1、人狂犬病防制与暴露后处置人狂犬病防制与暴露后处置狂犬病可控不可治狂犬病可控不可治 王博王博 2015.52015.5崆峒区疾控中心传防所崆峒区疾控中心传防所1主要内容主要内容 一、狂犬病流行现状一、狂犬病流行现状 二、临床表现与诊断二、临床表现与诊断 三、流行病学与调查三、流行病学与调查 四、标本采集四、标本采集 五、防控措施五、防控措施 六、暴露后预防处置（要重点掌握）六、暴露后预防处置（要重点掌握）七、狂犬病暴露处置门诊建设（零）七、狂犬病暴露处置门诊建设（零）八、健康教育（薄弱点）八、健康教育（薄弱点）2轻微擦伤（二级暴露）轻微擦伤（二级暴露）3严重咬伤（三级暴露）严重咬伤（三级暴露）4
2、严重咬伤（三级暴露）严重咬伤（三级暴露）567一、人狂犬病流行现状一、人狂犬病流行现状 狂犬病是唯一的人病死率狂犬病是唯一的人病死率100%100%的传染病。我国近年的的传染病。我国近年的年报告死亡人数均在年报告死亡人数均在24002400人以上，仅次于印度，居全人以上，仅次于印度，居全球第二位，一直是传染病报告死亡数的前三位。球第二位，一直是传染病报告死亡数的前三位。狂犬病呈全球性分布。在发展中国家，犬等家养动物狂犬病呈全球性分布。在发展中国家，犬等家养动物是狂犬病的主要传染源；在欧美等发达国家，由于犬是狂犬病的主要传染源；在欧美等发达国家，由于犬等家养动物的狂犬病得到了有效控制，等家养动物
3、的狂犬病得到了有效控制，蝙蝠蝙蝠等野生动等野生动物已成为狂犬病的主要传染源。物已成为狂犬病的主要传染源。WHOWHO估计，全球每年估计，全球每年死于狂犬病的人数超过死于狂犬病的人数超过5.55.5万，其中万，其中95%95%发生在亚洲和发生在亚洲和非洲的发展中国家。非洲的发展中国家。20092009年，卫生部、公安部、农业部和国家食药监局发年，卫生部、公安部、农业部和国家食药监局发布中国狂犬病防治现状，提示：狂犬病及其导致布中国狂犬病防治现状，提示：狂犬病及其导致的死亡已成为我国最为严重的公共卫生问题之一。的死亡已成为我国最为严重的公共卫生问题之一。8一、人狂犬病流行现状一、人狂犬病流行现状
4、人群分布上，可概括为人群分布上，可概括为“三多三多”：农村地区：农村地区病例较多、男性病例较多、病例较多、男性病例较多、1515岁以下儿童和岁以下儿童和5050岁以上人群发病较多。岁以上人群发病较多。平凉市历史上无狂犬病报告。平凉市历史上无狂犬病报告。2013-20152013-2015年年4 4月，平凉市累计报告月，平凉市累计报告6 6例，泾川例，泾川4 4例、静宁例、静宁1 1例、灵台例、灵台1 1例。例。20142014年，平凉市报告法定传染病死亡年，平凉市报告法定传染病死亡5 5例，例，其中狂犬病其中狂犬病3 3例，乙脑例，乙脑1 1例，艾滋病例，艾滋病1 1例。例。9平凉市狂犬病疫情
5、现状 病例均发生于农村，农民和中老年为主。男2女4。泾川县4例分布于党塬、玉都、红河以及城关镇。病程26天。平均发病至死亡时间4.2天。潜伏期最短3天，最长3年5个月？咬伤暴露至发病时间中位数40天。3例为流浪或遗弃犬咬伤，3例被自家豢养犬咬伤，伤人犬5小1中。病例暴露后伤口均未规范处理，均未接种或未按免疫程序足程接种狂犬病疫苗。平凉市没有一家医疗卫生机构能够规范地开展狂犬平凉市没有一家医疗卫生机构能够规范地开展狂犬病暴露后处置工作病暴露后处置工作。各类医疗卫生机构处置暴露后。各类医疗卫生机构处置暴露后的基本条件不足，技术不当。所有病例暴露后没有的基本条件不足，技术不当。所有病例暴露后没有经过
6、规范冲洗、主动被动免疫处置。经过规范冲洗、主动被动免疫处置。101112一、人狂犬病流行现状一、人狂犬病流行现状 狂犬病疫情持续高发的原因：狂犬病疫情持续高发的原因：1 1、我国犬、猫的饲养量快速增加，被犬、猫伤害的人、我国犬、猫的饲养量快速增加，被犬、猫伤害的人数不断增加。全国每年被动物伤害的人数超过数不断增加。全国每年被动物伤害的人数超过4 4千万人。千万人。2 2、我国狂犬病例多未进行暴露后处置或处置不规范。、我国狂犬病例多未进行暴露后处置或处置不规范。中国狂犬病防治现状介绍，在贵州、广西、湖南、中国狂犬病防治现状介绍，在贵州、广西、湖南、湖北、河南、江苏等地湖北、河南、江苏等地狂犬病高
7、发区调查狂犬病高发区调查发现，在报告发现，在报告的病例中的病例中3434的患者在被动物伤害后没有清洗，的患者在被动物伤害后没有清洗，7272的的没有接种疫苗，仅有没有接种疫苗，仅有1 1的患者接受抗血清治疗，在接的患者接受抗血清治疗，在接种疫苗的患者中及时接种和全程接种的比例也很低。种疫苗的患者中及时接种和全程接种的比例也很低。13一、人狂犬病流行现状一、人狂犬病流行现状 3 3、群众对狂犬病防治知识的了解程度和收、群众对狂犬病防治知识的了解程度和收入水平直接影响其被动物咬伤后是否及时入水平直接影响其被动物咬伤后是否及时就诊。据对狂犬病高发区的调查表明，部就诊。据对狂犬病高发区的调查表明，部分
