1、焦作市妇幼保健院焦作市妇幼保健院 李彩霞李彩霞 妊娠期糖尿病gdm定1 糖尿病是常见的有遗传倾向糖尿病是常见的有遗传倾向的内分泌疾病，主要病理变化是的内分泌疾病，主要病理变化是胰岛素（胰岛素（INSINS）绝对或相对不足，绝对或相对不足，表现以高血糖为主，同时伴有脂表现以高血糖为主，同时伴有脂肪、氨基酸等代谢紊乱的综合病肪、氨基酸等代谢紊乱的综合病症，严重者可发生酮症酸中毒。症，严重者可发生酮症酸中毒。妊娠期糖尿病gdm定2 在妊娠期间首次发生或首次发现在妊娠期间首次发生或首次发现的糖尿病。发病率的糖尿病。发病率1%1%14%14%，占糖尿，占糖尿病孕妇的病孕妇的80%80%以上。以上。妊娠期
2、糖尿病gdm定31 1、轻度空腹低血糖轻度空腹低血糖 约降低约降低10%10%，因为：，因为：血糖供给胎儿生长。血糖供给胎儿生长。肾脏排糖阈值降低，尿糖增加。肾脏排糖阈值降低，尿糖增加。清晨胰岛素清除糖的能力较强。清晨胰岛素清除糖的能力较强。妊娠期糖尿病gdm定42 2、餐后高血糖：妊娠期存在着许多胰岛素拮抗、餐后高血糖：妊娠期存在着许多胰岛素拮抗因素，胃排空及食物在肠道停留时间延长，虽因素，胃排空及食物在肠道停留时间延长，虽然胰岛素分泌代尝性增加，但仍表现出进餐后然胰岛素分泌代尝性增加，但仍表现出进餐后血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也慢。平
3、也慢。3 3、餐后高胰岛素：进餐后胰岛素分泌和释放更、餐后高胰岛素：进餐后胰岛素分泌和释放更为活跃，呈现高胰岛素血症，孕妇对胰岛素的为活跃，呈现高胰岛素血症，孕妇对胰岛素的敏感性降低。敏感性降低。妊娠期糖尿病gdm定5l近期并发症:子痫前期、巨大儿、羊水过多、肩难产、高剖宫产率、死胎 l远期并发症:GDM女性将来发展成2型糖尿病的几率明显增加，子代肥胖 、代谢综合征、心血管疾病等。妊娠期糖尿病gdm定6l1.1.年龄年龄3030岁、体重大于岁、体重大于9090kgkg或或BMZBMZ2525、有有糖尿病家族史。糖尿病家族史。l2.2.本次妊娠胎儿偏大或羊水过多、反复发作的本次妊娠胎儿偏大或羊水
4、过多、反复发作的霉菌性阴道炎。霉菌性阴道炎。l3.3.孕妇出生低体重孕妇出生低体重25002500g g、巨大儿史、不良巨大儿史、不良孕产史（反复流产、死胎、死产、畸形儿史）、孕产史（反复流产、死胎、死产、畸形儿史）、分娩足月分娩足月RDSRDS史、史、GDMGDM史（再次妊娠发生率高史（再次妊娠发生率高达达70%70%）l4.4.多囊卵巢综合症等。多囊卵巢综合症等。妊娠期糖尿病gdm定7l诊断时机诊断时机:1 1、所有孕妇首诊时，应先测空腹血糖、所有孕妇首诊时，应先测空腹血糖,若血糖若血糖7.07.0mmol/lmmol/l，应次日晨复查空腹血糖，若两次均，应次日晨复查空腹血糖，若两次均7.
