1、1呼吸系统疾病病例讨论呼吸系统疾病病例讨论2病病 情情 简简 介介l 患者王患者王xx，男性，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，年余，加重加重10天，呼吸困难天，呼吸困难1小时急诊平车入院。小时急诊平车入院。l 患者缘于患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘无喘息，病情反
2、复并逐年加重，息，病情反复并逐年加重，20年前开始出现登楼、年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。3l 近近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚等治疗后症状未见好转，今晚6时许时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生
3、所用在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞片、地塞米松米松2片、心律平片、心律平100mg口服，消心痛口服，消心痛10mg，舌下，舌下含服，安定含服，安定10 mg肌注肌注”症状无缓解，急诊收入我症状无缓解，急诊收入我科。科。l 患者患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支左侧支气管鳞癌气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。术后恢复良好，但声嘶一直存在。l 病后精神食欲较差，大小便正常。病后精神食欲较差，大小便正常。4l 查体：体温查体：体温36.7，脉搏，脉搏1
4、22次次/分，血压分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手的手术切口愈合疤痕，后背有一长约术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗
5、音，左肺呼吸音吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率消失。心界不大，心率122次分，律齐，各次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。缘下未触及。双下肢无浮肿。5该患者的病情特点、初步诊断、下一该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？步拟行的化验检查、治疗方案？提问：提问：患者此次呼吸困难的原因是什么？患者此次呼吸困难的原因是什么？6病例特点：病例特点：l一般情况一般情况l病程病程l病史病史l体征体征l检查检查7病病 情情 简简 介介l 患者，男性，患者，男性，77岁，因反复
6、咳嗽、咳痰岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，年余，加重加重10天，呼吸困难天，呼吸困难1小时急诊车送入院。小时急诊车送入院。l 患者缘患者缘40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重，无喘息，病情反复并逐年加重，20年前开始出现年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即登楼、长时
7、间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。8l 近近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚等治疗后症状未见好转，今晚6时许时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞片、地塞米松米松2片、心律平片、心律平100mg口服
8、，消心痛口服，消心痛10mg，舌下，舌下含服，安定含服，安定10 mg肌注肌注”症状无缓解，急诊收入我症状无缓解，急诊收入我科。科。l 4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管左侧支气管鳞癌鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。后恢复良好，但声嘶一直存在。l 病后精神食欲较差，大小便正常。病后精神食欲较差，大小便正常。9l 查体：体温查体：体温36.7，脉搏，脉搏122次次/分，血压分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染
9、，浅表淋巴结全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手的手术切口愈合疤痕，后背有一长约术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率消失。心界不大，心率122次分，律齐，各次分，律齐，
10、各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。缘下未触及。双下肢无浮肿。10诊断l1、慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎诊断慢性支气管炎诊断 分期分期 2、慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿l 病史病史 体征体征3、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病？114、左侧肺癌术后、左侧肺癌术后(鳞癌鳞癌)5、左侧胸腔积液性质待查：、左侧胸腔积液性质待查：肺癌胸膜转移肺癌胸膜转移?6、呼吸衰竭、呼吸衰竭,分型分型?12下一步要做的检查下一步要做的检查l急查血气分析、血常规、生化、心电图、急查血气分析、血常规、生化、心电图、胸片
11、检查，胸片检查，1小时内完成。小时内完成。l三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图检查心动图检查2天内完成。天内完成。l胸腔穿刺抽液化验胸腔穿刺抽液化验l痰细胞学检查痰细胞学检查l必要时胸部必要时胸部CT13l 血气分析示：血气分析示：pH 7.105，Pa02 7.29KPa，PaC0214.8KPa，Sa02 89.9，HC03-34.2mmol/L。l 血常规：血常规：WBC l3.2GL，NEU 841，HGB l38gL，PLT 209GL。l 生化：生化：K4.4mmolL，Na l34 mmolL，Cl 92 mmolL，HBDH 537UL，