8、农村地区只有分农村地区只有50%50%的居民知道狂犬病为的居民知道狂犬病为100%100%致死性疾病，仅致死性疾病，仅30%30%的群众知道暴露后的群众知道暴露后应及时处理伤口，暴露后就诊率仅为应及时处理伤口，暴露后就诊率仅为65%65%。此外，医疗卫生人员暴露后处置能力不足此外，医疗卫生人员暴露后处置能力不足也影响了处置规范化程度。也影响了处置规范化程度。14“伤人的犬或猫在暴露发生后至少伤人的犬或猫在暴露发生后至少1010天天保持健康，就可以终止人暴露后的保持健康，就可以终止人暴露后的预防处理措施预防处理措施”。国外有研究表明，犬。国外有研究表明，犬在出现狂犬病临床症状前在出现狂犬病临床症
9、状前3 3天的唾液中天的唾液中可以检测到狂犬病毒；可以检测到狂犬病毒；7575的犬患狂的犬患狂犬病后仅存活犬病后仅存活4 4天，所有的患狂犬病犬天，所有的患狂犬病犬在出现临床症状的在出现临床症状的1010天天内死亡。内死亡。动物狂犬病流行现状动物狂犬病流行现状15动物狂犬病流行现状动物狂犬病流行现状 狂犬病在我国流行历史较长，犬等家畜狂犬病疫情狂犬病在我国流行历史较长，犬等家畜狂犬病疫情常年在部分地区零星发生。上世纪常年在部分地区零星发生。上世纪8080年代，是我国年代，是我国流行高峰时期，发病家畜达流行高峰时期，发病家畜达11.511.5万只，平均每年超万只，平均每年超过过1 1万只。此后，
10、由于对犬实行免疫和扑杀等措施，万只。此后，由于对犬实行免疫和扑杀等措施，疫情逐渐下降。近年来，随着犬养殖数量增加，狂疫情逐渐下降。近年来，随着犬养殖数量增加，狂犬病疫情呈上升趋势。犬病疫情呈上升趋势。全国犬总免疫密度不足全国犬总免疫密度不足10%10%。据专家介绍，。据专家介绍，70%70%的犬的犬免疫接种就足以控制犬间狂犬病。但是中国狂犬免疫接种就足以控制犬间狂犬病。但是中国狂犬病防治现状中的数据表明，全国约有犬只病防治现状中的数据表明，全国约有犬只75007500万，万，农村地区农村地区90%90%95%95%的犬、猫是散养的，极易发生动的犬、猫是散养的，极易发生动物间疫病传播及动物致伤情
11、况。我国农村地区犬免物间疫病传播及动物致伤情况。我国农村地区犬免疫率仅为疫率仅为10%10%20%20%，猫没有免疫，形成不了免疫屏，猫没有免疫，形成不了免疫屏障，不能有效防止狂犬病疫情发生。障，不能有效防止狂犬病疫情发生。16动物狂犬病流行现状动物狂犬病流行现状 温血动物都可能携带狂犬病毒。温血动物都可能携带狂犬病毒。WHOWHO提示，提示，犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、猫鼬、浣熊、犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、猫鼬、浣熊、臭鼬等为高危动物。在我国引发狂犬病的臭鼬等为高危动物。在我国引发狂犬病的主要是犬，其次是猫。在狂犬病疫区，如主要是犬，其次是猫。在狂犬病疫区，如被犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、猫鼬被犬、猫
12、、蝙蝠、狐狸、狼、猫鼬6 6种动物种动物致伤，建议进行狂犬病疫苗接种。台湾由致伤，建议进行狂犬病疫苗接种。台湾由鼬獾引起的狂犬病已持续鼬獾引起的狂犬病已持续8 8年。年。17 病毒流行情况复杂。狂犬病病毒可以感染多种动病毒流行情况复杂。狂犬病病毒可以感染多种动物，潜伏期从几天到一年，甚至更长。潜伏期的物，潜伏期从几天到一年，甚至更长。潜伏期的犬本身虽不表现症状，一旦咬伤人或家畜，仍有犬本身虽不表现症状，一旦咬伤人或家畜，仍有可能引起发病。可能引起发病。患狂犬病动物的肉煮熟后，狂犬病毒即可被杀死，患狂犬病动物的肉煮熟后，狂犬病毒即可被杀死，但食用患有狂犬病的动物肉是不安全的。因为，但食用患有狂犬
13、病的动物肉是不安全的。因为，在屠宰加工过程中，病毒可经伤口，甚至不易观在屠宰加工过程中，病毒可经伤口，甚至不易观察到的细小伤口感染发病。因此，要禁止宰杀、察到的细小伤口感染发病。因此，要禁止宰杀、食用患狂犬病动物及死亡动物。农业部食用患狂犬病动物及死亡动物。农业部病死动病死动物处置技术规范要求，对患病死亡、或不明原物处置技术规范要求，对患病死亡、或不明原因死亡的所有动物都要进行无害化处理，不能宰因死亡的所有动物都要进行无害化处理，不能宰杀、食用或者转运。杀、食用或者转运。动物狂犬病流行现状动物狂犬病流行现状18思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？现代医学已有
