1、消化系统疾病胃 炎 胃粘膜对损伤的反应涉及上皮损伤、粘膜炎症和上皮细胞再生等过程。胃炎指任何病因引起的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。按临床发病的缓急和病程的长短，把胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎 是由多种病因引起的急性胃粘膜炎症。临床上急性发病，常表现为上腹部症状。内镜检查可见胃粘膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性病变。病理组织学见胃粘膜固有层以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。包括：急性幽门螺杆菌感染引起的急性胃炎 除幽门螺杆菌之外的病原体感染及其毒素对胃粘膜损坏引起的急性胃炎急性糜烂出血性胃炎。引起急性糜烂出血性胃炎的病因和发病机理 一、药物 常见的有非甾类抗炎药
2、（NSAID），如阿司匹林、吲哚美辛等。目些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等。这些药物直接损伤胃粘膜上皮。其中NSAID还通过抑制环氧合酶的作用而抑制胃粘膜生理性前列腺素的产生，前列腺素在维护粘膜屏障完整方面起重要作用；目些抗肿瘤药氟尿嘧啶对快速分裂的细胞如胃肠道粘膜细胞产生明显的细胞毒作用。二、应激 严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器病变或多脏器功能衰竭等均可引起胃粘膜糜烂、出血，严重者发生急性溃疡形成并大量出血，如烧伤所致者称：Curling溃疡、中枢神经系统病变所致者称：Cushing溃疡。一般认为应激状态下胃粘膜微循环不能正常运行而造成粘膜缺血、缺氧是发病的重要环
3、节，由于可导致胃粘膜粘液和碳酸氢盐分泌不足、局部前列腺素合成不足、上皮再生能力减弱等改变，胃粘膜屏障因而受损。三、乙醇具有亲酯性和溶酯能力，高浓度乙醇因而可直接破坏胃粘膜屏障。当上述病变导致胃粘膜屏障破坏，则胃腔内氢离子便会反弥散进入胃粘膜内，从而进一步加重胃粘膜的损坏。上述各种因素亦可引起十二指肠液返流入胃腔，其中的胆汁和各种胰酶，参与了胃粘膜屏障的破坏。临床表现和诊断 原发病的症状，上腹不适或隐痛或无症状。急性糜烂出血性胃炎患者表现为突然发生呕血和（或）黑粪。确诊有赖于急诊胃镜检查。见弥漫分布的多发性糜烂出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病变，一般应激所致的胃粘膜病损以胃体、胃底为主。而N
4、SAID或乙醇所致则以胃窦为主。强调胃镜检查在24h 48h内进行。治疗和预防 治疗原发病和病因，应激状态在治疗原发病的基础上加用抑制胃酸分泌的药物（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或粘膜保护剂（硫糖铝）；对服用NSAID的患者据情况用抑酸药物或米所前列醇预防。出现上消化道出血静脉用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。慢性胃炎 是由于各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。分类据2000年新悉尼系统的分类方法，根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能病因，将慢性胃炎分为：浅表性（又称非萎缩性）、萎缩性和特殊类型。三大类。慢性胃炎 慢性浅表性胃炎是指不伴有胃粘膜萎缩性改变、胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的
5、慢性炎症细胞浸润的胃粘膜慢性炎症。幽门螺杆菌是这类慢性胃炎的主要病因。慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎可再分为多灶萎缩性胃炎（B型胃炎，胃窦胃炎，与幽门螺杆菌感染有关）和自身免疫性胃炎（A型胃炎 胃体部）两大类。慢性胃炎 自身免疫性胃炎在我国少见，HP感染性胃炎在我国多见；Hp感染率占40-70%。人是目前唯一被确认的幽门螺杆菌的传染源。一般通过口-口或粪-口传播。与经济落后、居住环境差、不良卫生习惯有关。病因和发病机理 幽门螺杆菌感染：证据：慢性胃炎中可检测出HP；HP在胃内的分布与胃内炎症分布一致；根除HP可使胃内炎症消退；从志愿者和动物
6、模型中可复制出HP引起的慢性胃炎。HP具有鞭毛，能在胃内穿过粘液层移向胃粘膜，其所分泌的粘附素能使其贴紧上皮细胞，其释放尿素酶分解尿素产NH3从而保持细胞周围中性环境，HP的这些特点有利于其在胃粘膜定植。病因和发病机理 HP通过产氨作用分泌空泡毒素A（VacA）等物质而引起细胞损害；其细胞毒素相关基因(cagA)蛋白能引起强烈的炎症反应；其菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。这些因素的长期存在导致胃粘膜的慢性炎症。病因和发病机理 饮食和环境因素：世界范围的对比研究显示萎缩和肠化生发生率的地区差异大体与地区间胃癌发生率的差异相平行。这说明幽门螺杆菌感染本身可能不足以导致慢性浅表性胃炎发展为萎缩和肠
