1、前前前前言言先先心心肺肺静静脉）脉）：狭窄、畸形、缺如、异位连接等；2.心心房房：房间隔缺损、单心房等；3.房房室室连连接接：二尖瓣、三尖瓣的发育不良、下移、关闭不全，共同房室瓣等；4.心心室室（右心室、室间隔、左心室）：法洛四联症、室间隔缺损、左或右心室双出口、单心室等；5.心心室室动动脉脉连连接接：主动脉瓣和肺动脉瓣病变（狭窄、闭锁），大动脉转位，共同心室动脉瓣等；6.大大动动脉脉：肺动脉和主动脉所致的缩窄、缺如、吊带、中断等，以及动脉导管未闭，冠状动脉起源异常等。前前前前言言手手麻麻醉醉管管麻麻醉醉管管理理要要点点麻麻醉醉管管理理要要点点麻麻醉醉管管理理要要点点麻麻醉醉管管理理要要点点麻
2、麻醉醉管管理理要要点点麻麻醉醉管管理理要要点点性性酸酸中中毒毒麻麻醉醉管管理理要要点点A）四四级级分分类类法法对对心心脏脏病病人人心心功功能能进进行行分分级：级：级：级：仅仅有有心心脏脏病病的的体体征征（如如杂杂音）音），但但体体力力活活动动不不受受限。限。级：级：日日常常活活动动轻轻度度受受限，限，较较重重的的劳劳动动可可出出现现疲疲劳、劳、心心悸、悸、呼呼吸吸困困难难或或心心绞绞痛。痛。级：级：体体力力活活动动显显著著受受限，限，轻轻度度活活动动即即出出现现心心功功能能不不全全症症状状和和体体征，征，但但休休息息后后尚尚感感舒舒适。适。级：级：体体力力活活动动能能力力完完全全丧丧失，失，休
3、休息息时时仍仍出出现现心心功功能能不不全全症症状状和和体体征。征。麻麻醉醉管管理理要要点点级：级：无无症症状，状，吮吮乳乳和和活活动动与与正正常常儿儿无无异。异。级：级：在在乳乳儿，儿，吮吮乳乳时时可可有有轻轻度度呼呼吸吸急急促促或或多多汗，汗，年年长长儿儿活活动动时时有有异异常常的的呼呼吸吸困困难，难，但但生生长长发发育育尚尚正正常。常。级：级：吮吮乳乳和和活活动动有有明明显显的的呼呼吸吸急急促，促，喂喂哺哺时时间间延延长，长，生生长长发发育育因因心心力力衰衰竭竭而而落落后。后。级：级：休休息息时时亦亦有有症症状，状，呼呼吸吸急急促，促，有有三三凹凹征，征，呻呻吟吟和和多多汗。汗。麻麻醉醉管
4、管理理要要点点高高压压3.肺肺血血少少和和肺肺动动脉脉发发育育不不良良4.呼呼吸吸衰衰竭竭5.气气管管或或支支气气管管畸畸形、形、狭狭窄、窄、软软化化麻麻醉醉管管理理要要点点紊乱4.低血糖5.营养不良6.心脏外畸形麻麻醉醉管管理理要要点点恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度正正确确对对待待低低氧氧血血症症调调控控PVR和和SVR纠纠正正心心功功能能不不全全积积极极防防治治肺肺动动脉脉高高压压麻麻醉醉原原则则建建立立特特麻麻醉醉原原则则建建立立特特麻麻醉醉原原则则维维方能新 张健 曾一平。临床麻醉学杂志2004年3月第2O卷第3期曾一平 方能新 张健等。临床麻醉学杂志2004年2月第2O卷第2期K.J.