14、十分有效的手段对狂犬病进行现代医学已有十分有效的手段对狂犬病进行防控。狂犬病问题，对于一个有效率和有一防控。狂犬病问题，对于一个有效率和有一定经济实力的政府应该是不成问题的。目前定经济实力的政府应该是不成问题的。目前狂犬病主要在世界上狂犬病主要在世界上8080多个经济和政治相对多个经济和政治相对落后的发展中国家和地区存在。中国作为一落后的发展中国家和地区存在。中国作为一个负责任的大国，对狂犬病的控制却落在了个负责任的大国，对狂犬病的控制却落在了亚洲、南美洲许多发展中国家的后面。亚洲、南美洲许多发展中国家的后面。WHOWHO狂犬病专家咨询会（狂犬病专家咨询会（20042004年）确认：年）确认：
15、“狂狂犬病可以被消灭犬病可以被消灭”。19思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？国际经验：国际经验：WHOWHO狂犬病专家认为，大规模的狂犬病专家认为，大规模的犬类接种活动才是控制犬狂犬病的最有效措犬类接种活动才是控制犬狂犬病的最有效措施。上世纪施。上世纪8080年代以来，年代以来，拉丁美洲国家拉丁美洲国家通常通常每年都开展全国性的大规模犬类接种活动，每年都开展全国性的大规模犬类接种活动，在短期内（不超过在短期内（不超过1 1周）就可达到全国周）就可达到全国8080的的接种率，结果使得犬和人狂犬病的数量显著接种率，结果使得犬和人狂犬病的数量显著下降，并于下降，
16、并于20102010年实现了基本消灭狂犬病的年实现了基本消灭狂犬病的目标。目标。马来西亚马来西亚在大规模接种活动后对未免在大规模接种活动后对未免疫犬只进行了人道捕杀，成功地消灭了犬狂疫犬只进行了人道捕杀，成功地消灭了犬狂犬病。犬病。20思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？证据：对某一地区证据：对某一地区7070的犬进行持续和有效的免疫，的犬进行持续和有效的免疫，就可以切断狂犬病传播。狂犬病疫苗接种活动通常就可以切断狂犬病传播。狂犬病疫苗接种活动通常每年进行一次，但在动物出生率和死亡率高的地区，每年进行一次，但在动物出生率和死亡率高的地区，可能需要进行多次。所
17、有犬和猫，不分年龄、体重可能需要进行多次。所有犬和猫，不分年龄、体重或健康状况，都应进行免疫，直到该病被消灭。或健康状况，都应进行免疫，直到该病被消灭。在开始的在开始的5 5年内，应双管齐下，即狗的普遍疫苗接年内，应双管齐下，即狗的普遍疫苗接种与人用疫苗的接种并举。以后接种率将逐年下降，种与人用疫苗的接种并举。以后接种率将逐年下降，每年用于防治狂犬病的总费用也会显著下降，逐步每年用于防治狂犬病的总费用也会显著下降，逐步使全国狂犬病发病人数降至每年使全国狂犬病发病人数降至每年1010人以下。人以下。21思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？对犬进行疫苗接种是最有
18、效的控制狂犬病的措施。对犬进行疫苗接种是最有效的控制狂犬病的措施。WHOWHO的专家曾反复告诫，单纯杀狗对狂犬病防治的作的专家曾反复告诫，单纯杀狗对狂犬病防治的作用极其有限，单靠捕杀犬只的做法对控制犬群密度用极其有限，单靠捕杀犬只的做法对控制犬群密度或狂犬病的传播没多大影响。犬群的种群增殖速度或狂犬病的传播没多大影响。犬群的种群增殖速度非常高，即使是最高纪录的捕杀率也很容易被迅速非常高，即使是最高纪录的捕杀率也很容易被迅速增加的出生率所弥补。曾尝试这种办法的地区都以增加的出生率所弥补。曾尝试这种办法的地区都以失败告终。为什么不对狗普遍实行强化免疫，防患失败告终。为什么不对狗普遍实行强化免疫，防
19、患于未然？为什么对接种过疫苗的狗也要杀掉呢？不于未然？为什么对接种过疫苗的狗也要杀掉呢？不分青红皂白地杀狗，不仅对狂犬病的防治无济于事，分青红皂白地杀狗，不仅对狂犬病的防治无济于事，反而可能激化养狗人与支持杀狗的人之间的矛盾冲反而可能激化养狗人与支持杀狗的人之间的矛盾冲突，不利于构建和谐社会。突，不利于构建和谐社会。22思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？狂犬病目前仍然是中国危害最严重的传染病狂犬病目前仍然是中国危害最严重的传染病之一。奇怪的是，全球最大份额的狂犬病疫之一。奇怪的是，全球最大份额的狂犬病疫苗用于人而没用于狗，付出的代价世界第一，苗用于人而没用