12、LDH-L 824UL，AST l22UL，CK-MB 42UL。l 床边心电图示：床边心电图示：1、窦性心动过速；、窦性心动过速；2、完全性、完全性右束支传导阻滞；右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。、顺钟向转位。14l胸片胸片15II型呼吸衰竭型呼吸衰竭血气分析示：血气分析示：pH 7.105 Pa02 7.29KPa（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa02 89.9 HC03-34.2mmol/L。何种酸碱失衡？何种酸碱失衡？16原发失衡原发失衡 原发变化原发变化 代偿反应代偿反应 代偿预计公式代偿预计公式 代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限代酸代酸 HCO3
13、 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代碱代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 1224 55 mmHg呼酸呼酸 PaCO2 HCO3 急性急性:HCO3=24+(PaCO2-40)0.071.5 数分钟数分钟 32 mmol/L 慢性慢性:HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天天 45 mmol/L呼碱呼碱 PaCO2 HCO3 急性急性:HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 数分钟数分钟 18 mmol/L 慢性慢性:HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天天 12 m
14、mol/L简化后：代酸：简化后：代酸：HCO3每每:1 mmol/L,PaCO2:1.2 mmHg 代碱代碱:HCO3每每:1 mmol/L,PaCO2:0.9 mmHg 呼酸呼酸:急性急性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3:1 mmol/L 慢性慢性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3:4 mmol/L 呼碱：呼碱：急性急性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3:2 mmol/L 慢性慢性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3:5 mmol/L酸碱失衡的类型的判断及原因分析酸碱失衡的类型的判断及原因分析17II型呼吸衰竭型呼吸衰竭血气分析示：血气分析示：pH 7.105
15、 Pa02 7.29KPa（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa02 89.9 HC03-34.2mmol/L。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒18治疗心电、血压、氧饱和度监护心电、血压、氧饱和度监护吸氧吸氧 高流量？高流量？低流量？低流量？u解痉、平喘解痉、平喘 （各种药物、速效）（各种药物、速效）化痰、吸痰化痰、吸痰、保持气道通畅、保持气道通畅u纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 宁酸勿碱宁酸勿碱抗感染抗感染处理并发症处理并发症19治疗呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂适当强心、利尿适当强心、利尿胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液必要时机械通气必要时机械通气 无创通气、
16、有创通气无创通气、有创通气防止和处理新的并发症防止和处理新的并发症20此次呼吸困难的原因：患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急性发作性发作感染感染胸腔积液胸腔积液气胸？气胸？痰堵窒息？痰堵窒息？21真实治疗情况真实治疗情况l 氨茶碱、呼吸兴奋剂氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林可拉明、洛贝林)静滴，静滴，爱全乐、博利康尼雾化吸人，每爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时小时次次 患者呼吸困难稍缓解，血压由患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回回升至升至11660 mmHgl 20:30 化验检查回报化验检查回报型呼吸衰竭、呼吸性酸型呼吸衰竭、呼吸性酸
17、中毒合并代谢性酸中毒，予中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助呼吸机辅助通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。静滴，纠正酸中毒。22l患者心率患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏分，律齐，心肌酶谱偏高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔积液，冠心病积液，冠心病?认为心内科无特殊处理认为心内科无特殊处理 急诊超声心动图示：急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流、主动脉瓣返流(轻轻度度)；2、左心功能正常；、左心功能正常；3、左侧大量胸、左侧大量胸腔积液。腔积液
18、。23l22：00 经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜，防止消化道出血；胃粘膜，防止消化道出血；24l(22：50)复查血气分析示：复查血气分析示：Sa02 92.3，PH 7.198，Pa02 9.88KPa，PaC02 12.6KPa，HC03-36.1mmol/L。二氧化碳潴留较前好转。二氧化碳潴留较前好转。l 予派奇、左克抗感染，予派奇、左克抗感染，l 继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时小时次。次。l 经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣音明显减少，病情稳定，抢救成功。音明显减少，病情稳定，抢救成功。
