1、病例一病例一n患者，男性，患者，男性，56岁；岁；n主诉：因主诉：因“反复劳力性胸闷反复劳力性胸闷2年年”入院；入院；n现病史：现病史：2年前患者无明显诱因出现胸闷不适，年前患者无明显诱因出现胸闷不适，表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时明显，每表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时明显，每次发作持续约次发作持续约10多分钟，休息或含服多分钟，休息或含服“速效救心速效救心丸丸”后，症状缓解，后，症状缓解，2年来上述症状反复发作，年来上述症状反复发作，均与活动有关，未行正规检查治疗，病程中未出均与活动有关，未行正规检查治疗，病程中未出现明显胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力，现明显胸痛及肩背部放射痛
2、，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求进一步诊治，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求进一步诊治，来我院就医，门诊以来我院就医，门诊以“冠心病冠心病”收入院收入院。n既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日1包。包。n查体：查体：T36.4，R19次次/分，分，P86次次/分，分，BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，颈软，颈，神清，体型肥胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性罗音；心率罗音；心率86bpm，律齐，心音稍
3、低，各瓣膜，律齐，心音稍低，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。n辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常；正常；n血脂：血脂：TC 5.53mmol/L，LDL-c 3.52 mmol/Ln 心脏超声提示：心脏各房室腔大小正常，左室心脏超声提示：心脏各房室腔大小正常，左室收缩及舒张功能正常。收缩及舒张功能正常。n胸片提示：心肺未见明显异常。胸片提示：心肺未见明显异常。n心电图提示：前壁心肌缺血心电图提示：前壁心肌缺血心电图结果心电图结果心电图基本正常心电图基本正常提问：提问：1、该患
4、者发生冠心病的原因有那些？、该患者发生冠心病的原因有那些？2、该患者目前诊断什么？、该患者目前诊断什么？3、需要和那些疾病进行鉴别？、需要和那些疾病进行鉴别？4、该患者采取的治疗措施有那些？、该患者采取的治疗措施有那些？冠心病的常见危险因素如下：冠心病的常见危险因素如下：可以控制的因素可以控制的因素 不控制的因素不控制的因素 高血压、高血压、高血脂、高血脂、遗传、遗传、糖尿病、糖尿病、年龄、年龄、体力活动、体力活动、性别、性别、吸烟、吸烟、体重和饮食方式体重和饮食方式 n该患者目前诊断：该患者目前诊断：冠心病冠心病 稳定劳累型心绞痛稳定劳累型心绞痛 心功能心功能2级级高胆固醇血症高胆固醇血症抓
5、住稳定型心绞痛五大特点：抓住稳定型心绞痛五大特点：1.部位部位 2.性质性质 3.持续时间持续时间 4.诱因诱因 5.缓解方式缓解方式治疗方案：治疗方案：1、去除危险因素：戒烟、低脂饮食、减轻体重等、去除危险因素：戒烟、低脂饮食、减轻体重等2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 20mg 1/晚晚3、保护内皮功能、预防心肌重构、保护内皮功能、预防心肌重构：培哚普利片：培哚普利片 4mg 1/日日 4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日日 5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症
6、状：单硝酸异山梨酯缓释片硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片日、倍他乐克片 25mg 2/日日、曲美他嗪片、曲美他嗪片 20mg 3/日日患者在上述治疗后症状明显好转，后患者在上述治疗后症状明显好转，后择期行冠脉造影检查，结果如下：择期行冠脉造影检查，结果如下：前降支前降支前降支供血区域主要是左室前壁、心前降支供血区域主要是左室前壁、心尖部、室间隔中上尖部、室间隔中上2/3的区域的区域心脏前面观心脏前上方观前降支 前降支左室造影结果左室造影结果总结：总结：1、稳定劳累型心绞痛多由于血管稳定斑块导致、稳定劳累型心绞痛多由于血管稳定斑块导致管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下，管腔狭
7、窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下，心肌供血供氧不足的矛盾突出后发生。心肌供血供氧不足的矛盾突出后发生。2、患者病变血管最常见的为前降支，少数也可、患者病变血管最常见的为前降支，少数也可由于回旋支或右冠严重狭窄病变导致。由于回旋支或右冠严重狭窄病变导致。3、治疗除稳定斑块、改善内皮功能、抗血小板、治疗除稳定斑块、改善内皮功能、抗血小板的基础治疗外，重点在于解决心肌供血供氧不的基础治疗外，重点在于解决心肌供血供氧不足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（受受体阻滞剂、曲美他嗪），另一方面增加心肌供体阻滞剂、曲美他嗪），另一方面增加心肌供血供氧（硝酸酯类）血供氧（硝酸酯类）治
