1、呼吸评定与呼吸康复1呼吸康复的概念呼吸康复的概念呼吸功能障碍的评价方法呼吸功能障碍的评价方法呼吸康复中的物理治疗技术呼吸康复中的物理治疗技术呼吸康复应用举例呼吸康复应用举例COPDCOPD社区康复策略社区康复策略2n 对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施综合干预措施n 在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，通过稳定或逆转疾病在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减
2、少医疗费用费用定义定义呼吸康复概念呼吸康复概念3n 最大限度地恢复患者的独立功能最大限度地恢复患者的独立功能n 帮助患者更积极地进行运动训练，更多地了解疾病、治疗选择和帮助患者更积极地进行运动训练，更多地了解疾病、治疗选择和急性加重时的应对措施急性加重时的应对措施n 鼓励患者积极参与社会，独立进行日常活动，减少对专业人员和鼓励患者积极参与社会，独立进行日常活动，减少对专业人员和昂贵医疗资源的依赖昂贵医疗资源的依赖n 不仅是稳定和逆转疾病的进程，更重要的是力图减轻症状和疾病不仅是稳定和逆转疾病的进程，更重要的是力图减轻症状和疾病致残的程度致残的程度呼吸康复概念呼吸康复概念目的目的4n COPDC
3、OPD患者的呼吸康复已经作为该疾病标准治疗方案的内容之一患者的呼吸康复已经作为该疾病标准治疗方案的内容之一n 近年来的研究证据显示，呼吸康复还成功地应用于间质性肺疾病、近年来的研究证据显示，呼吸康复还成功地应用于间质性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓异常等患者，以及肺移植和肺减囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓异常等患者，以及肺移植和肺减容术等外科手术的术前评估和准备及术后康复容术等外科手术的术前评估和准备及术后康复n 呼吸康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择呼吸康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目标切合实际，则晚期患者也可获益恰当且康复治
4、疗目标切合实际，则晚期患者也可获益呼吸康复概念呼吸康复概念对象对象5生活质量评价生活质量评价呼吸功能障碍的评价方法肺功能评价肺功能评价六分钟步行试验六分钟步行试验心肺运动负荷评价心肺运动负荷评价呼吸困难评定呼吸困难评定日常生活活动能力评价日常生活活动能力评价康复心理评定康复心理评定6肺功能评价阻塞性通气功能障碍n 指气道阻塞或狭窄引起的气体流量下降指气道阻塞或狭窄引起的气体流量下降n 常见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺气肿等常见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺气肿等n 典型肺功能特征为典型肺功能特征为 FEV1（一秒用力呼气容积）、（一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC%(一秒率一秒率)MV
5、VMVV（最大通气量）明显（最大通气量）明显，RV/TLCRV/TLC（残气量（残气量/肺总量）肺总量）而而VC/FVCVC/FVC（肺活量（肺活量/用力肺活量）可以正常，病情严重时用力肺活量）可以正常，病情严重时n FEV1FEV1是诊断中重度气流受限的良好指标，其变异性小易于操作，是是诊断中重度气流受限的良好指标，其变异性小易于操作，是COPDCOPD肺功能检查的基本项目肺功能检查的基本项目n 肺功能检查肺功能检查广泛应用于广泛应用于COPDCOPD的诊断、严重程度判断、预后估计的诊断、严重程度判断、预后估计7阻塞性通气功能障碍的可逆性测定此类患者在吸入支气管扩张剂后，表现出即刻的支气管扩