5、07.0mmol/lmmol/l，孕妇可能是，孕妇可能是DMDM。2 2、有条件的医疗机构应在妊娠、有条件的医疗机构应在妊娠2424-28W-28W及及28W28W以后直接以后直接进行进行75g75g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(OGTT).(OGTT).妊娠期糖尿病gdm定8l诊断方法：诊断方法：正常饮食（每天碳水化合物在正常饮食（每天碳水化合物在克以上）天后，空腹克以上）天后，空腹812小时，小时，口服葡萄糖口服葡萄糖75g。妊娠期糖尿病gdm定9诊断标准：诊断标准：l 空腹空腹5.1 mmol/Ll 服糖后服糖后1h 10.0 mmol/Ll 服糖后服糖后2h 8.5 mmol/Ll有有
6、1项达到或超过以上正常值，可诊断为项达到或超过以上正常值，可诊断为GDM妊娠期糖尿病gdm定10 对于资源落后的地区，可以考虑在24周以后先进行空腹血糖检查。1、若FPG 5.1 mmol/L,5.1 mmol/L,直接诊断直接诊断GDMGDM。2 2、若FPG 4.4 mmol/L4.4 mmol/L，暂不进行，暂不进行 75g 75g OGTTOGTT3 3、若FPG 在在4.4-5.1 mmol/L4.4-5.1 mmol/L者进行者进行 75gOGTT 75gOGTT 妊娠期糖尿病gdm定11l1.对孕妇的影响对孕妇的影响l流产流产 发生率达发生率达15%-30%l高血压高血压 为非糖
7、尿病的为非糖尿病的3-5倍，当糖尿病倍，当糖尿病并发肾脏病变时，妊娠高血压的发生率并发肾脏病变时，妊娠高血压的发生率达达50%以上。以上。l羊水过多羊水过多 为非糖尿病孕妇的为非糖尿病孕妇的10倍倍l生殖道感染、泌尿道感染生殖道感染、泌尿道感染l巨大儿巨大儿 易发生难产，产道损伤，手术易发生难产，产道损伤，手术产的机率增高，产程长易发生产后出血产的机率增高，产程长易发生产后出血l酮症酸中毒（酮症酸中毒（DKA）妊娠期糖尿病gdm定12l2.2.GDMGDM对胎儿、新生儿的影响对胎儿、新生儿的影响l 胎儿胎儿 新生儿新生儿 l羊水过多羊水过多 早产早产l巨大儿巨大儿 产伤、窒息产伤、窒息l器官肥
8、大器官肥大 肥厚性心肌病肥厚性心肌病l肺成熟延缓肺成熟延缓 RDSRDS、一过性呼吸急促一过性呼吸急促l胎儿生长受限胎儿生长受限 低血糖、红细胞增多症低血糖、红细胞增多症 高胆红素血症高胆红素血症 l胎儿畸形率高胎儿畸形率高 低钙血症低钙血症 妊娠期糖尿病gdm定13l 3.糖尿病儿的特点糖尿病儿的特点：较肥胖，较肥胖，圆脸似满月脸，全身皮下脂肪丰富，圆脸似满月脸，全身皮下脂肪丰富，尤以背部有明显的脂肪垫，头发较尤以背部有明显的脂肪垫，头发较多，耳廓边缘有不同程度的毳毛，多，耳廓边缘有不同程度的毳毛，有的婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑有的婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好。弹性好。妊娠期糖尿病gdm
9、定14妊娠期糖尿病gdm定15l1.临床表现临床表现 食欲减退、恶心、呕吐、呼食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、部分患者呼气时有烂苹果味。吸深大、部分患者呼气时有烂苹果味。脱水征：眼球凹陷、皮肤弹性差、脉细脱水征：眼球凹陷、皮肤弹性差、脉细速、血压下降、尿量减少。精神神经症速、血压下降、尿量减少。精神神经症状：头痛、头晕、精神萎靡、进而烦燥、状：头痛、头晕、精神萎靡、进而烦燥、恍惚、昏迷。恍惚、昏迷。l2.血糖血糖200 mg/dl（11.1mmol/L）l3.血酮体血酮体5 mmol/l，尿酮体（尿酮体（+）l4.PH7.3妊娠期糖尿病gdm定16l1、饮食治疗l2、运动疗法l3、药物治疗妊娠
