1、克罗恩病的鉴别诊断克罗恩病的鉴别诊断前言前言IBD 在中国呈上升的趋势在中国呈上升的趋势CD的诊断难于的诊断难于UCCD 鉴别诊断鉴别诊断:UC TB 肠道淋巴瘤肠道淋巴瘤 白塞氏病白塞氏病2TB TB 及及 CDCD 在肠道诸多炎症性病变中，肠结核（在肠道诸多炎症性病变中，肠结核（TB）及克罗恩病（及克罗恩病（CD）是重要的两大疾病，）是重要的两大疾病，近年来均有增多趋势。其临床表现、影近年来均有增多趋势。其临床表现、影像学、病理检查都十分相似。像学、病理检查都十分相似。CD误诊为误诊为TB可高达可高达65%；TB术前确诊术前确诊率率38%，CD仅为仅为18%。邹宁邹宁 刘晓红刘晓红 临床内
2、科杂志临床内科杂志 20052005 3CD 及 TB 一般情况一般情况 TB的中位数年龄的中位数年龄38岁，岁，CD32.5岁岁 TB男男:女约为女约为1:4，CD男女比约为男女比约为2:1 CD的平均病程长于的平均病程长于TB TB有结核中毒症状，并多有肠外结核表现；有结核中毒症状，并多有肠外结核表现；CD活动期及缓解期交替出现，活动期有发热、活动期及缓解期交替出现，活动期有发热、纳差、贫血等非特异全身症状。纳差、贫血等非特异全身症状。邹宁邹宁 刘晓红刘晓红 临床内科杂志临床内科杂志 20052005 4肠内表现肠内表现 共同症状：腹痛、发热、大便改变、腹共同症状：腹痛、发热、大便改变、腹
3、部包块等部包块等 共同并发症：肠梗阻、出血、穿孔、瘘共同并发症：肠梗阻、出血、穿孔、瘘管形成等管形成等 区别：区别：CD中便血相对多见，肠道内外瘘中便血相对多见，肠道内外瘘的形成及肛门直肠周围病变是其较为的形成及肛门直肠周围病变是其较为特特征性的表现征性的表现邹宁邹宁 刘晓红刘晓红 临床内科杂志临床内科杂志 20052005 5肠外表现肠外表现 TB：多伴有肠外结核，出现腹水更提示：多伴有肠外结核，出现腹水更提示结核可能。结核可能。CD：口腔溃疡、色素膜炎、关节痛、结：口腔溃疡、色素膜炎、关节痛、结节红斑发生率约节红斑发生率约20%，这些表现在，这些表现在TB少少见。见。邹宁邹宁 刘晓红刘晓红
4、 临床内科杂志临床内科杂志 20052005 6影像学（影像学（X X线）线）两病好发部位相似，两病好发部位相似，60%80%累及回盲部和累及回盲部和末端回肠，末端回肠，30-50%累及结肠。主要累及结肠。主要X线表现为：线表现为：肠管狭窄、变形、溃疡形成和充盈缺损。肠管狭窄、变形、溃疡形成和充盈缺损。TB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。病变更多见。CD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管肠系
5、膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成形成更多见；吻合口病变高达更多见；吻合口病变高达70%以上。以上。邹宁邹宁 刘晓红刘晓红 临床内科杂志临床内科杂志 20052005 7影像学（影像学（CTCT）肠壁的变化：肠壁的变化：CD肠壁增厚更为明显；肠壁增厚更为明显；肠系膜淋巴结：肠系膜淋巴结：TB中病变淋巴结常大于中病变淋巴结常大于15 mm，约，约1/3有中心坏死。而在有中心坏死。而在CD病病中，若淋巴结超过中，若淋巴结超过10 mm。邹宁邹宁 刘晓红刘晓红 临床内科杂志临床内科杂志 20052005 8影像学（结肠镜）影像学（结肠镜）TB：溃疡常呈环形，回盲瓣和：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠
6、受或盲肠受累多考虑结核。累多考虑结核。CD：单纯累及回肠多见于：单纯累及回肠多见于CD，溃疡常，溃疡常呈纵行，可见铺路石征。呈纵行，可见铺路石征。邹宁邹宁 刘晓红刘晓红 临床内科杂志临床内科杂志 20052005 9TBTB的内镜特点的内镜特点部位部位;回肠末端回肠末端,回盲部，升结肠回盲部，升结肠表现表现;多样性多样性,环形溃疡，可见瘢痕样溃疡环形溃疡，可见瘢痕样溃疡I;结核结节结核结节,II;结节顶端溃疡结节顶端溃疡,III;豆样溃疡豆样溃疡,IV;带形带形 (A)or 椭形椭形 (B)溃疡溃疡,V;纵形溃疡纵形溃疡,VI;圆形溃疡圆形溃疡 VII;不规则形溃疡不规则形溃疡,VIII;巨大
7、溃疡巨大溃疡10病理病理 TB和和CD在病理学上有很多相似之处，在病理学上有很多相似之处，如肠壁的肉芽肿、溃疡、慢性非特异性如肠壁的肉芽肿、溃疡、慢性非特异性炎症等。但两者也有很多差别。炎症等。但两者也有很多差别。TB：多为环行溃疡，边缘清晰，周围粘膜：多为环行溃疡，边缘清晰，周围粘膜炎性反应重，炎性反应重，CD：裂隙状深溃疡比较特异；周围粘膜炎：裂隙状深溃疡比较特异；周围粘膜炎症反应轻。症反应轻。溃疡溃疡11 UCUC、Crohn Crohns Disease(CD)s Disease(CD)及及TBTB的鉴别诊断的鉴别诊断X线特点线特点内镜特点内镜特点病理学特点病理学特点UCCDTBCry