6、张、气流增此类患者在吸入支气管扩张剂后，表现出即刻的支气管扩张、气流增高的现象高的现象判断标准：用药前后判断标准：用药前后FEV1FEV1相差相差15%15%以上以上主要用于支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘患者的诊断主要用于支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘患者的诊断肺功能评价肺功能评价8肺功能评价小气道功能评价小气道功能评价限制性肺功能障碍限制性肺功能障碍弥散功能障碍弥散功能障碍9六分钟步行试验1962年，Balke发明通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法简便易行，耐受性好，次极量水平运动。能很好地反应肺康复干预结果临床广泛应用，不仅用于肺康复，对于评价外周动脉病和心脏康复的结果也有意
7、义10适应证适应证治疗前后运动能力的对比治疗前后运动能力的对比肺移植、肺切除、肺减容术肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭等评价患者机体功能状态评价患者机体功能状态COPD、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛等预测患病率和死亡率预测患病率和死亡率六分钟步行试验11禁忌证禁忌证绝对禁忌症绝对禁忌症1个月内的不稳定型心绞痛和心肌梗死相对禁忌证相对禁忌证静息心率120次/分以上；收缩压超过180mmHg和（或）舒张压超过100mmHg立即停止试验立即停止试验胸痛；难以忍受的呼吸困难；下肢限制活动；共济失调；大汗；面色苍白六分钟步行试验六分钟步行试验12试验步骤第一次进行试验前进行Borg
8、积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录尽量在每天同一时间进行，至少饭后2小时。患者按照要求在6分钟内尽可能走更长的距离进行步行试验的距离长度不少于30m，较短的距离会减少行走距离详细告知患者试验步骤和注意事项步行期间，每30秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了2、4、6分钟若患者在过程中感到有不能坚持步行的不适，可以立即休息，试验地应备有各种安全措施六分钟步行试验六分钟步行试验13得到最大摄氧量和无氧阈，为合适的运动强度提供依据了解患者运动时的心血管风险、生理和客观的反应未控制的严重心血管疾病和呼吸系统疾病、全身急性炎症和传染病、血栓性脉管炎、严重肝肾疾病、严重贫血、未控制的
9、代谢性疾患、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、精神疾病发作期间或严重神经症、严重运动功能障碍或运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、妊娠晚期或妊娠有合并症者、受检者不能理解运动方式或不配合试验有一定的运动量，需谨慎选择受试者目的目的禁忌证禁忌证心肺运动试验（心肺运动试验（CPETCPET）14运动模式功率踏车；运动平板功率踏车；运动平板运动试验方案极量递增功率踏车方案极量递增功率踏车方案极量递增平板方案（改良的极量递增平板方案（改良的BruceBruce方案）方案）NaughtonNaughton方案（中重度心肺患者）方案（中重度心肺患者）SteepSteep方案（重度方案（重度
10、COPDCOPD患者）患者）评价指标最大摄氧量（最大摄氧量（VOVO2max2max）血压血压二氧化碳排出量二氧化碳排出量 每分通气量（每分通气量（VEVE）呼吸交换比率呼吸交换比率 通气受限评价通气受限评价无氧阈值无氧阈值 肺部气体交换肺部气体交换心脏输出心脏输出 代谢当量（代谢当量（METsMETs）心肺运动试验（心肺运动试验（CPETCPET）15BarthelBarthel指数评定指数评定（the Barthel index of ADLthe Barthel index of ADL）基本的评级标准基本的评级标准评分结果评分结果包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0/5/
