1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠期合并心脏病突然逝去的生命突然逝去的生命 卫某，卫某，2222岁，因岁，因“妊娠妊娠3434周，周，气短2 2周周”由当由当地医院转入我科。地医院转入我科。查体：查体：半卧位，口唇紫绀，呼吸急促，心率，呼吸急促，心率130130次次/分，呼吸分，呼吸3535次次/分，肺底可闻及湿罗音分，肺底可闻及湿罗音，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。血氧饱和度，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。血氧饱和度：30-40%产科情况：宫高产科情况：宫高28cm28cm，腹围，腹围93cm93cm，胎心，胎心108108次次/分分 处理：纠正情况后行剖宫产术，术后处理：纠正情况后行剖宫产术，术
2、后12小时突小时突然死亡。然死亡。妊娠期合并心脏病 心动超声：室间隔缺损（面积心动超声：室间隔缺损（面积2.0cm2)，肺动脉高压（重度，100mmHg）追问病史，追问病史，2 2年前劳累后出现年前劳累后出现“心力衰竭心力衰竭”在当地医院治疗，平时基本不从事家在当地医院治疗，平时基本不从事家务劳动。孕早期曾出现心悸，气短，休务劳动。孕早期曾出现心悸，气短，休息后好转，未治疗；孕晚期多次出现夜息后好转，未治疗；孕晚期多次出现夜间不能平卧，未注意。间不能平卧，未注意。妊娠期合并心脏病 可能的死亡原因？可能的死亡原因？可以避免吗？可以避免吗？妊娠期合并心脏病正确认识正确认识发生率为发生率为1.061
3、.06 死亡率为死亡率为0.730.73是产科四大死亡原因之一（产后出血，妊娠合并心是产科四大死亡原因之一（产后出血，妊娠合并心脏病，妊娠期高血压疾病，羊水栓塞）脏病，妊娠期高血压疾病，羊水栓塞）充分认识、正确处理妊娠期心脏病，是降低围产期充分认识、正确处理妊娠期心脏病，是降低围产期母婴死亡率的关键母婴死亡率的关键妊娠期合并心脏病一、妊娠期血液、循环系统改变一、妊娠期血液、循环系统改变 妊娠期血液动力学妊娠期血液动力学分娩及产后对血液动力学影响分娩及产后对血液动力学影响妊娠期合并心脏病正常心脏正常心脏妊娠期合并心脏病1.1.妊娠期血液动力学改变妊娠期血液动力学改变血容量增加血容量增加30%30
4、%45%45%：孕：孕6 6周开始，血容量逐渐增加，周开始，血容量逐渐增加，孕孕32323434周达高峰，血容量增加约周达高峰，血容量增加约1500m1500ml l，其中血浆，其中血浆1000ml1000ml，血球，血球500ml500ml，形成所谓，形成所谓“生理性贫血生理性贫血”心排出量增加心排出量增加20%20%30%30%：心率增加：心率增加10101515次次/分，临产分，临产后尤其是第二产程、产后一小时内增加更明显后尤其是第二产程、产后一小时内增加更明显妊娠期合并心脏病血压变化：孕期舒张压降低血压变化：孕期舒张压降低1010mmHgmmHg，脉压差增大脉压差增大心脏解剖位置：心脏
5、向上、向前、向外移位，心尖心脏解剖位置：心脏向上、向前、向外移位，心尖搏动向左移位搏动向左移位1cm1cm，加上膈肌上升、血管扭曲，心脏，加上膈肌上升、血管扭曲，心脏负担加重负担加重妊娠期合并心脏病2.2.分娩对血液动力学的影响分娩对血液动力学的影响宫缩：临产后每次宫缩有宫缩：临产后每次宫缩有300300500ml500ml血液自子宫血窦挤血液自子宫血窦挤入血循环，加之心率增快可使心排血量再次增加入血循环，加之心率增快可使心排血量再次增加15%15%20%20%屏气：屏气时，腹压增加，内脏血液涌向心脏，心脏负屏气：屏气时，腹压增加，内脏血液涌向心脏，心脏负担骤然加重担骤然加重随后，子宫再次收缩
6、及腔静脉压解除，子宫及下肢血液随后，子宫再次收缩及腔静脉压解除，子宫及下肢血液再度进入血循环，心脏负担再次加重再度进入血循环，心脏负担再次加重妊娠期合并心脏病注意：注意：不能忽视胎儿娩出时的影响不能忽视胎儿娩出时的影响胎儿、羊水胎儿、羊水(腹水腹水)娩出瞬间，腹压骤降，回心血量娩出瞬间，腹压骤降，回心血量骤减，可致低血容量休克骤减，可致低血容量休克妊娠期合并心脏病经验教训病例经验教训病例术前诊断：术前诊断：1.1.宫内孕宫内孕3030周，周，2/02/0，LOALOA；2.2.艾森曼艾森曼格综合征；格综合征；3.3.心功能心功能IIIIII级；级；4.4.子痫前期子痫前期(重度重度)术中腹水约