7、化生，但却能增加了胃粘膜对环境因素的易感性。先前的流行病学研究显示，饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。病因和发病机理 自身免疫：胃体病变为主，患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体（PCA）伴恶性贫血者还可查到内因子抗体（IFA）本病可伴有其他免疫病如桥本甲状腺炎、白癫风等。由于自身抗体攻击导致壁细胞减少，胃酸和内因子分泌减少，引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血。病因和发病机理其它因素：幽门括约肌功能不全 酗酒 服用NSAID等药物 某些刺激性食物病理 慢性胃炎的过程是胃粘膜损伤与修复的一种慢性过程，主要病理学特征是炎症、萎缩和肠化。炎症表现为粘膜层以淋巴
8、细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，幽门螺杆菌引起的慢性胃炎常见淋巴滤泡形成。当有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症。称为慢性活动性胃炎，多提示有幽门螺杆菌感染。临床表现 多数无症状，有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状；可有贫血还伴有维生素B12缺乏的其他表现。实验室和其他检查 胃镜及活组织检查：为最可靠的检查方法。幽门螺杆菌检测：自身免疫性胃炎的相关检查：PCA IFA 如为该病，PCA多为阳性，伴恶性贫血时IFA多呈阳性。诊断 确诊必须依靠胃镜检查结合胃粘膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎因检测自身抗体及血清胃泌素。治疗 关于
9、根除幽门螺杆菌：共识意见建议根除适用于下列幽门螺杆菌感染的慢性胃炎患者：1）有明显异常的慢性胃炎（胃粘膜有糜烂、中至重度萎缩或肠化生、异型增生）2）有胃癌家族史 3）伴糜烂性十二指肠炎 4）消化不良症状经常规检查治疗疗效差者。对其他患者可视情况而定。治疗 关于消化不良症状的治疗：抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃粘膜保护药、中药均可试用，这些药物除对症治疗作用外，对胃粘膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。自身免疫性胃炎的治疗：有恶性贫血时注射维生素B12后贫血可获纠正。治疗 关于异性增生的治疗：应高度重视。关键在于定期随访。对肯定的重度异性增生则宜予以预防性手术，目前多采用内镜下胃粘膜切除术。特殊类
10、型的胃炎：感染性胃炎 化学性胃炎 Menetrier病 其他消化性溃疡消化性溃疡 概述：概述：消化性溃疡（消化性溃疡（Peptic ulcer）主要）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（溃疡（gastric ulcer GU）和十二指肠溃疡）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU）因溃疡形成与胃酸）因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同与糜烂。粘膜缺损超过粘膜肌层，不同与糜烂。流行病学流行病学：为全球性常见病，发病率占10%，中年最为常见 DU多见于青壮年，而
11、GU多见于中老年，较前者晚十年。男性多于女性。DU比GU多见。两者之比约为31，在胃癌的高发区GU 所占的比例又增加。病因和发病机理：病因和发病机理：在正常情况下，胃十二指肠粘膜经常接触有强侵蚀力的胃酸和在酸性环境下被激活，能水解蛋白质的胃蛋白酶，此外还经常受摄入的各种有害物质的侵袭，但却能抵御这些侵袭因素的损害，维持粘膜的完整性。因为胃和十二指肠具有防御修复机制。有三个层面：上皮前的粘液和碳酸氢盐 上皮细胞 上皮后 3）上皮后：胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物质，并将反弥散进入黏膜的氢离子带走。此外前列腺素E具有细胞保护、促进黏膜血流增加黏液和碳酸氢
12、盐分泌等功能；表皮生长因子（EGF）具有细胞保护和促进上皮再生的作用。目前认为：胃十二指肠的这一完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蚀，一般而言，只有当目些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶侵蚀黏膜而导致溃疡的形成。幽门螺杆菌（HP）和非甾体抗炎药（NSAID）是损害这一屏障的主要原因。少见的情况为过度胃酸分泌远远超过了黏膜的防御作用也可导致溃疡的发生。1、幽门螺杆菌（HP）1）幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说 有研究发现HP感染的DU患者空腹及餐后胃泌素增高，并见胃黏膜分泌生长抑素的D细胞减少（生长抑素有抑制G细胞分泌胃泌素的作用）成功根除HP后可使部分患者血清胃泌素水
13、平及胃酸分泌恢复正常。HP通过直接和间接（炎性细胞因子）作用于G、D细胞和壁细胞，导致胃酸分泌增加，从而使十二指肠的酸负荷增加。2）十二指肠胃上皮化生学说 研究发现DU多位于有胃上皮化生处，据认为十二指肠球部的胃上皮化生是十二指肠对酸负荷的一种代偿性反应。HP只能定植在胃上皮组织上，因此十二指肠胃上皮化生便为HP在十二指肠定植提供了条件，HP感染导致十二指肠炎症，黏膜屏障遭到破坏，最终导致DU的发生。3）其他因素：DU患者十二指肠分泌的碳酸氢盐明显减少，根除HP后可恢复。因而认为HP感染减少十二指肠碳酸氢盐分泌，从而导致黏膜屏障消弱是DU发病的重要机制。HP引起GU的发病机制一般认为是HP感染