11、10/15四个功能等级，得分越高独立性越强60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障碍，生活需要帮助40-20分，重度功能障碍，生活依赖明显45-45岁为第岁为第4 4、5 5位主要致死病因位主要致死病因57流行病学流行病学00.51.01.52.02.53.0与1965年比较0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其它心血管疾病其它心血管疾病COPD其它原因其它原因581998年美国主要的死因年美国主要的死因 死因死因 数量数量所有其它原因所有
12、其它原因 469,314慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 24,936骨炎骨炎 26,295自杀自杀 29,264糖尿病糖尿病 64,574肺炎和流感肺炎和流感 93,207事故事故94,828呼吸系统疾病呼吸系统疾病(COPD)114,381脑血管疾病（中风）脑血管疾病（中风）158,060癌症癌症 538,947心脏疾病心脏疾病 724,269 59流行病学流行病学n 全球已居死亡原因的全球已居死亡原因的第四位第四位，预计到，预计到20202020年将成为世界疾病年将成为世界疾病负担的负担的第五位第五位 n 我国每年因我国每年因COPDCOPD死亡的人数达死亡的人数达100100万，致残人数达万，
13、致残人数达50050010001000万，近年来对我国北部及中部地区农村万，近年来对我国北部及中部地区农村1010万成年人群调查，万成年人群调查，COPDCOPD约占约占1515岁以上人口的岁以上人口的3 3，患病率远高于世界平均水平，患病率远高于世界平均水平60COPDCOPD的防治现状的防治现状半数患者不知患病半数患者不知患病得不到早期治疗得不到早期治疗 漏诊和误诊率极高漏诊和误诊率极高 得不到正确治疗得不到正确治疗 目前尚无特效药目前尚无特效药 得不到根治得不到根治 全球范围内第四全球范围内第四大致死疾病大致死疾病 肺、心肺、心功能下降功能下降 生活质量下降生活质量下降 61COPDCO
14、PD防治的现状防治的现状 仅仅35.135.1的的COPDCOPD患者曾经被诊断。患者曾经被诊断。仅仅6.5%COPD6.5%COPD患者进行过肺功能检查。患者进行过肺功能检查。IIII级及以上级及以上COPDCOPD者中者中1616使用过药物治疗，用药不使用过药物治疗，用药不规范。规范。社区人群对社区人群对COPDCOPD和吸烟危害知晓率低，分别约为和吸烟危害知晓率低，分别约为2020和和4040。COPDCOPD防治网络没有建立；基层医务人员和卫生行政防治网络没有建立；基层医务人员和卫生行政主管部门对主管部门对COPDCOPD危害性的认识不够。危害性的认识不够。缺乏适合我国实际情况的综合防
15、治模式。缺乏适合我国实际情况的综合防治模式。62COPD COPD 的防治现状的防治现状COPDCOPD：肺损害：肺损害+肺残疾和残障状态肺残疾和残障状态n既往以药物治疗为主改善患者肺损害的治疗方法既往以药物治疗为主改善患者肺损害的治疗方法满足不了患者改善其肺残疾及其残障状态和提高满足不了患者改善其肺残疾及其残障状态和提高生活质量的要求生活质量的要求 63COPDCOPD防治的现状防治的现状n 20012001年年4 4月月WHOWHO和美国国立心、肺、血液研究所共和美国国立心、肺、血液研究所共同发表了同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLDGOLD），），提出了全球
16、提出了全球COPDCOPD控制计划控制计划 n 呼吸康复呼吸康复为中重度为中重度COPDCOPD患者的治疗措施之一患者的治疗措施之一n 呼吸康复的核心是呼吸康复的核心是运动疗法运动疗法，强调各种运动形式，强调各种运动形式相结合，并要达到一定的运动强度；相结合，并要达到一定的运动强度；无法接受正无法接受正规全面的肺康复程序的患者必须给予家庭康复指规全面的肺康复程序的患者必须给予家庭康复指导导 64COPD管理目的n 中华医学会中华医学会n减轻症状，阻止减轻症状，阻止病情发展病情发展n缓解或阻止肺功缓解或阻止肺功能下降能下降n改善活动能力，改善活动能力，提高生活质量提高生活质量n降低病死率降低病死
