1、 温医大附一院精神病学教研室 王维千提 纲重点：精神发育迟滞(mental retardation)；儿童孤独症(Autism)；儿童多动综合征(attention deficit and hyperactive disorder).抽动障碍（tic disorder)疾病分类（一）儿童少年期常见的精神障碍的种类主要有：1.儿童心理发育障碍 特定发育障碍（言语发育障碍，学校技能发育障碍，运动功能发育障碍）；广泛发育障碍（精神发育迟滞精神发育迟滞、儿童孤独儿童孤独症症、童年瓦解性障碍、Rett,S综合征等）；精神发育迟滞 病因:生物学因素和社会文化因素 遗传异常 遗传代谢性疾病 先天性颅脑畸形
2、围产期有害因素 出生后因素 精神发育迟滞 临床表现主要表现为不同程度的智力低下和社会适应困难。WHO根据智商（intelligence quotient，IQ）将精神发育迟滞分为以下四个等级。精神发育迟滞一、轻度 智商在5069之间，成年以后可达到9岁12岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占85。幼儿期：智力发育较同龄儿童迟缓，如语言发育延迟，词汇不丰富，理解能力和分析能力差，抽象思维不发达。就读小学：学习困难，学习成绩经常不及格或者留级，最终勉强完成小学的学业。患者能进行日常的语言交流，但对语言的理解和使用能力差。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳动。精神发育迟
3、滞二、中度 智商在3549之间，成年以后可达到6岁9岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占10。幼年：智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以致不能完整表达意思。计算能力为个位数加、减法的水平。不能适应普通小学的就读。能够完成简单劳动，但质量差、效率低。在指导和帮助下可学会自理简单生活。精神发育迟滞 三重度 智商在2034之间，成年以后可达到3岁6岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占34。患者在出生后即可出现明显的发育延迟，经过训练最终能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数，不能学习，不会劳动，日常生活需人照料，无社会行为
4、的能力。可同时伴随显著的运动功能损害或脑部损害。四极重度 智商在20以下，成年以后可达到3岁以下的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占12。完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性的情绪，如哭闹、尖叫等表达需求。生活不能自理，大小便失禁。常合并严重脑部损害，伴有躯体畸形。精神发育迟滞 精神发育迟滞诊断标准：一、起病于18岁以前；二、智商低于70；三、有不同程度的社会适应困难。轻度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商5069；二、无明显言语障碍；三、学习能力不能顺利完成小学教育，能学会一定的谋生技能。中度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商3549；二，能掌握日常生活用语，但词汇贫乏
5、；三、不能适应普通学校学习，但可以学会生活自理与简单劳动。精神发育迟滞 重度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商2034；二、言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流；三、生活不能自理。极重度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商低于20；二、言语功能缺失；三、生活完全不能自理。精神发育迟滞治疗：精神发育迟滞的治疗原则是以教育训练为主，药物治疗为辅。1教育训练 由学校教师、家长、临床心理治疗师以及职业治疗师相互配合进行。2药物治疗（1）病因治疗：适合于病因明确者。精神发育迟滞（2）对症治疗：精神发育迟滞患者约3060伴有精神症状，可根据不同的精神症状选用相应药物治疗。（3）促进脑功能发育治疗：主要有益智