14、引起的胃黏膜的屏障功能，胃溃疡好发于 非泌酸区与泌酸区交界处的非泌酸区侧，反映了胃酸对屏障受损的胃黏膜的侵蚀作用。2、非载体抗炎药（NSAID）是引起消化性溃疡的又一常见病因。研究发现服用NSAID引起溃疡的危险性高于普通人群。临床研究提示在服用NSAID患者中半数内镜下见黏膜糜烂/出血，约10-25%可发生消化性溃疡，约1-2%患者发生出血、穿孔等溃疡并发症。NSAID引起的溃疡以胃溃疡多见。除与服用NSAID有关外，与同时服用抗凝药物、糖皮质激素等因素有关。系统作用：主要是抑制环氧合酶（COX）COX是花生四烯酸合成前列腺素的关键限速酶，COX有两种异构体，即结构型COX-1和诱生型COX
15、-2。COX-1在组织中恒量表达，催化生理性前列腺素合成而参与机体生理功能调节；COX-2主要在病理情况下由炎症刺激诱导产生，促进炎症部位前列腺素的合成。传统的NSAID如阿司匹林、吲哚美辛等旨在抑制COX-2而减轻炎症反应，但特异性差；同时抑制COX-1导致了胃黏膜生理性前列腺素E合成不足。后者通过增加黏液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护等作用在维持黏膜防御和修复功能中起重要作用。3、胃酸和胃蛋白酶 胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，也是对胃和十二指肠粘膜有侵袭作用的主要成分。胃酸的主要成分是盐酸，有位体部的泌酸腺分泌。泌酸腺的泌酸能力取决于壁细胞的数量和状态。受神经体液调节。壁细胞
16、上有胆碱能受体，胃泌素受体组胺受体，此外环接受前列腺素和生长抑素的刺激而抑制胃酸分泌。壁细胞的总数称壁细胞总体（PCM）男性10亿、女性8亿。Du患者PCM可达正常的2倍，GU患者正常或略少于正常。胃蛋白酶原在酸性环境下（PH值1.8-2.2）被激活，转变为具有活性的胃蛋白酶，能降解蛋白质，对粘膜有侵袭作用。当胃液PH值大于4时，胃蛋白酶便失去活性。4、其他因素 吸烟：（增加胃酸分泌 减少十二指肠碳酸氢盐的分泌 影响胃十二指肠的协调运动 黏膜损害性氧自由基增加等因素有关）遗传：（HP感染的“家族聚集”现象 O型血胃上皮细胞表面表达更多黏附受体而有利于HP定植）应激状态：（情绪应激起诱因作用，可
17、通过神经内分泌途径影响胃十二指肠的分泌、运动和黏膜血流调节。胃十二指肠运动异常：部分DU患者胃排空增快，使十二指肠球部酸负荷增加；部分GU患者胃排空延迟，可增加十二指肠液反流入胃，增加胃黏膜侵袭因素。目前认为，胃肠运动障碍不大可能是原发病因，但可加重HP或NSAID对黏膜的损害。总之，消化性溃疡是一种多因素疾病，其中HP感染和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。防御因素减弱者常发生胃溃疡。损害因素增强者易发生十二指肠溃疡。病理：病理：DU多见于十二指肠球部，GU胃角和胃窦小弯多见。DU超过1cm；GU超过2cm；为巨大溃疡。
18、临床表现：临床表现：慢性过程 周期性发作 节律性疼痛 体征：体征：局部有压痛 特殊类型的消化性溃疡：特殊类型的消化性溃疡：一、复合溃疡 二、幽门管溃疡 易并发出血、幽门梗阻、穿孔等。三、球后溃疡 较易并发出血。四、巨大溃疡 易并发慢性穿透或穿孔。注意与恶 性溃疡鉴别。五、老年人消化性溃疡 易发生在胃体上部或胃底部、溃疡较大，易误诊为恶性溃疡。六、无症状性溃疡 以出血、穿孔等并发症为首发症状。以老年人较多见；NSAID引起溃疡近半数无症状。实验室和其他检查：胃镜检查及胃黏膜活组织检查 X线钡餐检查 活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌征。幽门螺杆菌检测 侵入性检查 快速尿素酶实验 组织学检查 HP
19、培养 非侵入性检查 13 C 14C尿素呼吸实验 粪便HP抗原检测 血清抗HPIgG抗体检测 近期应用抗生素 PPI 铋剂 可暂时抑制HP作用，会使上述检查（除血清学检查外）呈假阴性。胃液分析和血清胃泌素测定 疑有胃泌素瘤时测定 胃镜检查和黏膜活检：胃镜检查和黏膜活检：可直接观察、摄影、直视下取活检作病理检查和HP检测。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，偶也呈线形，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿、有时见皱襞向溃疡集中。内镜下分为A1 A2活动期H1H2愈合期S1S2瘢痕期三个病期。X线钡餐检查：线钡餐检查：气钡双重对比造影能更好地显示黏膜象。直接征象：直接征象：为
