1、.作者作者:余学清余学清单位单位:广东医科大学广东医科大学第二章第二章 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病.第一节第一节 肾小球疾病概述肾小球疾病概述第六节第六节 无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿第七节第七节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎第二节第二节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎第三节第三节 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎第四节第四节 IgA肾病肾病第五节第五节 肾病综合征肾病综合征.重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握肾小球疾病的定义和各临床综合征肾小球疾病的定义和各临床综合征肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类肾小球疾病的发病机制肾小球疾病的发病机制.肾小球疾病概述肾小
2、球疾病概述第一节第一节.定义定义分类分类发病机制发病机制临床表现临床表现 内科学（第9版）肾小球疾病概述肾小球疾病概述.定义定义肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等为主要临床表现，病变肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等为主要临床表现，病变主要累及肾小球的疾病，其病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同主要累及肾小球的疾病，其病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同 内科学（第9版）.分类分类原发性肾小球疾病可作临床和病理分型原发性肾小球疾病可作临床和病理分型 原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎
3、（acute glomerulonephritis）急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）无症状性血尿和（或）蛋白尿（无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）肾病综合征（肾病综合征（nephrotic syndrome）内科学（第9版）.分类分类原发性肾小球疾病的病理分型原发性肾小球疾病的病理分型 肾小球轻微病变（肾小球轻微病变（minor glomerular
4、abnormalities），包括微小病变型肾病（），包括微小病变型肾病（MCD）局灶节段性肾小球病变（局灶节段性肾小球病变（focal segmental lesions），包括局灶节段性肾小球硬化），包括局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）和局灶性肾小球肾炎（）和局灶性肾小球肾炎（focal glomerulonephritis）弥漫性肾小球肾炎（弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis）膜性肾病（膜性肾病（membranous nephropathy，MN）增生性肾炎（增生性肾炎（prolif
5、erative glomerulonephritis）硬化性肾小球肾炎（硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）注意：肾小球疾病病理分型的基本原则是注意：肾小球疾病病理分型的基本原则是依据病变性质和依据病变性质和病变累及范围病变累及范围 内科学（第9版）.发病机制发病机制免疫反应：包括体液免疫和细胞免疫免疫反应：包括体液免疫和细胞免疫 体液免疫中循环免疫复合物（体液免疫中循环免疫复合物（circulating immune complex，CIC）、原位免疫复合物）、原位免疫复合物（in situ immune complex）以及自身抗体在肾小球疾病发病
6、机制中的作用已得到公）以及自身抗体在肾小球疾病发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾小球疾病中的重要作用也得到重视认，细胞免疫在某些类型肾小球疾病中的重要作用也得到重视炎症反应：免疫反应需引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状炎症反应：免疫反应需引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状 炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，互相影响促进或制约可趋化、激活炎症细胞，互相影响促进或制约非免疫因素：主要包括肾小球毛细血管内高压力、蛋白尿、高脂血症