20、于狗，付出的代价世界第一，防制效果却是世界倒数第二。防制效果却是世界倒数第二。特别是在中国人口稠密的南方地区，多年来特别是在中国人口稠密的南方地区，多年来狂犬病每年在一个省的死亡人数就高达数百狂犬病每年在一个省的死亡人数就高达数百人。这些地区的数亿人每天仍生活在病死率人。这些地区的数亿人每天仍生活在病死率100100的狂犬病的威胁之下。的狂犬病的威胁之下。23思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？动物预防为主政策未落实动物预防为主政策未落实。狗用狂犬病疫苗的价格。狗用狂犬病疫苗的价格不到人用疫苗价格的十分之一。可以测算一下，在不到人用疫苗价格的十分之一。可以测
21、算一下，在中国，狗的总数约为中国，狗的总数约为1 1亿只，每只狗用疫苗亿只，每只狗用疫苗5 51010元，元，按按7070以上的免疫覆盖率计算，总费用每年仅需以上的免疫覆盖率计算，总费用每年仅需5 5亿亿7 7亿元。令世界各国的狂犬病专家们感到奇怪亿元。令世界各国的狂犬病专家们感到奇怪的是，中国狗用疫苗的覆盖率不足的是，中国狗用疫苗的覆盖率不足1010，但却能拿，但却能拿出比狗用疫苗所需多几十倍的钱（百亿元）花在人出比狗用疫苗所需多几十倍的钱（百亿元）花在人用疫苗上（疫苗费用个人支付，政府不担当）。但用疫苗上（疫苗费用个人支付，政府不担当）。但由于不能解决传染源的问题，实际上收效甚微。由于不能
22、解决传染源的问题，实际上收效甚微。24思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？思考：为什么中国防治狂犬病收效甚微？无长远规划。无长远规划。中国的狂犬病防治属多头管理（卫生、中国的狂犬病防治属多头管理（卫生、公安、农牧等），名义上都管，实际上都不管。主要公安、农牧等），名义上都管，实际上都不管。主要问题是政府缺乏长远的防治规划，没有控制狂犬病的问题是政府缺乏长远的防治规划，没有控制狂犬病的时间表，直接投入的经费太少（目前每年时间表，直接投入的经费太少（目前每年100100亿的社亿的社会投入是大量被狗咬伤的老百姓在死亡威胁下被迫拿会投入是大量被狗咬伤的老百姓在死亡威胁下被迫拿出来的）。现在全国许多地区
23、都是长期对狂犬病防治出来的）。现在全国许多地区都是长期对狂犬病防治放任自流，一旦媒体报道死了人，地方政府往往会实放任自流，一旦媒体报道死了人，地方政府往往会实行全民动员，对狗采取斩尽杀绝的极端政策。有些地行全民动员，对狗采取斩尽杀绝的极端政策。有些地方甚至对接种过狂犬病疫苗的狗也格杀勿论，结果又方甚至对接种过狂犬病疫苗的狗也格杀勿论，结果又引起民怨沸腾，国内外动物保护组织抗议声一片。引起民怨沸腾，国内外动物保护组织抗议声一片。25疯动物是什么样子？疯动物是什么样子？疯动物早期的主要表现是性情明显改变，如忧虑疯动物早期的主要表现是性情明显改变，如忧虑或害怕，神经过敏。有的对主人异常友好，摇尾或害
24、怕，神经过敏。有的对主人异常友好，摇尾乞怜，但轻微的刺激也会咬人，主动攻击生人；乞怜，但轻微的刺激也会咬人，主动攻击生人；有的离群独处，对主人变得无感情；有的出现怪有的离群独处，对主人变得无感情；有的出现怪食癖，如吃土、咬草、咬木头等。这些异常表现食癖，如吃土、咬草、咬木头等。这些异常表现如不细心观察，很难发现。疯动物在疾病的最早如不细心观察，很难发现。疯动物在疾病的最早期（发病前期（发病前3 3天），唾液里含有大量狂犬病毒，此天），唾液里含有大量狂犬病毒，此时若与其亲近、玩耍或被其咬（抓）伤就容易被时若与其亲近、玩耍或被其咬（抓）伤就容易被传染而得病。传染而得病。26疯动物是什么样子？疯动物
25、是什么样子？疯动物进入兴奋期，表现为坐立不安，跑来跑去，疯动物进入兴奋期，表现为坐立不安，跑来跑去，咬叫无常，此时已不能辨认生人和熟人，而出现攻咬叫无常，此时已不能辨认生人和熟人，而出现攻击人的疯狂状态，很多人就是这时被咬伤的。随后击人的疯狂状态，很多人就是这时被咬伤的。随后病狗耷拉着尾巴，或尾巴夹在两腿之间，张着嘴，病狗耷拉着尾巴，或尾巴夹在两腿之间，张着嘴，流口水，吞咽困难，走路摇摇晃晃，全身毛发竖起。流口水，吞咽困难，走路摇摇晃晃，全身毛发竖起。进入晚期后，病动物很快发生呼吸困难，全身衰竭进入晚期后，病动物很快发生呼吸困难，全身衰竭死亡。死亡。值得注意的是，少数疯动物表现为值得注意的是，
