断）病理生理学诊断（包括功能诊断）并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）伴发病在后。伴发病在
3、后。诊断方法与病历书写例一例一 诊断方法与病历书写例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿诊断方法与病历书写问问 诊诊体格体格检查检查实验实验检查检查器械器械检查检查病史病史体征体征实验实验检查检查结果结果器械器械检查检查结果结果病情资料搜集病情资料搜集进行进行分析分析综合综合推理推理判断判断诊断思维过程诊断思维过程对疾对疾病的病的本质本质名称名称作出作出初步初步结论结论初步诊断初步诊断最后诊断最后诊断或修正诊断或修正诊断验证诊断验证诊断或修正诊断或修正诊断诊断方法与病历书写（一）（一）.病情资料病情资料：病 史 资 料、体检检查资料 实验室检查结
4、果、器械检查结果（二）（二）.病情资料应具备特征：病情资料应具备特征：真实性 全面性 系统性诊断方法与病历书写 1、现象与本质的关系；如发热、现象与本质的关系；如发热 2、共性与个性的关系；如水肿、共性与个性的关系；如水肿 3、主要矛盾与次要矛盾的关系；、主要矛盾与次要矛盾的关系；4、局部与整体的关系。、局部与整体的关系。5、动态的观点、动态的观点诊断方法与病历书写2.要求完整诊断：要求完整诊断：病因诊断；病因诊断；病理解剖学诊断；病理解剖学诊断；病理生理学诊断（包括病理生理学诊断（包括功能诊断）功能诊断）并发症诊断（在发病机并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）理上与主病有关的病）伴发病诊
5、断（与主病无伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病关而同时存在的病）伴发病在伴发病在后。后。诊断方法与病历书写例一例一 诊断方法与病历书写例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿诊断方法与病历书写第二节第二节 病病 历历 书书 写写诊断方法与病历书写。2、病历的种类、病历的种类：诊断方法与病历书写 护士记录：护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会诊记录、病例讨论
6、记录、转科（转出或入）记录诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录 手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）诊断方法与病历书写 (二）病历编写的重要意义：是全部医疗工作的资料总和和真实记录，是全部医疗工作的资料总和和真实记录，反映病情演变转归和诊疗情况的全过程，反映病情演变转归和诊疗情况的全过程，是正确诊治和制定预防措施的科学依据。是正确诊治和制定预防措施的科学依据。是医疗质量和学术水平的反映是医疗质量和学术水平的反映极为重要的原始资料极为重要的原始资料极为重要的原始资料极为重要的原始资料 病历是法律性
7、文件，具有法律效力，病历是法律性文件，具有法律效力，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。病历是健康保健和医疗保险的依据。病历是健康保健和医疗保险的依据。诊断方法与病历书写1.及时书写病历及时书写病历 2.病历要求病历要求、，3.病历按规定格式书写（病历按规定格式书写（格式要规范）4.书写要全面书写要全面病历及各种记录填写完整，不得遗漏病历及各种记录填写完整，不得遗漏诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写 病历格式 入入 院院 病病 历历姓名 性别 年龄 职业 婚姻民族 籍贯 省 市（县）现住址入院日期 记录日期病史叙述者 可靠程度诊断方法与病历书写 病病 史史 主述：
8、。现病史：。既往史；。个人史：（包括月经史、婚育史）。家族史：。诊断方法与病历书写 体 格 检 查 T.P.R.BP.一般状况：。皮肤粘膜：。淋巴结：。头部及其器官 头颅：。诊断方法与病历书写 眼：。耳：。鼻：。口：。颈部：。诊断方法与病历书写 胸部：。肺脏：视诊：。触诊：。叩诊：。听诊：。诊断方法与病历书写 心脏：视诊：。触诊：。诊断方法与病历书写 右（cm）肋间 左（cm）左锁骨中线距前正中线 厘米诊断方法与病历书写 听诊：。血管：桡动脉：。周围血管征：。诊断方法与病历书写 腹部 视诊：。触诊：。叩诊：。听诊：。诊断方法与病历书写 肛门、直肠：。外生殖器；。脊柱、四肢：。神经反射：。诊断方
9、法与病历书写 辅助检查 （包括入院前在门诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果：血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结果）。摘要 病人姓名、性别、年龄、职业。因于年月日入院。现病史摘要。既往史、个人史、家族史中的重要部分。查体中的阳性体征及与诊断、鉴别诊断有关的阴性体征。主要辅助检查结果。诊断方法与病历书写 拟诊讨论 临床特点：；。1.（病名）：。2.：。3.：。诊断方法与病历书写诊疗计划 初步诊断 1.1.主要疾病2.2.次要疾病3.3.他科疾病（列出拟作的检查项目，提出初步治疗方案）住院医师/实习医师签名 诊断方法与病历书写复习思考题：复习思考题：1.病情资料应具备哪些特点？2.分析病
10、情建立诊断应注意哪几个关系？3.建立初步诊断的注意点和要求有哪些？4.病历编写有哪些重要意义和要求？5.病史的内容包括哪些？6.现病史的内容包括哪些？7.个人史的内容包括哪些？诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写书写应大写（占二行）书写应大写（占二行）诊断方法与病历书写主诉包括：主要症状或/和体征及持续时间。主诉举例（判断正误）：低热咳嗽2年，咯血3天；多尿多饮多食5年，伴视物模糊半年；关节疼痛10年，心悸8年，双下肢肿；咳嗽咯痰10年，双下肢肿5天，心悸3年；患糖尿病3年。诊断方法与病历书写现病史包括以下七点内容：起病情况与患病时间；主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因
11、素等）；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况。诊断方法与病历书写 记录从出生到此次患病以前的情况，包括：过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？传染病史、地方病史、寄生虫病史；预防接种及传染病接触史；外伤及手术史；过敏史；系统回顾。诊断方法与病历书写 社会经历；职业及工作条件；习惯与嗜好；情志状态与冶游史；月经史；婚姻史；生育史。诊断方法与病历书写 记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情况和疾病情况。诊断方法与病历书写 入 院 病 历姓名 性别 年龄 职业 婚姻民族 籍贯 省 市（县）现住址入院日期 记录日期病史叙述者 可靠程度诊断方法与病历书写2022-10-19诊断方法与病历书写