17、率n GOLDGOLDn预防疾病进展预防疾病进展n缓解症状缓解症状n改善运动耐受力改善运动耐受力n改善健康状态改善健康状态n预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重n预防和治疗并发症预防和治疗并发症n减少死亡率减少死亡率n减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应65COPDCOPD处理的四个组成部分处理的四个组成部分n病情的评估和监测病情的评估和监测n减少危险因素减少危险因素nCOPDCOPD缓解期的治疗缓解期的治疗n急性发作时的处理急性发作时的处理66COPD COPD 康复的目标康复的目标预防疾病进展预防疾病进展缓解症状缓解症状改善运动耐受力改善运动耐受力改善健康状态改善健康状态预防和治疗急性
18、加重预防和治疗急性加重预防和治疗并发症预防和治疗并发症减少死亡率减少死亡率减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应67COPDCOPD运动受限的问题运动受限的问题n 通气和肺的力学改变，导致呼吸功的增加通气和肺的力学改变，导致呼吸功的增加 n 膈肌的收缩力下降膈肌的收缩力下降 n 气体交换功能受损导致低氧血症气体交换功能受损导致低氧血症 n 心血管功能心血管功能 n 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 n 外周肌疲劳外周肌疲劳 68 呼吸在一定程度上受意识支配，呼吸在一定程度上受意识支配，因而可以进行主观训练。因而可以进行主观训练。由于吸气是主动相，呼气是被动由于吸气是主动相，呼气是被动相，因而在很多训
19、练中都以训练吸气相，因而在很多训练中都以训练吸气肌为主。肌为主。69COPDCOPD康复的内涵康复的内涵n 呼吸再训练呼吸再训练n 有氧训练有氧训练n 胸部体疗胸部体疗 n 心理学支持和教育心理学支持和教育n 氧氧 疗疗:切记要持续低流量吸氧（切记要持续低流量吸氧（1 1升升/分钟）分钟）n 作业治疗作业治疗70 COPDCOPD康复的内涵康复的内涵呼吸再训练呼吸再训练n 放松练习放松练习 n 腹式呼吸腹式呼吸 n 缩唇呼吸缩唇呼吸 n 缓慢呼吸缓慢呼吸 71胸肺功能训练室胸肺功能训练室727374COPDCOPD康复的内涵康复的内涵胸部体疗胸部体疗n 体位引流体位引流n 胸部叩击胸部叩击n
20、咳嗽咳嗽n 用力呼气技术用力呼气技术 75COPDCOPD康复的内涵康复的内涵有氧训练有氧训练n 耐力训练耐力训练n 上肢的运动训练上肢的运动训练 n 下肢的运动训练下肢的运动训练76COPDCOPD康复的内涵康复的内涵心理学支持和教育心理学支持和教育n COPDCOPD患者具有情感压力。大多数患者具有情感压力。大多数COPDCOPD患者有抑郁、患者有抑郁、焦虑或是其他情感问题焦虑或是其他情感问题n 宣传，引导，教会他们放松的技巧克服心理障碍宣传，引导，教会他们放松的技巧克服心理障碍n 尤其是当患者出现呼吸困难、焦虑或恐慌时，鼓尤其是当患者出现呼吸困难、焦虑或恐慌时，鼓励患者战胜并控制这些症状
21、，解除患者悲观、焦励患者战胜并控制这些症状，解除患者悲观、焦虑情绪。虑情绪。n 成立成立COPDCOPD患者俱乐部，形式多样，可以是讲座、患者俱乐部，形式多样，可以是讲座、印刷版的手册、示范、或逐个指导印刷版的手册、示范、或逐个指导77COPDCOPD康复的内涵康复的内涵心理学支持心理学支持n 实践表明，实践表明，COPDCOPD患者的教育和管理是患者的教育和管理是COPDCOPD康复工康复工作中十分重要的组成部分。作中十分重要的组成部分。n COPDCOPD患者病程长，情绪变得焦虑、抑郁、对疾病患者病程长，情绪变得焦虑、抑郁、对疾病缺乏信心或对病情不重视。纠正患者的错误思想，缺乏信心或对病情
22、不重视。纠正患者的错误思想，告知患者告知患者COPDCOPD可以通过控可以通过控 制反复发作来提高生活质量，以解除患者心理压制反复发作来提高生活质量，以解除患者心理压力，使其调整心态，树立战胜疾病的信心，积极力，使其调整心态，树立战胜疾病的信心，积极主动参与治疗主动参与治疗78COPDCOPD康复的内涵康复的内涵心理学支持心理学支持n 在我国，在我国，COPDCOPD的其他康复内容多通过康复教育实的其他康复内容多通过康复教育实现。现。n 通过通过COPDCOPD教育可以显著提高教育可以显著提高COPDCOPD患者对于疾病的患者对于疾病的认识，达到减少认识，达到减少COPDCOPD发作、少医疗经