7、等非免疫因素：主要包括肾小球毛细血管内高压力、蛋白尿、高脂血症等 内科学（第9版）.临床表现临床表现蛋白尿蛋白尿当尿蛋白超过当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿白定性阳性，称为蛋白尿若尿蛋白量若尿蛋白量大于大于3.5g/d，则称为大量蛋白尿，则称为大量蛋白尿肾小球滤过膜的屏障作用包括：分子屏障；电荷屏障肾小球滤过膜的屏障作用包括：分子屏障；电荷屏障 内科学（第9版）血尿血尿 尿沉渣离心镜检每高倍视野红细胞超过尿沉渣离心镜检每高倍视野红细胞超过3个为显微镜下血尿，个为显微镜下血尿，1L尿中含尿中含1ml血即呈现肉眼血尿血即呈现肉眼血尿血尿来源区分方法：新鲜尿沉渣相差显微镜
8、检查；尿红细胞容积分布曲线血尿来源区分方法：新鲜尿沉渣相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线.临床表现临床表现肾性水肿肾性水肿肾小球疾病时水肿可基本分为两大类：肾病性水肿；肾炎性水肿肾小球疾病时水肿可基本分为两大类：肾病性水肿；肾炎性水肿 内科学（第9版）高血压高血压肾小球疾病常伴高血压，慢性肾衰竭病人肾小球疾病常伴高血压，慢性肾衰竭病人90出现高血压出现高血压发生机制：水、钠潴留；肾素分泌增多；肾内降压物质分泌减少；其他因素：如心房利钠肽、发生机制：水、钠潴留；肾素分泌增多；肾内降压物质分泌减少；其他因素：如心房利钠肽、交感神经系统和其他内分泌激素也直接或间接地参与交感神经系统和其他内分泌激素
9、也直接或间接地参与.临床表现临床表现肾功能异常肾功能异常急性肾小球肾炎可有一过性的氮质血症或急性肾损伤急性肾小球肾炎可有一过性的氮质血症或急性肾损伤急进性肾小球肾炎常出现肾功能急剧恶化急进性肾小球肾炎常出现肾功能急剧恶化慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征随着病程进展常出现不同程度的肾功能损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征随着病程进展常出现不同程度的肾功能损害，部分最终进展至终末期肾病部分最终进展至终末期肾病 内科学（第9版）.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎第二节第二节.病因和发病机制病因和发病机制病理表现病理表现治疗治疗预后预后急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 内科学（第9版）
10、.病因：病因：主要为主要为-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”感染所致，如扁桃体炎、猩红热和脓疱疮等感染所致，如扁桃体炎、猩红热和脓疱疮等发病机制发病机制：本病系感染诱发的免疫反应所致。针对链球菌致病抗原如蛋白酶外毒素：本病系感染诱发的免疫反应所致。针对链球菌致病抗原如蛋白酶外毒素B等的抗等的抗体可能与肾小球内成分发生交叉反应、循环或原位免疫复合物诱发补体异常活化等均可能体可能与肾小球内成分发生交叉反应、循环或原位免疫复合物诱发补体异常活化等均可能参与致病，导致肾小球内炎症细胞浸润参与致病，导致肾小球内炎症细胞浸润 内科学（第9版）病因和发病机制病因和发病机制.免疫免疫荧光：荧光
11、：IgG及及C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积和（或）系膜区沉积光镜光镜：弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变生，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，毛细血管袢管腔狭窄或闭塞。肾间质水肿及严重时，毛细血管袢管腔狭窄或闭塞。肾间质水肿及灶状炎性细胞浸润灶状炎性细胞浸润电镜电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积病理表现病理表现 内科学（第9版）肾小球内皮细胞弥漫增生，中性粒细胞浸润（HE400）.急性期卧床休
12、息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常 限限盐，利尿消肿以降血压和预防心脑并发症的发生盐，利尿消肿以降血压和预防心脑并发症的发生 如如无现症感染证据，不需要使用抗生素无现症感染证据，不需要使用抗生素 反复反复发作慢性扁桃体炎，病情稳定后可考虑扁桃体摘除。发作慢性扁桃体炎，病情稳定后可考虑扁桃体摘除。少数少数重症重症病人病人可发生充血性心力衰可发生充血性心力衰竭，常与水、钠潴留有关竭，常与水、钠潴留有关 内科学（第9版）治疗治疗.本本病为自限性疾病，多数病为自限性疾病，多数病人病人预后良好预后良好 约约6%18%病例病例遗留尿异常和（
13、或）高血压而转为遗留尿异常和（或）高血压而转为“慢性慢性”，或于，或于“临床痊愈临床痊愈”多年后又多年后又出现肾小球肾炎表现出现肾小球肾炎表现 老年老年、持续高血压、大量蛋白尿或肾功能不全者预后较差；散发者较流行者预后差。、持续高血压、大量蛋白尿或肾功能不全者预后较差；散发者较流行者预后差。如如无现无现症感染证据，不需要使用抗生素症感染证据，不需要使用抗生素 内科学（第9版）预后预后.急急进进性肾小球肾炎性肾小球肾炎第三节第三节.病因和发病机制病因和发病机制病理表现病理表现临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗与预后治疗与预后 内科学（第9版）急急进进性肾小球
