1、尘肺病诊疗标准尘肺病诊疗标准尘尘 肺肺 病病 诊诊 断断 标标 准准 尘尘 肺肺 病病 诊诊 断断 标标 准准 的的 重重 要要 性性 尘尘 肺肺 病病 诊诊 断断 标标 准准 的的 回顾回顾 诊诊 断断 标标 准准 释释 义义 综合诊断及诊断评析综合诊断及诊断评析2尘肺病诊疗标准尘尘 肺肺 病病 诊诊 断断 标标 准的重要性准的重要性 我国最主要的职业病，患病人数最多，我国最主要的职业病，患病人数最多，危害最广危害最广 危害最严重，致劳动能力丧失，生活危害最严重，致劳动能力丧失，生活质量下降，寿命减少质量下降，寿命减少 终身赔偿性职业病，个人、企业、国终身赔偿性职业病，个人、企业、国家利益家
2、利益3尘肺病诊疗标准我国尘肺病诊断标准的回顾我国尘肺病诊断标准的回顾 1963标准标准 1986标准标准 GB 5906-86 2002标准标准 GBZ 7020024尘肺病诊疗标准1 9 6 3 年年 标标 准准 贡献：贡献：确定了我国尘肺病三期分期的基本框架确定了我国尘肺病三期分期的基本框架 问题：问题：对尘肺病对尘肺病X线形态学的改变缺乏明确的认线形态学的改变缺乏明确的认 识，以病理改变描述识，以病理改变描述X 线形态学：结节线形态学：结节 只有分布范围，没有小阴影密集度的概念只有分布范围，没有小阴影密集度的概念 没有形成统一各种不同尘肺病的标准，只没有形成统一各种不同尘肺病的标准，只
3、是矽肺，不包括石棉肺和煤工尘肺等是矽肺，不包括石棉肺和煤工尘肺等5尘肺病诊疗标准86 年年 标标 准准 回回 顾顾（1）贡贡 献献 1、统、统 一一 了了 我我 国国 尘尘 肺肺 诊诊 断断 标标 准准2、采、采 用用 了了 ILO 标标 准准 的的 一一 些专些专 业业 术语术语如：小如：小 阴阴 影、圆影、圆 形形 阴阴 影、不影、不 规规 则则 阴阴 影、大影、大 阴阴 影影 等等3、引、引 进进 了了 密密 集集 度度 的的 概概 念念4、研、研 制制 了了 尘尘 肺肺 诊诊 断断 标标 准准 片片6尘肺病诊疗标准86 年年 标标 准准 回回 顾顾（2）问题问题1、某、某 些些 分分
4、期期 基基 线线 较较 高；二高；二 期期 较较 63年年 标标 准准 提提 高较高较 大大2、影、影 像像 学学 术术 语语 不不 规规 范，范，如如 斑斑 片片 条、发条、发 白白 区区 3、随、随 着着 X 射射 线线 影影 像像 学学 技技 术术 的的 发发 展，展，应应 用用 新新 的的 技技 术术 对对 过过 去去 X 射射 线线 平平 片片 的的 一一 些些 影影 像像 有有 了了 新新 的的 认认 识识 4、86 年年 研研 制制 的的 诊诊 断断 标标 准准 片片 因因 未未 采采 用用 高高 千千 伏伏 技技 术术 已已 落落 后后 于于 国国7尘肺病诊疗标准86年年 标标
5、 准准 回回 顾顾（3）问题问题5、标、标 准准 片片 认认 识识 的的 局局 限限 性：表性：表 达达 的的 重重 点、点、内内 容、编容、编 制制 原原 则则6、小、小 阴阴 影影 密密 集集 度度 跨跨 度度 过过 大，表大，表 达达 困困 难难7、密、密 集集 度度 表表 达达 不不 准准 确，没确，没 有有 唯唯 一一 性性8、标、标 准准 片片 过过 多，应多，应 用用 不不 方方 便便8尘肺病诊疗标准标准修订的指导思想和原则标准修订的指导思想和原则1998年年3月天津会议月天津会议保持三期分期的框架保持三期分期的框架在和在和ILO分类标准接轨上前进一步分类标准接轨上前进一步研制新
6、的高千伏诊断标准胸片研制新的高千伏诊断标准胸片目标：目标：学术上先进，符合我国国情，大家公学术上先进，符合我国国情，大家公 认，操作上可行，易于国际交流，保认，操作上可行，易于国际交流，保 持中国特色持中国特色9尘肺病诊疗标准标标 准准 名名 称称原原 名名 称：称：尘尘 肺肺 的的 X 线线 诊诊 断断 修修 订订 名名 称：称：尘肺病诊断标准尘肺病诊断标准 （去去 掉掉 了了“X 线线”）理理 由由 是：是：（1）尘尘 肺肺 病病 诊诊 断断 是是 一一 个个 临临 床床 概概 念，念，需需 要要 综综 合合 诊诊 断断（2）ILO 1980 年年 标标 准准 是是 尘尘 肺肺 X 射射