23、费，提高生发作、少医疗经费，提高生活质量的目的。活质量的目的。7980COPDCOPD康复的内涵康复的内涵氧疗氧疗n 缺氧过度可引起细胞损伤，纠正缺氧对进行性低氧血症缺氧过度可引起细胞损伤，纠正缺氧对进行性低氧血症COPDCOPD患者具有重要作用患者具有重要作用n 氧疗能纠正组织缺氧、降低肺动脉压、延缓右心衰竭发生、氧疗能纠正组织缺氧、降低肺动脉压、延缓右心衰竭发生、增强患者对生活的耐受力。增强患者对生活的耐受力。COPDCOPD患者由于通气功能障碍和患者由于通气功能障碍和通影血流比例失调，常导致缺氧和二氧化碳潴通影血流比例失调，常导致缺氧和二氧化碳潴 留，易发生肺动脉高压和继发性的血黏度增加
24、，甚至发留，易发生肺动脉高压和继发性的血黏度增加，甚至发生右心衰竭。生右心衰竭。81COPDCOPD康复的内涵康复的内涵氧氧 疗疗n 给患者讲解吸氧的给患者讲解吸氧的“说明书说明书”及吸氧的连接方法。及吸氧的连接方法。n 鼓励患者多接触新鲜空气；如果在室外根据体力鼓励患者多接触新鲜空气；如果在室外根据体力适当运动，更有利于吸收新鲜空气适当运动，更有利于吸收新鲜空气n 让患者认识到家庭氧疗是提高让患者认识到家庭氧疗是提高COPDCOPD患者生存率的患者生存率的有效手段之一。有效手段之一。n 让患者学会观察口唇、鼻尖、颊部皮肤黏膜及肢让患者学会观察口唇、鼻尖、颊部皮肤黏膜及肢端的颜色端的颜色82氧
25、疗指征氧疗指征 PaOPaO2 27.3Kpa7.3Kpa（55mmHg55mmHg）或）或SaOSaO2 288%88%，伴或不，伴或不伴高碳酸血症；伴高碳酸血症；PaOPaO2 2在在 7.3 7.3 KpaKpa（55mmHg55mmHg）和）和8.0 8.0 KpaKpa（60mmHg60mmHg）之间或之间或SaOSaO2 2 89%89%，且有肺过度充气、充血性心力，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积衰竭或红细胞增多症（红细胞比积55%55%）的证据。）的证据。（1515小时小时/天）天）83吸氧的正确方法吸氧的正确方法n 教会患者及家属掌握氧气瓶的操作方法及
26、注意事教会患者及家属掌握氧气瓶的操作方法及注意事项，如严禁烟火、切勿振荡、吸氧装置要远离明项，如严禁烟火、切勿振荡、吸氧装置要远离明火火2 m2 m等。等。n 提倡夜间带氧睡眠，告知患者长期高浓度吸氧会提倡夜间带氧睡眠，告知患者长期高浓度吸氧会引起氧气中毒、呼吸抑制等副作用，要采用低流引起氧气中毒、呼吸抑制等副作用，要采用低流量吸氧才安全。量吸氧才安全。n COPDCOPD患者要持续患者要持续(15h(15hd)d)、低浓度、低浓度(25(25一一3030)、低流量低流量(1(12L2Lmin)min)吸入氧气。能够自主调节氧吸入氧气。能够自主调节氧流量流量,向患者介绍持续低流量吸氧的意义。向
27、患者介绍持续低流量吸氧的意义。84COPDCOPD康复的内涵康复的内涵作业治疗作业治疗 作业治疗是座桥梁。把患者个人和他的家庭环作业治疗是座桥梁。把患者个人和他的家庭环境及社会连结起来，从患者的个人功能的潜力和境及社会连结起来，从患者的个人功能的潜力和需要出发，经过作业的训练和治疗，逐步适应家需要出发，经过作业的训练和治疗，逐步适应家庭和社会环境，通向正常生活方式的彼岸庭和社会环境，通向正常生活方式的彼岸 85COPD作业治疗的特殊措施n 能量节约技术能量节约技术n 放松训练放松训练n 辅助器具辅助器具n 改变生活方式改变生活方式n 改变生活环境改变生活环境86能量节约技术能量节约技术n 限制
28、工作量限制工作量n 制定计划并按照实施制定计划并按照实施n 合理地布置环境合理地布置环境n 选择舒适体位选择舒适体位n 控制活动的速度和节奏控制活动的速度和节奏n 使用合理的工具和辅助具使用合理的工具和辅助具n 注意保持良好的心境注意保持良好的心境87放松训炼放松训炼n 必要的放松训练，配合呼吸训练，减轻焦虑紧张必要的放松训练，配合呼吸训练，减轻焦虑紧张的情绪的情绪n 将放松训练融入作业治疗中去将放松训练融入作业治疗中去888990辅助器具n 根据患者情况，选择适合的辅助具，既要考虑功根据患者情况，选择适合的辅助具，既要考虑功能状况，又要考虑患者的心理和经济承受能力能状况，又要考虑患者的心理和
