1、住院病案首页填写与质控住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心 山东省立医院山东省立医院 常艳群常艳群 主要内容主要内容 病案首页的作用及病案首页的作用及设计思想设计思想 病案首页病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 病案首页质控病案首页质控 案例说明（举例、讨论）案例说明（举例、讨论）目目 标标 了解病案首页的作用，目前应用概况；了解病案首页的作用，目前应用概况；掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情
2、、离院方式等重点项目；入院病情、离院方式等重点项目；掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。控。首页信息首页信息准确准确、完整、规范、完整、规范检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(疗统计：最基础的数据来源疗统计：最基础的数据来源 医疗服务：医疗服务：临床研究：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源质量评价、分级授权、
3、人力资源.医疗付款：医保、商保、单病种、医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs .一、住院病案首页作用一、住院病案首页作用依据支撑：依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革.卫计委医政医管局 病案首页数据应用1 1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力2 2、重点专科评审：、重点专科评审：申报书申报书(连接连接)、评价指标和方式、评价指标和方式 DRGsDRGs研究与应用研究与应用3 3、医保付费：、医保付费：DRGsD
4、RGs付费、单病种付费付费、单病种付费4、医院评审医院评审:现场、日常现场、日常5 5、单病种、临床路径管理、单病种、临床路径管理6 6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（三级综合医院医疗质量管理与控制指标（20112011年版）年版）-医院质量监测系统医院质量监测系统(HQMS)HQMS)7 7、全国卫生资源与医疗服务调查制度全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表卫统报表4-14-18 8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、.9 9、1、医院评审、医院评审2、日常监管评价、日常监管评价-三级综合医院住院服务绩效评价三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审、省重
5、点专科申报评审4、单病种、临床路径、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6.（二）省卫生厅（二）省卫生厅 医院、科室管理医院、科室管理 授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核绩效考核 医保付费医保付费 医教研医教研.（三）医院、科室、个人（三）医院、科室、个人二、病案首页的设计思想二、病案首页的设计思想病室-病房、ICD-10-疾病编码、尸检-死亡患者尸检、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 .、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页 中国医院协会中国医
6、院协会病案质量管理委员会年会病案质量管理委员会年会时时 间间届数届数主主 题题展展 览览20122012年年第第2121届届病历书写规范化病历书写规范化病案应该这样写病案应该这样写20132013年年第第2222届届病案管理规范化病案管理规范化病案应该这样管病案应该这样管20142014年年第第2323届届病案信息与医院精细化管理病案信息与医院精细化管理病案信息的挖掘与利用病案信息的挖掘与利用第二部分第二部分 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页 各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 一、基本要求一、基本要求 二、各项定义及填写要求二、各项定义及填写要求依据依据：1.卫生部关于修订住院病案
7、首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201084号）号）2.卫生部关于执行卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调全国卫生资源与医疗服务调查制度查制度等等5项制度的通知项制度的通知（卫办发（卫办发201283号）号）3.卫生部卫生部住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明培训课件培训课件 一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求1 1.凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当内填写适当阿拉伯数字（阿拉伯数字（有可选项必在其中选一有可选项必在其中选一）。栏目中。栏目中没有可填写内容的，没有可填写内容的，填写填写“-”。不能空项不能空项
8、。2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。或使用可靠的电子签名。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求2 23.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。4.目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行编码执行。4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目部门结合医院级别类别增加具体项目。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求3 3 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 (
9、二二)患者基本信息患者基本信息-患方提供患方提供住院病案首页住院病案首页 (三三)医疗信息医疗信息-医务人员医务人员 (四四)住院费用住院费用-财务部门财务部门二、住院病案首页各项目定义及填写二、住院病案首页各项目定义及填写要求要求 (一一)医疗机构信息医疗机构信息l医疗机构医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。l医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码：经：经医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登登记的，并按照特定编码体系填写的代码记的，并按照特定编码体系填写的代码。