7、线线 影影 像像 分分 类，类，“分分 类类”和和“诊诊 断断”是是 不不 同同 的的（3）X 射射 线线 检检 查查 和和 病病 理理 检检 查查 都都 是是 疾疾 病病 诊诊 断断 的手的手 段段标标 准准 的的 唯唯 一一 性性（4）参参 考考 铍铍 病病 和和 工工 业业 性性 氟氟 病病 诊诊 断断 标标 准。准。10尘肺病诊疗标准诊诊 断断 原原 则则原原 标标 准准新新 标标 准准尘肺尘肺X线检查是确定尘肺和分期的线检查是确定尘肺和分期的主要诊断方法。应根据详细可靠主要诊断方法。应根据详细可靠的职业史、技术质量合格的后前的职业史、技术质量合格的后前位胸片、参考必要的动态观察及位胸
8、片、参考必要的动态观察及该单位尘肺流行病学调查情况，该单位尘肺流行病学调查情况，方可做出方可做出X线诊断分期。线诊断分期。尘肺的尘肺的临床诊断临床诊断除除X线诊断和分期线诊断和分期外，还要结合患者的病史、症状、外，还要结合患者的病史、症状、体征、临床化验以及必要的特殊体征、临床化验以及必要的特殊检查，进行鉴别诊断、早期发现检查，进行鉴别诊断、早期发现并发症并发症、评定代偿功能等级。、评定代偿功能等级。根据根据可靠的职业史可靠的职业史、现场劳现场劳动卫生学调查资料，以技术动卫生学调查资料，以技术质量合格的质量合格的X射线后前位胸射线后前位胸片表现作为片表现作为主要依据主要依据，参考参考动态观察资
9、料及尘肺流行病动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现学调查情况，结合临床表现和实验室检查，和实验室检查，排除排除其他肺其他肺部类似疾病后，部类似疾病后，对照对照尘肺诊尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断断标准片作出尘肺病的诊断和和X射线分期射线分期。11尘肺病诊疗标准诊诊 断断 原原 则则根据根据根据：根据：可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料（调查资料（病因学诊断病因学诊断）根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的 接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况接触史：接尘的时间长短、
10、工厂或工种变化情况 现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等 接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化）接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化）个体累计暴露剂量（接触粉尘时间粉尘浓度）：个体累计暴露剂量（接触粉尘时间粉尘浓度）：评价发生尘肺病的可能性评价发生尘肺病的可能性12尘肺病诊疗标准诊诊 断断 原原 则则主要依据主要依据主要依据主要依据以技术质量合格的以技术质量合格的X射线后前位胸片表现射线后前位胸片表现 技术质量合格：
11、标准附录技术质量合格：标准附录C(规范性附录规范性附录)胸片质量与质量胸片质量与质量评定胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三评定胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或复诊复诊 必须按附录必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片；对摄片条件的要求进行摄片；必须是高千伏的胸片；必须是高千伏的胸片；必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为必须是后前