14、肾炎性肾小球肾炎.病因：病因：约半数约半数急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGN）病人）病人有前驱上呼吸道感染病史。接触某些有机化学有前驱上呼吸道感染病史。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油，可能与溶剂、碳氢化合物如汽油，可能与RPGN 型密切相关。丙硫氧嘧啶（型密切相关。丙硫氧嘧啶（PTU）和肼）和肼屈屈嗪等可引起嗪等可引起RPGN 型型发病机制发病机制 型，又称抗肾小球基底膜（型，又称抗肾小球基底膜（GBM）型，因抗）型，因抗GBM抗体与抗体与GBM抗原结合诱发补体活化而致抗原结合诱发补体活化而致病病 型，又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病型
15、，又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病 型，为少免疫沉积型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。多与型，为少免疫沉积型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。多与ANCA相关小血管炎相关相关小血管炎相关 内科学（第9版）病因和发病机制病因和发病机制.病理类型：新月体性肾炎。光镜下病理类型：新月体性肾炎。光镜下50%以上以上肾小球大新月肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔体形成（占肾小球囊腔50%以上以上）免疫荧光：免疫荧光：I型型IgG及及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；型型IgG及及C3呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管呈颗粒
16、状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁；壁；型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物 光镜：光镜：II型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，生，型和型和型可见肾小球节段性纤维素样坏死型可见肾小球节段性纤维素样坏死 电镜电镜：型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，型型和和型无电子致密物型无电子致密物病理表现病理表现毛细血管袢破坏，新月体形成（毛细血管袢破坏，新月体形成（PASM200）IgG呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布 内科学（第9版）.我国以我国以型略为多
17、见。型略为多见。型好发于中青年，型好发于中青年，型常见于中老年型常见于中老年病人病人，男性略多。为自限性疾，男性略多。为自限性疾病，多数病，多数病人病人预后良好预后良好 多数多数病人病人起病急，病情可急骤进展。在急性肾炎综合征基础上，早期出现少尿或无尿，肾功起病急，病情可急骤进展。在急性肾炎综合征基础上，早期出现少尿或无尿，肾功能快速进展乃至尿毒症。能快速进展乃至尿毒症。病人病人可伴有不同程度贫血，可伴有不同程度贫血，型约半数伴肾病综合征，型约半数伴肾病综合征，型常有发型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现 免疫学检查主要有抗免疫学检查主要有抗GB
18、M抗体阳性抗体阳性（型）和型）和ANCA阳性（阳性（型）。此外，型）。此外，型型病人病人的血液的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低降低 内科学（第9版）临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查.诊断：诊断：急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病，并及时肾活检以明确诊断急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病，并及时肾活检以明确诊断鉴别诊断鉴别诊断 引起引起急性肾损伤的非肾小球疾病急性肾损伤的非肾小球疾病急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病梗阻性肾病 引起引起急进性肾炎综合征的其他肾
19、小球疾病急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病继发性急进性肾炎继发性急进性肾炎：肺出血肾炎综合征（：肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）病、病、（系统性红斑狼（系统性红斑狼疮）疮）SLE、过敏性紫癜肾炎、过敏性紫癜肾炎原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病：重症急性肾炎或重症膜增生性肾炎重症急性肾炎或重症膜增生性肾炎 内科学（第9版）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断.强化疗法强化疗法 血浆置换疗法血浆置换疗法：每日或隔日每日或隔日1次，直到血清自身抗体（如抗次，直到血清自身抗体（如抗GBM抗体、抗体、ANCA）转阴，一）转阴，一般需般需7次以上。适用于次以上。适用于型和型和型。肺出血的