20、出现龛影，对溃疡诊断有确诊价值。良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状黏膜皱襞。间接间接征象：征象：1、局部压痛 2、胃大弯侧痉挛性切迹 3、十二指肠球部激惹 4、球部畸形 间接征象仅提示有溃疡。诊断：诊断：慢性过程 周期性发作 节律性疼痛是诊断的主要线索。确诊有赖胃镜检查或钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。鉴别诊断：慢性肝胆胰疾病 功能性消化不良鉴别 发现溃疡与胃癌和胃泌素 瘤鉴别 并发症：出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 治疗目的：消除病因、解除症状、愈合溃治疗目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、疡、防止复发和避免并发症。防止复发和避免并发症。1、一般治疗、一般治
21、疗 1）生活规律，）生活规律，避免过劳及精神紧张；避免过劳及精神紧张；2）饮食定时定量，少食对胃有刺激性的食物饮食定时定量，少食对胃有刺激性的食物和饮料。和饮料。3）镇静）镇静 4）避免应用致溃疡药）避免应用致溃疡药物物 2、清除清除HP的治疗的治疗 一种一种PPI加上两种抗生加上两种抗生素（素（克拉霉素又称甲红霉素、阿莫西林或克拉霉素又称甲红霉素、阿莫西林或四环素、甲硝唑或替硝唑三种抗菌药物当四环素、甲硝唑或替硝唑三种抗菌药物当中选两种）中选两种）一种胶体铋剂加上两种抗生素一种胶体铋剂加上两种抗生素选药同上。选药同上。由于甲硝唑耐药率上升可用呋由于甲硝唑耐药率上升可用呋喃唑酮（痢特灵）替代甲
22、硝唑喃唑酮（痢特灵）替代甲硝唑 可用可用H2RA替代替代PPI 初次治疗失败可用初次治疗失败可用PPI、胶体铋剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物的四联治疗。合并两种抗菌药物的四联治疗。抗生素的类型及剂量：克拉霉素 500mg/次 2次/d 阿莫西林 1000mg/次 2 次/d 甲硝唑 400mg/次 2次/d 四环素 500mg/次 2次/d 呋喃唑酮 100mg/次 2次/d PPI 及标准剂量：奥美拉唑 20mg 泮托拉唑 40mg 埃索美拉唑 40mg 兰索拉唑 30mg 雷贝拉唑 10mg 1次/天或2次/天 口服 根据药物组合不同，可分为二联、三联、四联疗法。疗程通常为12周 其中标准剂
23、量PPI或雷尼替丁 枸橼酸铋（RBC）+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg或甲硝唑400mg 2次/d，12周为大多数共识方案即四联疗法。可用 标准剂量PPI 2次/d+胶体铋标准剂量120mg或110mg 4次/d+甲硝唑400mg 2次/d+四环素500mg 4次/d 疗程1周 疗法失败则应根据药敏试验调整方案或做其他具体分析。3、抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药（1）碱性抗酸药氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂有中和胃酸的作用。（2）抗胆碱药哌吡氮平 已很少用 副作用：嗜睡、视力模糊、尿潴留、（3）促胃液素受体拮抗剂丙谷胺 已很少用，副作用少。（4）H2RA 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、
24、尼扎替丁 西米替丁副作用发生率0.79-3.68%，有男性乳房发育、阳萎和精神错乱，血清转氨酶升高。其他的副作用较少发生。（5）PPI 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑 副作用轻度的肝损伤，少数出现头晕、口干、恶心、腹胀、腹泻和便秘，但都较轻微，不影响继续治疗。4、保护胃黏膜、保护胃黏膜 硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素类药物幽门梗阻：幽门梗阻：行胃肠减压，每晚睡前洗胃，纠正水电解质平衡紊乱，改善全身情况。急性穿孔：急性穿孔：手术前应暂时禁食，行胃肠减压、输液、抗感染、抗休克、止血等处理，以争取经早手术。胃胃 癌癌 在胃恶性肿瘤中，胃癌（gastric carcinoma）约占95%以上。尽
25、管有些地区和国家胃癌的发病率和死亡率有所下降，但到目前为止，胃癌仍然是人类常见的恶性肿瘤，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位。胃癌发病男女之比约为2 1。发病年龄以中老年居多，35岁以下较低，5570岁为高发年龄段。有色人种比白种人易罹患本病。北美、西欧、澳大利亚、新西兰及以色列的发病较低；而日本、中国、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高。我国胃癌的发病率在不同地区之间有较大差异。北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广东、广西、贵州、四川发病率较低。全国平均年死亡率为16/10万。（男性21/10万；女性10/10万）。病因和发病机理：胃癌的发病是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在
26、正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。此外，环氧化酶-2（COX-2 cyclooxygenase-2）在胃癌发生过程中亦有重要作用。与胃癌发生有关的癌基因包括ras基因、bcl-2；抑癌基因包括野生型p53、APC、DCC、MCC等；生长因子包括表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-（TGF-）等。这种平衡一旦被打破，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA微卫星不稳定，使胃上皮过度增殖而又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生 一、环境与饮食因素 第