29、经济承受能力n 要考虑使用时机，兼顾功能恢复和功能代偿要考虑使用时机，兼顾功能恢复和功能代偿91改变生活方式n 意义：通过修正对生活工作不利的生活方式来减意义：通过修正对生活工作不利的生活方式来减轻对患者的影响轻对患者的影响n 原则：准确客观的评估、正确的取舍、与作业治原则：准确客观的评估、正确的取舍、与作业治疗配合、需要时间去实现、充分考虑患者的喜好疗配合、需要时间去实现、充分考虑患者的喜好习惯习惯92改变生活方式-戒烟n 对有吸烟嗜好者，说明吸烟对人体的危害，吸烟是导致对有吸烟嗜好者，说明吸烟对人体的危害，吸烟是导致COPDCOPD发生和发展的一个重要因素，向患者说明戒烟对防止发生和发展的
30、一个重要因素，向患者说明戒烟对防止肺功能的恶化和预防呼吸道感染等有极其重要的意义。肺功能的恶化和预防呼吸道感染等有极其重要的意义。93改变生活方式-戒烟n 烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学成分可损烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学成分可损伤呼吸道上皮细胞，使巨噬细胞吞噬功能降低、伤呼吸道上皮细胞，使巨噬细胞吞噬功能降低、纤毛运动减退、黏液分泌增加，使呼吸道净化能纤毛运动减退、黏液分泌增加，使呼吸道净化能力减弱，支气管黏膜充血水肿和黏液积聚，而易力减弱，支气管黏膜充血水肿和黏液积聚，而易引起感染。慢性炎症及吸烟刺激引起支气管平滑引起感染。慢性炎症及吸烟刺激引起支气管平滑肌收缩，气流受限，烟草、
31、烟雾还可使氧自由基肌收缩，气流受限，烟草、烟雾还可使氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，使肺弹力纤维受到破坏，诱发酶系统，使肺弹力纤维受到破坏，诱发COPDCOPD。94改变生活方式-戒烟n 国外资料：国外资料：COPDCOPD患者患者808090%90%吸烟；而吸烟者约有吸烟；而吸烟者约有151520%20%患患COPDCOPD。n 国人资料：单纯由吸烟引起者占国人资料：单纯由吸烟引起者占42%42%，吸烟加慢性，吸烟加慢性气道炎症引起者占气道炎症引起者占31%31%，两者合计达，两者合计达72%72%；而不吸；而不吸烟者中有烟
32、者中有71%71%在家、在家、36%36%在公共场所、在公共场所、28%28%在工作场在工作场所遭受被动吸烟的危害；父母吸烟的儿童的呼吸所遭受被动吸烟的危害；父母吸烟的儿童的呼吸系疾病及肺功能减退的发生率比父母不吸烟的儿系疾病及肺功能减退的发生率比父母不吸烟的儿童明显为高童明显为高 95普通人群普通人群就诊患者就诊患者询问是否吸烟询问是否吸烟一级预防一级预防建议戒烟建议戒烟防止复吸防止复吸评估戒烟评估戒烟意愿意愿戒烟动机戒烟动机促进促进协助戒烟协助戒烟安排随访安排随访治疗烟草成瘾模型图否否是是是是否否复吸复吸戒断戒断患者仍然不愿意戒烟患者仍然不愿意戒烟戒烟戒烟96改变生活方式-饮食指导n 科学
33、膳食科学膳食:以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食为主。如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。饮食为主。如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。n 鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量不少于鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量不少于1500ml1500ml，以稀，以稀释痰液利于排出。释痰液利于排出。97生活环境的改变n 对家居环境的改良：家具、室内空气、安全措施对家居环境的改良：家具、室内空气、安全措施;减少刺激性气体的使用、减少与过敏原的接触减少刺激性气体的使用、减少与过敏原的接触.n 对生活用品的改良对生活用品的改良:节约能量等。节约能量等。9899作业活动示