8、pt abscessesMucin depletiongranulomas+(pouchitis)+(noncaseating)+(caseating)Mucosal involvementCobblestoningLongitudinal ulcerFistulaeTerminal ileal involvementStricturesIntra-abdominal abscessesMesenteric inflammationRectal involvement+ContinuousSegmentalSegmental+Ring-or Band-shaped ulcer+Atrophic
9、 area with ulcer scar+12其他检查其他检查 TB-DNA PCR：TB标本中标本中PCR阳性率为阳性率为64%，在有非干酪样肉芽肿的标本中可，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达达71%；CD标本中标本中PCR阳性率为阳性率为0；A S C A：a n t i-s a c c h a r o m y c e s a n t i-s a c c h a r o m y c e s cerevisiae antibodiescerevisiae antibodies（抗酿酒酵母抗（抗酿酒酵母抗体）其阳性可能提示小肠型体）其阳性可能提示小肠型CDCD；ASCAASCA诊诊断断CDCD
10、敏感性敏感性72%72%，特异性，特异性82%82%。13 目前尚无一个可以鉴别目前尚无一个可以鉴别TBTB和和CDCD的金标准，的金标准，需要从临床症状、影像学、病理等多方面需要从临床症状、影像学、病理等多方面综合分析考虑，综合分析考虑，单纯小肠病变，仍不要轻易否定结核单纯小肠病变，仍不要轻易否定结核 治疗过程中，特别是应用激素后，警惕结治疗过程中，特别是应用激素后，警惕结核复燃核复燃14CDCD、淋巴瘤及白塞、淋巴瘤及白塞 一般情况一般情况 克罗恩病中位数为克罗恩病中位数为33.533.5岁，（岁，（8 86969岁）；肠道淋巴瘤岁）；肠道淋巴瘤中位数为中位数为43.043.0岁，（岁，（
11、17177373岁，）（岁，）（P P=0.004=0.004）ILIL中位数年龄明显高于中位数年龄明显高于CDCD近近1010岁岁 克罗恩病中位数为克罗恩病中位数为36.036.0个月（半个月个月（半个月2525年）；肠道淋年）；肠道淋巴瘤中位数为巴瘤中位数为4.04.0个月（个月（1 1天天1515年）（年）（P P=0.000=0.000）ILIL的中位数病程明显短于的中位数病程明显短于CDCD（4.0 vs 36.0,4.0 vs 36.0,P P=0.000=0.000）邹宁邹宁 吕红吕红 钱家鸣钱家鸣 中华消化杂志中华消化杂志 20062006 白静白静 吕红吕红 钱家鸣钱家鸣 带
12、发表带发表15CDCD、淋巴瘤及白塞、淋巴瘤及白塞 克罗恩病（克罗恩病（Crohns Disease,CD）及原发）及原发肠 道 淋 巴 瘤（肠 道 淋 巴 瘤（P r i m a r y I n t e s t i n a l Lymphoma，以下简称肠道淋巴瘤，以下简称肠道淋巴瘤，PIL）在大多情况下鉴别诊断并不难，在大多情况下鉴别诊断并不难，但当两者但当两者均以回盲部溃疡为主要病变时，大大增加了均以回盲部溃疡为主要病变时，大大增加了其诊断及鉴别难度。其诊断及鉴别难度。我们曾回顾性分析了北京协和医院我们曾回顾性分析了北京协和医院1983年年 2004年间住院患者年间住院患者CD90例和例
13、和IL46例。例。邹宁邹宁 吕红吕红 钱家鸣钱家鸣 中华消化杂志中华消化杂志 20062006 16结论结论 年龄：三者均好发于青壮年，但年龄：三者均好发于青壮年，但ILIL中位中位数年龄明显高于数年龄明显高于CDCD近近1010岁（岁（33.5 33.5 vsvs 43 43，P P 0.005 0.005）临床表现：大便改变、肛周病变以临床表现：大便改变、肛周病变以CDCD多多见，发热则以见，发热则以BDBD、CDCD明显（明显（P P 0.05 0.05）并发症：肠梗阻及瘘管形成在并发症：肠梗阻及瘘管形成在CDCD更加常更加常见（见（P P 0.05 0.05）17结论结论 造影：造影：肠道淋巴瘤充肠道淋巴瘤充盈缺损、管壁僵硬不仅多盈缺损、管壁僵硬不仅多见，而且明显多于另见，而且明显多于另2 2种疾病（种疾病（P P 0.05 0.05）内镜：肠白塞、克罗恩病镜下均以溃疡、息肉内镜：肠白塞、克罗恩病镜下均以溃疡、息肉多见，肠道淋巴瘤镜下肿物表现较常见多见，肠道淋巴瘤镜下肿物表现较常见 病变累及部位：单部位受累病变累及部位：单部位受累ILIL明显高于明显高于BDBD、CDCD（P P 0.05 0.05）18 结结 语语