5、S.Anand,M.B.,B.S.,D.Phil.,and P.R.Hickey,M.D.The New England Journal of Medicine 326:1-9(January 2).1992.麻麻醉醉原原则则维维使用使用Chi-square test,分析分析：S组与组与 F2比较，比较，P=0.001,P0.01;F2组与组与F2组比较，组比较，P=0.027,P0.05.刘亚光，欧阳川，李书闻等。中国医药 2010年，3期重度高血糖组（血糖170 mg/dL）；血糖正常组（血糖122mg/dL）；高血糖组（122mg/dL血糖170mg/dL）。S组舒芬太尼2-3ug/k
6、g/h,F1组大剂量芬太尼组20-30ug/kg/h，F2组小剂量芬太尼组10ug/kg/h。麻麻醉醉原原则则维维称称F组组S组组室室间间隔隔缺缺损损10例例6例例法法乐乐氏氏四四联联征征5例例9例例右右室室双双出出口口2例例1例例完完全全心心内内膜膜垫垫缺缺损损-1例例合合计计17例例17例例欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对氧代谢的影响舒芬太尼对氧代谢的影响诱导诱导维持维持诱导诱导 维持维持 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，
7、7期 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期sx 注：与T1时对比，a为P0.01，b为P0.05;与s组比较，c为P0.05 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对血液动力学的影响麻麻醉醉原原则则维维sx 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期舒芬太尼对氧代谢的影响麻麻醉醉原原则则维维 欧阳川 王学勇 张晶等。心肺血管病杂志 2010年3期舒芬太尼对乳酸代谢的影响舒芬太尼对乳酸代谢的影响麻麻醉醉原原则则维维 欧阳川 王学勇 张晶等。心肺血管病杂志 2010年3期麻麻醉醉原原则则维维麻麻醉醉原原则
8、则维维麻麻醉醉原原则则正正麻麻醉醉原原则则调调控控麻麻醉醉原原则则调调流更易于流入体循环，临床可出现SaO2降低，动脉血压增加。当PVR过低时，血流更易于流入肺循环，SaO2升高，动脉血压降低。SVR过低可能引起冠脉灌注不良，继发心功能不全。动脉血与静脉血完全混合病型先心病（如伴肺动脉狭窄的单心室）也有上述相似血液动力学特点。麻麻醉醉原原则则调调外）外）：PVR升升高高PVR降降低低缺缺氧氧吸吸氧氧高高碳碳酸酸血血症症低低碳碳酸酸血血症症酸酸中中毒毒碱碱中中毒毒过过度度肺肺膨膨胀胀正正常常FRC肺肺不不张张刺刺激激交交感感神神经经阻阻断断交交感感神神经经的的刺刺激激HCT升升高高HCT降降低低
9、外外科科手手术术策策略：略：1.1.血血管管收收缩缩剂剂（a a受受体体激激动动剂）剂）如如苯苯肾肾上上腺腺素、素、去去甲甲肾肾上上腺腺素素或或血血管管加加压压素素（拮拮抗抗血血管管舒舒张）张）。2.2.液液体体管管理理-晶晶体体和和/或或5 5白白蛋蛋白，白，低低血血细细胞胞比比容容时时给给予予浓浓缩缩血血球。球。3.3.正正性性肌肌力力药药物物-多多巴巴胺、胺、肾肾上上腺腺素素（当当伴伴有有流流出出道道梗梗阻阻病病变变时时其其使使用用应应极极端端谨谨慎）慎）。2.心内血流方向异常3.左右心发育不平衡4.心律失常5.心肌缺血,心肌毒性因素6.心外因素心功能失代偿（容量，SVR,PVR）0gk
10、g-1min-1)肾上腺素（0.030.2gkg-1min-1)米力农（0.30.75gkg-1min-1)2.抗心律失常药：应用阿托品、异丙肾上腺素、苯肾、抗心律失常药、除颤器和临时起搏器等调整心率增加心排出量。3.血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠、前列腺素E1）调整SVR、PVR降低心脏的容量和/或压力负荷。血氧饱和度达到最佳状态。2.通过呼吸治疗控制左心前负荷。3.适当过度通气（呼碱）以降低右心后负荷。狭窄的冠状动脉及其吻合口。防止冠脉气栓。防止心脏外机械压迫冠状动脉。纠正严重低氧血症。纠正严重低血红蛋白。纠正快速心律失常降低心肌氧耗量。纠正低血钾、酸中毒、浅麻醉等以解除冠脉痉挛。应用扩张冠状动脉药如硝酸甘油。麻麻醉醉原原则则积积麻麻醉醉原原则则积积动脉导管监测肺动脉压。2.呼吸管理避免低氧血症和呼吸性酸中毒。3.调控麻醉手术中需有足够的麻醉深度。4.手术后加强镇静、止痛治疗。5.抗炎治疗。6.应用扩张肺动脉药积极降低肺动脉压。7.维持适当的SVR，避免过度的高排低阻。
