1、东莞市人民医院呼吸内科东莞市人民医院呼吸内科何毅珺何毅珺2015年年9月月12日日 间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺弥漫性病变双肺弥漫性病变 肺纤维化肺纤维化 间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性改变有间质性改变 特发特发性肺纤维化性肺纤维化特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化肺间质疾病的基本概念 肺实质肺实质：指各级支气管和肺泡结构（肺泡上皮和肺泡指各级支气管和肺泡结构（肺泡上皮和肺泡腔）。腔）。肺间质肺间质：指肺泡间及终末气：指肺泡间及终末气道上皮道上皮以外的支持组织包括以外的支持组织包括网状和弹性纤维（结缔组织）、毛细网血管网状和弹性纤维（结缔组织）、毛细
2、网血管、淋、淋巴管等巴管等 次级肺小叶次级肺小叶：由一支细支气管（或：由一支细支气管（或3-5支终末细支气管）支终末细支气管）连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成，是肺的基本连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成，是肺的基本结构和功能单位。结构和功能单位。间质性肺疾病间质性肺疾病（intersticial lung disease ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的弥漫性肺部疾病,以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征,最终可导致呼吸衰竭而死亡。一组不同类型的疾病群构成的临一组不同类型的疾病群构成的临床床-病理实体的总称病理实体的总称 包括二百余种包括二百余种 大部分原因不明，发
3、病机制不清大部分原因不明，发病机制不清 临床症状、影像、肺功能特征非常相似临床症状、影像、肺功能特征非常相似 发病机制、病理特征也具有共性特点发病机制、病理特征也具有共性特点 急性，亚急性和慢性过程急性，亚急性和慢性过程基本概念Diffuse parenchymal lung disease弥漫性肺实质性病变(DPLD)Interstitial lung disease 间质性肺病(ILD)Idiopathic interstitial pneumonitis特发性间质性肺炎(IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis特发性肺纤维化(IPF)Usual intersti
4、tial pneumonitis 寻常型间质性肺炎(UIP)ILD的原因的原因-已知已知原因原因 环境职业相关的环境职业相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺等)有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)气体烟雾(二氧化硫等)药物治疗相关的药物治疗相关的ILD 抗生素及化学药物(呋喃妥因等)非甾体类抗炎制剂 心血管药物(胺碘酮等)抗肿瘤药物(博莱霉素等)违禁药物(海洛因等)肺感染相关的肺感染相关的ILD 血行播散型肺结核 病毒性肺炎 肺孢子菌感染 慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流 ARDS恢复期恢复期 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的ILD
5、 移植物排宿主反应相关的移植物排宿主反应相关的ILD原因不明特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP)结节病结节病淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的胶原血管病相关的ILD 类风湿性关节炎(RA)进行性系统性硬化症(PSS)系统性红斑狼疮(SLE)多肌炎和皮肌炎(PMDM)干燥综合征（SS)混合性结缔组织病(MCTD)强直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病 Goodpasture综合征 弥漫性肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症(PAP)慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP)肺血管炎相关的肺血管炎相关的ILD Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显微镜下多血
6、管炎(MPA)坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖淋巴增殖性疾病肺受累性疾病肺受累淋巴细胞性间质性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿)遗传性疾病遗传性疾病家族性肺纤维化结节状硬化病神经纤维瘤病肝病相关的肝病相关的ILD慢性活动性肝炎原发性胆汁性肝硬化肠道病相关的肠道病相关的ILDWhipple病溃疡性结肠炎克隆(Crohn)病其他其他ILD免疫母细胞性淋巴结病淀粉样变性支气管中心性肉芽肿Langerhans组织细胞增生症(LCH)DPLD/ILD吸入因素职业（有机/无机）环境（包或家居）气体/蒸汽/气溶胶爱好/鸟/宠物肉芽肿疾病结节病LCH感染病毒病毒非典型病非典型病原体原体PCP特发性间
7、特发性间质性肺炎质性肺炎（IIP）某些特异某些特异性疾病性疾病PAP癌性淋巴癌性淋巴管炎管炎LAM/IPH肺静脉阻肺静脉阻塞性疾病塞性疾病医源性医源性（药物（药物放射）放射）继发于其继发于其他系统疾他系统疾病病：消化、消化、肾脏、血肾脏、血液等液等胶原血管胶原血管疾病疾病肺肾综合肺肾综合征征遗传因素遗传因素家族性家族性IPF结节性硬结节性硬化化神经纤维神经纤维瘤病瘤病代谢储存代谢储存病病特发性间质性肺炎的分类（2013年）特发性间质性肺炎（IIP)主要的IIP家族性2-20%非家族性80%慢性致纤维化性IPIPFNSIP急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRBILD少见的IIP特发
8、性淋巴细胞性间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症不能分类的IIP由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类：1、急性纤维素性机化性肺炎 2、气道中心性间质性肺炎 关于弥漫性间质性肺疾病的诊断，需依靠病史、体格检查、胸部 X 线检查（特别是HRCT）、支气管镜和肺功能检查来进行综合分析。诊断步骤包括下列三点：明确是否是弥漫性间质性肺病(ILDDPLD)？明确属于哪一类ILDDPLD?对特发性间质性肺炎(IIP)进行鉴别诊断？间质性肺疾病的共同间质性肺疾病的共同特点特点临床临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似：症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似：运动性呼吸困
9、难；运动性呼吸困难；胸部影像学呈双侧胸部影像学呈双侧弥漫性间质性浸润；弥漫性间质性浸润；限制性通气功能障碍和弥散功能下降，限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时休息或运动时PaOPaO2 2异常；异常；组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变。肺间质疾病肺间质疾病的诊断方法的诊断方法 病史 体格检查 血清化验（自身免疫学指标）HRCT 支气管镜BALF和TBLB 肺功能 有创肺活检肺间质疾病肺间质疾病的诊断方法的诊断方法病史病史：包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。史、家族
10、史及基础疾病情况。症状症状：进行性呼吸困难进行性呼吸困难 干咳干咳 咯血咯血 胸痛胸痛 肺外表现肺外表现：肌痛、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、肌痛、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏、雷诺氏现象、眼干、口干等光过敏、雷诺氏现象、眼干、口干等临床系统性评估起病缓急：急性（几天至几周）：少见，主要见于变态反应（药物、真菌、蠕虫等）、AIP、过敏性肺炎、嗜酸性肺炎 亚急性（几周至几月）：所有ILD都可。特别是结节病、药物引起的、COP、SLE或PM-DM并发的急性免疫性肺炎 慢性：多数ILD是此型。年龄:IPF几乎都在成人（尤其50岁)，LAM、结节病、CTDS、PLCH、遗传性的多发生在20-40岁
11、。临床系统性评估性别:LAM、结节性硬化几乎都在育龄妇女 CTDS多发生在女性（RA除外，多见于男性）。职业相关性的多见于男性 家族性肺纤维化、结节性硬化、神经纤维瘤、结节病常有家族聚集现象。临床系统性评估吸烟:PLCH、DIP、Goodpasturesyndrome多见于吸烟者 呼吸性细支气管炎间质性肺炎（RBILD)95%吸烟，IPF有2/3-3/4有吸烟史其他 寄生虫、HIV、宿主免疫状态 评估单器官还是多器官受累体格检查体格检查：爆裂音爆裂音（Velcro音，似尼龙带拉开）：音，似尼龙带拉开）：表浅、细小、表浅、细小、高调的吸气相罗音。高调的吸气相罗音。杵状指杵状指：在在IPF时发生率
12、尤为频，时发生率尤为频，4080有杵状有杵状指。指。紫绀：紫绀：2353 ILD病人有紫绀，表明疾病已进入病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。晚期。肺动脉高压征象：肺动脉高压征象：晚期有明显的肺动脉高压，晚期有明显的肺动脉高压，肺动肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。脉瓣听诊区第二心音亢进。肺外的体征：肺外的体征：皮疹、关节畸形等。皮疹、关节畸形等。实验室检查血常规、血常规、尿常规尿常规生化检查生化检查结结缔组织病血清学试验结结缔组织病血清学试验抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体病原体病原体肿瘤标志物肿瘤标志物脑钠肽脑钠肽过敏性肺炎血清学试验过敏性肺炎血清学试
13、验肺功能检查肺功能检查ILD ILD 肺功能特征：肺功能特征：限制型通气障碍限制型通气障碍 气体交换气体交换(弥散弥散 )功能障碍功能障碍肺功能正常或阻肺功能正常或阻塞性通气功能障碍不能作为排除间塞性通气功能障碍不能作为排除间质质性肺疾病的依据，如结节病、朗格罕组织细胞增性肺疾病的依据，如结节病、朗格罕组织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。多症及淋巴管肌瘤病。疾病早期，肺功能可无异常；疾病早期，肺功能可无异常；吸烟者，肺容积可保持正常，吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并肺这是由于同时合并肺气肿所致气肿所致。影象学检查-HRCT 胸膜下弧形线状影：主要见于IPF 不规则线状影 周边和基地部为主的
14、线状网状影是肺纤维化的特征性改变 肺实变影 小结节影 囊性变和蜂窝状肺、磨玻璃样改变 支气管扩张胸部胸部影像学影像学HRCT在在ILD诊断中作用诊断中作用分析：病变形态及分布特点 提供有助于诊断的线索 缩小鉴别诊断的范围 诊断胸部影像学胸部影像学-HRCT对IIP的诊断价值 对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。对于以磨玻璃影为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。支气管肺泡灌洗液检查支气管肺泡灌洗液检查(BALF)对对IPF没有确诊没有确诊作用，但可以参考作用，但可以参考 一些疾病如感染、肺出
15、血、肺泡蛋白沉积症、朗罕细一些疾病如感染、肺出血、肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病易诊断胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病易诊断 BALF对结节病和外源性过对结节病和外源性过敏性肺泡炎有提示诊断的敏性肺泡炎有提示诊断的作用作用 BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后相应较好。好，预后相应较好。嗜中性细胞和嗜酸细胞增多为主者，糖皮质激素效果嗜中性细胞和嗜酸细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差不如细胞毒性药物，这些病人预后较差支气管肺泡灌洗液检查支气管肺泡灌洗液检查(BALF)1.1.细胞
16、分类：细胞分类：各种间质性肺病中，支气管肺泡灌洗液细胞的计各种间质性肺病中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下改变：数有如下改变：IPFIPF和胶原血管性疾病伴肺间质纤维化和胶原血管性疾病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多中性粒细胞增多。外源性过敏性肺泡炎、结节病：外源性过敏性肺泡炎、结节病：淋巴细胞增多淋巴细胞增多。嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞增加嗜酸粒细胞增加。2.CD4/CD82.CD4/CD8比值比值：外外源性过敏性肺泡炎：源性过敏性肺泡炎：TLCTLC，CD4/CD8CD4/CD8 结节病结节病：TLCTLC，CD4/CD4/CD8CD8 3.3.灌洗液颜色灌洗液颜色：铁锈
17、色或血性：铁锈色或血性：肺泡出血肺泡出血 米汤或牛奶状：米汤或牛奶状：肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症肺组织活检肺组织活检 经支气管肺活检（经支气管肺活检（TBLBTBLB）外科开胸肺活检（外科开胸肺活检（OLBOLB）经胸腔镜肺活检经胸腔镜肺活检/电视引导下的胸腔镜肺活电视引导下的胸腔镜肺活检（检（VATSVATS）经皮肺穿刺经皮肺穿刺基本病理改变基本病理改变 弥漫性肺实质、肺泡炎 间质纤维化 可分为肉芽肿型和炎症纤维化型TBLB的诊断价值 受取材部位和标本量的限制，仅对部分弥漫性肺疾病的诊断有价受取材部位和标本量的限制，仅对部分弥漫性肺疾病的诊断有价值。值。肉芽肿性疾病：结节病、肉芽肿性疾病：
18、结节病、BOOP、过敏性肺泡炎、过敏性肺泡炎 肿瘤：肺泡癌、淋巴管炎样癌等肿瘤：肺泡癌、淋巴管炎样癌等 感染：结核、霉菌等感染：结核、霉菌等 特殊：特殊：PAPPAP、LAMLAM、肺泡出血等、肺泡出血等 对对IIP病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病理学改变全貌，理学改变全貌，TBLB所取少量组织无论反映是炎症还是纤维化，所取少量组织无论反映是炎症还是纤维化，均只能作为非特异性病变，不能据此诊断或排除均只能作为非特异性病变，不能据此诊断或排除IPF。TBLB的诊断价值 只能对只能对35%的病例作出诊断的病例作出诊断 以以TB
19、LB诊断的通常是病变呈支气管中心性分布的疾诊断的通常是病变呈支气管中心性分布的疾病病 TBLB也能帮助排除感染性疾病和转移也能帮助排除感染性疾病和转移癌或癌或肺泡癌肺泡癌开胸肺活检或胸腔镜肺活检的诊断价值 诊断诊断IIP的最可靠标准的最可靠标准 获得较多的肺组织标本，病理诊断较容易，可使获得较多的肺组织标本，病理诊断较容易，可使9095%病例确诊病例确诊 没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值异性，没有诊断价值 鉴于病理学分型对判断治疗和预后的重要性，对肺活鉴于病理学分型对判断治疗和预后的重要性，对肺活检的病理学诊断不应止于特
20、发性肺纤维化这一层次检的病理学诊断不应止于特发性肺纤维化这一层次 应当进一步区分是属于哪一种类型的特发性间质性肺应当进一步区分是属于哪一种类型的特发性间质性肺炎炎 不愿意有创性检查病人，可先做经验性治疗，如无效不愿意有创性检查病人，可先做经验性治疗，如无效则再动员肺组织活检则再动员肺组织活检病史、体格检查、胸部X线检查和肺功能测定不是IIP如：可能与胶原血管疾病、环境、应用药物有关可能IIPHRCTHRCT能明确诊断IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型具有诊断另一种DPLD的特征，如PLCH怀疑其他DPLDTBLB或BALF？如果无诊断意义TBLB，BALF或其
21、他相关检查外科肺活检UIPNSIPRBDIPDADOPLIP不能明确诊断的IIP 患者李X，男，31岁，重庆市人，工人 主诉：咳嗽、咳痰2月 现病史：患者于入院前2月始无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，多于晨起时明显，咳少量白粘痰，偶有胸闷不适，无发热、盗汗，无胸痛、心悸，未予特殊治疗。到大岭山医院就诊，查胸部CT示“双肺弥漫性改变，需与肺间质性纤维化鉴别，待排职业病及其他疾患，右肺尖多发肺大泡形成。现为进一步诊治，门诊拟“双肺多发病变查因”收入院。病例一 既往史：入院前5月曾在当地某医院行颅骨浆细胞瘤切除术，术后行放疗。个人史：既往有吸烟史8年，约30-40支/日。婚育史：已婚已育。家族史
22、：其父亲有糖尿病及脑梗塞病史。入院体格检查：T 37C，BP 136/78mmHg，R 20bpm，营养中等，面容正常，无发绀、黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅右侧见手术疤痕，双侧呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。全身无皮疹，未见杵状指。血常规：白细胞总数:7.14*109/L,中性粒细胞绝对值:5.98*109/L,中性粒细胞百分率:83.8%,淋巴细胞绝对值:0.84*109/L,淋巴细胞百分率:11.7%血气分析：酸碱度(pH):7.402,二氧化碳分压(PCO2):40.3mmHg,氧分压(PO2):81.1mmHg,肺泡-动脉氧分压差(AaDO2):23.1,氧
23、饱和度(O2sat):95.9%男性肿瘤标志物、SCC、NSE、风湿三项、免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、SLE四项、ANCA四项、结核抗体、血沉、感染系列、乙肝两对半、痰TB-DNA、痰培养、痰涂片找抗酸杆菌等均未见异常。PPD48及72小时均（）入院相关检查-1 肺功能检查示轻度限制性肺通气功能障碍，FVC 76.8%，肺弥散功能轻度下降，TLCO SB 76.6%。胸部CT（如下）提示1、双肺弥漫性病变，以间质性病变为主，伴多发小气囊，散在小结节，考虑：肺朗格汉斯组织细胞增生症可能性略大，需同浆细胞瘤肺部浸润鉴别，待排肺淋巴管平滑肌瘤病。建议穿刺活检。2、左肾低密度灶，囊肿？入院相关检查-
24、2诊断：诊断：1、弥漫性肺实质性病变查因：肺朗格汉细胞组织细胞增多症？肺结核？浆细胞瘤肺浸润？2、颅骨浆细胞瘤切除术后患者在我们建议下回当地医院，把手术病理标本送西南医院病理科会诊病理诊断：朗格汉细胞组织细胞增朗格汉细胞组织细胞增多症多症（LCH)病例二 患者卢XX，男，69岁，农民，2015-2-8入院主诉：反复咳嗽、咳痰、气促10余年，加重4天。现病史：患者10余年前始无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰、气促，咳嗽为阵发性，咳少许白色粘痰，多于天气转冷或受凉后出现，渐出现活动后气促，快走及上楼梯即感气促，曾多次到当地卫生站就诊，考虑“支气管炎”，予治疗后症状可缓解。患者4天前受凉后咳嗽、咳痰症状
25、加重，痰量较多，为黄白色粘痰，伴气促，轻微活动即可出现，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，无夜间阵发性呼吸困难。遂到我院门诊就诊，为求进一步诊治收住我科。患者近来精神一般，胃纳欠佳，睡眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。既往史、个人史、家族史无特殊。入院体查：神清，BP：132/89mmHg，SaO2:90%，呼吸稍促，口唇、甲床无发绀，全身未见皮疹。双肺叩诊过清音，双肺底可闻及爆裂音，未闻及明显哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。可见杵状指（趾）入院检查：入院检查：血气分析示：PH：7.45，氧分压：53mmHg，二氧化碳分压：3
26、2mmHg,肺泡动脉氧分压差 51mmHg，血氧饱和度89%。肺功能示中重度混合性肺通气功能障碍，FEV1 50.6%，FVC 64.3%，FEV1/FVC 60.81%，支气管舒张试验阴性。6分钟步行试验213.5m。血常规、尿常规、CRP、ESR、结核相关检查、肿瘤标志物、免疫球蛋白、风湿三项、乙肝、感染系列、肝炎病毒系列、ANCA系列、自身免疫性肝病、SLE三项、抗磷脂综合征检查、RA三项、心脏彩超等均正常。胸部CT示：考虑间质性炎症，伴间质破坏、肺泡融合、肺气囊形成，以右肺中叶、双肺下叶较明显；双肺下叶纤维化。治疗 入院后予抗感染、祛痰、平喘、吸氧等治疗，患者咳嗽好转，黄白色粘痰明显减少，活动后气促症状稍好转。出院后予吡菲尼酮口服：第一周 200mg tid 第二周 300mg tid 第三周 400mg tid 一直口服至今2015年9月1日复查胸部CT