20、型。肺出血的病人病人首选首选 甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击：甲泼尼龙甲泼尼龙0.51.0g静脉静脉滴注滴注，每日或隔日，每日或隔日1次，主要适用次，主要适用、型型 支持对症治疗支持对症治疗 凡是达到透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，凡是达到透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则长期维持透析。肾移植应在病情静止半年，特别是则长期维持透析。肾移植应在病情静止半年，特别是型型病人病人血中抗血中抗GBM抗体需转阴后半抗体需转阴后半年进行年进行影响预后的主要因素：免疫影响预后的主要因素：免疫病理类型病理类型；早起早起强化治疗强化治疗；年龄
21、年龄治疗与预后治疗与预后 内科学（第9版）.IgA肾病肾病第四节第四节.定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理表现病理表现临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗预后预后 内科学（第9版）IgA肾病肾病.IgA肾病（肾病（IgA nephropathy）是指肾小球系膜区以是指肾小球系膜区以IgA或或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是沉积为主的原发性肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。IgA肾病的发病有明显的地域差别，是我国最常肾病的发病有明显的地域差别，是我国最常见的肾小球疾病，已成为终末期肾病（
22、见的肾小球疾病，已成为终末期肾病（ESRD）的重要病因。）的重要病因。IgA肾病可发生于任何年龄，但肾病可发生于任何年龄，但以以2030 岁男性为多见岁男性为多见 内科学（第9版）定义定义.病因病因 循环免疫复合物在肾脏沉积循环免疫复合物在肾脏沉积IgA肾病免疫荧光检查以肾病免疫荧光检查以IgA 和和C3在系膜区的沉积为主，提示本病可能是由于循环中的免疫在系膜区的沉积为主，提示本病可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害 自身抗体存在自身抗体存在大多数大多数IgA肾病肾病病人病人及其直系亲属循环中存在着铰链区半乳糖缺陷的及其直系亲属循环
23、中存在着铰链区半乳糖缺陷的IgA分子，而且主要是多分子，而且主要是多聚聚IgA1。但仅。但仅IgA肾病肾病病人病人循环中存在抗半乳糖缺陷循环中存在抗半乳糖缺陷IgA的的IgG和和IgA自身抗体自身抗体 内科学（第9版）病因和发病机制病因和发病机制.发病机制发病机制 IgA肾病的发病机制目前尚不完全清楚。目前研究认为，感染、氧化应激等第二次肾病的发病机制目前尚不完全清楚。目前研究认为，感染、氧化应激等第二次“打击打击”刺激自身抗体产生，免疫复合物形成并沉积于肾小球产生炎症反应，继而刺激系膜细胞增刺激自身抗体产生，免疫复合物形成并沉积于肾小球产生炎症反应，继而刺激系膜细胞增殖、分泌系膜基质、细胞因
24、子等而致肾小球炎症反应，最终导致肾小球硬化和间质纤维化殖、分泌系膜基质、细胞因子等而致肾小球炎症反应，最终导致肾小球硬化和间质纤维化 内科学（第9版）病因和发病机制病因和发病机制.病理特点病理特点 肾小球系膜细胞增生和基质增多。可表现肾小球系膜细胞增生和基质增多。可表现为各种病理类型，采用为各种病理类型，采用IgA肾病牛津分型肾病牛津分型免疫荧光和电镜免疫荧光和电镜 免疫荧光可见系膜区免疫荧光可见系膜区IgA为主的颗粒样或为主的颗粒样或团块样沉积，伴或不伴毛细血管袢分布，团块样沉积，伴或不伴毛细血管袢分布，常伴常伴C3 的沉积，但的沉积，但C1q较少见。也可有较少见。也可有IgG、IgM沉积，
25、与沉积，与IgA的分布相似，但强的分布相似，但强度较弱。电镜下可见系膜区电子致密物呈度较弱。电镜下可见系膜区电子致密物呈团块状沉积团块状沉积 内科学（第9版）病理表现病理表现 A：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生（PAS染色）B：免疫荧光检查IgA在肾小球的系膜区沉积.无无症状性血尿伴或不伴蛋白尿症状性血尿伴或不伴蛋白尿 可伴有上呼吸道或消化道感染等前驱症状可伴有上呼吸道或消化道感染等前驱症状 发作性发作性、无痛性肉眼血尿，可伴少量蛋白尿、无痛性肉眼血尿，可伴少量蛋白尿 多见于多见于儿童和年轻成人儿童和年轻成人高血压高血压肾肾病综合症和肾功能损害病综合症和肾功能损害 部分部分为肾病综合征