8、疗原则：治疗原则：n改善冠脉血供改善冠脉血供n降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n提高生活质量提高生活质量n治疗冠脉粥样硬化治疗冠脉粥样硬化n预防心肌梗死和死亡预防心肌梗死和死亡n延长生存期延长生存期冠心病治疗冠心病治疗nA阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗心绞痛抗心绞痛(Anti-angina)nB -受体阻滞剂受体阻滞剂 (Blocker)血压控制血压控制(BP control)nC 降低血胆固醇降低血胆固醇(Cholesterol Lowing Drugs)戒烟戒烟(Cigarette Smoking Quiet)nD 控制饮食控制饮食(Diet Control)控制糖尿病控制糖尿病(Dia
9、betes Control)nE 教育教育(Education，exercise)病例二病例二n患者，男性，患者，男性，63岁；岁；n主诉：因主诉：因“反复胸痛反复胸痛6年余，加重伴心悸年余，加重伴心悸1天天”入院；入院；n现病史：现病史：6年前患者无明显诱因出现胸痛不适，表现年前患者无明显诱因出现胸痛不适，表现为心前区压榨感，活动时明显，每次发作持续约为心前区压榨感，活动时明显，每次发作持续约5-20分钟不等，休息或含服分钟不等，休息或含服“消心痛消心痛”后，症状可缓解，后，症状可缓解，6年来上述症状反复发作，曾就诊于我院考虑为年来上述症状反复发作，曾就诊于我院考虑为“冠冠心病心病”，予以，
10、予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗，等治疗，患者胸痛症状控制可；患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次发作胸痛不天前，患者再次发作胸痛不适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前明显增适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前明显增加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作时间最长可持续时间最长可持续35分钟，含服分钟，含服“消心痛消心痛”后胸痛缓解后胸痛缓解不明显，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕不明显，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，无发畏寒等不适，现为求进一步诊治，来我院就厥，无发畏寒等不适，现为求进一步
11、诊治，来我院就医，门诊以医，门诊以“冠心病冠心病”收入院收入院 随着发病时间的延长（3小时后），溶栓的效力逐步减弱（MACE增加），PCI的效力则相对稳定。1、前壁心肌梗死与下壁心肌梗死临床表现上有什么区别？两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导0.对于发病时间3小时的STEMI，溶栓和PCI在缩小梗死面积和死亡率方面效果相近胸片无明显异常；溶栓治疗的禁忌症如下：不稳定心绞痛严重程度分级(4)心肌梗死后早发心绞痛；4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.血脂：LDL-c 3.2mv)或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间 12h，患者年龄75岁；2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/
12、晚原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病现病史：4小时前患者无明显诱因突发胸痛不适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和含服“硝酸甘油”后，胸痛未见缓解，仍持续存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐少量胃内容物2次，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急入我院查心电图提示“、avF导联ST段抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。因此，ESC指南推荐胸痛发生后的312小时应选择直接PCI心电图提示：前壁心肌缺血2、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.8mmol/L、餐后2小时血糖8.即使症状发作12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和ECG变化5、扩
13、容治疗:羟乙基淀粉静脉输注n既往史：有高血压病史既往史：有高血压病史10年，最高血压年，最高血压180/105mmHg，服用，服用“波依定、缬沙坦波依定、缬沙坦”等等控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、未正规诊治；有长期吸烟史，未正规诊治；有长期吸烟史，30支支/日，已戒日，已戒半年；半年；n查体：查体：T36.4，R19次次/分，分，P80次次/分，分，BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软，神清，体型稍胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率干湿性罗音；心率80bpm，