27、一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。某些环境因素，如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱及正确贮藏食物，可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品以及过多摄入食盐。可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。胃酸缺乏（慢性胃炎、胃大部分切除者、老年人等）有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物产生，长期作用于胃
28、黏膜将导致癌变。二、幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群幽门螺杆菌感染率高；幽门螺杆菌抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。日本曾报道，132例早期胃癌作局部黏膜切除后随访66个月，发现65例同时根除幽门螺杆菌的患者无新癌灶出现，而未作根治的67例中有9例胃内有新癌灶；幽门螺杆菌直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌取得成功。1994年WHO宣布幽门螺杆菌是人类胃癌的类致癌原。胃癌可能是幽门螺杆菌长期感染与其他因素共同作用的结果，其中幽门螺杆菌可能起先导作用。可能机制为：1、幽门螺杆菌导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原；2、幽门螺杆菌可以还原亚硝酸盐，N-亚硝基化
29、合物是公认的致癌物；3、幽门螺杆菌的某些代谢产物促进上皮细胞变异。三、遗传因素 胃癌有明显的家族遗传倾向，家族发病率高于人群2-3倍。浸润型胃癌有更高的家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。一般认为遗传素质使致癌物质对易感着更易致癌。四、癌前状态 分为癌前疾病（指与胃癌相关的胃良性疾病）和癌前病变（指较易转变为癌组织的病理学变化）。（一）癌前疾病 1、慢性萎缩性胃炎 2、胃息肉 炎性息肉占80%，直径多在2以下，癌变率较低；腺瘤性息肉癌变的几率较高。特别是直径2的广基息肉。3、胃溃疡 多从溃疡边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异形增生所致；4、残胃炎 癌变常在毕氏式胃切除术术后10-1
30、5年发生。（二）癌前病变 1、肠型化生 肠化有小肠型肠化和大肠型肠化两种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。2、异型增生 胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。因此，对上述癌前病变应注意密切随访。病理：国内统计，胃癌的好发部位依次是胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%）。根据胃癌的进程可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期，侵
31、入浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。一、胃癌的组织病理学 （一）根据腺体的形成及黏液分泌能力，分为：1、管状腺癌 癌细胞构成大小不等的腺管和腺腔，分化良好。如向胃腔呈乳突状生长，称乳突状腺癌。2、黏液腺癌 癌细胞产生的黏液在间质大量积聚，称胶质癌，如癌细胞充满大量黏液，将细胞核推向一侧。称为印戒细胞癌。3、髓样癌 癌细胞大多不形成明显的管腔，呈条索或团块状，一般分化较差。4、弥漫型癌 癌细胞呈弥漫分布，不含黏液也不聚集成团，无腺样结构，分化极差。（二）根据癌细胞分化程度 可分为高度分化、中度分化和低度分化三大类。（三）根据肿瘤起源 将胃癌分为：1、肠型胃癌 源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体，多发生于胃的远
32、端并伴有溃疡。2、弥漫型胃癌 此型波及范围较广，与肠腺化生无关，无腺体结构，多见于年轻患者。（四）根据肿瘤生长方式 分为：1、膨胀型 癌细胞间有黏附分子，呈团块形生长，预后较好，相当于上述肠型。2、浸润型 细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差，相当于上述弥漫型。需要注意的是，一种肿瘤中两种生长方式可以同时存在。二、侵袭与转移 胃癌有四种扩散方式：直接蔓延侵袭相邻器官，胃底贲门癌可侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌侵犯大网膜、肝及胰腺；淋巴结转移，一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结，胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时称为Virchow淋巴结；血行播散，晚期患者可占60%以上，最常转移到肝