26、少数疯动物表现为 安静型安静型，即无，即无明显兴奋表现，但伤人后也可能导致狂犬病。明显兴奋表现，但伤人后也可能导致狂犬病。27二、狂犬病临床二、狂犬病临床 病原学：狂犬病毒属于弹状病毒科拉沙病毒属，病原学：狂犬病毒属于弹状病毒科拉沙病毒属，为单链为单链RNARNA病毒。外形似一颗子弹。病毒。外形似一颗子弹。狂犬病病毒具狂犬病病毒具有明显的嗜神经性有明显的嗜神经性，病毒在神经元内复制，通过，病毒在神经元内复制，通过周围神经进入神经分布的组织器官，如唾液腺。周围神经进入神经分布的组织器官，如唾液腺。狂犬病病毒的抵抗力较弱，对脂溶剂敏感，容易狂犬病病毒的抵抗力较弱，对脂溶剂敏感，容易被紫外线、季胺化
27、合物、碘酒、高锰酸钾、酒精、被紫外线、季胺化合物、碘酒、高锰酸钾、酒精、甲醛、肥皂水等灭活，甲醛、肥皂水等灭活，100100加热加热2 2分钟即使狂犬分钟即使狂犬病病毒死亡。不易被酚或来苏尔溶液杀灭。病病毒死亡。不易被酚或来苏尔溶液杀灭。28狂犬病致病机理狂犬病致病机理被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒通过神经进入分泌腺体通过神经进入分泌腺体病理变化：
28、主要为急病理变化：主要为急性弥漫性脑脊髓炎，性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回以大脑基底面海马回和脑干部位及小脑损和脑干部位及小脑损害最为明显。害最为明显。29二、狂犬病临床二、狂犬病临床 狂犬病，又名狂犬病，又名“恐水症恐水症”，是由狂犬病毒侵犯中，是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的急性传染病，属人兽共患自然枢神经系统引起的急性传染病，属人兽共患自然疫源性疾病。人感染狂犬病毒最常见的方式是通疫源性疾病。人感染狂犬病毒最常见的方式是通过感染狂犬病毒的犬、猫、野生食肉动物以及食过感染狂犬病毒的犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠的咬伤、挠抓、舔舐皮肤或粘膜破虫和吸血蝙蝠的咬伤、挠抓、舔舐皮肤
29、或粘膜破损处。临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁损处。临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率几乎等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率几乎达达100%100%的急性传染病。的急性传染病。临床表现：有两种类型：狂躁型，约占临床表现：有两种类型：狂躁型，约占8080 ；麻；麻痹型，约占痹型，约占2020。临床表现分四期：。临床表现分四期：30 1 1、潜伏期、潜伏期 可短至可短至4 4日，长至数年，通常为日，长至数年，通常为1 13 3个个月。短潜伏期常见于头面颈部咬伤或严重、多部位月。短潜伏期常见于头面颈部咬伤或严重、多部位咬伤者。临床表现为高度兴奋、恐惧不
30、安、畏风、咬伤者。临床表现为高度兴奋、恐惧不安、畏风、恐水、发作性咽肌痉挛及进行性瘫痪而危及生命。恐水、发作性咽肌痉挛及进行性瘫痪而危及生命。主要影响因素：感染的病毒数量、毒力强弱、暴露主要影响因素：感染的病毒数量、毒力强弱、暴露的严重程度、暴露的部位。的严重程度、暴露的部位。2 2、前驱期、前驱期 持续数天。非特异症状。发病初，不持续数天。非特异症状。发病初，不适、乏力、头痛、发热、不安，有恐惧感症状，也适、乏力、头痛、发热、不安，有恐惧感症状，也可出现恶心、呕吐等症状。体温可出现恶心、呕吐等症状。体温37.537.53838。患者。患者的性格或行为可发生改变，如情绪低落，抑郁和不的性格或行
31、为可发生改变，如情绪低落，抑郁和不安，有的易发怒。警示性主诉：被咬伤的部位发红，安，有的易发怒。警示性主诉：被咬伤的部位发红，伤口周围有刺痛或麻木，有肿胀，有蚁走感和强烈伤口周围有刺痛或麻木，有肿胀，有蚁走感和强烈瘙痒。本期持续瘙痒。本期持续2 24 4日。日。31 3 3、躁狂期、躁狂期 出现狂犬病的独特症状，恐水、恐光、出现狂犬病的独特症状，恐水、恐光、恐风。有攻击性。如恐水、阵发性的躁狂和流涎发作。恐风。有攻击性。如恐水、阵发性的躁狂和流涎发作。病人想饮水时，便引起咽部的剧烈痉挛，呼吸也困难，病人想饮水时，便引起咽部的剧烈痉挛，呼吸也困难，十分痛苦。每当看到水或听到水声，甚至想到水，都十
32、分痛苦。每当看到水或听到水声，甚至想到水，都可引起反射性发作，所以又称可引起反射性发作，所以又称“恐水病恐水病”。咽部痉挛。咽部痉挛亦可扩散到呼吸肌，呼吸困难，发绀，瞳孔散大。发亦可扩散到呼吸肌，呼吸困难，发绀，瞳孔散大。发作间歇期间病人意识清楚，随着阵发性痉挛加剧，有作间歇期间病人意识清楚，随着阵发性痉挛加剧，有狂躁行为。出现大汗及流涎，加上呕吐及进食进水的狂躁行为。出现大汗及流涎，加上呕吐及进食进水的障碍，出现脱水。自主功能障碍，失音、失语，瞳孔障碍，出现脱水。自主功能障碍，失音、失语，瞳孔散大。体温达散大。体温达39394040。此期。此期1 13 3天。天。4 4、麻痹期、麻痹期 病人