14、律齐，心音可，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿不肿 n辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常正常；正常正常；n血脂：血脂：LDL-c 3.62 mmol/L；其余正常；其余正常n血糖空腹血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行，偏高，行OGTT实验实验提示：空腹血糖提示：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小时血糖、餐后半小时血糖7.8mmol/L、餐后、餐后1小时血糖小时血糖9.8mmol/L、餐、餐后后2小时血糖小时血糖8.4mmol/L、餐后、餐后3小时血糖小时血糖
15、5.6mmol/L.诊断糖耐量异常。诊断糖耐量异常。n心电图提示：窦性心律心电图提示：窦性心律 部分导联部分导联T波改变波改变n心脏彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁心脏彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能降低。增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能降低。n胸片提示：心影增大，肺部正常。胸片提示：心影增大，肺部正常。心电图表现心电图表现心电图提示：V1、V2 T波倒置 V3 T波低平提问：提问：1、该患者目前诊断什么？、该患者目前诊断什么？2、该患者最可能发生的病变血管为那一支？、该患者最可能发生的病变血管为那一支？3、该患者采取的治疗措施有那些？、该患者采
16、取的治疗措施有那些？n该患者目前诊断：该患者目前诊断：冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心功能心功能2级级高血压病高血压病3级级 极高危组极高危组糖耐量异常糖耐量异常高胆固醇血症高胆固醇血症严重严重程度程度定义定义1年内死亡或心年内死亡或心梗发生率梗发生率%级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%级亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病8.5%C心肌梗死
17、后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%不稳定心绞痛严重程度分级不稳定心绞痛严重程度分级 稳定型心绞痛与不稳定心绞痛的区别稳定型心绞痛与不稳定心绞痛的区别治疗方案：治疗方案：1、去除危险因素：低脂、糖尿病饮食、加强血压控制、减、去除危险因素：低脂、糖尿病饮食、加强血压控制、减轻体重等轻体重等2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/晚晚3、保护内皮功能、预防心肌重构、保护内皮功能、预防心肌重构：缬沙坦胶囊：缬沙坦胶囊 80mg 1/日日 4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片日氯吡格雷片 75m
18、g 1/日日，抗凝治疗：依诺肝素，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射皮下注射 Q12h 5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单硝酸异山梨酯缓释片硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片日、倍他乐克片 25mg 2/日日、曲美他嗪片、曲美他嗪片 20mg 3/日日6、降压治疗、降压治疗:缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊 80mg 1/日日 波依定片波依定片 5mg 1/日日 病情稳定后行冠脉造影检查提示前降支中远段严重病情稳定后行冠脉造影检查提示前降支中远段严重狭窄，行冠脉支架植入术。狭窄，行冠脉支架植入术。支架术前支架术后总结：
19、总结：1、不稳定型心绞痛的病理基础是不稳定的血管、不稳定型心绞痛的病理基础是不稳定的血管斑块，所以稳定斑块治疗非常重要，对不稳定斑块，所以稳定斑块治疗非常重要，对不稳定型心绞痛要求更加强而有力的调脂治疗。型心绞痛要求更加强而有力的调脂治疗。2、不稳定型心绞痛由于斑块不稳定导致血栓事、不稳定型心绞痛由于斑块不稳定导致血栓事件发生机会明显增加，所以抗栓治疗要强化，件发生机会明显增加，所以抗栓治疗要强化，除了阿司匹林，还需要联合使用氯吡格雷抗血除了阿司匹林，还需要联合使用氯吡格雷抗血小板治疗，必要时还需要联合抗凝治疗。小板治疗，必要时还需要联合抗凝治疗。3、不稳定型心绞痛多合并较多的心血管危险因、不
20、稳定型心绞痛多合并较多的心血管危险因素，所以对这些危险因素要同时进行干预治疗。素，所以对这些危险因素要同时进行干预治疗。有创性治疗高危适应证标准：8，R24次/分，P88次/分，BP96/58mmHg，神清，急性重病容，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；2、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死导致的迷走神经兴奋及患者发生的出汗、恶心、呕吐等症状可以导致血容量的明显不足，容易合并低血压。失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。(2)肾功能不全肾小球滤过率估算值(eGFR)60 mlmin-11.6、降压治疗:缬沙坦胶囊 80mg 1/日