33、，其次肺、腹膜及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等；种植转移 癌细胞侵出浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤。也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块（Blumer shelf）。临床表现：早期无症状，仅凭临床症状诊断早期胃癌十分困难。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时伴有纳差、厌食、体重减轻。腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用抑酸药缓解。患者常有早饱感及软弱无力。早饱感是指患者随感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适。早饱感或呕吐是胃壁受累的表现，皮革胃或部分梗阻时这种症状尤为突出
34、。胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状。贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心呕吐；溃疡型胃癌出血时可有呕血或黑粪。继之出现贫血。胃癌转移至肝可引起右上腹痛、黄疸和（或）发热；转移至肺可出现咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿瘤侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。早期胃癌无明显体征，进展期胃癌在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝可出现肝大、黄疸甚至出现腹水。腹膜有转移时可出现腹水，出现移动性浊音。侵犯门静脉或脾静脉时有脾大。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板
35、样肿块。一些胃癌可出现伴癌综合症，有反复发作的表浅性静脉炎（Trousseau征）及过度色素沉着；黑棘皮病；皮肌炎、膜性肾病、累及感觉和运动通路的神经肌肉病变等。实验室检查：缺铁性贫血较常见，系长期失血所致。如有恶性贫血，可见巨幼细胞贫血。微血管病变引起的溶血性贫血也有报道。肝功能异常提示可能有肝转移。粪便隐血实验常呈持续阳性，有辅助诊断意义。胃液分析对胃癌的诊断意义不大，不列为常规检查。肿瘤血清学检查：血清CEA可能出现异常，对诊断胃癌的意义不大，也不列为常规检查。但对监测胃癌术后情况有一定价值。内镜检查：内镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。有经验的内镜医生诊断准确率可达到95-9
36、9%。为此要多取活检，应在病灶边缘与正常交界处至少6块以上。对早期胃癌，内镜检查更是最佳的诊断方法。一、早期胃癌 内镜下早期胃癌可表现为小的息肉样隆起或凹陷。癌灶直径小于 1者称小胃癌，小于0.5者称微小胃癌。早期胃癌有时难于辨认，可用美蓝染色（癌灶病变处无着色）和放大内镜（仔细观察细微病变）进行观察。早期胃癌的分型由日本内镜学会1962年首先提出，并沿用至今。型（息肉型）病灶隆起呈小息肉状，基底宽无蒂，常大于2，占早期胃癌的15%。型（浅表型）病灶表浅，3个亚型，共占75%。a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜面，高度不超过0.5。表面平整。b型（浅表平坦型）：病变与黏膜等平，但表面粗糙呈细颗
37、粒状。c型（浅表凹陷型）：最常见，凹陷不超过0.5,病变底部粗糙不平，可见聚合黏膜皱襞的中断和融合。型（溃疡型）约占早期胃癌的10%，黏膜糜烂较c深，但不超过黏膜下层，周围聚合皱襞有中断、融合或变形呈杵状。二、进展期胃癌 在临床上较早期胃癌多见，大多可以从肉眼观察作出拟诊，肿瘤表面凹凸不平，糜烂，有污秽苔，活检易出血；也可呈深大溃疡，底部覆有污秽白苔，溃疡边缘呈结节样隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。大体形态仍沿用Borrmann分类法：型：又称息肉型或蕈伞型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界清楚。此型不多见。型：又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界较清楚，此型多见。型：又
38、称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常黏膜无清楚的分界。型：又呈弥漫浸润型，癌组织发生于黏膜表面之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有结缔组织增生，此型少见。病变如累及胃窦，可造成狭窄；如累及全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃（linitis plastica）。超声内镜（EUS）是将超声探头引入内镜的一种检查。能判断胃内或胃外的肿块，观察肿瘤侵犯胃壁的深度，判断肿瘤深度的准确率达90%，有助于区分早期胃癌和进展期胃癌；还能了解有无局部淋巴结转移，可作为对CT检查的重要补充。此外，还可以引导对淋巴结的针吸活检，进一步明确肿瘤的性质。X线钡餐检查：X线钡餐检查对胃癌的诊断