12、位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为 尘肺病诊断的依据。尘肺病诊断的依据。13尘肺病诊疗标准诊诊 断断 原原 则则参考参考参考参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况动态观察资料及尘肺流行病学调查情况 连续性的健康监护资料和胸片资料，可以提供病变发生和发展的过程，连续性的健康监护资料和胸片资料，可以提供病变发生和发展的过程，对于病变性质的认识和确定有很大的帮助，附录对于病变性质的认识和确定有很大的帮助，附录F中规定中规定“只有一张胸片只有一张胸片不宜作出确诊不宜作出确诊”。流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况，可流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况，可
13、作为估计疾病发生概率的参考。作为估计疾病发生概率的参考。附录附录A规定：规定：在特殊情况下在特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出尘肺病的诊断。理检查结果，亦可考虑作出尘肺病的诊断。特殊情况：各种原因，没有系统地健康监护资料和既往的特殊情况：各种原因，没有系统地健康监护资料和既往的X射线胸片射线胸片资料，只有一张胸片可提供，也无法要求病人再做进一步的检查。这种情资料，只有一张胸片可提供，也无法要求病人再做进一步的检查。这种情况下，如果是一张质量合格的胸片，可考虑作为尘肺病诊断的资料况下，如果是一张质量合格的胸片，可考虑作为尘肺
14、病诊断的资料14尘肺病诊疗标准诊诊 断断 原原 则则排除排除排除排除结合临床表现和实验室检出，排除结合临床表现和实验室检出，排除 其它肺部类似疾病其它肺部类似疾病 排除即鉴别诊断，是任何疾病诊断的必由思路排除即鉴别诊断，是任何疾病诊断的必由思路 尘肺病尘肺病X射线胸片表现的非特异性射线胸片表现的非特异性 尘肺病相对的低发病率和个体差异尘肺病相对的低发病率和个体差异 临床资料的重要性：临床资料的重要性：健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验室检查的重要性室检查的重要性15尘肺病诊疗标准诊诊 断断 原原 则则对照对照 对照对照对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的
15、诊断对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断 和和X射线分期射线分期 标准文字和标准片是该标准的两个组成部分标准文字和标准片是该标准的两个组成部分 文字是原则，标准片是工具文字是原则，标准片是工具 对照标准片应该是读片的程序对照标准片应该是读片的程序 读片是经验的积累读片是经验的积累 读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影形态、密集度、分期的判定形态、密集度、分期的判定16尘肺病诊疗标准尘尘 肺肺 X 射射 线线 表表 现现 分分 期期（1）尘肺病射线表现分期依据：只考虑射线胸片表现尘肺病射线表现分期依据：只考虑射线胸片表现小阴影密集度、分布范围；小阴影密集度、
16、分布范围；大阴影的有无及其大小（大阴影大阴影的有无及其大小（大阴影21cm）分三期，即一期、二期、三期，分别用代号分三期，即一期、二期、三期，分别用代号 I、II、III 关于各期的关于各期的“”：不是单独的尘肺分期，只是为了医学：不是单独的尘肺分期，只是为了医学监护、观察病情监护、观察病情 关于无尘肺（关于无尘肺（0）：）：作为健康监护和医学检查的结果，无尘肺放在了射线作为健康监护和医学检查的结果，无尘肺放在了射线分期中，但分期中，但0仍然是无尘肺，是否是可疑职业病？仍然是无尘肺，是否是可疑职业病？17尘肺病诊疗标准尘尘 肺肺 X 射射 线线 表表 现现 分分 期期（2）分分 期期原原 标标
17、 准准现现 标标 准准标题标题2 诊断及分级标准诊断及分级标准4 X射线胸片表射线胸片表现分期现分期密集度密集度 有密集度有密集度有有总体总体密集度密集度I期期有密集度有密集度1级的类圆形级的类圆形小阴影，小阴影，分布范围两分布范围两个肺区内各有一处，个肺区内各有一处，至少至少在每处直径不小在每处直径不小于于2cm;或有密集度或有密集度1级的级的不规则小阴影不规则小阴影，其分布范围其分布范围不少于不少于两两个肺区个肺区有有总体密集度总体密集度1级的小阴影级的小阴影，分分布范围至少达到布范围至少达到两个肺区两个肺区18尘肺病诊疗标准 有有 密密 集集 度度 3 3 级级的的 小小 阴阴 影影，分
