1、胃食管反流病诊治现状胃食管反流病诊治现状北京大学第一医院消化内科 刘建湘 后时代 .?问题一：的操作性定义？与发作性烧心之间问题一：的操作性定义？与发作性烧心之间的区别？的区别？是胃内容物（胃酸胃蛋白酶）或十二指肠内容物（胆汁酸胆盐）是胃内容物（胃酸胃蛋白酶）或十二指肠内容物（胆汁酸胆盐）反流入食管引起的一组疾病反流入食管引起的一组疾病定义 缺乏标准的定义 生理性反流和反流病之间的区分很大程度上是人为的，有随意性 多是专家意见 定义需要概括食管症状和食管外症状、有组织损伤和没有组织损伤等各种情况,.!“”症状 由患者本人判断 不对症状的频率和严重程度设限 告知患者偶尔出现烧心症状不是大问题，是
2、“良性”的 个体：症状的频率、严重程度、社会心理状况、对日常生活的影响 针对症状的临床试验需要设定阈值以便比较，但目前的研究之间缺乏一致性 反流性疾病诊断问卷(,).在过去周中，您是否有以下情况发生，以及发生症状的频率？在过去周中，您是否有以下情况发生，以及发生症状的频率？症状症状从未有从未有过过周周 天天周天周天周天周天周天周天几乎每天几乎每天有有胸骨后火辣辣烧心感觉胸骨后火辣辣烧心感觉胸口痛胸口痛口中酸苦味口中酸苦味胃内容物向上涌动引起胃内容物向上涌动引起的不舒服的感觉的不舒服的感觉症状积分：症状积分：分分症状症状没有没有非常轻非常轻微微轻微轻微中度中度较重较重严重严重胸骨后火辣辣烧心感觉
3、胸骨后火辣辣烧心感觉胸口痛胸口痛口中酸苦味口中酸苦味胃内容物向上涌动引起胃内容物向上涌动引起的不舒服的感觉的不舒服的感觉注：烧心：胸骨后区的烧灼感。反流：胃内容物向上流至口腔或咽喉处的感觉。注：烧心：胸骨后区的烧灼感。反流：胃内容物向上流至口腔或咽喉处的感觉。症状积分：症状积分：分分总分：总分：分分.回顾过去周的症状，由轻到重分级，您的症状程度？回顾过去周的症状，由轻到重分级，您的症状程度？问题二：调整生活方式对的效果如何？哪问题二：调整生活方式对的效果如何？哪些方法是应该推荐的？在什么情况下推荐？些方法是应该推荐的？在什么情况下推荐？生活方式调整 避免可能引起反流的食物：咖啡、酒精、巧克力、
4、高脂食物 避免引起烧心的酸性食物：枸橼酸、碳酸饮料、辛辣食物 采取减少食管酸暴露的生活方式：减体重、戒烟、抬高床头、餐后小时内不要平卧、少量多餐 对照研究比较低脂饮食和高脂饮食，发现压力和值监测到反流参数均没有差异（,.:）吸烟降低压力，但戒烟并没有改善患者的反流参数（,.）生活方式调整生活方式调整 抬高床头 周的治疗获益为 研究对象为中重度食管炎患者 这组患者平时倾向于平卧 对多数餐后反流的患者抬高床头的适用性值得怀疑,.肥胖与 体重指数增加与频繁反流症状之间存在剂量依赖关系(,.)男性和女性体重指数和症状的危险性之间存在剂量依赖关系(,.)值监测也表明肥胖患者的酸反流增加(,.)可能机制：
5、肥胖影响的压力动力学和解剖；增加和反流频率（,.;和,.）名超重或肥胖的患者减轻体重后症状改善（,.）一项随机对照研究名肥胖患者明显减肥后并未获得主观或客观的改善（,.）减肥与问题三：抗分泌治疗药物中，什么情况下一种问题三：抗分泌治疗药物中，什么情况下一种药物的疗效比另一种好？典型食管症状的患者药物的疗效比另一种好？典型食管症状的患者进行经验性治疗（未做胃镜）的上限？进行经验性治疗（未做胃镜）的上限？经验治疗：试验 经验治疗适合没有并发症的烧心症状，但 模糊了愈合食管炎和缓解反流症状之间的差异 忽略了其它有效的情况及可能的安慰剂效应 缓解反流症状的敏感性和特异性都不理想 治疗在缓解症状方面效果
6、不如愈合食管炎 结果阴性并不能排除 影响了胃镜的诊断价值，因为即使症状未缓解，食管炎可能已经愈合 愈合食管炎(所有程度)优于安慰剂：周时 ,剂量反应曲线显示平台效应：低剂量比标准剂量，周时；标准剂量比高剂量或分次剂量，周时 优于：，优于安慰剂：周时 ，未显示剂量效应关系（标准剂量比高剂量或分次剂量）,.:.缓解烧心症状(食管炎患者)优于安慰剂：周时 ，未显示剂量效应关系：周时低剂量比标准剂量为 ，标准剂量比高剂量或分次剂量为 优于：周时 优于安慰剂：周时 ,.缓解烧心症状(内镜阴性患者或未经检查患者)优于安慰剂：,未显示剂量效应关系(低剂量比标准剂量)优于:,（）优于安慰剂:（）未显示剂量效应
7、关系：周时标准剂量比高剂量，,.:.,.维持食管炎愈合或症状缓解(个月)维持愈合优于安慰剂：低剂量足够维持内镜缓解：食管炎患者 低剂量按需治疗获得症状缓解：内镜阴性患者 ,.,.;.食管外综合征（确定相关）高剂量治疗不伴频繁烧心的反流性喉炎综合征患者并不优于安慰剂 高剂量治疗伴夜间症状的哮喘患者，对清晨峰呼出气流速有一定效果 标准剂量或高剂量对部分与有关的反流性咳嗽患者有一定作用，,.:.,.,.每天次治疗不能充分缓解烧心症状应考虑为治疗失败，此为“经验治疗的上限”问题四：评估食管综合征患者时一些诊断试问题四：评估食管综合征患者时一些诊断试验的作用及如何加以选择（内镜活检、食管验的作用及如何加
8、以选择（内镜活检、食管测压、便携式值监测、联合阻抗值监测）？测压、便携式值监测、联合阻抗值监测）？诊断性检查 目的：纠正诊断 检测反流并发症 评估经验治疗失败 警戒症状：呕吐、消化道出血、体重下降、吞咽困难、贫血、胸痛、上腹部包块 鉴别诊断：冠心病、胆囊疾病、胃或食管肿瘤、消化性溃疡病、嗜酸细胞食管炎、感染性食管炎、腐蚀性食管炎警戒症状 总的敏感性和特异性为()和 ()可作为筛检方法 广泛采用警戒症状作为诊断手段（）单一警戒症状如体重下降、吞咽困难、腹部包块，应行内镜检查（,）吞咽困难 狭窄或恶性肿瘤 名食管炎患者存在吞咽困难但并没有狭窄或，其中患者在治疗后缓解(,.)存在“”吞咽困难需要进一
9、步检查 需要改变进食习惯 食物嵌塞 进行性加重 治疗不缓解 注意：对吞咽困难患者应取多块（最好块）、多部位、多节段活检以排除嗜酸细胞食管炎(,.).内镜检查 食管炎：食管炎可能已愈合，检出率并不理想 反流并发症：、狭窄 其它上胃肠疾病食管测压 帮助定位和值电极定位 指导抗反流手术 有助于诊断功能性烧心、嗜酸细胞食管炎、贲门失弛缓症、远段食管痉挛 高分辨测压优于常规测压：不典型贲门失弛缓症、远段食管痉挛值监测 常规导管型值监测：多位点 联合阻抗值监测 无线值监测：长时间 或 正常值？阻抗值监测 高敏感综合征或功能性综合征 阻抗值监测 检测弱酸反流或非酸反流 数据分析仍有待于改进 阴性结果价值更大
10、38 Retrograde Bolus MovementpH Falls Below 4.0 after bolus entry Impedance 17 cmImpedance 15 cmImpedance 3 cmImpedance 5 cmImpedance 7 cmImpedance 9 cmpH 5 cm3839Retrograde Bolus MovementpH Remains Above 4.0 39Impedance 17 cmImpedance 15 cmImpedance 3 cmImpedance 5 cmImpedance 7 cmImpedance 9 cmpH 5
11、 cm排除 症状患者，如果 治疗失败 内镜检查结果正常（包括活检？）食管酸暴露正常（？）食管测压正常(高分辨率？)阻抗值检测正常问题五：反流胸痛综合征患者处理有何独特问题五：反流胸痛综合征患者处理有何独特之处？之处？首先应排除缺血性心脏病 胸痛患者与非胸痛患者比较，患缺血性心脏病、消化性溃疡、消化不良的分别为、排除心脏原因后，推荐 经验治疗四周(,)敏感性、特异性和诊断值分别为、和 (）治疗失败者考虑食管测压、值监测或阻抗值监测女，岁，间断胸痛余年，加重个月女，岁，间断胸痛余年，加重个月胸痛多发生于夜间睡眠中或者活动后胸痛多发生于夜间睡眠中或者活动后 显示左主干及右冠状动脉正常，前降支分支迂曲
12、延长，回旋支细小显示左主干及右冠状动脉正常，前降支分支迂曲延长，回旋支细小 积分积分 问题六：食管外综合征（哮喘、喉炎、咳嗽）问题六：食管外综合征（哮喘、喉炎、咳嗽）的最佳初始处理方法？每个都有何独特之处？的最佳初始处理方法？每个都有何独特之处？抗分泌治疗的合适剂量和疗程？抗分泌治疗的合适剂量和疗程？共识意见 存在这些症状和 相关的证据 没有典型食管症状时出现食管外症状者罕见 通常为多因素，只是几个潜在加重因素之一 抗反流治疗效果有限 如果同时有食管症状，可给予经验治疗，治疗个月(,)不支持可疑食管外综合征但不伴食管症状的患者进行治疗(,)排除 缺乏“”食管症状 内镜检查正常 周试验性 治疗失
13、败 食管酸暴露正常防止过度诊断和过度治疗！防止过度诊断和过度治疗！男，岁，发作性气短年余，加重年男，岁，发作性气短年余，加重年临床诊断慢性喘息性支气管炎，符合肺间质纤维化临床诊断慢性喘息性支气管炎，符合肺间质纤维化 积分积分 问题七：是否会进展，如没有食管炎的患者出问题七：是否会进展，如没有食管炎的患者出现食管炎和食管？这些不同的疾病表现是否构现食管炎和食管？这些不同的疾病表现是否构成一个连续谱？如果疾病进展，则进展的速度成一个连续谱？如果疾病进展，则进展的速度如何，是否需要内镜监测？如何，是否需要内镜监测？自然病程 进行性疾病：未经处理时 疾病谱：、和为表现型完全不同的三种疾病疾病进展 资料
14、表明非糜烂性疾病可进展为糜烂性食管炎，因此并不是严格的三种疾病。疾病进展的发生率很低 如果胃镜检查已经仔细排除了狭窄、和腺癌，年后进展为狭窄、和腺癌的几率分别为、和。重度食管炎（、级）愈合后进展为的可能性为 胃镜检查并不能减少慢性患者肿瘤的发生()问题八：典型食管反流综合征（有或无食管炎）问题八：典型食管反流综合征（有或无食管炎）的患者的维持治疗适应证？抗分泌药物何时及的患者的维持治疗适应证？抗分泌药物何时及如何减量甚至停用？有何风险？如何减量甚至停用？有何风险？项采用维持治疗的研究，服用治疗量的半量维持周 食管炎复发：服用者，而服用安慰剂者。服用者的相对复发风险为，为。反流症状复发：维持剂量
15、优于安慰剂（比）。采用治疗剂量的患者与安慰剂相比获益收益更大。与安慰剂比较，长期应用治疗（至少个月）可预防糜烂性食管炎复发(,)。:系统综述分析了项研究（项随机对照研究），对于非糜烂性反流患者或未经检测的反流患者，按需治疗效果良好 .对于食管患者，症状控制是主要目标，按需治疗（）是合理的(,)对于糜烂性食管炎经持续治疗后愈合的患者，按需治疗的复发率显著高于持续治疗的患者（个月 比，)。因此对于愈合的糜烂性食管炎不推荐按需治疗(,)持续抗分泌治疗可降低狭窄的发生率 没有高质量资料显示持续抗分泌治疗能改变反流病的自然病程 没有资料显示间断的食管黏膜糜烂，或一定程度的残留症状有很大危害 减量或停用的
16、主要风险是症状加重 是否维持治疗取决于患者的残留症状对生活质量的影响而不是从疾病控制的角度 即使要求患者每天一次服用，个月内大多数患者的依从性也会降低 停药风险 主要风险：症状复发，和或食管炎复发 其它风险很小（），包括进展为 按需治疗、或间断治疗，是大多数患者的首选问题九：食管外综合征（哮喘、喉炎、咳嗽）问题九：食管外综合征（哮喘、喉炎、咳嗽）患者的维持治疗适应症？抗分泌药物何时及患者的维持治疗适应症？抗分泌药物何时及如何减量甚至停用？如何减量甚至停用？食管外综合征 食管外综合征不是特异性症状，至少患者在周经验性治疗后仍持续存在症状 继续治疗取决于同时存在的食管综合征（有或无黏膜损伤）及其严
17、重程度 这组患者食管黏膜异常的发生率还不清楚，小样本非对照研究表明食管炎和的发生率分别为和 如果没有食管综合征，应停止治疗，寻求其它诊断和治疗途径 食管外综合征患者在进行经验性 治疗后应采用递减方案（）持续维持治疗取决于同时存在的食管综合征以及食管外综合征的治疗效果 维持治疗应服用症状充分缓解的最低剂量食管外综合征问题十：长期强力抑酸治疗的后果？这些潜在的副作用是否需要特殊检查（骨密度测定、钙质补充、检测等）？引起死亡主要是其与食管腺癌的关系，目前的治疗并不能降低该风险 年时，其它原因导致的死亡率估计为 治疗应该极其安全低胃酸对营养、吸收功能的危害高胃泌素血症导致类癌人类未见报道合并感染时加速
18、进展为萎缩性胃炎胃癌没有资料显示萎缩性胃炎增加，没有研究推荐在长期应用前检测或治疗胃底腺息肉年发生胃底腺息肉的值为，即使有息肉，发生非典型增生的风险也可忽略维生素 吸收不良部分患者长年抑酸后维生素水平降低，有个病例报告钙吸收不良病例对照研究，超过岁应用一年以上患者发生 髋骨骨折的值为()铁吸收不良名缺铁患者补铁吸收效果不好，在停用奥美拉唑后改善，没有确切的临床相关性低胃酸的危害：感染 结肠炎的风险增加应用抗生素的患者应用是 腹泻的独立危险因素，值为()社区获得性肺炎的风险增加（推测与误吸有关）病例对照分析调整应用者患肺炎的值为()细菌胃内生长将硝酸盐转化为致癌的亚硝基化合物，然后反流胃内亚硝胺
19、增加与应用关系仍不确定，肿瘤风险仍是推测药物风险妊娠安全性（奥美拉唑可通过胎盘，为类；其它为类）基于名偶然暴露事件和对照结果，未发现致畸事件增加药物药物相互作用：经细胞色素代谢，可能引起或抑制药物代谢（苯妥英、华法令，等）严重的药物药物相互作用事件罕见（百万份处方有例）过敏反应例兰索拉唑急性间质性肾炎全球例，部分可逆（例需透析，无死亡），估计风险为患者年胰腺炎人群病例对照研究修正值为()问题十一：患者长期处理中内镜的作用？什么问题十一：患者长期处理中内镜的作用？什么情况下做胃镜时需要活检？情况下做胃镜时需要活检？反流疾病相关死亡率很低，年估计为 食管炎出血：溃疡穿孔或食管破裂：吸入性肺炎：抗反
20、流手术并发症：,.内镜 食管炎：由于经验性治疗，价值受限（）食管腺癌：早期诊断 通过筛查来减少食管腺癌死亡的策略仍缺乏证据，因为不能满足：患者占发生肿瘤的大多数 反流症状严重度能预测 内镜能有效检出并改变临床处理措施来改善预后 瑞典的人群内镜研究发现的发生率()与反流症状无关。一项全国病例对照研究发现发生食管腺癌的瑞典患者中超过没有前期反流症状 一项 队列研究中，名食管或贲门腺癌患者，名患者不能发现病理证据；而且名在发现癌以前所行内镜检查的患者中只有存在。项大型监测研究发现虽然偶然能检测出少数食管腺癌，监测计划并不能提高生存率。小结“所有岁以上成人出现年烧心应内镜筛查和非典型增生“！？虽然临床
21、上经常采用，没有直接证据支持应用内镜进行筛查来检测慢性患者或食管腺癌。没有证据支持内镜下常规黏膜活检，但怀疑化生或非典型增生时应黏膜活检。问题十二：抗反流手术的适应证？手术效果如问题十二：抗反流手术的适应证？手术效果如何？何？胃底折叠术胃底折叠术 部分胃底折叠术部分胃底折叠术 开腹开腹腹腔镜腹腔镜手术治疗手术治疗 ；:：；:抗反流手术 每天奥美拉唑或抗反流手术，随诊年，两组食管炎复发率相近(奥美拉唑，抗反流手术)对患者，随机对照研究和荟萃分析均未能表明抗反流手术有助于预防肿瘤,.;.,.:.,.手术死亡率,;,;,;,;,;,;,手术严重并发症,;,;,;,;,;,再次手术(),;,;,吞咽困
22、难需扩张治疗 ;,;,;,;腔内抗反流手术 目前还不能给出推荐意见()多是技术及可行性研究 缺乏高质量资料 缺乏与标准药物治疗和抗反流手术的对照研究 样本量小 随诊时间不长小结：后时代的诊治 的症状控制是对患者和医生的更大挑战 广泛应用改变了诊治方式谢谢 谢！谢！:.抑酸药物治疗食管综合征（愈合食管炎、症状缓解、维持食管炎愈合）。抑酸药物中，疗效优于，后者优于安慰剂。.食管炎患者一旦临床上证明有效就可长期应用。长期治疗剂量应逐渐减至控制症状的最小有效剂量。.如果判断抗反流手术和治疗对食管综合征疗效相同时，建议应用作为初始治疗（安全性更好）。.如果食管综合征患者抑酸治疗有效但不能耐受，应推荐抗反
23、流手术作为替代方法。.疑诊反流胸痛综合征患者在排除心脏原因后可采用 作为经验治疗。:.食管综合征患者超重或肥胖应建议减轻体重。.平卧时烧心或反流的患者可抬高床头。其它生活方式的调整包括（但不限于）避免进食过晚、避免特殊食物、避免特定的活动，应根据患者的情况而定。.食管综合征患者对每天次反应不充分可改为每天次。.没有食管炎食管综合征患者控制症状是主要目的，可短期或按需应用抑酸药物。短期治疗，优于，后者优于安慰剂。.食管综合征患者伴吞咽困难时胃镜应取活检。活检部位为可疑化生、非典型增生的部位或没有异常的正常黏膜（至少块以排除嗜酸细胞食管炎）.可疑食管综合征患者经验性每天次无效者应行内镜检查。于可疑
24、化生、非典型增生或肿瘤的部位活检。.可疑食管综合征患者经验性每天次无效且内镜正常者性测压检查。测压可帮助定位以有助于值监测、评估术前蠕动功能、诊断重要的动力障碍。最新资料表明高分辨率测压诊断不典型贲门失弛缓症和食管痉挛的敏感性优于常规测压.可疑食管综合征患者经验性每天次无效，内镜正常，测压没有明显异常者，可行便携式阻抗、导管或无线值监测。无线值监测检测病理性食管酸暴露的敏感性优于导管值监测、准确性更好。:.食管综合征患者应用后仍持续症状不缓解，特别是反流症状，建议抗反流手术。应仔细评估抗反流手术的潜在效果和术后并发症状的有害作用，特别是吞咽困难、腹胀、不能打嗝及术后肠道症状。.可疑食管外综合征
25、（喉炎、哮喘）伴食管综合征患者可短期或维持应用（或）或。:.食管外综合征应用后持续存在症状患者的抗反流手术。应仔细评估抗反流手术的潜在效果和术后并发症状的有害作用，特别是吞咽困难、腹胀、不能打嗝及术后肠道症状。:,I.甲氧氯普胺单独或联合治疗食管或可疑食管外症状。II.潜在食管外综合征（喉炎、哮喘）不伴食管综合征患者短期应用（或）或。III.糜烂性或非糜烂性反流病进行常规内镜检查来评估疾病进展。IV.既往糜烂性食管炎患者使用不足每天次来维持治疗。V.有或无组织损伤的食管综合征患者用药物治疗能很好缓解症状，但采用抗反流手术。VI.患者采用抗反流手术来作为预防肿瘤的措施。:,I.对所有患者（不加选
26、择）推荐改变生活方式。II.采用警戒症状（除吞咽困难外）作为筛查工具来确定患者发生食管腺癌的风险。III.食管综合征患者应用 不能充分缓解症状时夜间加用。IV.慢性症状患者应用常规内镜来降低食管癌的死亡风险。V.岁以上成人烧心年采用内镜筛查来降低食管腺癌的死亡率。VI.应用阻抗-pH、导管pH、或无线pH值监测来鉴别高敏感综合征和功能性综合征。高敏感综合征症状与反流事件有关，功能性综合征则无关。VII.应用PPI时应用阻抗-pH、导管pH、或无线pH值监测VIII.潜在食管外GERD综合征（喉炎、哮喘）不伴食管GERD综合征患者应用PPI（或H2RA）QD 或BID。IX.可疑反流咳嗽综合征患者应用PPI（或H2RA）QD 或BID。X.因为应用PPI而进行骨密度检查、补钙治疗、筛查H pylori 或任何其它常规预防措施。XI.应用目前市售腔内抗反流手术治疗食管综合征。Grade Insuff:No Recommendation,InsufficientEvidence to Recommend for or Against