39、仍然有较大的价值。应用气-钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，采用高密度钡粉，能更清晰地显示黏膜结构，有利于发现微小病变。早期胃癌可表现为小的充盈缺损（a），边界比较清楚，基底宽，表面粗糙不平。c及型常表现为龛影，前者凹陷不超过5，后者深度常大于5，边缘不规则呈锯齿状。集中的黏膜有中断、变形或融合现象。双重造影或加压法检查时，可见较浅的层钡区，表现为不规则的小龛影。对怀疑早期胃癌的患者，应从多角度摄片，仔细寻找微小病变。进展期胃癌的X线诊断率可达90%以上。肿瘤凸向胃腔内生长，表现为较大而不规则的充盈缺损，多见于蕈伞型胃癌；溃疡型胃癌主要发生在肿块之上，龛影位于胃轮廓之内，形状不规则，侧位缘呈
40、典型的半月征，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角。龛影周围绕以透明带，即环堤征，其宽窄不等，轮廓不规则而锐利。溃疡浸润型黏膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃黏膜僵直，蠕动消失。胃壁僵硬失去蠕动是浸润型胃癌的X线表现。胃窦癌表现为胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。弥漫性胃癌时受累范围广，胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。胃癌必须与胃淋巴瘤鉴别。胃淋巴瘤的特点是，病变广泛累几及胃及十二指肠。X线显示黏膜皱襞粗大，伴息肉样充盈缺损和多发性小龛影。诊断：胃癌诊断的主要依据内镜加活检以及X线钡餐检查。早期胃癌是根治胃癌的前提。对以下情况应及早和定期胃镜检查：40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕吐或黑粪者；慢性萎
41、缩性胃炎伴胃酸缺乏者，有肠化生或不典型增生者；良性溃疡但胃酸缺乏者；胃溃疡经正规治疗2月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；X线发现大于2cm的胃息肉；胃切除术后10年以上者。并发症：一、出血 约5%可发生大出血，表现为呕血或黑粪，偶为首发症状。二、幽门或贲门梗阻 病变位于相应部位可发生梗阻。三、穿孔 较良性溃疡少见，多见于幽门前区的溃疡型癌。治疗：一、手术治疗 外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段。手术效果取决于胃癌的分期、浸润的深度和扩散的范围。部分切除仍然是缓解症状最有效的手段，特别是有梗阻的患者，术后有50%的患者症状能缓解。因此，即使是进展期胃癌，如果无手术禁忌症或远处
42、转移，应尽可能手术切除。二、内镜下治疗 对早期胃癌可行内镜下高频电凝切除术，适合于黏膜隆起型，直径小于2cm，边界清楚者；胃癌发生梗阻者也可应用。内镜下激光、光动力治疗也可用于早期胃癌。由于早期胃癌可能有淋巴结转移，因此内镜下治疗不如手术可靠。三、化学治疗 早期胃癌且不伴有任何转移灶者，手术后一般不需要化疗。有转移淋巴结癌灶的早期胃癌及全部进展期胃癌均需辅以化疗。化疗分为术前、术中、术后化疗。其目的是使癌灶局限、消灭残存癌灶及防止复发和转移。晚期胃癌主要是缓解症状，改善生活质量及延长生存期。单一药物化疗只适用于早期需要化疗的患者或不能承受联合化疗者。常用药物有氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT
43、-207）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）或卡铂、亚硝脲类（CCNU，MeCCNU）、依托泊苷（足叶乙甙VP-16）等。联合化疗指采用两种以上化疗药物的方案，一般只采用23种联合，以免增加药物毒副作用。常用的联合化疗方案如下：腹腔灌注化疗（腹腔淋浴）动脉导管灌注化疗 温热化疗法 四、其他治疗 高能量静脉营养可提高患者体质，有利于耐受手术或化疗。可用生物治疗（药物、细胞因子、基因治疗）。COX-2抑制剂能抑制胃癌的生长。现还未用于临床。预后：进展期胃癌的自然生存期1年，大约有1/3患者接受根治性手术后存活5年以上，胃癌5年总体生存率一般在10%左右。急性胰腺炎急性胰腺炎 急
44、性胰腺炎（acute pancreatitis）是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。病变轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，病情有自限性，数日后可完全恢复，预后良好。少数病情严重，胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克等各种并发症，病死率高。【病因和发病机制】【病因和发病机制】引起急性胰腺炎的病因较多，存在地区差异。常见的病因有胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食。一、胆道疾病一、胆道疾病 急性胰腺炎常伴有胆道系统疾病包括胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等。胆道疾病是急性胰腺炎最常见的疾病。急性胰腺炎与胆道疾病关系密切，过去多用共同通道假说来解