18、分 布布范范 围围 超超 过过 四四 个个肺肺 区区；小小 阴阴 影影 聚聚集集，尚尚 未未 形形 成成 均均匀匀 致致 密密 的的 块块 状状影影；大大 阴阴 影影 尚尚 未未达达 到到 2 21 1c cm m;出出 现现“斑斑 片片 条条”或或 “发发白白 区区”有有 总总 体体 密密 集集 度度3 3 级级 的的 小小 阴阴 影影，分分 布布 范范 围围 超超 过过4 4 个个 肺肺 区区；或或 有有小小阴阴 影影 聚聚 集集；或或有有 大大 阴阴影影，但但 尚尚不不 够够 诊诊 断断 为为者者 。尘尘 肺肺 病病 的的 分分 期期（4）20尘肺病诊疗标准 期期有有 大大 阴阴 影影
19、出出现现，其其 长长 径径 不不 小小于于 2 2c cm m,宽宽 径径 不不小小 于于 1 1c cm m.同同 前前 单单 个个 大大 阴阴 影影 的的面面 积积 或或多多 个个 大大阴阴 影影 的的 面面 积积 的的总总 和和 超超 过过 右右 肺肺区区 面面 积积 者者。同同 前前尘尘 肺肺 病病 的的 分分 期期（5）21尘肺病诊疗标准 小小 阴阴 影影 密密 集集 度度（1）定定 义义：指一定范围内小阴影的数量指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用作用分分 级级:原标准：原标准：将小阴影密
20、集度分为将小阴影密集度分为3级，并把类圆级，并把类圆形小阴影和不规则小阴影分别描述。形小阴影和不规则小阴影分别描述。现标准：现标准：密集度分级和密集度分级和ILO 接轨，采用四大级和接轨，采用四大级和十二小级，把圆十二小级，把圆 形小阴影和不规则小阴影统形小阴影和不规则小阴影统一按小阴影描述一按小阴影描述 22尘肺病诊疗标准 密集度分级密集度分级0级级一级一级二级二级三级三级0/-0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+小阴影密集度（小阴影密集度（2）23尘肺病诊疗标准小阴影密集度及分布范围判定小阴影密集度及分布范围判定原原 标标 准准现现 标标
21、准准依依 据据圆形清晰可见、一般可辨认、圆形清晰可见、一般可辨认、部分或全部消失部分或全部消失(纹理）纹理）不规则一般可辨认、通常部分不规则一般可辨认、通常部分消失、通常全部消失（纹理）消失、通常全部消失（纹理）小小 阴阴 影影 密密 集集 度的度的 判定应判定应 以以 标标 准准 片片 为准，文字为准，文字 部部 分分 只只 起起 说说 明作用密明作用密 集集 度只度只 是是 小小 阴阴 影的多影的多少，不少，不 含含 肺纹理肺纹理 的概念的概念肺肺 区区密密 集集 度度a.小小 阴阴 影影 占占 该该 肺肺 区区 面面 积积 的的2/3b.分分 布布 范范 围围 即即 出出 现现 有有 小
22、小 阴阴影影 的的 肺肺 区区 数数a.小小 阴阴 影影 占占 该该 肺肺 区区 面面 积积 的的 2/3b.小小 阴阴 影影 分分 布布 范范 围围 指指 出出 现现 有有 1 级级 密密 集集 度（含度（含1级）以级）以 上上 的的 小小 阴阴 影影 的的 肺肺 区区 数数总总 体体密密 集集 度度c.以以 大大 多多 数数 肺肺 区区 内内 密密 集集 度度为为 主主 要要 判判 定定 依依 据据d.以以 分分 布布 范范 围围 不不 少少 于于 两两 个个 肺肺 区区 的的 较较 高高 级级 别别 密密 集集 度度 为为 主主 要要 判判 定定 依依 据据 c.总总 体体 密密 集集
23、度度 是是 指指 全全 肺肺 内内 密密 集集 度度 最最 高高 的的 肺肺 区区 的的 密密 集集 度度24尘肺病诊疗标准关关 于于 胸胸 膜膜 斑斑原原 标标 准准现现 标标 准准定义定义指指 厚厚 度度 大大 于于 3mm 的的 局局 限限 性性 胸胸 膜膜 增增 厚厚指指 肺肺 尖尖 部部 和和 肋肋 膈膈 角角 区以区以 外外 的的 厚厚 度度 大大 于于 5mm 的局的局 限限 性性 胸胸 膜膜 增增 厚厚，或局或局 限限 性性 钙钙 化化 胸胸 膜膜 斑斑 块块意义意义在以不规则形阴影为主要肺部在以不规则形阴影为主要肺部表现的石棉肺，当肺部改变为表现的石棉肺，当肺部改变为0时，如