33、度过狂躁期后转为安静，痉挛逐渐病人度过狂躁期后转为安静，痉挛逐渐停止，反应迟钝。然后很快出现脑神经与四肢神经麻停止，反应迟钝。然后很快出现脑神经与四肢神经麻痹，昏迷，终因呼吸、循环衰竭死亡。此期一般为痹，昏迷，终因呼吸、循环衰竭死亡。此期一般为15152020小时。小时。整个病程平均整个病程平均4 4日，一般不超过日，一般不超过6 6日，超过日，超过1010日者极少。日者极少。32狂犬病诊断标准（狂犬病诊断标准（WS281-2008WS281-2008）流行病史：有被犬、猫和野生动物咬、抓或舔时粘膜或流行病史：有被犬、猫和野生动物咬、抓或舔时粘膜或未愈合伤口的感染史。未愈合伤口的感染史。临床症
34、状：高度兴奋、恐惧不安、畏风、恐水、发作性临床症状：高度兴奋、恐惧不安、畏风、恐水、发作性咽肌痉挛及进行性瘫痪等。大部分表现为狂躁型，少部咽肌痉挛及进行性瘫痪等。大部分表现为狂躁型，少部分表现为麻痹型，即没有兴奋期和恐水症状。分表现为麻痹型，即没有兴奋期和恐水症状。实验室检测：如从患者脑脊液、唾液或组织中检出狂犬实验室检测：如从患者脑脊液、唾液或组织中检出狂犬病毒或抗原即可确诊。病毒或抗原即可确诊。（五）治疗原则（五）治疗原则 目前发病后以对症综合治疗为主。单间隔离，避免不必目前发病后以对症综合治疗为主。单间隔离，避免不必要的刺激，对呼吸、循环系统并发症加强监护，补充热要的刺激，对呼吸、循环系
35、统并发症加强监护，补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡，对烦燥、痉挛的病人量，注意水、电解质及酸碱平衡，对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂，必要时作气管切开。予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂，必要时作气管切开。33三、流行病学三、流行病学 1 1、传染源、传染源 主要是患狂犬病或带病毒的犬、猫等动物。犬感染主要是患狂犬病或带病毒的犬、猫等动物。犬感染狂犬病毒后，潜伏期一般为狂犬病毒后，潜伏期一般为2 28 8周，长的可达一年周，长的可达一年或数年。犬发病后狂噪发作时，到处奔走，可远至或数年。犬发病后狂噪发作时，到处奔走，可远至40406060公里外，沿途随时都能扑咬人及所遇到的各公里外，
36、沿途随时都能扑咬人及所遇到的各种动物。在一些流行地区，由于狂犬在犬群中互咬种动物。在一些流行地区，由于狂犬在犬群中互咬致使健康犬感染。除犬外，某些家畜或野生物如牛、致使健康犬感染。除犬外，某些家畜或野生物如牛、猪、羊、猫、狐、狼等都可成为重要的传染源；发猪、羊、猫、狐、狼等都可成为重要的传染源；发达国家野生动物如狼、狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣达国家野生动物如狼、狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。熊等逐渐成为重要传染源。34三、流行病学三、流行病学 2 2、传播途径、传播途径 病毒主要通过感染的动物咬伤，随唾液进入人体。唾液病毒主要通过感染的动物咬伤，随唾液进入人体。唾液中的病毒也可
37、经抓伤或添伤皮肤黏膜破损处侵入。极少中的病毒也可经抓伤或添伤皮肤黏膜破损处侵入。极少数的人偶尔因接触病畜的血、尿、乳汁或吸入含病毒的数的人偶尔因接触病畜的血、尿、乳汁或吸入含病毒的气溶胶或通过角膜、肾脏、肝脏等器官的移植而感染。气溶胶或通过角膜、肾脏、肝脏等器官的移植而感染。3 3、易感人群、易感人群 人对狂犬病毒普遍易感，无隐性感染者。兽医、动物饲人对狂犬病毒普遍易感，无隐性感染者。兽医、动物饲养者易感染，接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿养者易感染，接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童、老人居多。被病畜咬伤后是否发病，与咬伤部位，童、老人居多。被病畜咬伤后是否发病，与咬伤部位，创伤严重
38、程度，伤口处理是否规范、及时，是否创伤严重程度，伤口处理是否规范、及时，是否足量注射疫苗，衣着厚度，免疫功能低下等有关。足量注射疫苗，衣着厚度，免疫功能低下等有关。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%30-70%，如能，如能正确处理伤口，正确使用疫苗和抗血清或狂犬病免疫球正确处理伤口，正确使用疫苗和抗血清或狂犬病免疫球蛋白，发生率可降到蛋白，发生率可降到1%1%以下。以下。35三、流行病学 4 4、流行特征、流行特征 狂犬病呈全球性分布。在发展中国家，犬等家养动物狂犬病呈全球性分布。在发展中国家，犬等家养动物是狂犬病的主要传染源；在欧美等发达国家
39、，由于犬是狂犬病的主要传染源；在欧美等发达国家，由于犬等家养动物的狂犬病得到了有效控制，蝙蝠等野生动等家养动物的狂犬病得到了有效控制，蝙蝠等野生动物已成为狂犬病的主要传染源。物已成为狂犬病的主要传染源。WHOWHO估计，估计，99%99%以上的以上的人间狂犬病发生在发展中国家人间狂犬病发生在发展中国家。经济发达的北美洲和。经济发达的北美洲和欧洲由于采取了犬、猫等动物有效的免疫措施，人间欧洲由于采取了犬、猫等动物有效的免疫措施，人间及家养动物中的狂犬病发病率很低，几乎完全控制；及家养动物中的狂犬病发病率很低，几乎完全控制；一些国家对野生动物采用兽用口服疫苗免疫后，人接一些国家对野生动物采用兽用口
40、服疫苗免疫后，人接触相对较为密切的野生动物中的狂犬病也得到了有效触相对较为密切的野生动物中的狂犬病也得到了有效控制。控制。WHOWHO估计，全球每年死于狂犬病的人数超过估计，全球每年死于狂犬病的人数超过5.55.5万人，其中万人，其中95%95%发生在亚洲和非洲的发展中国家，儿发生在亚洲和非洲的发展中国家，儿童是受狂犬病危害最大的人群。童是受狂犬病危害最大的人群。36三、流行病学 我国狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、我国狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区。狂犬伤人大多在春季，但发病时间一般华东地区。狂犬伤人大多在春季，但发病时间一般比咬伤迟比咬伤迟1 12 2月。这种
41、现象与开春后小动物进入发月。这种现象与开春后小动物进入发情期情期,性情变得异常狂躁有直接关系。性情变得异常狂躁有直接关系。儿童狂犬病特殊性：幼小儿童嬉耍户外活动频繁，儿童狂犬病特殊性：幼小儿童嬉耍户外活动频繁，接触狂犬几率较多，发病率高，接触狂犬几率较多，发病率高，1515岁以下儿童占发岁以下儿童占发病总数的病总数的40%40%以上。极易咬伤头面部、颈部、上肢。以上。极易咬伤头面部、颈部、上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处理，容易被忽视。时处理，容易被忽视。37三、流行病学调查三、流行病学调查 狂犬病流行病学调查对于临床诊断和防控
42、工作极为重狂犬病流行病学调查对于临床诊断和防控工作极为重要。属地疾控中心接到狂犬病报告后，要。属地疾控中心接到狂犬病报告后，2424小时内对报小时内对报告的病例进行流行病学调查。调查内容：病例个人基告的病例进行流行病学调查。调查内容：病例个人基本情况、肇事动物情况、伤口及处置情况、狂犬疫苗本情况、肇事动物情况、伤口及处置情况、狂犬疫苗和免疫球蛋白接种情况，症状体征及实验室常规检查和免疫球蛋白接种情况，症状体征及实验室常规检查情况等。情况等。发现一犬伤多人事件时，或在短期内发生多例狂犬病发现一犬伤多人事件时，或在短期内发生多例狂犬病人，疾控中心要立即开展专题调查，及时分析狂犬病人，疾控中心要立即
43、开展专题调查，及时分析狂犬病的疫情及影响因素。的疫情及影响因素。发生多例病人或有流行趋势的县区应开展流行因素调发生多例病人或有流行趋势的县区应开展流行因素调查，统计咬伤者伤口规范处理率、狂犬病疫苗全程接查，统计咬伤者伤口规范处理率、狂犬病疫苗全程接种率、被动免疫制剂使用率等资料，到畜牧部门了解种率、被动免疫制剂使用率等资料，到畜牧部门了解辖区内的犬密度、犬等宿主动物的伤人率，以了解疫辖区内的犬密度、犬等宿主动物的伤人率，以了解疫情动态，及时调整防控对策，提高防治效果。有关情情动态，及时调整防控对策，提高防治效果。有关情况应及时通报当地政府及农牧部门。况应及时通报当地政府及农牧部门。38狂犬病病
44、人及暴露者个案调查表狂犬病病人及暴露者个案调查表 城市城市 _ _ 县县 _ _ 国标编码国标编码 _ _病例编号病例编号 _ _ 一、一般情况一、一般情况 姓名姓名 _ _出生日期出生日期 年龄年龄 性别性别 _ _ 职业职业 _ _ 其他其他_住址住址 乡乡(街街)_)_ 村村(号号)_)_ 二、暴露（被伤）及伤口处理情况二、暴露（被伤）及伤口处理情况 暴露暴露(被伤被伤)日期日期 暴露地点暴露地点 市市_ _ 县县(区区)_)_乡乡(街街)_)_ 村村(号号)_)_暴露方式暴露方式 被伤性质被伤性质 _ _ 程度程度 _ _ 出血与出血与否否 _ _ 部位部位 _ _ 头面头面 _ _
45、颈部颈部 _ _ 躯干躯干 _ _ 手臂手臂 _ _ 手部手部 _ _ 下肢膝以上下肢膝以上 _ _ 下肢膝下肢膝以下以下 _ _ 伤口处理：处理日期：伤口处理：处理日期：距受伤的时间（小时）：距受伤的时间（小时）：处理地点：医院名称处理地点：医院名称 _ _ 处理方式：挤压出血处理方式：挤压出血 _ _ 清水冲洗清水冲洗 _ _ 肥皂水冲洗肥皂水冲洗 _ _ 盐水冲洗盐水冲洗 _ _ 消毒消毒 _ _ 抗血清注射抗血清注射 _ _ 伤口缝合伤口缝合 _ _ 三、预防注射三、预防注射 暴露前免疫史暴露前免疫史 _ _ 免疫时间免疫时间 针次针次 暴露后抗血清注射暴露后抗血清注射 _ _ 注射日
46、期注射日期 剂量剂量 _ _有无过敏有无过敏 _ _ 过敏表现过敏表现 _ _ 人用狂犬疫苗人用狂犬疫苗注射注射 _ _ 疫苗种类疫苗种类 _ _ 进口苗进口苗 _ _ 厂家厂家 _ _批批号号 _ _失效期失效期 注射地点注射地点 _ _ 医院名称医院名称 _ _注射部注射部位位 _ _ 注射部位其他注射部位其他 _ _首针日期首针日期 距受伤的时间（小时）距受伤的时间（小时）针次间隔：针次间隔：1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 每针剂量：每针剂量：1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 6完成针数完成针数 如未全程（原因）如
47、未全程（原因）_ _是否加强是否加强 _ _加强日期加强日期 加强针加强针次次 是否检测抗体是否检测抗体 _ _ 检测日期检测日期 抗体滴度抗体滴度1:1:疫苗接种副反应：局部反应：在第几针疫苗接种副反应：局部反应：在第几针时发生反应：红肿时发生反应：红肿 _ _ 硬结硬结 _ _ 淋巴结肿大淋巴结肿大 _ _疼痛疼痛 _ _ 搔痒搔痒 _ _ 麻木麻木 _ _。全身反应：在第几针。全身反应：在第几针时发生反应时发生反应 发热发热 _ _ 畏寒畏寒 _ _ 皮疹皮疹 _ _ 头痛头痛 _ _ 头晕头晕 _ _ 眼花眼花 _ _ 疲乏疲乏 _ _ 恶心恶心 _ _ 呕吐呕吐 _ _ 食欲不振食欲
48、不振 _ _ 其他其他 _ _ 四、患者饮食、活动情况（感染至发病期间）四、患者饮食、活动情况（感染至发病期间）大量或多次饮酒史大量或多次饮酒史 _ _ 喝浓茶史喝浓茶史 _ _ 食刺激食食刺激食物物 _ _ 受凉史受凉史 _ _ 受暑史受暑史 _ _ 感冒感冒 _ _ 过劳过劳 _ _ 接种其他疫苗接种其他疫苗 _ _ 其他情况其他情况 _慢性基础性疾病史肝硬化慢性基础性疾病史肝硬化 _ _ 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 _ _ 糖尿病糖尿病 _ _ 高血压高血压 _ _ 肾肾脏病脏病 _ _ 其他其他_ _ 39 目前在用免疫抑制剂治疗目前在用免疫抑制剂治疗 _-_-五、临床资料暴露者状况五、
49、临床资料暴露者状况 _ _ 发病日期发病日期 距暴露的天数距暴露的天数 死亡时间死亡时间 距发病天数距发病天数 诊断诊断医院医院 _ _ 临床症状局部：红肿临床症状局部：红肿 _ _ 疼痛疼痛 _ _ 麻木麻木 _ _ 瘙痒瘙痒 _ _ 蚁走感蚁走感 _ _ 无异常感觉无异常感觉 _ _全身：发热全身：发热 _ _ 头痛头痛 _ _ 全身不适全身不适 _ _ 乏力乏力 _ _ 纳差纳差 _ _ 恶心恶心 _ _ 呕吐呕吐 _ _ 流流涎涎 _ _ 多汗多汗 _ _ 烦躁烦躁 _ _ 恐水恐水 _ _ 怕风怕风 _ _ 畏光畏光 _ _ 恐惧感恐惧感 _ _ 抽搐抽搐 _ _ 吞咽困难吞咽困难
50、_ _ 精神精神失常失常 _ _ 幻视幻视 _ _ 幻听幻听 _ _ 呼吸困难呼吸困难 _ _ 瘫痪瘫痪 _ _ 失语失语 _ _实验室验室检测血清抗体是否阳性实验室验室检测血清抗体是否阳性 _ _ 滴度滴度1 1：检测时间检测时间 检测方法检测方法_ _ 内基氏小体内基氏小体 六、伤人动物情况动物种类六、伤人动物情况动物种类 _ _ 其他动物其他动物 _ _ 动物性别动物性别 _ _ 动物年龄动物年龄 _ _ 月龄月龄_是否接种兽用狂犬疫苗是否接种兽用狂犬疫苗 _ _ 接种日期接种日期 动物管理情况动物管理情况 _ _ 伤人前情况伤人前情况 _ _ 伤人时情况伤人时情况 _ _ 其他伤人原因