45、释。解剖上大约有80的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，但如何通过共同通道引起胰腺炎还不清楚。下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力（正常胰管内压高于胆管内压），造成胆汁逆流入胰管，胆盐改变胰管粘膜的完整性，使消化酶易于进入胰实质，引起急性胰腺炎。胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰
46、腺，引起急性胰腺炎。二、胰管阻塞二、胰管阻塞 胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。少数胰腺分离（系胰腺胚胎发育异常）时主胰管和副胰管分流且引流不畅，也可能与急性胰腺炎有关。三、大量饮酒和暴饮暴食三、大量饮酒和暴饮暴食 乙醇可致胰外分泌增加，且大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加，排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液流出不畅。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引
47、起大量胰液分泌。六、感染六、感染 急性胰腺炎继发于急性传染性疾病者多数较轻，随感染痊愈而自行消退，如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染等。同时可伴有特异性抗体浓度升高。沙门菌或链球菌败血症时可出现胰腺炎。七、药物七、药物 已知应用某些药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可能损伤胰腺组织，使胰腺分泌或粘稠度增加，引起急性胰腺炎。八、其他八、其他 少见因素有十二指肠球后穿透性溃疡、临近乳头的十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肾或心脏移植术后、血管性疾病及遗传因素等。尽管胰腺炎病因很多，多数可找到致病因素，但仍有825的急性胰腺炎病因不
48、明。有特发性胰腺炎、遗传性胰腺炎。上述各种病因可分别或同时引起胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、胰腺血液循环紊乱与生理性胰蛋白酶抑制物质减少等发病基础，虽然致病途径不同，但具有相同的病理生理过程，包括一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等；另一种是以前体或酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原和前羟肽酶原等。正常情况下，胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化酶原被激活，对食物进行消化。在正
49、常情况下，胰腺血液循环充沛，合成的胰酶是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是隔离的，胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，使胰腺分泌的各种酶原进入十二指肠前，不致被激活，这是胰腺避免自身性消化的生理性防御机制。胰腺在各种病因作用下，其自身防御机制中某些环节破坏后，才会发生胰腺自身消化的连锁反应、其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A、激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶。磷脂酶A2在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂，产生溶血磷脂酰胆碱或溶血脑磷脂，其细胞毒作用引起胰实质凝固性坏死和脂肪组织坏死及溶血。激肽释放酶可使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增强，引起水肿和休克。弹性蛋白酶可溶解血
50、管弹性纤维引起出血和血栓形成。脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用。【病理】【病理】急性胰腺炎的病理变化一般分为两型。一、水肿型（一、水肿型（间质型）大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎症细胞浸润，可见散在点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。二、出血坏死型二、出血坏死型 大体上表现为红褐色或灰褐色，并有新鲜出血区，分叶结构消失。有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等处。病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎
