1、心血管病用药及进展心血管病用药及进展心血管病用药心血管病用药 抗抗高血压药物的应用高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用调脂药物的临床应用心血管病用药及进展2新概念欧洲2003年(ESH/ESC)高血压治疗指南新概念 1.血压从110/75开始每增加20/10-心血 管病死率增加1倍 2.重视对收缩压的控制,联合用药,降压达标 3.循证选择降压药物的原则,保护靶器官 4.综合干预心血管危险因素,降低心血管事件发病率及病死率心血管病用药及进展3第一线的抗高血压药物第一线的抗高血压药物一
2、、利尿剂一、利尿剂二、受体阻滞剂三、钙离子拮抗剂四、ACEI五、受体阻滞剂六、血管紧张素II受体阻滞剂心血管病用药及进展4降压药物治疗原则降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。疗效不明显，且有副反应，改用另一类。联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）(低剂量联合给药,降低各药副作用)心血管病用药及进展5降压药物治疗原则降压药物治疗原则 长效制剂，一日一次（T/P 50%）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。(既给药24小时,仍保持50%以上最大降压效应)固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治
3、疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。心血管病用药及进展6利利 尿尿 剂剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于老年、合并心力衰竭时 增强其它降压药的疗效 双氢克尿噻6.2525mg qd；吲哒帕胺1.252.5mg/d 不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。心血管病用药及进展7 受体阻滞剂受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常停药反跳 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等心血管病用药及进展8钙离子拮抗剂钙离
4、子拮抗剂 用于各种程度高血压 尤其适用于老年人、冠心病 UA和AMI时禁用二氢吡啶类 不用于心力衰竭和传导阻滞 首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片 硝苯地平、尼群地平普通片心血管病用药及进展9ACEI 用于各种程度高血压 尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿、左心室肥厚患者 与利尿剂合用疗效增强 禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr3mg/dl 不良反应：干咳、Cr升高、高钾、皮疹等，但对糖和脂质代谢无不良影响 卡托普利、依那普利、西拉普利等心血管病用药及进展10 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症:各种程度的高血压，前列腺肥大 不良反应：体位性低血压、头晕嗜睡、心悸 哌唑嗪、特拉唑嗪、
5、乌拉地尔心血管病用药及进展11血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂 适用于各种类型高血压 适应症和疗效同ACEI 不良反应发生率低 氯沙坦、缬沙坦等心血管病用药及进展12联合用药联合用药合理的联合用药：ACEI利尿剂 钙拮抗剂阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂心血管病用药及进展13用药选择用药选择(个体化药物作用等个体化药物作用等)1 心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?2 老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）3 糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB4 轻中度肾功能不全ACEI(非肾血管性）5 心肌梗死-阻滞剂（无内在拟交感作用），ACEI6 稳定型心绞痛-阻
6、滞剂，CCB7 脂质代谢紊乱a阻滞剂，ACEI,CCB8 妊娠甲基多巴，a阻滞剂9 前列腺肥大a阻滞剂心血管病用药及进展14其他药物治疗小剂量阿司匹林 血压控制满意+高危冠心病+无胃肠道出血脂代谢紊乱 他丁类 贝特类+对血脂影响小的降压药(钙离子拮抗剂 ACEI ARB)心血管病用药及进展15心血管病用药心血管病用药 抗抗高血压药物的应用高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用调脂药物的临床应用心血管病用药及进展16冠状动脉破裂斑块冠状动脉破裂斑块 致命致命性血栓性血栓斑块斑块破裂处破
7、裂处 形成血栓形成血栓的脂质核心的脂质核心 胶原胶原纤维帽纤维帽心血管病用药及进展17AMI 的药物治疗的药物治疗溶栓药物：纤溶酶原激活剂溶栓药物：纤溶酶原激活剂-纤溶酶纤溶酶-降解纤维降解纤维蛋白（血栓主要成分）蛋白（血栓主要成分）一一.非纤维蛋白选择性（激活血液及血栓处）非纤维蛋白选择性（激活血液及血栓处）尿激酶：150万U iv30分内(配合低分子肝素12小时一次)（重组）链激酶：150万U iv1小时内(配合低分子肝素12小时一次)心血管病用药及进展18 APSAC (甲酰化纤溶酶原纤溶酶原-链激酶激活剂复合物)心血管病用药及进展19二.纤维蛋白选择性（选择血栓部位）纤维蛋白选择性（选
8、择血栓部位）直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶酶 1.rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：50mg iv(8mg iv-42mg 90分iv)2.葡激酶等 3.出血少 再通率高 有前途的是-TNK-t-PA心血管病用药及进展20AMI 的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压心血管病用药及进展21心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗（1）硝酸酯类药物：扩张静脉系统减少回心血流，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉。硝酸甘油：舌下含服，12起效，30作用消失。也可静脉用药 二硝酸
9、异山梨醇：最常用。520mg，23次/天。生物利用度40%欣康 5单硝酸异山梨醇酯：吸收完全，20mg，1-2次/天。生物利用度100%异乐定心血管病用药及进展22使用硝酸酯类药物的注意事项：1、副作用：头痛、头晕、心悸、面部潮红，多发生在用药初期。减少剂量可以减轻或消除症状。2、耐药性：与体内巯基过度消耗有关。3、忌用于青光眼患者。4、皮肤贴膜的贴用部位：前胸、腹部、上肢。少数可出现皮肤的过敏反应。5、硝酸酯类药物应避光保存：硝酸甘油片剂最长保存时间不超过3个月 心绞痛的治疗心绞痛的治疗心血管病用药及进展23心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗（2）受体阻滞剂：降低心率、降低心肌收缩力、降低血压
10、。适用于MI副作用：乏力、血脂升高、负性频率及负性传导、抑郁、支气管或血管痉挛、阳痿。突然停药可致症状反跳倍他乐克：2550mg 每日两次 阿替洛尔：12.525mg 每日两次心血管病用药及进展24应用受体阻滞剂时，应注意以下各点：1、与硝酸酯类合用可获得协同作用。2、长期应用受体阻滞剂的患者，应避免突然停药。3、避免用于哮喘、慢喘支或心力衰竭患者。4、不用或慎用于外周血管阻塞性疾病：可慎用 1受体高选择性的药物如康可3、定期复查血糖、胆固醇和甘油三酯；对糖尿病患者应选用高 1受体选择性的阻断剂。4、用药后心率变化：药物的治疗作用。要求将心率控制在5060次/分。心绞痛的治疗心绞痛的治疗心血管
11、病用药及进展25心绞痛的治疗心绞痛的治疗（3）钙离子拮抗剂：扩张冠状动脉，抑制心肌收缩力，降低血压。硝苯地平：10mg 每日三次。地尔硫唑：3060mg每日三次 心血管病用药及进展26心绞痛的治疗心绞痛的治疗应用钙拮抗剂时，应注意以下各点：1、对冠状动脉痉挛为主导致的心肌缺血效果好。2、适合于治疗心绞痛伴高血压的患者。3、与硝酸酯类药物同时服用，获得药物的协同效应。4、可与受体阻滞剂合用，获得药物的协同效应。但应注意药物的负性频率和负性传导作用。5、停药应逐渐减量，勿骤停，以免引起冠脉痉挛。6、不良反应：便秘、潮红、心悸、头痛、水肿等。心血管病用药及进展27心绞痛的治疗心绞痛的治疗（4）抗血小
12、板药物：阿司匹林：最常用。100300mg/日。副作 用：胃肠 道反应、过敏、出血。(抑制TXA2形成)氯吡格雷：ADP受体拮抗剂 75mg Bid，不良反应发生率低 (干扰ADP介导的血小板激活抑制血小板凝集)服药2小时其效 47小时最大作用心血管病用药及进展28心绞痛的治疗心绞痛的治疗（4）抗血小板药物：血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂：血小板糖蛋白b/a受体的激活是血小板凝集的最后共同通道 抑制各种原因导致的血小板激活，主要用于介入治疗 时 预防血管再狭窄 阿昔单抗(abciximab ,reopro)、替罗非班(Tirofiban)等不良反应：出血、血小板缺乏症心血管病用药及进展29（5）
13、抗凝药物：抑制凝血酶 用于UA、AMI溶栓治疗或介入治疗后。禁用于出血者、严重高血压、严重肝、肾疾病、中风、孕妇等。不良反应：出血。低分子肝素：0.3-0.6ml或5000u每日12次，腹部皮下注射普通肝素：5000u静脉注射，以500-1000u/小时维持，保持ACT为正常对照的1.52倍心绞痛的治疗心绞痛的治疗心血管病用药及进展30受体阻滞剂 1.减慢心率 降低体循环压 减弱心肌收缩力 -减少心肌耗氧量-控制心绞痛症状,改善缺血区氧供失衡 缩小梗塞面积 降低急性期病死率 无禁忌证常规使用 禁忌证:肺水肿 严重左心衰 收缩压90 支气管哮喘 严重窦缓 高度AVB 心血管病用药及进展31AMI
14、 ACEI 影响心肌重塑 减轻心室过度扩张-减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率 小剂量-前壁心梗+左心功能衰竭获益最大 禁忌:AMI+收缩压A 降低心肌负荷-降低耗氧量 扩张冠状A-侧枝循环-预防心肌重塑洋地黄 24小时内不用 AMI恢复期+ACEI+利尿剂仍有充血性心衰-可使用镁 不主张常规用 GIK AMI早期 可行 未定 心血管病用药及进展34 AMI后预防再梗二级预防 调脂+倍它阻滞剂+阿斯匹林+ACEI 抗心律失常胺碘酮-可减少梗后室性心律 失常的死亡率 对总死亡率无影响 二级预防 -倍它受体阻滞剂 ICD-致命性心律失常 戒烟 吸烟-心血管病死亡率增加50%心血管病用药及进展35
15、使血栓形成 斑块不稳定 心律失常 戒烟-使心脏事件发生率下降7%-47%心血管病用药及进展36心血管病用药心血管病用药 抗抗高血压药物的应用高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用调脂药物的临床应用心血管病用药及进展37心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗心血管病用药及进展38应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项 对心衰死亡率下降无作用对心衰死亡率下降无作用-不主张早期使用不主张早期使用 不用于无症状患者（房颤除外）心功能一级不用于无症状患者（房颤除外）心功能一级 与与ACEI利尿剂合
16、并使用利尿剂合并使用 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与注意观察心率变化，尤其与Beta阻滞剂合用时阻滞剂合用时 定期复查电解质定期复查电解质心血管病用药及进展39心衰应用心衰应用ACEI注意事项注意事项ACEI 抑制RAS激活 使缓激肽 降解减少 -血管扩张 抗增生 AngII-培养心肌成纤维细胞DNA和蛋白质合成增加 组织 RAS激活在心肌重塑中起关键性作用 尽早使用，小剂量起始 37天剂量加倍(全部收缩性心力衰竭-必须用 包括无症状心衰 EF3mg/I 高钾血症 低血压心血管病用药及进展40US 卡维地洛心力衰竭研究卡维地洛
17、心力衰竭研究对严重临床事件的影响对严重临床事件的影响心血管病用药及进展41MERIT-HF 对所有原因病死率的影响心血管病用药及进展42 阻滞剂阻滞剂与心力衰竭与心力衰竭 安慰剂对照的临床研究中共包括了13000例患者 用药后心脏功能、症状和临床状态持续改善 所有原因死亡降低 3035%(p0.0001)死亡和住院的联合危险性降低3540%(p0.0001)心血管病用药及进展43 心衰-肾上腺素能通路过度激活-NE心肌细胞损伤-介导心肌重塑心血管病用药及进展44 阻滞剂阻滞剂治疗注意事项治疗注意事项 心功能NYHA IIIII级 EF10 个单位)不增加总死亡或非冠心病死亡心血管病用药及进展65华法令华法令有有有有无无有有有有环孢环孢A有有有有有有有有?食物食物无无无无无无有有无无地高辛地高辛有有有有无无有有无无甲氰米胍甲氰米胍?无无?无无无无?无无无无Based on product labelling+publications辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀无无有有无无无无无无制酸药制酸药无无西立伐他汀西立伐他汀与食物和药物的相互作用心血管病用药及进展66 防治水平:略 心血管病用药及进展67