10、期糖尿病gdm定17l（一）饮食疗法（一）饮食疗法 80%经饮食控制后经饮食控制后血糖可达到正常。血糖可达到正常。l1.饮食疗法的目标：饮食疗法的目标：l供应母儿足够的营养，维持血糖正供应母儿足够的营养，维持血糖正常水平常水平.l预防饥饿性酮症，保持体重正常增预防饥饿性酮症，保持体重正常增加。加。妊娠期糖尿病gdm定18l2、饮食疗法的基本内容饮食疗法的基本内容l热卡热卡2535卡卡/kg/日，少量多餐原则（三日，少量多餐原则（三大餐、三小餐）大餐、三小餐）l膳食比例：碳水化合物膳食比例：碳水化合物45%-55%、脂肪、脂肪25%-30%、蛋白质、蛋白质20%-25%。l分配：早分配：早10%
11、，中，中30%，晚，晚30%，加餐，加餐早、中、晚各早、中、晚各10%。l并补充纤维素、维生素和微量元量。并补充纤维素、维生素和微量元量。妊娠期糖尿病gdm定19l3、食物量的计算食物量的计算:l身高（身高（cm）-105=标准体重（标准体重（25-35千千卡卡/日日/kg）=总热量（千卡）总热量（千卡）l4、食物交换份：、食物交换份：l 总热量（千卡）总热量（千卡）/90 千卡千卡l =每天所需食物份数每天所需食物份数l即：每份食物都释放即：每份食物都释放90千卡的热量千卡的热量妊娠期糖尿病gdm定20l谷署类：1份 25g（90千卡）l蔬菜类：1份 500gl水果类：1份 200gl肉蛋类
12、:1份 50gl豆类：1份 25gl坚果类：1份 15gl浆乳类：1.5份 250mll油脂类：1份 1汤勺妊娠期糖尿病gdm定21l例一：l交换份:18份l谷署类：250/10 (g/份)l菜果类：500/1 (g/份)l肉蛋类:150/3 (g/份)l浆乳类：250/1.5 (g/份)l油脂类：2/2 （汤勺/份）妊娠期糖尿病gdm定22l例二：l交换份:20份l谷署类：300/12 (g/份)l菜果类：500/1 (g/份)l肉蛋类:150/3 (g/份)l浆乳类：250/1.5 (g/份)l油脂类：2/2 （汤勺/份）妊娠期糖尿病gdm定23l例三：l交换份:22份l谷署类：300/1
13、2 (g/份)l菜果类：500/1 (g/份)l肉蛋类:150/3 (g/份)l浆乳类：500/3 (g/份)l油脂类：3/3 （汤勺/份）妊娠期糖尿病gdm定24l例四：l交换份:24份l谷署类：300/12 (g/份)l菜果类：1000/2 (g/份)l肉蛋类:200/4 (g/份)l浆乳类：500/3 (g/份)l油脂类：3/3 （汤勺/份）妊娠期糖尿病gdm定25血糖监测血糖监测：饮食控制：饮食控制3-5天后测定天后测定24h血糖血糖1、大轮廓、大轮廓(7次次):包括包括0点、三餐前点、三餐前30min及三及三 餐后餐后 2h 2、小轮廓、小轮廓(5次次):包括包括0点、空腹、三点、空
14、腹、三餐后餐后2h 妊娠期糖尿病gdm定26血糖监测血糖监测：如果饮食控制后：如果饮食控制后1、空腹血糖及零点血糖、空腹血糖及零点血糖5.3 mmol/L2、或餐后、或餐后2h血糖血糖6.7 mmol/L 应及时应用胰岛素应及时应用胰岛素妊娠期糖尿病gdm定27l在治疗过程中注意：在治疗过程中注意：l1.孕妇体重不应下降，不主张低热卡治孕妇体重不应下降，不主张低热卡治疗（不少于疗（不少于1800千卡千卡/d）。）。l2.水果最好在两餐之间，每日量最多不水果最好在两餐之间，每日量最多不超过超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如苹果、梨、黄瓜等），蔬菜一水果（如苹果