24、有时，如有两侧两侧胸壁局限性胸胸壁局限性胸膜斑，可定为膜斑，可定为I期。期。肺部改变为肺部改变为者，胸膜斑范者，胸膜斑范围广泛，累及心缘，使其相当围广泛，累及心缘，使其相当部分显示蓬乱，可定为部分显示蓬乱，可定为期期接接 触触 石石 棉棉 粉粉 尘，胸尘，胸 片片 表现表现 为为 0者，如者，如 出出 现现 胸胸 膜膜 斑，可斑，可 诊诊 断断 为为 I 期。胸片为期。胸片为I+者，如胸膜者，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊斑已累及部分心缘或膈面，可诊断断II期；胸期；胸 片片 表表 现现 为为 者，者，如如单单 个个 或或 两两 侧侧 多多 个个 胸胸 膜斑膜斑 长长 度度 之之 和和 超
25、超 过过 单单 侧侧 胸胸 壁壁 长长 度度 的的 1/2，或或 累累 及及 心心 缘缘 使使 其其 部分部分显示蓬乱显示蓬乱，可诊断为，可诊断为 期期25尘肺病诊疗标准标准片的表达内容和组成标准片的表达内容和组成ILO标准片：标准片：只只表达密集度分类表达密集度分类我国尘肺分期的指标：我国尘肺分期的指标：小阴影密集度小阴影密集度小阴影的分布范围（肺区数）小阴影的分布范围（肺区数）大阴影的有无及大小大阴影的有无及大小能否表达诊断起点：能否表达诊断起点：按标准条文所描述的各期的起点？按标准条文所描述的各期的起点？表达密集度和肺区数的组合？表达密集度和肺区数的组合？表达内容：表达内容：重点应该是文
26、字无法表达清楚的重点应该是文字无法表达清楚的X 射线影射线影 像学改变，即小阴影的形态和密集度像学改变，即小阴影的形态和密集度26尘肺病诊疗标准如何准确表达小阴影密集度如何准确表达小阴影密集度 原标准片的不足：原标准片的不足：同样一个密集度在不同同样一个密集度在不同胸片上不一样，同胸片上不一样，同 一张胸片上同样一个一张胸片上同样一个密集度在不同肺区不一样密集度在不同肺区不一样 办法：办法：选择一个肺区或略大于一个肺区的选择一个肺区或略大于一个肺区的局部片，表达一种形态的小阴影的标准密局部片，表达一种形态的小阴影的标准密集度集度 标准密集度：标准密集度：各级密集度的中点，以十二各级密集度的中点
27、，以十二小级表达，即小级表达，即 0/0,1/1,2/2,3/327尘肺病诊疗标准组组 合合 片片 式式 样样现现 标标 准准 编编 制制 了了 8 张张 组组 合合 片，片，其其 中中 6 张张 四四 分分 之之 一一 组组 合合 片片 是是 分分 别别 表表 达达 p、q、r、s、t、u 六六 种种 不不 同同 形形 态态 小小 阴阴 影影 的的 标标 准准 密密 集集 度。度。0/0 2/21/1 3/30/0 2/21/1 3/30/0 2/21/1 3/3PQR28尘肺病诊疗标准29尘肺病诊疗标准尘尘 肺肺 病病 综综 合合 诊诊 断断综合诊断二个含义：综合诊断二个含义：诊断内容上应
28、该包括病因学诊断、鉴别诊断、诊断内容上应该包括病因学诊断、鉴别诊断、X射线诊断及分期和（心、肺）功能诊断射线诊断及分期和（心、肺）功能诊断（劳动能力鉴定）（劳动能力鉴定）诊断方法和技术上应采取能够满足上述四项诊断方法和技术上应采取能够满足上述四项诊断内容需要的综合措施，诊断内容需要的综合措施，30尘肺病诊疗标准粉尘接触史粉尘接触史流行病学资料流行病学资料射线胸片表现射线胸片表现病史、体检病史、体检其它实验室检查其它实验室检查长期接触史长期接触史有已发病例有已发病例符合尘肺表现符合尘肺表现无其它疾病证据无其它疾病证据无其它疾病证据无其它疾病证据无可靠接触史无可靠接触史无发病可能性无发病可能性不符合尘肺表现不符合尘肺表现有其它疾病证据有其它疾病证据有其它疾病证据有其它疾病证据尘尘肺肺病病无无尘尘肺肺31尘肺病诊疗标准与与 时时 俱俱 进进 新新 的的 问问 题题 标准：标准：如何处理如何处理 0；I；II；III 职业病诊断问题：职业病诊断问题：反举证问题反举证问题 职业史问题：无法举证职业史问题：无法举证 无人举无人举证证 异地诊断问题：异地诊断问题：工作地点工作地点 居住地居住地 诊断资质问题：诊断资质问题：考核问题考核问题 谁来考谁来考 如何考如何考考什么考什么 职业病名单：职业病名单：其它尘肺？其它尘肺？32尘肺病诊疗标准33尘肺病诊疗标准