21、 波依定片 5mg 1/日有长期吸烟史、每日1包。有长期吸烟史，30支/日，已戒半年；既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（24周）有活动性内脏出血；5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片 25mg 2/日、曲美他嗪片 20mg 3/日1g 1/日氯吡格雷片 150mg 1/日，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.4，R19次/分，P80次/分，BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软，颈静脉未见怒张；戒烟(Cigarette Smoking Q
22、uiet)患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复查心电图如下：4，R19次/分，P86次/分，BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，颈软，颈静脉未见怒张；严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛(1)极高危患者：推荐紧急冠状动脉造影(2h内)；心率88bpm，心音低顿，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿。病例三病例三n患者，女性，患者，女性，68岁；岁；n主诉：因主诉：因“突发胸痛突发胸痛4小时小时”入院；入院；n现病史：现病史：4小时前患者无明显诱因突发胸痛不小时前患者无明显诱因突发胸痛不适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和含服含服
23、“硝酸甘油硝酸甘油”后，胸痛未见缓解，仍持续后，胸痛未见缓解，仍持续存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐少量胃内容物少量胃内容物2次，无黑曚晕厥，无发热畏寒，次，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急入我院查心电图提示入我院查心电图提示“、avF导联导联ST段段抬高抬高”，门诊以，门诊以“急性心肌梗死急性心肌梗死”收入院。收入院。n既往史：平素无明显活动后胸闷及胸痛病史，既往史：平素无明显活动后胸闷及胸痛病史，有糖尿病史有糖尿病史6年余，服用年余，服用“二甲双胍、拜糖平二甲双胍、拜糖平
24、”控制血糖，具体控制不详；否认高血压病史。控制血糖，具体控制不详；否认高血压病史。无吸烟史。无吸烟史。n查体：查体：T36.8，R22次次/分，分，P60次次/分，分，BP100/60mmHg，神清，查体合作，颈软，神清，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率干湿性罗音；心率60bpm，律齐，心音可，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿不肿；n辅检：肾功能、电解质正常、血常规正常；辅检：肾功能、电解质正常、血常规正常；n心肌酶谱提示：心肌酶谱提示：AST60u
25、/L CK406u/L CK-MB 56U/L,cTnI 3.2ng/ml；n 血脂：血脂：TG 2.00 mmol/L ，LDL-C 3.12 mmol/L；n 胸片无明显异常；胸片无明显异常；n 入院心电图：入院心电图：、avF导联导联ST段抬高；段抬高；n 心脏彩超：左房心脏彩超：左房3.4cm，左室，左室5.0cm，EF58%。入院时门诊心电图入院时门诊心电图患者入院立即给以尿激酶患者入院立即给以尿激酶150万万u溶栓治疗，等待溶溶栓治疗，等待溶栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压下降下降度房室传导阻滞度房室传导阻滞溶栓治疗的同时立即
26、行临时起搏器植入术。术后心溶栓治疗的同时立即行临时起搏器植入术。术后心电图如下：电图如下：患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复查心电图如下：查心电图如下：提问：提问：1、该患者目前诊断什么？、该患者目前诊断什么？2、溶栓治疗的适应症及禁忌症有哪些？、溶栓治疗的适应症及禁忌症有哪些？3、该患者还应该采取的治疗措施有那些？、该患者还应该采取的治疗措施有那些？4、该患者最可能发生的病变血管为那一支？、该患者最可能发生的病变血管为那一支？n该患者目前诊断：该患者目前诊断：冠心病冠心病 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 心
27、功能心功能2级级 2型糖尿病型糖尿病 溶栓治疗的适应症如下：溶栓治疗的适应症如下：患者应明确诊断为患者应明确诊断为STEMI，并符合下列情况：，并符合下列情况：两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联ST段抬高段抬高(肢导肢导0.1mv，胸导，胸导0.2mv)或病史提示或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间伴左束支传导阻滞，起病时间 12h，患者年龄，患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；STEMI，发病时间已达，发病时间已达1224h，但如仍有进行性缺血性胸痛，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛，广泛ST段抬高者也可考虑。段抬高者也可考虑。非非ST段抬高心肌