6、药（nootropics）和脑代谢改善药（brain metabolic drugs），如谷氨酸、-氨酪酸、吡乙酰胺和脑活素等。儿童孤独症(Autism)概念 流行病学特点，病因 临床表现 诊断 治疗病案一：一对着急的年轻父母病案一：一对着急的年轻父母 A A男与男与B B女均为大学毕业，自由恋爱结婚，女均为大学毕业，自由恋爱结婚，婚后夫唱妇随，生活和谐美满。结婚第婚后夫唱妇随，生活和谐美满。结婚第二年预期得子，儿子长的虎头虎脑，大二年预期得子，儿子长的虎头虎脑，大而略显深邃的眼睛似乎透着一股说不出而略显深邃的眼睛似乎透着一股说不出来的机灵劲儿，更是给小家庭平添了无来的机灵劲儿，更是给小家庭平
7、添了无数的欢乐与激动。可是好景不长，他们数的欢乐与激动。可是好景不长，他们逐渐发现自己的孩子跟别的孩子相比，逐渐发现自己的孩子跟别的孩子相比，好象有许多不可思议的地方。患儿记忆好象有许多不可思议的地方。患儿记忆能力特别好，教他的儿歌会在无意之中能力特别好，教他的儿歌会在无意之中完整地唱出来，完整地唱出来，他在两岁半时进幼儿园，阿姨发现他对认字特别他在两岁半时进幼儿园，阿姨发现他对认字特别有兴趣，教他认字，一学就会。此外，具有孤独、有兴趣，教他认字，一学就会。此外，具有孤独、不愿与周围小朋友交往、与父母不亲，也不会与不愿与周围小朋友交往、与父母不亲，也不会与小朋友发展友谊。他说话怪声怪调，特别快
8、，没小朋友发展友谊。他说话怪声怪调，特别快，没有抑扬顿挫。喜欢拍手，转动手臂，成天抱着一有抑扬顿挫。喜欢拍手，转动手臂，成天抱着一红砖，达着迷程度。他家搬了新居，环境变了，红砖，达着迷程度。他家搬了新居，环境变了，生活方式也大不一样，他就烦躁不安、尖叫，发生活方式也大不一样，他就烦躁不安、尖叫，发脾气。脾气。父母都是忙事业的人，没有时间与精力照父母都是忙事业的人，没有时间与精力照看他，于是请祖父母帮忙，结果两位老人常常被看他，于是请祖父母帮忙，结果两位老人常常被他搞的汗流浃背，气喘吁吁，却又耐他无何。他搞的汗流浃背，气喘吁吁，却又耐他无何。到哪里去走上一趟就记得回来的路。他对一到哪里去走上一趟
9、就记得回来的路。他对一般孩子都会特别喜爱的玩具一点都不感兴趣，般孩子都会特别喜爱的玩具一点都不感兴趣，却喜欢玩圆圆的瓶盖、化妆品瓶，他好在眼却喜欢玩圆圆的瓶盖、化妆品瓶，他好在眼前反复扭动手指或拨动玩具汽车的轮子，对前反复扭动手指或拨动玩具汽车的轮子，对电视广告、天气预报也特别着迷，时不时还电视广告、天气预报也特别着迷，时不时还反复念叨这些从电视上看到的东西，但只是反复念叨这些从电视上看到的东西，但只是机械地重复。叫他的名字也不作反应，好象机械地重复。叫他的名字也不作反应，好象没听见似的。他不象其他小朋友那样会伸出没听见似的。他不象其他小朋友那样会伸出手让父母抱。也不喜欢父母或小孩接近，一手让
10、父母抱。也不喜欢父母或小孩接近，一个人独处反而自在。个人独处反而自在。他不会结交小朋友，不会与大家一起玩他不会结交小朋友，不会与大家一起玩捉迷藏和过家家的游戏，常常一个人躲捉迷藏和过家家的游戏，常常一个人躲在墙角玩一块绒布，至今尚要大人喂饭，在墙角玩一块绒布，至今尚要大人喂饭，由大人照料他的大小便和日常生活。进由大人照料他的大小便和日常生活。进一步观察还发现他玩积木，只是排成一一步观察还发现他玩积木，只是排成一行，不会搭桥、搭汽车，并且他顽固地行，不会搭桥、搭汽车，并且他顽固地坚持生活环境和方式原样不变，如作变坚持生活环境和方式原样不变，如作变动就烦躁和尖叫撞头。动就烦躁和尖叫撞头。儿童孤独症
11、 概念：起病于婴幼儿期、特有的、严重的精神障碍，属于广泛发育障碍中一种。本症基本特征：一般起病于婴幼儿期、极端孤僻、与别人缺乏情感联系、言语障碍、刻板运动和对环境奇特的反应。病因未明，预后差。儿童孤独症 儿童孤独症患病率约为每1千人口中有12例，男性为多，男女之比至少为26：l。病因：遗传因素 脑器质性因素 神经生化因素 认知缺陷因素儿童孤独症 临床表现（一）社会交往障碍：极度孤独，缺乏情感联系 言语交流障碍：以言语发育延迟最为多见 异常行为方式：兴趣范围狭窄，刻板、重复动作和行为，异常的吃饭和睡眠习惯儿童孤独症 临床表现（二）异常的感知觉反应：对外界刺激反应迟钝或过分敏感 智能障碍 约75-