7、术中腹水约l800mll800ml，羊水，羊水400ml400ml，胎儿娩出后，血，胎儿娩出后，血压从术前的压从术前的l20/60mmHgl20/60mmHg下降到下降到75/45mmHg75/45mmHg，血氧饱和，血氧饱和度从术前的度从术前的7575下降至下降至4545，心率从术前的，心率从术前的ll8ll8次次/分上升到分上升到l48l48次次/分分 妊娠期合并心脏病经验教训病例经验教训病例抗休克治疗，抗休克治疗，l5l5分钟血压分钟血压ll5/60mmHgll5/60mmHg，氧饱，氧饱5050，心率心率110110次次/分，术中出血分，术中出血300ml300ml。术后。术后1 1小
8、时，产后小时，产后出血出血3000ml3000ml，不凝，尽管立刻行子宫次全切除术、，不凝，尽管立刻行子宫次全切除术、血制品血制品2400ml2400ml等抗休克治疗，患者等抗休克治疗，患者3030分钟后心跳骤分钟后心跳骤停，最终死亡停，最终死亡 直接死亡原因分析：腹腔压力骤然，低血容量性直接死亡原因分析：腹腔压力骤然，低血容量性休克，休克，DICDIC，产后出血，产后出血妊娠期合并心脏病3.3.产后血液动力学改变产后血液动力学改变产后产后24247272小时之内，组织内大量水分回收入体循小时之内，组织内大量水分回收入体循环，血容量可增加环，血容量可增加15%15%25%25%妊娠期合并心脏病
9、健康心脏可以代偿，但患病心脏则难以承受健康心脏可以代偿，但患病心脏则难以承受“雪上加霜雪上加霜”疲惫的心脏疲惫的心脏 +承重的负担承重的负担妊娠期合并心脏病二、心脏代偿功能分级二、心脏代偿功能分级I I 级：一般活动不受限制，无症状级：一般活动不受限制，无症状II II 级：一般活动略受限制，休息时无症状级：一般活动略受限制，休息时无症状IIIIII级：一般活动显著受限制，休息时无不适级：一般活动显著受限制，休息时无不适 或有心衰病史者或有心衰病史者IV IV 级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象妊娠期合并心脏病三、妊娠合并心脏病分类三、妊娠合并心脏病分
10、类原发性心脏病：原发性心脏病：风心、先心，病毒性心肌炎，风心、先心，病毒性心肌炎，原发性高血压性心脏病等原发性高血压性心脏病等妊娠性心脏病：妊娠性心脏病：妊娠期高血压性心脏病、贫血性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、贫血性心脏病、围产期心脏病等围产期心脏病等妊娠期合并心脏病妊娠合并先心病妊娠合并先心病得益于由于心外科的快速发展，妊娠合并先得益于由于心外科的快速发展，妊娠合并先心患者逐渐增多，心患者逐渐增多，19881988年妊娠合并先心患者只年妊娠合并先心患者只占妊娠合并心脏病患者的占妊娠合并心脏病患者的15.02%15.02%，而，而20102010年则年则升到升到40%40%50%50%，因此
11、，越来越受到临床重视，因此，越来越受到临床重视妊娠期合并心脏病左向右分流型：房缺、室缺、导管未闭左向右分流型：房缺、室缺、导管未闭右向左分流型右向左分流型:Fallot:Fallot畸形畸形 Eisenmenger Eisenmenger综合征综合征妊娠合并先心病妊娠合并先心病流出道受阻型：左、右心室流出道梗阻流出道受阻型：左、右心室流出道梗阻妊娠期合并心脏病四、妊娠合并心脏病对妊娠的影响四、妊娠合并心脏病对妊娠的影响危及孕产妇生命安全危及孕产妇生命安全早产、生长受限、窘迫、窒息甚至死亡早产、生长受限、窘迫、窒息甚至死亡妊娠期合并心脏病五、妊娠合并心脏病诊断五、妊娠合并心脏病诊断妊娠期合并心脏
12、病1.1.生理变化与病理体征区分生理变化与病理体征区分正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加10%10%），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂(妊娠晚期妊娠晚期)，不要误诊为心脏病不要误诊为心脏病妊娠期合并心脏病2.2.心力衰竭的临床症候群心力衰竭的临床症候群夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸轻微活动即感心慌、胸闷、