26、（尿蛋白为肾病综合征（尿蛋白3.5g/24h）及不同程度的肾功能损害）及不同程度的肾功能损害 全身症状全身症状 内科学（第9版）临床表现临床表现.内科学（第9版）实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查 镜下镜下血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞为主血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞为主 约约60%的病人伴有不同程度蛋白尿的病人伴有不同程度蛋白尿 部分病人表现为肾病综合征部分病人表现为肾病综合征免疫学检查免疫学检查 30%50%病人伴有血病人伴有血IgA增高，与疾病的病程无相关增高，与疾病的病程无相关 血清血清补体水平多数正常补体水平多数正常.诊断诊断 疑诊：年轻病人出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸
27、道感染有关的血尿，疑诊：年轻病人出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床临床上应考虑上应考虑IgA肾病的可能肾病的可能 确诊：确诊：肾活检免疫病理检查肾活检免疫病理检查 内科学（第9版）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断.鉴别诊断鉴别诊断 急性链球菌感染后肾炎：根据潜伏期、实验室检查、肾活检可资鉴别急性链球菌感染后肾炎：根据潜伏期、实验室检查、肾活检可资鉴别 非非IgA系膜增生性肾炎：肾活检可资鉴别系膜增生性肾炎：肾活检可资鉴别 继发性系膜继发性系膜IgA沉积：如紫癜性肾炎、慢性肝病等，根据病史及实验室检查可资鉴别沉积：如紫癜性肾炎、慢性肝病等，根据病史及实验室检查可资鉴别
28、薄基底膜肾病：多有阳性家族史，肾活检免疫荧光检查薄基底膜肾病：多有阳性家族史，肾活检免疫荧光检查IgA 阴性，电镜可见肾小球基底阴性，电镜可见肾小球基底膜弥漫变薄膜弥漫变薄 泌尿系感染：伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的泌尿系感染：伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的IgA肾病病人，易误诊为尿路感染，肾病病人，易误诊为尿路感染，但反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效但反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效 内科学（第9版）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断.单纯镜下血尿：无特殊治疗，避免劳累、预防感染和避免使用肾毒性药物。一般预后较好单纯镜下血尿：无特殊治疗，避免劳累、预防感染和避免使用肾毒性药
29、物。一般预后较好 反复发作性肉眼血尿：对于感染后的病人，积极控制感染，抗生素应选用无肾毒性的；对于反复发作性肉眼血尿：对于感染后的病人，积极控制感染，抗生素应选用无肾毒性的；对于扁桃体感染，建议行扁桃体摘除扁桃体感染，建议行扁桃体摘除 伴蛋白尿伴蛋白尿ACEI或或ARB 治疗：逐渐增加至可耐受的剂量，以使尿蛋白治疗：逐渐增加至可耐受的剂量，以使尿蛋白0.51g/d糖皮质激素治疗：经上述治疗后，如尿蛋白仍持续糖皮质激素治疗：经上述治疗后，如尿蛋白仍持续1g/d且且GFR50ml/（min1.73m2），可），可使用糖皮质激素使用糖皮质激素治疗，每日治疗，每日泼尼松泼尼松0.61.0mg/kg，4
30、8周后酌情减量，总疗程周后酌情减量，总疗程612月月免疫抑制剂：有一定作用，目前获益仍存在争议免疫抑制剂：有一定作用，目前获益仍存在争议 内科学（第9版）治疗治疗治疗原则治疗原则：根据不同的临床表现、病理类型和程度等综合制定个体化方案：根据不同的临床表现、病理类型和程度等综合制定个体化方案.肾病综合症肾病综合症病理病理改变较轻者，可选用激素或联合应用细胞毒药物改变较轻者，可选用激素或联合应用细胞毒药物病理改变较重者，疗效常较差，尤其是大量蛋白尿难于控制者，肾脏病变呈持续进展，预后病理改变较重者，疗效常较差，尤其是大量蛋白尿难于控制者，肾脏病变呈持续进展，预后差差 急性肾衰竭急性肾衰竭若肾活检提
31、示为细胞性新月体肾炎，应及时给予大剂量激素和细胞毒药物强化治疗若肾活检提示为细胞性新月体肾炎，应及时给予大剂量激素和细胞毒药物强化治疗若病人已达到透析指征，应给予透析治疗若病人已达到透析指征，应给予透析治疗红细胞管型阻塞肾小管引起的急性肾衰竭，给予支持治疗，必要时透析治疗，大多数自发缓红细胞管型阻塞肾小管引起的急性肾衰竭，给予支持治疗，必要时透析治疗，大多数自发缓解解 内科学（第9版）治疗治疗.高血压高血压控制血压可减轻肾脏的继发损害，控制血压可减轻肾脏的继发损害，ACEI或或ARB可减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展可减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展 慢性慢性肾衰竭肾衰竭 内科学（第9版）治疗治疗.存活率