15、、梨、黄瓜等），蔬菜一天不少于天不少于500 g，绿色蔬菜不少于绿色蔬菜不少于50%。妊娠期糖尿病gdm定28l3.用胰岛素者，夜间小餐必须供应一定用胰岛素者，夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（量的碳水化合物（5%）。）。l4.饮食治疗期间注意监测体重：饮食治疗期间注意监测体重：肥胖者，孕期体重增加肥胖者，孕期体重增加8kg左右；左右；正常体重者，孕期体重增加以不超过正常体重者，孕期体重增加以不超过 12.5kg为宜；为宜；低体重者孕期体重增加不超过低体重者孕期体重增加不超过18kg。妊娠期糖尿病gdm定29l（二）运动（二）运动:散步散步 l1.增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性l2.减少腹
16、壁脂肪减少腹壁脂肪l3.降低游离脂肪酸水平降低游离脂肪酸水平l有妊娠合并症者如妊娠期高血压疾有妊娠合并症者如妊娠期高血压疾病、先兆早产应卧床休息。病、先兆早产应卧床休息。妊娠期糖尿病gdm定30l（三）胰岛素治疗（三）胰岛素治疗l1.型型DM、型型DM血糖饮食控制不血糖饮食控制不满意及满意及GDM饮食治疗一周内仍出现饮食治疗一周内仍出现3次 以 上：空 腹 血 糖次 以 上：空 腹 血 糖 5.3 m m o l/l（105mg/dl），或餐后），或餐后2h6.7 mmol/l（120 mg/dl），宜用），宜用INS治疗。治疗。l2.使用使用INS期间应严密监测血糖，血期间应严密监测血糖，血
17、糖越控制理想也越容易发生低血糖，糖越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险，夜里发生机会多，对母子同样有危险，夜里发生机会多，必须在睡前加小吃。必须在睡前加小吃。妊娠期糖尿病gdm定31l孕期孕期GDM血糖控制目标：血糖控制目标：餐前餐前 5.3mmol/L(95mg/dl)5.3mmol/L(95mg/dl)餐后餐后1h 7.87.8 mmol/L(140mg/dl)mmol/L(140mg/dl)餐后餐后2h 6.76.7 mmol/L(120g/dl)mmol/L(120g/dl)妊娠期糖尿病gdm定32 孕期孕期DM（1型或型或2型）血糖控制标准：型）血糖控制标准：l餐前餐前、睡
18、前、夜间、睡前、夜间 3.3-5.4mmol/L(60-99mg/dl)l餐后血糖峰值餐后血糖峰值5.4-7.1mmol/L(100-5.4-7.1mmol/L(100-129mg/dl)129mg/dl)l研究结果显示：正常孕妇研究结果显示：正常孕妇 28-38 28-38 周餐后血糖周餐后血糖峰值均低于峰值均低于6.0mmol/L.6.0mmol/L.。妊娠期糖尿病gdm定33分娩时机：分娩时机：取决于血糖控制，有无合并症。取决于血糖控制，有无合并症。1、如病情控制理想，胎儿发育正常可、如病情控制理想，胎儿发育正常可等待足月分娩，但不应超过预产期，一等待足月分娩，但不应超过预产期，一般般3
19、8-39周终止妊娠。周终止妊娠。妊娠期糖尿病gdm定34l2、如产妇有合并症、并发症、死胎死产、如产妇有合并症、并发症、死胎死产史或糖尿病病情控制不理想或有胎儿宫史或糖尿病病情控制不理想或有胎儿宫内缺氧需提前结束妊娠。内缺氧需提前结束妊娠。l3、终止前需了解胎肺成熟度，建议行羊、终止前需了解胎肺成熟度，建议行羊膜腔穿刺检查胎肺成熟度（计划分娩前膜腔穿刺检查胎肺成熟度（计划分娩前小时）。行羊水振荡试验，若结果小时）。行羊水振荡试验，若结果显示胎肺不成熟，可羊膜腔内注入地塞显示胎肺不成熟，可羊膜腔内注入地塞米松米松10 mg，必要时次日重复。必要时次日重复。妊娠期糖尿病gdm定35l 分娩方式：分
20、娩方式：GDM不是剖宫产指征具有不是剖宫产指征具有下列情况可作为手术指征。下列情况可作为手术指征。l 1、DM病史长，伴血管病变；病史长，伴血管病变；l 2、合并高血压或胎儿生长受限；、合并高血压或胎儿生长受限；l 3、产科情况有巨大儿、胎位异常、产科情况有巨大儿、胎位异常、剖宫产史，既往有死胎、死产史、现有剖宫产史，既往有死胎、死产史、现有羊水胎便污染、胎心监护异常及引产失羊水胎便污染、胎心监护异常及引产失败；孕妇血糖控制不好，胎儿偏大者尤败；孕妇血糖控制不好，胎儿偏大者尤以胎儿腹围偏大，应放宽手术指征。以胎儿腹围偏大，应放宽手术指征。妊娠期糖尿病gdm定36 1.择期剖宫产或临产后，应停用