34、例作业活动示例淋浴淋浴n 预先计划、预先充分准备、精力充沛时进行、有预先计划、预先充分准备、精力充沛时进行、有充裕的时间充裕的时间n 浴室要有良好的通风，减少水蒸气浴室要有良好的通风，减少水蒸气n 必要时使用辅助性设备必要时使用辅助性设备n 通过加热器、吸水性浴衣快速干燥身体通过加热器、吸水性浴衣快速干燥身体n 尽量不使用浴缸，除非有人可以提供帮助尽量不使用浴缸，除非有人可以提供帮助n 有紧急呼叫措施以防万一有紧急呼叫措施以防万一 100有效排痰技巧指导有效排痰技巧指导 COPD COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快，不显性失水增多
35、，而致痰液食量少，呼吸频率快，不显性失水增多，而致痰液黏稠；加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力黏稠；加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法。有效的排痰方法。101有效排痰技巧指导有效排痰技巧指导n 方法一：方法一：嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体前倾，嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体前倾，两臂交叉放于两侧腹部约两臂交叉放于两侧腹部约2s2s，然后张口连咳两声，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩
36、唇将余气尽量呼出，身帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作体回位。休息几分钟后再重复以上动作2323次。次。102有效排痰技巧指导有效排痰技巧指导n 方法二：方法二：嘱患者深吸气，然后张口保持声门开放后咳嘱患者深吸气，然后张口保持声门开放后咳嗽。配合雾化吸入稀释痰液，利于痰液咳出。鼓嗽。配合雾化吸入稀释痰液，利于痰液咳出。鼓励患者经常变换体位，指导患者及家属掌握拍背励患者经常变换体位，指导患者及家属掌握拍背方法：五指并拢向掌心微弯曲，呈空心掌，由下方法：五指并拢向掌心微弯曲，呈空心掌，由下到上、由外到内，每侧叩击到上、由外到内，每侧叩击35min35min
37、。103中医在中医在COPDCOPD康复方面的优势康复方面的优势 n 强调呼吸练习强调呼吸练习 （腹式呼吸、鼻吸口呼）（腹式呼吸、鼻吸口呼）n 强调多种运动形式相结合（强调多种运动形式相结合（反向运动）反向运动）n 功理功法（心理调适）功理功法（心理调适）n 主要的对象是处于缓解期的患者主要的对象是处于缓解期的患者 n 运动训练必须持之以恒运动训练必须持之以恒 （中医方法更容易实现）（中医方法更容易实现）104中医拳操内涵中医拳操内涵n 生活主张生活主张 恬淡虚无、松静自然恬淡虚无、松静自然心理调适心理调适和和能量节约能量节约技技术；可放松呼吸辅助肌群、减少不必要的氧耗，术；可放松呼吸辅助肌群
38、、减少不必要的氧耗，提高呼吸效率提高呼吸效率(在身心安静的状态下在身心安静的状态下,机体将从机体将从“耗能耗能”状态转状态转为为“贮能贮能”状态。这种生活方式还有利于减少状态。这种生活方式还有利于减少静息状态时的代谢率静息状态时的代谢率,降低氧耗量。因为二氧降低氧耗量。因为二氧化碳产生量的减少化碳产生量的减少,通气负荷也相应减轻。通气负荷也相应减轻。)105中医拳操内涵中医拳操内涵n 功法要领：功法要领：三调三调“调息调息”、“调形调形”、“调心调心”调息：调息：腹式呼吸：腹式呼吸：加强膈肌收缩、提高潮气加强膈肌收缩、提高潮气量，并通过缓慢而深长的鼻吸口呼，可以减少人量，并通过缓慢而深长的鼻吸
39、口呼，可以减少人体的呼吸频率，延长血氧交换时间，排出更多的体的呼吸频率，延长血氧交换时间，排出更多的COCO2 2，改善缺氧状况，提高通气效率。，改善缺氧状况，提高通气效率。（膈是最大、最重要的呼吸肌，所以腹式呼吸也叫膈式呼吸；腹（膈是最大、最重要的呼吸肌，所以腹式呼吸也叫膈式呼吸；腹式呼吸锻炼的实质是深呼吸，腹式呼吸时，式呼吸锻炼的实质是深呼吸，腹式呼吸时，膈的活动要占通气量的膈的活动要占通气量的70%70%。COPDCOPD病人肺体积增大、迫使膈肌下降，收缩幅度很小、活动无病人肺体积增大、迫使膈肌下降，收缩幅度很小、活动无力，失去了其在呼吸活动中的主导地位力，失去了其在呼吸活动中的主导地位