13、气短，甚至白色或粉红轻微活动即感心慌、胸闷、气短，甚至白色或粉红色泡沫状痰、咯血、劳力性晕厥色泡沫状痰、咯血、劳力性晕厥休息状态下心率在休息状态下心率在110110次次/min/min以上，呼吸以上，呼吸2020次次/min/min以上，排除其他原因所致以上，排除其他原因所致紫绀，杵状指，心脏杂音，心律失常如房颤及奔马紫绀，杵状指，心脏杂音，心律失常如房颤及奔马率，心界明显扩大，肺动脉高压，肺底闻及湿罗音率，心界明显扩大，肺动脉高压，肺底闻及湿罗音妊娠期合并心脏病3.3.诊断程序诊断程序病史：有时可能只是一般的病史：有时可能只是一般的“上感上感”症状症状体检：体检：心电图：正常者不能完全排除心
14、脏病心电图：正常者不能完全排除心脏病放射线：心界扩大等放射线：心界扩大等心脏超声：简便、安全、可靠，可了解其解剖、功心脏超声：简便、安全、可靠，可了解其解剖、功能、动力学等变化，对诊断具有很高临床价值能、动力学等变化，对诊断具有很高临床价值妊娠期合并心脏病4.4.诊断要点诊断要点病因诊断：先心病、风心病等病因诊断：先心病、风心病等病理诊断：室缺等病理诊断：室缺等并发症诊断：房颤等并发症诊断：房颤等功能诊断：心功能分级功能诊断：心功能分级患者对妊娠的耐受能力判断患者对妊娠的耐受能力判断妊娠期合并心脏病早期心衰的诊断要点早期心衰的诊断要点轻微活动后，胸闷、气急；或阵发性、刺激性咳嗽，轻微活动后，胸
15、闷、气急；或阵发性、刺激性咳嗽，休息不能恢复；或半夜胸闷，需坐起，开窗休息不能恢复；或半夜胸闷，需坐起，开窗安静时呼吸安静时呼吸2020次次/分，心率分，心率110110次次/分分肺底出现小水泡音，咳嗽后仍存在肺底出现小水泡音，咳嗽后仍存在心电图异常如房颤、奔马率等心律失常心电图异常如房颤、奔马率等心律失常心脏超声见房室充盈改变心脏超声见房室充盈改变注意注意：“上感表现上感表现”与与“早期心衰早期心衰”妊娠期合并心脏病左心功能不全诊断要点左心功能不全诊断要点症状：各种程度的呼吸困难、咳嗽、咯血或粉红色症状：各种程度的呼吸困难、咳嗽、咯血或粉红色泡沫样痰、紫绀泡沫样痰、紫绀体征：左心增大，心动过
16、速，奔马律，心尖部杂音，体征：左心增大，心动过速，奔马律，心尖部杂音，P2P2亢进；肺底部湿性罗音亢进；肺底部湿性罗音X X线检查：表现为肺淤血线检查：表现为肺淤血 妊娠期合并心脏病右心功能不全诊断要点右心功能不全诊断要点 症状：尿量减少、肝郁血、食欲不振、恶心、呕吐症状：尿量减少、肝郁血、食欲不振、恶心、呕吐体征：心脏大，弥漫性搏动，心动过速，舒张期奔体征：心脏大，弥漫性搏动，心动过速，舒张期奔马律；颈静脉怒张，肝肿大，压痛，肝颈回流症阳性，马律；颈静脉怒张，肝肿大，压痛，肝颈回流症阳性，黄疸；胸水及腹水；紫绀黄疸；胸水及腹水；紫绀实验室检查：静脉压明显升高，臂实验室检查：静脉压明显升高，臂
17、肺循环时间肺循环时间延长，重度右心衰竭时，可出现肾功能异常延长，重度右心衰竭时，可出现肾功能异常妊娠期合并心脏病全心衰竭诊断要点全心衰竭诊断要点 左、右心室临床表现的综合左、右心室临床表现的综合此时，右心衰竭的表现常比左心衰竭明显，此时，右心衰竭的表现常比左心衰竭明显，而左心衰竭肺充血的表现常因右心衰竭而左心衰竭肺充血的表现常因右心衰竭反而减轻反而减轻 妊娠期合并心脏病可以妊娠：心脏病变较轻，心功能可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级，既往级，既往无心衰史，无其他并发症者无心衰史，无其他并发症者不宜妊娠：心脏病变较重，心功能不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级以上、既往级以上、既往有心衰史、有肺动脉高