12、80%患儿智力低下 智能发展不平衡“白痴学者”儿童孤独症 诊断（一）1通常起病于3岁以内。2接触交往障碍需具有下列中两项症状：不能用注视、表情、姿势或手势进行交往；不能与其他孩子建立伙伴关系；遇到挫折时，不会寻求支持或安慰。当别人遇到挫折时，也不会主动给予别人支持和安慰；不能对集体的欢乐产生共鸣。儿童孤独症 诊断（二）3言语交往障碍需具备下列中两项症状：言语发育延迟或不发育，例如不会呀呀学语，可有以手势或其他形式代替言语交流的倾向；如有某种程度的言语功能，也缺乏主动的或持续的言语交流；刻板重复地使用某些语词，或别出心裁地使用某些语词；言语的声调、速度、节律、重音等方面的异常。儿童孤独症 诊断（
13、三）4兴趣和活动异常需具备下列症状之一：兴趣刻板、狭窄；对某种东西特别依恋；强迫性地进行某种特殊的仪式性行为。刻板重复的动作和姿势；对某些东西（例如玩具）的非主要特性特别感兴趣（例如它们的气味、表面感觉和产生的噪声等）对个人生活环境不愿或拒绝作任何的变动。儿童孤独症 诊断（四）5排除儿童精神分裂症及婴儿痴呆。儿童孤独症 诊断过程：诊断评估和全面的医学、心理检查 关键：早期发现、早期诊断、及时治疗 治疗的目标：减少孤独症行为症状、增强社会交往、促进正常发育。儿童孤独症 治疗原则：采取综合治疗措施，包括特殊教育训练，家庭治疗计划以及药物疗法。特殊教育训练：生活习惯、言语运动技能的学习训练，矫正病态
14、行为症状和其他不适应行为。家庭治疗计划：行为和发育指导、必要的咨询，帮助父母学会照管和训练孤独症儿童的基本方法。儿童孤独症 药物疗法以氟哌啶醇较为常用，37岁患儿，每日剂量l 6mg，分23次口服，可改善多动、退缩、刻板行为、攻击和自伤行为等。注意缺陷与多动障碍(attention deficit and hyperactive disorder,ADHD)概念 流行病学、病因 临床表现 诊断 治疗注意缺陷与多动障碍 概念注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）是指发生于儿童时期，表现为与其同龄儿童相
15、比，有长时间的、明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。注意缺陷与多动障碍 流行病学：国内调查发现患病率1.510，国外报道学龄儿童中患病率35，男性多于女性，性别比4：19：1。注意缺陷与多动障碍 病因和发病机理病因和发病机理1.遗传 本病具有家族聚集现象，单卵双生子同病率5164。2.神经递质 多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。3.神经解剖和神经生理 MRI、PET、EEG 4.发育异常 5.家庭和心理社会因素 1、注意障碍：持续时间短暂、易分散注意、注意障碍：持续时间短暂、易分散注意力范围狭窄、注意分配困难力范围狭窄、注意分配困难2
16、、活动过度：超过了应有的水平和应忍耐、活动过度：超过了应有的水平和应忍耐的程度。多起病于幼儿早期，上学后更突的程度。多起病于幼儿早期，上学后更突出。出。3、好冲动、好冲动4、认知障碍、学习困难、认知障碍、学习困难5、行为障碍：说谎、逃学、对抗行为、行为障碍：说谎、逃学、对抗行为临床表现临床表现儿童多动症儿童多动症注意缺陷与多动障碍 诊断诊断：若儿童在7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现;持续6个月以上;对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。注意缺陷与多动障碍诊断诊断 临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情
17、严重程度以及评估治疗效果。常用的工具有Conners儿童行为量表，包括父母问卷、教师用评定量表和简明症状问卷三种形式。注意缺陷与多动障碍 诊断标准：1症状标准至少须具备下列行为的4条，其症状严重性不同程度地影响其自身的学习和适应环境的能力。（1）需要其静坐的场合难于静坐，常常动个不停。（2）容易兴奋和冲动。注意缺陷与多动障碍（3）常常干扰其他儿童的活动。（4）做事粗心大意，常常有始无终。（5）很难集中思想听课、做作业或其他需要持久注意的事情。（6）要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应。（7）经常多话，好插话或喧闹。（8）难以遵守集体活动的秩序和纪律。（9）学习困难、成绩差，但不是由于智能障