32、存活率 一般一般10年约年约80%85%，20年约年约65%预后差异大预后差异大 有些有些病人预后良好，但有些快速进展至大量蛋白尿、高血压和肾衰竭病人预后良好，但有些快速进展至大量蛋白尿、高血压和肾衰竭 肾移植预后肾移植预后 存在一定比例的复发，但不常导致移植物失功存在一定比例的复发，但不常导致移植物失功 内科学（第9版）预后预后.肾病综合征肾病综合征第五节第五节.定义定义病因病因病理病理类型和临床特征类型和临床特征并发症并发症诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗与预后治疗与预后 内科学（第9版）肾病综合征肾病综合征.肾病综合征（肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是以）是以
33、大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d）低白蛋白血症（血清白蛋白低白蛋白血症（血清白蛋白30g/L）水肿水肿 高脂血症为基本特征的临床综合征高脂血症为基本特征的临床综合征 其中前两项前两项为诊断的必备条件 内科学（第9版）定义定义.内科学（第9版）病因病因分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎 微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性继发性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎狼疮肾炎狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病分类和常见病因如下表分类和常见病因如
34、下表.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征 病理病理微小病变型肾病（微小病变型肾病（minimal change disease，MCD）A：光镜下正常肾小球（PAS染色）B：电镜下肾小球（广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合）光镜下肾小球无明显病变，近端肾小管光镜下肾小球无明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性上皮细胞可见脂肪变性免疫病理检查阴性免疫病理检查阴性电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合融合.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征微小病变型肾病（微小病变型肾病（minimal change disease，MCD）儿童
35、高发儿童高发表现为肾病综合征表现为肾病综合征对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60可转变为其它病理类型可转变为其它病理类型 临床特征临床特征.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征 病理病理系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）A：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生（PAS染色）B：免疫荧光染色下肾小球（系膜区不连续的颗粒状荧光）光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生弥漫增生免疫病理分为免疫病理分为IgA肾病及非肾
36、病及非IgA系膜增生系膜增生性肾小球肾炎性肾小球肾炎电镜下显示系膜增生，在系膜区可见电电镜下显示系膜增生，在系膜区可见电子致密物子致密物.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）多有前驱感染多有前驱感染表现为肾病综合征，伴有血尿表现为肾病综合征，伴有血尿多数病人对激素和细胞毒药物有良好的反应多数病人对激素和细胞毒药物有良好的反应 临床特征临床特征.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征 病理病理局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（f
37、ocal segmental glomerulosclerosis，FSGS）光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化免疫荧光显示免疫荧光显示IgM和和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积在肾小球受累节段呈团块状沉积电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积.内科学（第9版）病
38、理类型和临床特征病理类型和临床特征局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）临床特征临床特征青少年多见，男性多于女性青少年多见，男性多于女性起病隐匿，部分病例可由微小病变型肾病转变而来起病隐匿，部分病例可由微小病变型肾病转变而来表现为：大量蛋白尿、肾病综合征、约表现为：大量蛋白尿、肾病综合征、约3/4病人伴有血尿，部分可见肉眼血尿病人伴有血尿，部分可见肉眼血尿约半数病人有高血压，约约半数病人有高血压，约30%有有肾功能减退肾功能减退.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征 病理病理膜性肾病（膜性肾病