28、梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。无益，可能有害。溶栓治疗的禁忌症如下：溶栓治疗的禁忌症如下：1.既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；事件；2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；3.近期（近期（24周）有活动性内脏出血；周）有活动性内脏出血；4.未排除主动脉夹层；未排除主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高）或慢性严重高血压病史；血压病史；6.目前正在使
29、用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（间（10分钟）的心肺复苏；分钟）的心肺复苏；8.近期（近期（3周）外科大手术；周）外科大手术；9.近期（近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.因此，ESC指南推荐胸痛发生后的312小时应选择直接PCI既往史：有高血压病史，未行正规诊治，无糖尿病病史；心脏超声提示：心脏各房室腔大小正常，左室收缩及舒张功能正常。
30、对于发病时间3小时的STEMI，溶栓和PCI在缩小梗死面积和死亡率方面效果相近8，R22次/分，P60次/分，BP100/60mmHg，神清，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；提问：1、该患者目前诊断什么？2、溶栓治疗的适应症及禁忌症有哪些？3、该患者还应该采取的治疗措施有那些？4、该患者最可能发生的病变血管为那一支？心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。1、前壁心肌梗死与下壁心肌梗死临床表现上有什么区别？(2)肾功能不全肾小球滤过率估算值(eGFR)60 mlmin-11.心肌酶谱提示：AST60u/L CK406u/L CK-MB 56U/L,cTnI
31、 3.否认药物及食物过敏史；(7)无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。前降支供血区域主要是左室前壁、心尖部、室间隔中上2/3的区域主诉：因“反复胸痛6年余，加重伴心悸1天”入院；有血糖偏高史、未正规诊治；高血脂、遗传、双肺呼吸音可，未闻及干湿性罗音；4，R19次/分，P86次/分，BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，颈软，颈静脉未见怒张；主诉：因“突发胸痛4小时”入院；溶栓治疗成功的表现溶栓治疗成功的表现n溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后6090 min内内ST段抬高至少降低段抬高至少降低50（新指南推荐（新指南推荐90 min进行临床评价）。进行临床评价）。n患者在溶栓治
32、疗后患者在溶栓治疗后2 h内胸痛症状明显缓解，但症状内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。不典型的患者很难判断。n心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病工酶酶峰提前到发病1218 h内，肌钙蛋白峰值提前内，肌钙蛋白峰值提前到到12 h内。内。n 溶栓治疗后溶栓治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速内出现再灌注心律失常，如加速 性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消 失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦
33、房阻滞伴有或不伴有低血压。房阻滞伴有或不伴有低血压。其他治疗措施如下：其他治疗措施如下：1、镇痛、镇静治疗（吗啡等）、镇痛、镇静治疗（吗啡等）2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/晚晚3、抗血小板治疗：拜阿司匹林片、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格日氯吡格雷片雷片 150mg 1/日日，抗凝治疗：依诺肝素，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射皮下注射 Q12h 4、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/日日5、扩容治疗、扩容治疗:羟乙基淀粉静脉输注羟乙基淀粉静脉输注6、维持
34、血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。病情稳定后行冠脉造影检查，明确为右冠中段严重病情稳定后行冠脉造影检查，明确为右冠中段严重狭窄，行冠脉狭窄，行冠脉PCI治疗。治疗。总结：总结：1、下壁心肌梗死容易合并缓慢型心律失常，多下壁心肌梗死容易合并缓慢型心律失常，多数下壁心肌梗死患者发病后心率不快，负性心数下壁心肌梗死患者发病后心率不快，负性心率药物要慎用。率药物要慎用。下壁多为右冠状动脉下壁多为右冠状动脉供血，右冠状动脉发供血，右冠状动脉发出窦房结支及房室结出窦房结支及房室结支，如果右冠中段闭支，如果右冠中段闭塞，房室结动脉缺血，塞，房室结动脉缺血，可导