18、压、紫绀型先心病、严重心律有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等主要死因：主要死因：心力衰竭、心力衰竭、严重感染严重感染5.5.耐受能力的判断耐受能力的判断妊娠期合并心脏病孕孕1212周前：人流周前：人流孕孕1212周后：钳刮或引产（先控制心衰）周后：钳刮或引产（先控制心衰）妊娠妊娠2828周后：不建议引产周后：不建议引产不适宜妊娠而妊娠者不适宜妊娠而妊娠者妊娠期合并心脏病经验之谈经验之谈患者，患者，2929岁，停经岁，停经1414周，心慌、气短周，心慌、气短1515天天心脏彩超提示房间隔缺损心脏彩
19、超提示房间隔缺损5mm5mm终止妊娠，心脏修补终止妊娠，心脏修补妊娠期合并心脏病六、妊娠合并心脏病治疗六、妊娠合并心脏病治疗妊娠期合并心脏病治疗原则治疗原则减轻心脏后负荷减轻心脏后负荷减少肺泡内液体漏出，保证气体交换减少肺泡内液体漏出，保证气体交换改善心脏收缩力改善心脏收缩力减轻心脏前负荷（妊娠期高血压患者慎用）减轻心脏前负荷（妊娠期高血压患者慎用）分娩前以防治心衰为主，分娩后以防治感染为主分娩前以防治心衰为主，分娩后以防治感染为主妊娠期合并心脏病休息：可减轻心脏负荷休息：可减轻心脏负荷体位：半坐位、坐位，两下肢下垂体位：半坐位、坐位，两下肢下垂纠正缺氧：纠正缺氧：呼吸道管理呼吸道管理；除泡剂
20、的应用；除泡剂的应用鼻导管吸氧、面罩吸氧、加压给氧鼻导管吸氧、面罩吸氧、加压给氧饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐 一般治疗一般治疗妊娠期合并心脏病定期产前检查，及早发现心衰的早期征象定期产前检查，及早发现心衰的早期征象充分休息、避免过劳和情绪激动充分休息、避免过劳和情绪激动高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血、妊高征、积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血、妊高征、维生素维生素B B缺乏、心律失常等，预防感染缺乏、心律失常等，预防感染早期心衰，选用作用和排泄快的地高辛早
21、期心衰，选用作用和排泄快的地高辛 0.25 0.25mgmg，bidbid，不要，不要求达到饱和量，病情好转后停药求达到饱和量，病情好转后停药 1.1.妊娠期处理妊娠期处理妊娠期合并心脏病第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当应用镇静剂；密切注意生命体征，一旦发现心衰，马应用镇静剂；密切注意生命体征，一旦发现心衰，马上处理；产程开始即应给予抗生素预防感染上处理；产程开始即应给予抗生素预防感染第二产程：避免屏气，阴道助产以缩短第二产程第二产程：避免屏气，阴道助产以缩短第二产程第三产程：立即腹部放置沙袋，防止产后出血第三产程：立即腹部放置沙袋，防止
22、产后出血2.2.分娩期的防治分娩期的防治妊娠期合并心脏病3.3.产褥期的防治产褥期的防治产后产后3 3日内尤其日内尤其2424小时内仍是发生心衰的小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护危险时期，须密切监护广谱抗生素应用至产后广谱抗生素应用至产后1 1周周心功能心功能级者，不宜哺乳级者，不宜哺乳严格避孕，必要时可在产后严格避孕，必要时可在产后1 1周行绝育术周行绝育术妊娠期合并心脏病心衰多在妊娠心衰多在妊娠32323434周、分娩期及产后周、分娩期及产后3 3天之内发生天之内发生半卧位或坐位、给氧半卧位或坐位、给氧速尿：血容量不足或红细胞比容大于速尿：血容量不足或红细胞比容大于0.350.35
23、者慎用者慎用血管扩张剂血管扩张剂 如硝酸甘油舌下含服如硝酸甘油舌下含服氨茶碱氨茶碱速效洋地黄制剂如毛花甙丙速效洋地黄制剂如毛花甙丙0.40.4mg,mg,缓慢缓慢iviv急性肺水肿时可用吗啡和地塞米松急性肺水肿时可用吗啡和地塞米松 急性左心衰的处理急性左心衰的处理妊娠期合并心脏病经阴道分娩：心功能经阴道分娩：心功能级以下者，胎儿不大，级以下者，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者胎位正常，宫颈条件良好者剖宫产：心功能剖宫产：心功能级以上者；宫颈条件不好级以上者；宫颈条件不好者；另有产科指征者者；另有产科指征者分娩方式的选择分娩方式的选择没有把握时，宁可放宽手术适应症指征没有把握时，宁可放宽手术适应症指征妊娠期合并心脏病