21、所有皮择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖：下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖：每每2小时测定血糖，维持血糖在小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L（80120mg/dl）。）。2.血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉滴胰岛素的用量。分血糖水平决定静脉滴胰岛素的用量。分娩总产程控制在娩总产程控制在12小时以内。胰岛素用小时以内。胰岛素用量见下表。量见下表。妊娠期糖尿病gdm定37 妊娠期糖尿病gdm定38l 产后产后6-12周，查空腹血糖及口服周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖葡萄糖后后2h后血糖后血糖l 空腹血
22、糖空腹血糖7.0mmol/L或或2h血糖血糖11.1mmol/L，诊断为糖尿病合并妊娠。诊断为糖尿病合并妊娠。l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖血糖8.0-11.1mg/dl，诊断为糖耐量受损。诊断为糖耐量受损。l 空 腹 血 糖 空 腹 血 糖 7.0 m m o l/L，2 h 血 糖 血 糖 7.8mm0l/L，诊断为，诊断为GDM。l正常者每正常者每3年检查一次血糖，糖耐量异常者每年检查一次血糖，糖耐量异常者每半年半年1年复查一次血糖。年复查一次血糖。l产后产后510年年1/3病例发展成糖尿病，再次妊娠病例发展成糖尿病，再次妊娠糖尿病的发病率可高达糖尿病的发病率可高达60
23、%-70%。妊娠期糖尿病gdm定39l4.新生儿处理：无论体重大小均按早产新生儿处理：无论体重大小均按早产儿处理，及早喂糖水以防低血糖反应儿处理，及早喂糖水以防低血糖反应（血糖（血糖2.22 mmol/l 称低血糖）处理：称低血糖）处理：l出生出生30分，喂分，喂10%GS，5-10ml/kg/h，早产不能进食者，可静脉补充早产不能进食者，可静脉补充10%GS，3-5 ml/kg/h，不可突然中断点滴，也不不可突然中断点滴，也不可间歇注射高渗糖，以免再度发生高胰可间歇注射高渗糖，以免再度发生高胰岛素血症。岛素血症。l血糖血糖q2h测测,三次正常后停。同时注意低三次正常后停。同时注意低血钙，低血
24、镁、红细胞增多症，高胆红血钙，低血镁、红细胞增多症，高胆红素血症等合并症发生。素血症等合并症发生。妊娠期糖尿病gdm定40l附：羊水振荡试验附：羊水振荡试验l1.离心：常温，速度离心：常温，速度2000r/min，离心离心10 min。l2.取取4个干净、干燥的玻璃试管，编号个干净、干燥的玻璃试管，编号1、2、3、4.l3.向试管内依次向试管内依次(1、2、3、4)加入加入1ml、0.75 ml、0.5 ml、0.25 ml.羊水上清液羊水上清液l4.向试管内依次向试管内依次(1、2、3、4)加入加入0ml、0.25 ml、0.5 ml、0.75 ml生理盐水生理盐水妊娠期糖尿病gdm定41l5.向每个试管内加入向每个试管内加入95%酒精各酒精各1 mll6.充分振荡充分振荡30sl7.垂直静置垂直静置30 minl8.观察液面是否沿试管壁形成完整泡观察液面是否沿试管壁形成完整泡沫环沫环,如有两管或更多管有完整泡沫如有两管或更多管有完整泡沫环环,则为阳性，提示胎肺成熟。则为阳性，提示胎肺成熟。妊娠期糖尿病gdm定42妊娠期糖尿病gdm定43