10、组织机构代码。组织机构代码目前按照目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。全国组织机构代码证全国组织机构代码证 (二二)患者基本信息患者基本信息(二二)患者基本信息患者基本信息-医疗付费方式医疗付费方式l1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；l2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；l3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；l4.贫困救助；贫困救助；l5.商业医疗保险；商业医疗保险；l6.全公费；全公费；l7.全自费；全自费；l8.其
11、他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。l9.其他。其他。(二二)患者基本信息患者基本信息 -健康卡号、第健康卡号、第 次住院、病案号次住院、病案号l健康卡号健康卡号：患者持有的：患者持有的“中华人民共和国健康卡中华人民共和国健康卡”的编号，的编号，或或“就医卡号就医卡号”等患者识别码，或暂不填写等患者识别码，或暂不填写 l“第第N次住院次住院”：患者在本医院住院诊治的次数患者在本医院住院诊治的次数l病案号病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院
12、应当使用同一原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。病案号。住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 (二二)患者基本信息患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍姓名、性别、出生日期、国籍l姓名：姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称册的姓氏和名称l性别性别：1.男男 2.女女 人的性别代码人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别未知的性别 9未说明的性别）未说明的性别）l出生日期：出生日期：患者出生当日的公元纪年日期患者出生当日的公元纪
13、年日期l国籍：国籍：世界各国和地区名称代码世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000(二二)患者基本信息患者基本信息-年龄年龄 l指患者的指患者的实足年龄，实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历为患者出生后按照日历计算的历法年龄。法年龄。l年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写；l年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分分母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 15
14、/30月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2个月个月15天天l新生儿期：从出生到新生儿期：从出生到28天为。出生日为第天为。出生日为第0天。天。(二二)患者基本信息患者基本信息-新生儿体重新生儿体重l新生儿出生体重：新生儿出生体重：(1)指患儿出生后第指患儿出生后第1小时内第小时内第1次称得的重量，精确到次称得的重量，精确到10克克 (2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。l新生儿入院体重新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。(2)新生儿期住院的患儿填写新生儿期住院的患儿填写。(二二)患者基本信
15、息患者基本信息-民族、婚姻民族、婚姻l民族：民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接）（连接）l婚姻婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他其他；（GB/T 2261.2-2003）(二二)患者基本信息患者基本信息-身份证号身份证号l身份证号：身份证号：除无身份证号或因其他特殊原除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写填写18位身份证号。位身份证号。身份证件类
16、别身份证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101）(二二)患者基本信息患者基本信息-职业职业l职业职业：患者当前从事的职业患者当前从事的职业。l 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共）要求填写。共13种：种：11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职员、职员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经营者、个体经营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退
17、（离）休人员、90.其他。其他。l根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。(二二)患者基本信息患者基本信息-地址地址l出生地出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出生时所在地点。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）l籍贯籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）l现住址现住址：指患者来院前近期的常住地址。：指患者来院前近期的常住地址。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（
18、镇、街乡（镇、街道办事处）道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l户口地址户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街乡（镇、街道办事处）道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l工作单位及地址工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、乡（镇、街道办事处）街
