1、儿科病史问诊和书写儿科病史问诊和书写2儿科病史问诊和书写一般情况病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史体格检查辅助检查病史小结诊疗计划诊断签名3儿科病史问诊和书写病史采集和记录注意事项：准确 认真听，重点问 态度和蔼亲切，语言通俗易懂 避免暗示性提问和诱问 尊重家长和孩子的隐私4儿科病史问诊和书写病史采集和记录病史采集内容：病史采集内容：一、一般内容：一、一般内容：姓名、姓名、性别、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上 记录几岁几个月）记录几岁几个月）种族种族父母或抚养人的信息及联系方式父母或抚养人的信息
2、及联系方式病史叙述者与病儿的关系病史叙述者与病儿的关系病史的可靠程度。病史的可靠程度。5儿科病史问诊和书写病史采集和记录二、主诉：二、主诉：主要症状或体征及其时间 用病史提供者的语言 6岁儿童 肛温 3-5分钟 36.5-37.5 肛门内3-4cm 婴幼儿、不合作儿童、昏 迷、休克15儿科病史问诊和书写二、一般测量：（二）呼吸、脉搏各年龄小儿呼吸、脉搏表（次数/分钟）年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿 40-50 120-140 1：3A2、学龄儿童可听到生理性 收缩期杂音或窦不齐 19儿科病史问诊和书写八、腹部:视：外形、肠型、蠕动波、脐部、触:肝脏在6岁以内可触及，肋下1-2cm、柔软 叩
3、：肝浊音界、肝肾区叩痛 听：肠鸣音、血管杂音九、脊柱、四肢：“X”或“0”形腿、手镯、脚镯十、生殖器 20儿科病史问诊和书写十一、神经系统：新生儿特有的反射：吸吮、拥抱、握持 新生儿和小婴儿提睾、腹壁反射较弱或 不能引出，并可有踝阵挛 2岁Babinski征可阳性，但需双侧对称 小婴儿Kernig征和Brudzinski征可阳性 21儿科病史问诊和书写肺炎现病史举例主诉：咳嗽三天、发热一天咳嗽三天、发热一天现病史：患儿于入院前三天受凉后出现咳嗽，初为阵患儿于入院前三天受凉后出现咳嗽，初为阵 发性单声发性单声 咳，后进展为阵发性连声咳，干咳为主，无鸡鸣样及空空咳，后进展为阵发性连声咳，干咳为主，
4、无鸡鸣样及空空 样咳嗽，每日咳十余次，白天较多。入院前一天出现发样咳嗽，每日咳十余次，白天较多。入院前一天出现发 热，热峰达热，热峰达39.5（肛温），热前无寒战、热时无抽（肛温），热前无寒战、热时无抽 搐，自服退热药（百服宁）后可降至正常，隔六小时再次搐，自服退热药（百服宁）后可降至正常，隔六小时再次 复升。病程中无复升。病程中无喘息、气促、端坐呼吸、口唇发绀、盗汗、喘息、气促、端坐呼吸、口唇发绀、盗汗、呕吐、腹泻等症。病后患儿家属予服用退热药、抗感染药物呕吐、腹泻等症。病后患儿家属予服用退热药、抗感染药物 （希刻劳两天（希刻劳两天)，病情无好转，今来我院门诊就诊，拍胸片示，病情无好转，今来
5、我院门诊就诊，拍胸片示 “支气管肺炎支气管肺炎”，以此病收入院。，以此病收入院。病程中患儿精神稍萎、胃纳差、睡眠可，两便正常，体重无病程中患儿精神稍萎、胃纳差、睡眠可，两便正常，体重无 明显变化。明显变化。22儿科病史问诊和书写新生儿黄疸现病史举例o主诉：主诉：发现皮肤黄染三天，腹泻一天发现皮肤黄染三天，腹泻一天o现病史：现病史：患儿为患儿为G1P1，足月顺产儿，母孕期间顺利，出生时无，足月顺产儿，母孕期间顺利，出生时无窒息、产伤，窒息、产伤，Apgar评分评分10分，产后即予以母乳喂养至今。入院分，产后即予以母乳喂养至今。入院前三天（生后第前三天（生后第15天）无明显诱因出现皮肤黄染，初为面
6、部黄染、天）无明显诱因出现皮肤黄染，初为面部黄染、色较淡，后呈进行性加重，黄染扩展至躯干、四肢近端，病程中色较淡，后呈进行性加重，黄染扩展至躯干、四肢近端，病程中伴拒奶、活动减少、哭声减弱，无发热、抽搐、惊跳、角弓反张，伴拒奶、活动减少、哭声减弱，无发热、抽搐、惊跳、角弓反张，无解陶土样便，无呼吸困难、气促、腹胀。病后曾自服妈咪爱，无解陶土样便，无呼吸困难、气促、腹胀。病后曾自服妈咪爱，病情无好转，今到我院门诊就诊，门诊拟病情无好转，今到我院门诊就诊，门诊拟“新生儿黄疸新生儿黄疸”收住院。收住院。自病后，患儿精神稍萎、食纳差、睡眠良好，小便正常，自病后，患儿精神稍萎、食纳差、睡眠良好，小便正常，体重无明显变化。体重无明显变化。23儿科病史问诊和书写24儿科病史问诊和书写