35、致房室结传导阻可导致房室结传导阻滞，如果右冠开口闭滞，如果右冠开口闭塞累计窦房结动脉可塞累计窦房结动脉可以导致严重的窦性停以导致严重的窦性停搏，下壁缺血时多兴搏，下壁缺血时多兴奋迷走神经，可以出奋迷走神经，可以出现恶心、呕吐等消化现恶心、呕吐等消化道症状，迷走神经兴道症状，迷走神经兴奋也可以导致缓慢型奋也可以导致缓慢型心律失常。心律失常。n总结：总结：2、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死导致的迷走部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死导致的迷走神经兴奋及患者发生的出汗、恶心、呕吐等症神经兴奋及患者发生的出汗、恶心、呕吐等症状可以导
36、致血容量的明显不足，容易合并低血状可以导致血容量的明显不足，容易合并低血压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩容治疗很压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩容治疗很重要，一旦补液、扩容治疗仍不能维持血压，重要，一旦补液、扩容治疗仍不能维持血压，需要及时用多巴胺等血管活性药物。需要及时用多巴胺等血管活性药物。病例四病例四n患者，男性，患者，男性，48岁；岁；n主诉：因主诉：因“突发胸痛伴气促突发胸痛伴气促5小时小时”入院；入院；n现病史：现病史：5小时前患者于晨起时突发胸痛不适，小时前患者于晨起时突发胸痛不适，表现为心前区压榨感，并伴有左肩部及背心放表现为心前区压榨感，并伴有左肩部及背心放射痛，自行休息后，
37、胸痛未见缓解，仍持续存射痛，自行休息后，胸痛未见缓解，仍持续存在，有气促、大汗，后逐渐出现喘息及憋气感，在，有气促、大汗，后逐渐出现喘息及憋气感，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适，急入我院查心电图提示急入我院查心电图提示“V2、V3、V4、V5导导联联ST段抬高段抬高”，门诊以，门诊以“急性心肌梗死急性心肌梗死”收收入院。入院。n既往史：有高血压病史，未行正规诊治，无糖既往史：有高血压病史，未行正规诊治，无糖尿病病史；有长期吸烟史；尿病病史；有长期吸烟史；n查体：查体：T36.8，R24次次/分，分，P88次次/分，分，BP96/58mmHg，
38、神清，急性重病容，查体合，神清，急性重病容，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，双肺底可闻及湿性罗音；心率双肺底可闻及湿性罗音；心率88bpm，心音，心音低顿，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不低顿，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿肿。n辅检：肝功能、肾功能、血常规正常；辅检：肝功能、肾功能、血常规正常；n心肌酶谱提示：心肌酶谱提示：CK-MB 68U/L,cTnI 12.1ng/mL；n电解质提示电解质提示K3.98mmol/L。n 血脂：血脂：TG 2.20 mmol/L，LDL-C 3.06mmol/L；n 胸片提示：心影稍增大、双下
39、肺纹理增粗；胸片提示：心影稍增大、双下肺纹理增粗；n 心电图：心电图：V2、V3、V4、V5导联导联ST段抬高；段抬高；n 心脏彩超：左房心脏彩超：左房3.4cm，左室，左室5.5cm，EF48%。入院时心电图入院时心电图(2)肾功能不全肾小球滤过率估算值(eGFR)60 mlmin-11.心电图提示：窦性心律 部分导联T波改变胸片提示：心影稍增大、双下肺纹理增粗；辅检：肾功能、电解质正常、血常规正常；下壁多为右冠状动脉供血，右冠状动脉发出窦房结支及房室结支，如果右冠中段闭塞，房室结动脉缺血，可导致房室结传导阻滞，如果右冠开口闭塞累计窦房结动脉可以导致严重的窦性停搏，下壁缺血时多兴奋迷走神经，
40、可以出现恶心、呕吐等消化道症状，迷走神经兴奋也可以导致缓慢型心律失常。4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片 25mg 2/日、曲美他嗪片 20mg 3/日心电图提示：V1、V2 T波倒置 V3 T波低平患者在溶栓治疗后2 h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。入院后经过沟通患者家属同意行急诊PCI术，立即行急诊冠脉造影及冠脉支架植入术，术后患者胸痛缓解，复查心电图提示：否认药物及食物过敏史；患者入院立即给以尿激酶150万u溶栓治疗，等待溶栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压下
41、降血脂：TG 2.(3)中危患者：推荐侵入策略(72h)；失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。(2)高危患者：推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略(140分。n中危患者：中危患者：(1)糖尿病；(2)肾功能不全肾小球滤过率估算值(eGFR)60 mlmin-11.73m-2；(3)左心室功能降低(LVEF180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；1g 1/日氯吡格雷片 150mg 1/日，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h心率60bpm，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿；入院后经过沟通患者家属同