18、碍引起。注意缺陷与多动障碍 2.严重程度标准：影响自身学习和适应环境的能力。3.病程标准：起病于学龄前，病程至少持续6个月。4.排除标准：不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起。注意缺陷与多动障碍 鉴别诊断 精神发育迟滞 品行障碍 情绪障碍 抽动障碍 精神分裂症 儿童孤独症 注意缺陷与多动障碍 治疗：根据患者及其家庭的特点制定综合性治疗方案。心理治疗、教育引导和药物治疗相结合。注意缺陷与多动障碍1心理治疗 主要有行为治疗和认知行为治疗。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当
19、的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，主要内容有：让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。注意缺陷与多动障碍2特殊教育 恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性。3.药物治疗（1）中枢兴奋剂 主要治疗药物 目前临床常用的药为哌醋甲酯，又称利他林。还有苯异妥因（匹莫林），苯丙胺（安非他命）。注意缺陷与多动障碍（2）三环类抗抑郁药：米帕明、氯米帕明或阿米替林。一般不作为首选药物，只有当中枢兴奋剂无效，或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。（3）2-去甲肾上腺素能激动剂：苯氨咪唑啉（可乐定）。治治
20、 疗疗儿童多动症儿童多动症如不干预治疗，到成年期约如不干预治疗，到成年期约1/3患儿符合患儿符合DSM-R诊断标准。包括诊断标准。包括 注意障碍注意障碍 反社会人格障碍反社会人格障碍 酒药依赖酒药依赖 癔症、焦虑症、精神分裂症癔症、焦虑症、精神分裂症儿童多动症儿童多动症儿童抽动症 概念 儿童和青少年起病，一个或多个部位肌群不自主的、无目的、反复、快速的运动抽动和发声抽动。可伴发其他行为症状。流行病学 短暂性抽动障碍:1%7%。tourette综合征:0.1%0.5%。病因 (1)遗传因素(2)神经生化因素(3)器质性因素(4)心理社会因素(5)其他因素儿童抽动症临床表现（一）短暂性抽动障碍：最
21、常见。主要表现为简单性运动抽动，如眨眼、皱额、咬唇、点头、摇头、耸肩等不自主抽动；少数病例为简单发声抽动，表现反复咳声、哼气或清嗓声等。儿童抽动症临床表现（二）发声或多种运动联合抽动障碍（简称TS）：临床特征为多部位、形式多种多样的运动抽动，常从眼、面开始，尔后逐步发展到肢体，以至全身多部位肌肉抽动；同时出现或先后出现发声抽动。儿童抽动症临床表现（三）慢性运动或发声抽动障碍：多见于成年人，具有抽动障碍的特征，但运动抽动和发声抽动并不同时存在，症状相对不变，可持续数年、甚至终生。其他未定型的抽动障碍儿童抽动症 诊断标准（一）短暂性抽动障碍：（1）起病于童年；（2）有运动抽动，或发声抽动；（3）抽
22、动能受意志克制短暂时间；（4）症状的强度或抽动部位可以改变；（5）病期至少持续1个月但不超过1年；（6）排除锥外系神经疾病和其他原因所引起肌肉痉挛。儿童抽动症 诊断标准（二）Tourette综合征：（1）起病于21岁以前，大多数在215岁之间；（2）影响多组肌肉的多种抽动和一种或多种发声抽动，两者同时出现于某些时候但不一定必须同时存在；（3）能受意志克制数分钟至数小时；（4）在数周或数月内症状 的强度有变化；（5）抽动每天发作多次，几乎天天如此。病程超过1年以上，且在同1年之中症状缓解不超过2个月以上；（6）排除标准同上 儿童抽动症 诊断标准（三）慢性运动或发声抽动障碍：（1）须符合短暂性抽动障碍所列前三项；（2）肌肉抽动或不自主发声一天内出现多次，几乎每天如此湖间歇性出现。强度一般不变。病期超过1年。儿童抽动症鉴别诊断 风湿性感染所致Sydenham小舞蹈症 肝豆状核变性（Wilson病）肌阵挛 其他锥外系损害儿童抽动症 治疗与预后 药物治疗：氟哌啶醇、哌迷清、泰必利、可乐定 心理治疗：预后 一般良好。抽动-秽语综合征病程迁延，需维持服药治疗。追踪观察。谢谢大家！谢谢大家！