39、（membranous nephropathy）A：光镜下肾小球基底膜僵硬增厚（PAS染色）B：基底膜增厚，可见钉突行成（嗜银染色）光镜光镜：早期肾小球基底膜上皮侧见少量散在早期肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒；进而有钉突形成，分布的嗜复红小颗粒；进而有钉突形成，GBM增厚增厚免疫荧光：免疫荧光：IgG和和C3细颗粒状沿毛细血管壁细颗粒状沿毛细血管壁沉积沉积电镜电镜：GBM上皮侧整齐电子致密物，足突上皮侧整齐电子致密物，足突融合融合.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征膜性肾病（膜性肾病（membranous nephropathy）临床特征临床特征起病隐匿，部分
40、病例可由微小病变型肾病转变而来起病隐匿，部分病例可由微小病变型肾病转变而来表现为肾病综合征、伴血尿，部分可见肉眼血尿表现为肾病综合征、伴血尿，部分可见肉眼血尿约半数病人有高血压，约约半数病人有高血压，约30%有有肾功能减退肾功能减退.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征 病理病理系膜毛细血管性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎（membrano-proliferative glomerulonephritis）A：光镜下肾小球毛细血管袢呈“双轨征”（嗜银染色）B：电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积光镜光镜：系膜细胞系膜细胞及及基质弥漫重度增生，插入基质弥漫重度增生，插入肾
41、小球基底膜（肾小球基底膜（GBM）、内皮细胞之间，内皮细胞之间，呈呈“双轨征双轨征”免疫免疫荧光：荧光：IgG和和C3颗粒状系膜区及毛细血颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积管壁沉积电镜下系膜区和内皮下见电子致密物沉积电镜下系膜区和内皮下见电子致密物沉积.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理类型和临床特征系膜毛细血管性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎（membrano-proliferative glomerulonephritis）临床特征临床特征表现为：急性肾炎综合征、肾病综合征，伴血尿、肾功能损害、血清表现为：急性肾炎综合征、肾病综合征，伴血尿、肾功能损害、血清C3持续降低持续降低目前尚无
42、有效的治疗方法目前尚无有效的治疗方法预后较差，肾移植术后常复发预后较差，肾移植术后常复发.内科学（第9版）并发症并发症感染感染 原因：原因：蛋白质营养不良蛋白质营养不良、免疫功能紊乱免疫功能紊乱、应用糖皮质激素治疗应用糖皮质激素治疗 部位部位：呼吸道、泌尿道及皮肤呼吸道、泌尿道及皮肤等等血栓和栓塞血栓和栓塞 原因：原因：血液黏稠度增加血液黏稠度增加、机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡、血小板过度激活血小板过度激活、应用利尿剂应用利尿剂和糖皮质激素和糖皮质激素 部位：部位：肾静脉血栓最为常见肾静脉血栓最为常见.内科学（第9版）并发症并发症急性肾损伤急性肾损伤 有效血容量不足
43、致肾前性氮质血症有效血容量不足致肾前性氮质血症 肾间质高度水肿肾间质高度水肿和大量管型堵塞肾小管，导致和大量管型堵塞肾小管，导致肾小管腔内高压，致急性肾损伤肾小管腔内高压，致急性肾损伤蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 营养不良、小儿生长发育迟缓营养不良、小儿生长发育迟缓 免疫力低下，易致感染免疫力低下，易致感染 微量元素缺乏微量元素缺乏 激素结合蛋白不足可诱发激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱内分泌紊乱 药物结合蛋白减少，药物结合蛋白减少，影响药物疗效影响药物疗效 血栓、栓塞、心血管并发症的发生血栓、栓塞、心血管并发症的发生 促进肾脏病变的慢性进展促进肾脏病变的慢性进展.明确是否为肾病综
44、合征明确是否为肾病综合征 确认病因确认病因 判定有无并发症判定有无并发症 内科学（第9版）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断 乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 鉴别诊断鉴别诊断.治疗治疗 一般治疗一般治疗 对症治疗：对症治疗：利尿消肿利尿消肿；减少尿蛋白减少尿蛋白 免疫抑制治疗：免疫抑制治疗：糖皮质激素和细胞毒药物等糖皮质激素和细胞毒药物等 并发症的防治并发症的防治影响预后的因素主要有影响预后的因素主要有 病理类型病理类型 临床表现：大量蛋