19、道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 (二二)患者基本信息患者基本信息-联系人联系人l联系人姓名联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称姓氏和名称 l关系关系：指联系人与患者之间的关系。：指联系人与患者之间的关系。(1)参照参照家庭关系代码家庭关系代码（GB/T4761-2008）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他其他(2)
20、根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，并可附加说明，如：同事。如：同事。l地址地址：-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街道乡（镇、街道办事处）办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 (三三)医疗服务信息医疗服务信息 (三三)医疗服务信息医疗服务信息(三三)医疗服务信息医疗服务信息-入院途径入院途径l入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源：指患者收治入院治疗的来源
21、.分为：分为：1.急诊（本院）急诊（本院）2.门诊（本院）门诊（本院）3.其他医疗机构其他医疗机构转入转入 9.其他其他(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -入院时间、科别、病房入院时间、科别、病房l入院时间入院时间：患者：患者实际办理入院手续实际办理入院手续时的公元时的公元纪年日期和时间纪年日期和时间 l入院科别入院科别：患者入院时入住的科室名称：患者入院时入住的科室名称 l入院病房入院病房：患者入院时，所住的病房。：患者入院时，所住的病房。入科时间？入科时间？(三三)医疗服务信息医疗服务信息-转科科别转科科别l转科科别转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，）患者住院期间转科的转入科
22、室名称，（2）如果超过一次以上的转科，）如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示转接表示。例：一次转科：入院科别：心内科一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外科出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科超过一次以上转科：心内科血管外科血管外科心外科心外科(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -出院时间、科别、病房出院时间、科别、病房l出院时间出院时间：患者：患者实际办理出院手续实际办理出院手续时的公元时的公元纪年日期和时间纪年日期和时间 l出院科别出院科别：患者出院时的科室名称：患者出院时的科室名称 l出院病房出院病房：患者入院时，所住的病房：患者入院时，所住的病房 出科时间？出科时间？(三三
23、)医疗服务信息医疗服务信息-实际住院天数实际住院天数 l实际住院天数实际住院天数：（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天天 如：如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，日出院，计住院天数为计住院天数为3天天。（2）病人入院后于当晚）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病点前死亡或因故出院的病人人,按实际占用床位按实际占用床位1天进行计算。天进行计算。计算机计算(三三)医疗服务信息医疗服务信息-门（急）诊诊断门（急）诊诊断l门（急）诊诊断门（急）诊诊断：l指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住指患者在住院前，
24、由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。院证上填写的门（急）诊诊断。l疾病编码疾病编码：(三三)医疗服务信息医疗服务信息-出院诊断出院诊断 出院诊断：出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。等综合分析得出的最终诊断。2、其他诊断、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，：除主要诊断以外的其他诊断，疾病编码疾病编码：（见后）（见后）（三）（三）医疗服务信息医疗服务信息-l出院诊断出院诊断-主要诊断的选择（连接）主要
25、诊断的选择（连接）(三)医疗服务信息医疗服务信息-入院病情入院病情l入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病与入院病情进行比较，按照情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为在患者入院时是否已具有，分为4种。种。(1)有有：入院时就：入院时就已已明确存在明确存在。(2)临床未确定临床未确定：入院时：入院时已存在已存在，但临床未确定或为可疑诊断，但临床未确定或为可疑诊断。(3)情况不明：情况不明：入院时情况不明（入院时情况不明（已存在已存在或或可能存在）。可能存在）。处于窗口期或潜伏处于窗口期或潜伏期或未检
26、测，入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。期或未检测，入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。(4)无无 ：住院期间新发生的，入院时：住院期间新发生的，入院时明确不存在明确不存在。l损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。及引起中毒的物质。(三)医疗服务信息医疗服务信息 -损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因(三)医疗服务信息医疗服务信息 -病理诊断、疾病编码、病理号病理诊断、疾病编码、病理号l病理诊断病理诊断：指各种活检、细胞学检查指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。及尸检的诊断，包括术中冰冻
27、的病理结果。注：注：(三三)医疗服务信息医疗服务信息药物过敏、药物过敏、死亡患者尸检死亡患者尸检l药物过敏药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素霉素l死亡患者尸检死亡患者尸检：(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。(2)非死亡患者应当在填写非死亡患者应当在填写“-”。(三三)医疗服务信息医疗服务信息血型血型l血型血型：(1)指在本次指在本次住院期间住院期间进行血型检查明确，或进行血型