42、意行急诊PCI术，立即行急诊冠脉造影及冠脉支架植入术，术后患者胸痛缓解，复查心电图提示：戒烟(Cigarette Smoking Quiet)4、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/日心肌酶谱提示：AST60u/L CK406u/L CK-MB 56U/L,cTnI 3.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能2级急诊急诊PCI的指征：的指征：临床推荐：临床推荐：基于危险分层决定是否进行侵入性检查。(1)极高危患者：推荐紧急冠状动脉造影(2h内)；(2)高危患者：推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略(24h)；(3)中危患者：推荐侵入策略(72h)；(4)低危患者：
43、先行非侵人性检查(首选超声心动图等影像学检查)，寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略；左室造影结果左室造影结果病例三病例三n患者，女性，患者，女性，68岁；岁；n主诉：因主诉：因“突发胸痛突发胸痛4小时小时”入院；入院；n现病史：现病史：4小时前患者无明显诱因突发胸痛不小时前患者无明显诱因突发胸痛不适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和含服含服“硝酸甘油硝酸甘油”后，胸痛未见缓解，仍持续后，胸痛未见缓解，仍持续存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐少量胃内容物少量胃内容物2次，无黑曚晕厥，无发热畏寒，次，无黑曚
44、晕厥，无发热畏寒，无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急入我院查心电图提示入我院查心电图提示“、avF导联导联ST段段抬高抬高”，门诊以，门诊以“急性心肌梗死急性心肌梗死”收入院。收入院。n既往史：平素无明显活动后胸闷及胸痛病史，既往史：平素无明显活动后胸闷及胸痛病史，有糖尿病史有糖尿病史6年余，服用年余，服用“二甲双胍、拜糖平二甲双胍、拜糖平”控制血糖，具体控制不详；否认高血压病史。控制血糖，具体控制不详；否认高血压病史。无吸烟史。无吸烟史。n查体：查体：T36.8，R22次次/分，分，P60次次/分，分，BP100/60mmHg，神清，查体合作，颈
45、软，神清，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率干湿性罗音；心率60bpm，律齐，心音可，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿不肿；患者入院立即给以尿激酶患者入院立即给以尿激酶150万万u溶栓治疗，等待溶溶栓治疗，等待溶栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压下降下降度房室传导阻滞度房室传导阻滞其他治疗措施如下：其他治疗措施如下：1、镇痛、镇静治疗（吗啡等）、镇痛、镇静治疗（吗啡等）2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀
46、片、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/晚晚3、抗血小板治疗：拜阿司匹林片、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格日氯吡格雷片雷片 150mg 1/日日，抗凝治疗：依诺肝素，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射皮下注射 Q12h 4、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/日日5、扩容治疗、扩容治疗:羟乙基淀粉静脉输注羟乙基淀粉静脉输注6、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。入院后经过沟通患者家属同意行急诊入院后经过沟通患者家属同意行急诊PCI术，立即术，立即行急
47、诊冠脉造影及冠脉支架植入术，术后患者胸痛行急诊冠脉造影及冠脉支架植入术，术后患者胸痛缓解，复查心电图提示：缓解，复查心电图提示：急诊急诊PCI的指征：的指征：nST 段抬高段抬高 ACS（即（即 STEMI）的治疗原则是尽快、充分、持）的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管。溶栓和续开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。都是重要的再灌注手段。n对于发病时间对于发病时间3小时的小时的STEMI，溶栓和，溶栓和PCI在缩小梗死面积和在缩小梗死面积和死亡率方面效果相近死亡率方面效果相近 n随着发病时间的延长（随着发病时间的延长（3小时后），溶栓的效力逐步减弱小时后），溶栓的效力逐
48、步减弱（MACE增加），增加），PCI的效力则相对稳定。因此，的效力则相对稳定。因此，ESC指南推指南推荐胸痛发生后的荐胸痛发生后的312小时应选择直接小时应选择直接PCI n即使症状发作即使症状发作12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和有胸痛和ECG变化变化心电图：V2、V3、V4、V5导联ST段抬高；4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.心脏彩超：左房3.心电图提示：窦性心律 部分导联T波改变心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。否认药物及食物过敏史；(2)肾功能不全肾小球滤过率估算值(eGFR)140分。