45、白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差临床表现：大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差 激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差 并发症：反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差并发症：反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差 内科学（第9版）治疗与预后治疗与预后.无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿第六节第六节.定义定义病理与临床表现病理与临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗与预后治疗与预后 内科学（第9版）无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿.定义定义无症状性血尿和无症状性血尿和（或）
46、（或）蛋白尿（蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）既往国内称为）既往国内称为隐匿型肾小球肾炎（隐匿型肾小球肾炎（latent glomerulonephritis），系指仅表现为肾小球源性血尿和），系指仅表现为肾小球源性血尿和（或）（或）轻轻至中度蛋白尿，而不伴水肿、高血压及肾功能损害的一组肾小球疾病，通常通过实验室检至中度蛋白尿，而不伴水肿、高血压及肾功能损害的一组肾小球疾病，通常通过实验室检查发现并诊断查发现并诊断 内科学（第9版）.病理与临床表现病理与临床表现 轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎 轻度系膜增生性肾小球肾炎轻度系
47、膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球肾炎局灶节段性肾小球肾炎注意：注意：本组疾病可由多种病理类型所致，并不局限于以上列举的病理改变，但通常病变多较轻本组疾病可由多种病理类型所致，并不局限于以上列举的病理改变，但通常病变多较轻 内科学（第9版）病理病理临床表现临床表现 体检发现镜下血尿或蛋白尿体检发现镜下血尿或蛋白尿 高热或剧烈运动后出现一过性血尿，可消失高热或剧烈运动后出现一过性血尿，可消失 无水肿、高血压和肾功能损害无水肿、高血压和肾功能损害注意：注意：本病病人临床上多无症状本病病人临床上多无症状.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：符合本病定义特点者，在排除其他原因所致和继发性肾病后可诊断诊
48、断：符合本病定义特点者，在排除其他原因所致和继发性肾病后可诊断鉴别诊断鉴别诊断 单纯性血尿者，应除外其他尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）等所致的血尿，完善检查单纯性血尿者，应除外其他尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）等所致的血尿，完善检查确定是否为肾小球源性血尿确定是否为肾小球源性血尿 单纯蛋白尿者，需鉴别以下情况：假性蛋白尿、溢出性蛋白尿（单克隆免疫球蛋白增多症）、单纯蛋白尿者，需鉴别以下情况：假性蛋白尿、溢出性蛋白尿（单克隆免疫球蛋白增多症）、功能性蛋白尿（剧烈运动、发热时）、体位性蛋白尿及左肾静脉压迫综合征等功能性蛋白尿（剧烈运动、发热时）、体位性蛋白尿及左肾静脉压迫综合征等 同时伴有
49、肾小球源性血尿和蛋白尿者，多属本病同时伴有肾小球源性血尿和蛋白尿者，多属本病 诊断前需排除继发性肾病：如风湿免疫系统疾病、糖尿病肾病、肾淀粉样变、多发性骨髓瘤、诊断前需排除继发性肾病：如风湿免疫系统疾病、糖尿病肾病、肾淀粉样变、多发性骨髓瘤、Alport综合征等综合征等注意：注意：本病的诊断为排他性诊断，需注意与其他继发性病因的甄别本病的诊断为排他性诊断，需注意与其他继发性病因的甄别 内科学（第9版）.治疗与预后治疗与预后 避免肾毒性药物避免肾毒性药物 定期检查定期检查 伴血尿的蛋白尿，伴血尿的蛋白尿，ACEI/ARB类药物治疗类药物治疗 必要时临床结合肾活检病理选择治疗方案必要时临床结合肾活
50、检病理选择治疗方案 内科学（第9版）可长期迁延，也可呈间歇性加重可长期迁延，也可呈间歇性加重 大多数病人的肾功能长期维持正常大多数病人的肾功能长期维持正常 少数病人疾病转归表现为自动痊愈少数病人疾病转归表现为自动痊愈或慢性肾炎或慢性肾炎 治疗治疗预后预后.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎第七节第七节.定义定义病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预后预后慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 内科学（第9版）.定义定义慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压）简称慢性肾炎，系指蛋白尿