40、!患者只好张口抬肩患者只好张口抬肩,用高频用高频率的胸式呼吸来代偿率的胸式呼吸来代偿!）106中医拳操内涵中医拳操内涵n 功法要领：功法要领：调息调息:鼻吸口呼、缓慢绵长鼻吸口呼、缓慢绵长(缩唇呼吸缩唇呼吸)COPDCOPD病人属于高频率、低潮量呼吸模式病人属于高频率、低潮量呼吸模式,呼呼吸交换的气体量少，肺泡残留气体多，缩唇呼吸吸交换的气体量少，肺泡残留气体多，缩唇呼吸是闭嘴是闭嘴 用鼻吸气几秒钟后用鼻吸气几秒钟后 再把口唇缩成吹口哨再把口唇缩成吹口哨状徐徐将气呼出长达状徐徐将气呼出长达4 46 6 秒，如此反复进行，秒，如此反复进行，这样能提高呼吸道压力，增加潮气量，减少呼吸这样能提高呼吸
41、道压力，增加潮气量，减少呼吸频率，改善呼吸功能。频率，改善呼吸功能。107中医拳操内涵中医拳操内涵调形：肢体训练，尤其是下肢训练调形：肢体训练，尤其是下肢训练最适最适 宜的宜的有氧训练有氧训练 108中医拳操内涵中医拳操内涵调心：形神相随，心身相关调心：形神相随，心身相关:心理康复并获得生理效应心理康复并获得生理效应如如:n“吐故纳新吐故纳新”n“补肺敛气补肺敛气”n“补肾纳气补肾纳气”109中、西运动康复特色及缺陷中、西运动康复特色及缺陷n 中医中医：优点：优点：整体训练、综合治疗、整体训练、综合治疗、内函丰富、讲内函丰富、讲 究套路究套路 缺点：缺点：随意性大，运动量难于掌握，不能适应医疗
42、规随意性大，运动量难于掌握，不能适应医疗规范要求；缺少规范化的治疗方案，所进行的疗效评定指标范要求；缺少规范化的治疗方案，所进行的疗效评定指标不够标准和客观，严重妨碍了中医养生锻炼方法在国内和不够标准和客观，严重妨碍了中医养生锻炼方法在国内和国际间的交流。国际间的交流。n 西医西医：优点：优点：方法针对性强，讲究运动处方，运动量可控，方法针对性强，讲究运动处方，运动量可控，评定指标标准、客观。评定指标标准、客观。缺点：缺点：COPDCOPD的现代运动康复在国内开展较晚，主要集的现代运动康复在国内开展较晚，主要集中在呼吸肌锻炼的临床疗效观察上中在呼吸肌锻炼的临床疗效观察上;枯燥不易坚持，依从枯燥
43、不易坚持，依从性差。性差。110国家中医药管理局社区推广项目国家中医药管理局社区推广项目 COPD传统运动处方的制定与应用传统运动处方的制定与应用WHO世界健康基金会慢病管理项目世界健康基金会慢病管理项目 COPD社区康复计划的实施和管理社区康复计划的实施和管理获上海市康复医学二等奖获上海市康复医学二等奖(2011年）年）111投入了大量的工作，编排、制作了传统拳操投入了大量的工作，编排、制作了传统拳操的图、文及音像作品；的图、文及音像作品；112康复内容及形式康复内容及形式n 中医拳操为基础：中医拳操为基础：n三线放松功三线放松功 n八段锦八段锦 太极拳太极拳 等等n强调腹式呼吸运动和缩强调
44、腹式呼吸运动和缩唇呼吸唇呼吸n 西医运动处方进行定量西医运动处方进行定量 ：n准备运动准备运动n达到靶心率的运动达到靶心率的运动n整理运动整理运动113114115116设定为中等设定为中等强度强度的运动的运动靶心率为按年龄预测的最大心率靶心率为按年龄预测的最大心率MHR的的60-80%左右左右 靶心率计算：靶心率计算：男男(220年龄年龄)70-80%女女(220年龄年龄)60-80%117运动处方制定运动处方制定n 现存的训练指南中推荐现存的训练指南中推荐COPDCOPD患者接受每周患者接受每周2 25 5次，次，每次至少每次至少20203030分钟，为期分钟，为期8 81212周的运动训
45、练周的运动训练n 根据我们以往的经验，宜选择每周根据我们以往的经验，宜选择每周2 2次，每次次，每次3030分分钟，为期钟，为期8 8周的训练，可初见成效。周的训练，可初见成效。n 贵在坚持，改进生活方式，提高生活质量。贵在坚持，改进生活方式，提高生活质量。118综合养生锻炼综合养生锻炼，可以可以提高提高COPDCOPD稳定期患者的稳定期患者的运动能力、减运动能力、减轻呼吸困难、减轻焦虑和抑郁、提高生活质量轻呼吸困难、减轻焦虑和抑郁、提高生活质量 养生锻炼规范化运动处方在增加患者的运动能力、减轻呼养生锻炼规范化运动处方在增加患者的运动能力、减轻呼吸困难程度上较相同的训练时间、频次和周期的传统中医吸困难程度上较相同的训练时间、频次和周期的传统中医体操更有效体操更有效不增加患者的经济负担不增加患者的经济负担适合作为适合作为COPD患者家庭康复形式，长期坚持使用患者家庭康复形式，长期坚持使用 119120