28、检查明确，或既往病历资料既往病历资料能够能够明确的患者血型明确的患者血型.(2)分为分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。未查。(3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照按照“6.未查未查”填写。填写。lRh：根据患者血型检查结果填写。：根据患者血型检查结果填写。分为：分为：1.阴阴 2.阳阳 3.不详不详 4.未查未查。(三)医疗服务信息医疗服务信息签名签名1 1（医师）（医师）l科主任：科主任：在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可栏签名可以由病区负责医师代
29、签，其他级别的医院必须由科主任亲以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签签l主任（副）主任医师、主治医师、住院医师主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。务任职资格。能体现三级医师负责制。l研究生：已取得执业医师证研究生：已取得执业医师证-住院医师住院医师 未取得执业医师证未取得执业医师证-实习医师实习医师l质控医师质控医师：指对病案：指对病案终末质量终末质量进行检查的医师。进行检查的医师。(三)医疗服务信息医疗服务信息签名签名
30、2 2（护士）（护士）l责任护士责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士责本患者整体护理的责任护士 (三)医疗服务信息医疗服务信息签名签名3(3(编码员编码员)l编码员编码员：指负责病案编目的分类人员。：指负责病案编目的分类人员。(三)医疗服务信息医疗服务信息病案质控病案质控l病案质量病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果量所做的综合评价结果 。分为：分为：1.1.甲甲 2.2.乙乙 3.3.丙（由质控医师填写）丙（由质控医师填写）(三)医疗服务信息医疗服务信息日期、手术及操作名
31、称日期、手术及操作名称l手术及操作日期手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作时：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间的公元纪年日期和时间。l手术及操作名称手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（包括诊断及治疗性操作）名称。（1+81+8）l表格中第一行应当填写本次住院的表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术和操作名称。l主要手术及操作的选择主要手术及操作的选择(连接连接)(三)医疗服务信息医疗服务信息手术级别手术级别l手术级别手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易
32、程度不同划分按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（的手术级别（CV05.10.024）(1)一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术(2)二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度(3)三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(4)四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。l卫生部手术分级目录（卫生部手术分级目录（20112011年版年版）（征求意见稿）（征求意见稿）l医疗技术临床应用管理
33、办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政发卫医政发200918200918号号）(三三)医疗服务信息医疗服务信息手术及操作医师手术及操作医师l术者：术者：为患者实施手术的主要执行人员为患者实施手术的主要执行人员l助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第1助手助手 l助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第2助手助手(三)医疗服务信息医疗服务信息切口愈合等级切口愈合等级切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内内 涵涵0 0类切口类切口有手术，有手术，但体表无切口或腔镜手术切口但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切
34、口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确
35、定出院时切口愈合情况不确定体表无切口或介入性小切口体表无切口或介入性小切口）(三)医疗服务信息医疗服务信息麻醉医师、麻醉方式麻醉医师、麻醉方式l麻醉医师：对患者实施麻醉的医师麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 l麻醉方式：麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。如全麻、局麻、硬膜外麻等。(三三)医疗服务信息医疗服务信息手术及操作编码手术及操作编码l手术及操作编码手术及操作编码:(1)ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手术表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。和操作编码。l国际疾病分类
36、与编目人员简介国际疾病分类与编目人员简介（连接）（连接）(三)医疗服务信息医疗服务信息离院方式离院方式l离院方式离院方式：患者本次住院离开医院的方式患者本次住院离开医院的方式。分。分6种形式种形式1.医嘱离院医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。步康复等情况。2.医嘱转院：指医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。如果接
37、收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇乡镇卫生院名称。卫生院名称。4.非医嘱离院非医嘱离院：患者未按照医嘱要求患者未按照医嘱要求自动（要求）自动（要求）离院（非由医务人员离院（非由医务人员根据患者病情决定）。根据患者病情决定）。5.死亡死亡：指患者在住院期间死亡。：指患者在住院期间死亡。9.其他其他：指除上述：指除上述5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。(三)医疗服务信息医疗
38、服务信息3131天内再住院计划天内再住院计划l是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再天内是否有诊疗需要的再住院安排。住院安排。(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。手术。(三)医疗服务信息医疗服务信息颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间l颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟）（天、小时、分钟）(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏按入院前
39、、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（四）住院费用（四）住院费用（四）住院费用（四）住院费用-信息信息l由医院信息系统提供住院费用清单的，由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。住院病案首页中可不填写。(四四)住院费用住院费用-总费用、自付金额总费用、自付金额 l总费用：总费用：患者在住院期间所有项目的费用之和患者在住院期间所有项目的费用之和 l自付金额自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。总费用中，
40、由患者支付的费用金额。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区填写。农合即时结报的地区填写。(四四)住院费用住院费用综合医疗服务类综合医疗服务类l1、综合医疗服务类、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发生的：各科共同使用医疗服务项目发生的费用费用（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理
41、费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等尸体料理费等。(四四)住院费用住院费用诊断类诊断类l2、诊断类、诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：透视、造影、）影像学诊断费：透视、造影、CT、磁共振检查、磁共振检查、B
42、超检超检 查、核素扫描、查、核素扫描、PET等影像学检查费用。等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。等项目费用。(四四)住院费用住院费用治疗类治疗类3、治疗类、治疗类（1）非手术治疗项目费：非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗
43、指临床利用光、电、热等外界物理因素进临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。(四四)住院费用住院费用-康复类、中医类、西药类康复类、中医类、西药类l4、康复类、康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复：对患者进行康复治疗
44、产生的费用。包括康复评定和治疗。评定和治疗。l5、中医类：、中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。利用中医手段进行治疗产生的费用。l6、西药类：、西药类：包括有机、无机化学药品和生物制品费用。包括有机、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所 产生的费用，包含于产生的费用，包含于“西药费西药费”中。中。(四四)住院费用住院费用中药类中药类l7、中药类、中药类：包括中成药和中草药费用。：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：中成药
45、费：患者住院期间使用中成药所产生的患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。种不同剂型的中药制品。（2）中草药费中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。(四)住院费用-血液和血液制品类l8、血液和血液制品类：血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全）血费
46、：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。包括血站供应价格、包括血站供应价格、配血费和储血费。配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用(
47、四四)住院费用住院费用-耗材类、其他类耗材类、其他类l9、耗材类、耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材（1）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用（2）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用（3）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操 作所使用作所使用l10.其他类其他类:患者住院期间未能归入以上各类的费用总和患者住院期间未能归入以上各类的费用总和第三部分第三部分病案首页质控病案首页质控v质控依据质控依据：卫生部关于修订住院病案
48、首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201184号)v质控目的质控目的：保证病案首页信息准确：保证病案首页信息准确v质控重点质控重点：准确：准确重点内容重点内容v全面质控：全面质控：基础基础、环节、环节、终末、终末v质控方法：质控方法：计算机自动质控计算机自动质控、人工质控人工质控基础基础1-1-制度、职责、制度、职责、v 制度、岗位职责：是工作的依据，医院的制度、岗位职责：是工作的依据，医院的“法典法典”患方患方-提供基本信息提供基本信息 临床医护临床医护-医疗服务信息医疗服务信息 编码员编码员-疾病编码疾病编码 财务人员：费用财务人员：费用 统计人员：汇总统计人员：汇总
49、上报上报 计算机人员：数据接口、上传计算机人员：数据接口、上传 管理人员管理人员-质量监管、协调质量监管、协调 例、山东省立医院规章制度汇编例、山东省立医院规章制度汇编-医疗医技分册医疗医技分册第三章第三章 病历书写与管理制度（病历书写与管理制度（1515个）个）BL-001BL-001病历书写制度病历书写制度*BL-002BL-002病案首页填写规定病案首页填写规定*BL-003BL-003住院电子病历书写管理暂行规定（试行）住院电子病历书写管理暂行规定（试行）BL-004BL-004医嘱书写打印暂行规定（试行）医嘱书写打印暂行规定（试行）BL-005BL-005“人体植入物合格证（识别码）
50、粘贴单人体植入物合格证（识别码）粘贴单”使用暂行规使用暂行规定定BL-006BL-006病历纸张和格式暂行规定病历纸张和格式暂行规定BL-007BL-007病历质量管理规定病历质量管理规定BL-008BL-008病房病历管理制度病房病历管理制度 BL-009BL-009病历回收制度病历回收制度BL-010BL-010病案（病历）封存、启封制度病案（病历）封存、启封制度BL-011BL-011纸张病案借阅规定纸张病案借阅规定BL-012BL-012数字化病案网上调阅管理规定数字化病案网上调阅管理规定BL-013BL-013病案（病历）复印与邮寄制度病案（病历）复印与邮寄制度BL-014BL-01
