1、急性心梗心脏破裂病急性心梗心脏破裂病例研究例研究病史介绍病史介绍 1 患者，女性，患者，女性，6565岁岁 2 2 因因“突发恶心、呕吐突发恶心、呕吐1 1天，伴出冷汗天，伴出冷汗”入院。入院。3 3 既往史：有高血压史十余年，平时服用拉西地既往史：有高血压史十余年，平时服用拉西地平，血压控制不详，有房颤病史七、八年，曾有平，血压控制不详，有房颤病史七、八年，曾有脑梗病史，遗留有右侧肢体肌力下降。未服用抗脑梗病史，遗留有右侧肢体肌力下降。未服用抗凝剂。凝剂。2急性心梗心脏破裂病例研究急诊诊疗急诊诊疗1 急诊心电图：急诊心电图：心房颤动，心房颤动，II III V3-V4 T II III V3
2、-V4 T 波倒置波倒置2 2 心肌坏死标记物：心肌坏死标记物：CK-MB CK-MB：120u/l120u/l，TNITNI：13.9ng/ml13.9ng/ml。3 3 急诊拟急诊拟“急性心梗急性心梗”收治入院。收治入院。3急性心梗心脏破裂病例研究入院体检入院体检 血压：血压：146/80mmHg 146/80mmHg 脉搏：脉搏：6868次次/分分 肺部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。肺部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心脏：心率心脏：心率7272次次/分，心律绝对不齐，第一分，心律绝对不齐，第一 心音强弱不等，各瓣膜听诊区未及病理性杂心音强弱不等，各瓣膜听诊区未及病理性杂 音。音。4急
3、性心梗心脏破裂病例研究入院后心电图入院后心电图房颤房颤IIII IIIIII AVFAVF T T波倒置波倒置V1-V3RV1-V3R波增波增生不良生不良V3-V4V3-V4倒置倒置T T波波5急性心梗心脏破裂病例研究临床诊疗临床诊疗n 诊断：冠心病诊断：冠心病 急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 killip I killip I级级 心律失常（持续性房颤）心律失常（持续性房颤）高血压高血压3 3级级 极高危极高危 脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症 n 治疗：拜阿司匹林治疗：拜阿司匹林 300mg 300mg 氯吡格雷氯吡格雷300mg 300mg 入院即入院即刻刻 拜阿司匹林拜阿
4、司匹林 100mg QD 100mg QD 氯吡格雷氯吡格雷 75mg QD 75mg QD 依诺肝素依诺肝素 4000u BID 4000u BID 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 23.75mg QD 23.75mg QD 阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg QD 20mg QD 福辛普利钠福辛普利钠 10mg QD 10mg QD6急性心梗心脏破裂病例研究生化检查生化检查n 11.19 CK-MB11.19 CK-MB：90u/l90u/l，TNITNI：13.51ng/ml13.51ng/ml；n 11.20 CK-MB11.20 CK-MB：38u/l38u/l，TNITNI：13.15n
5、g/ml;13.15ng/ml;n 11.23 CK-MB11.23 CK-MB：11u/l11u/l，TNITNI：3.07ng/ml;3.07ng/ml;n 11.25 CK-MB11.25 CK-MB：10u/l10u/l，TNITNI：1.79ng/ml;1.79ng/ml;n 血脂：血脂：Tch 3.79mmol/L TG 0.88mmol/L Tch 3.79mmol/L TG 0.88mmol/L HDL 1.54mmol/L LDL 1.68mmol/L HDL 1.54mmol/L LDL 1.68mmol/Ln OTGG:OTGG:空腹空腹 5.8mmol/L 1h11.7
6、mmol/L 5.8mmol/L 1h11.7mmol/L 2h 13.1mmol/L 3h 13.6mmol/L 2h 13.1mmol/L 3h 13.6mmol/Ln BNP 335pg/ml;BNP 335pg/ml;7急性心梗心脏破裂病例研究随访心电图变化（随访心电图变化（11.1911.19）8急性心梗心脏破裂病例研究随访心电图变化（随访心电图变化（11.2011.20）房颤心率较房颤心率较慢，停用倍慢，停用倍他乐他乐克克9急性心梗心脏破裂病例研究入院次日心超 心超：心超：LALA 62mm62mm LVDDLVDD 54mm54mm LVSD34mmLVSD34mm LVEF66
7、%LVEF66%静息状态下静息状态下左室下壁下段收缩活动减弱左室下壁下段收缩活动减弱 心脏外周见无回声，左室后壁后方心脏外周见无回声，左室后壁后方10mm10mm，左室侧壁方左室侧壁方8mm8mm，右室前壁前方，右室前壁前方7mm7mm，右，右 房顶部房顶部8mm8mm10急性心梗心脏破裂病例研究病情变化病情变化n 入院第四天，患者在床上大便后出现胸闷、头晕入院第四天，患者在床上大便后出现胸闷、头晕，全身冷汗。，全身冷汗。n 查体：精神萎靡，查体：精神萎靡，BPBP：67/42mmHg67/42mmHg，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率，未及干湿啰音，心率4242次次/分，律不齐
8、，各瓣膜分，律不齐，各瓣膜区未及杂音。区未及杂音。11急性心梗心脏破裂病例研究1 1 再梗？再梗？2 2 迷走反射？迷走反射？3 3 心脏破裂？心脏破裂？发生了什么？12急性心梗心脏破裂病例研究即刻心电图（即刻心电图（11.2311.23）13急性心梗心脏破裂病例研究即刻处理即刻处理n 床旁超声：心包腔内液性暗区。右室前壁液性暗床旁超声：心包腔内液性暗区。右室前壁液性暗区深径约区深径约10mm10mm，左室后壁液性暗区深径约，左室后壁液性暗区深径约9mm9mmn 静卧，多巴胺升压，静脉补液一小时后患者诉症静卧，多巴胺升压，静脉补液一小时后患者诉症状缓解，复测血压状缓解，复测血压97/68mmH
9、g97/68mmHg，心率，心率7272次次/分后未分后未再出现不适。再出现不适。n 考虑可能为迷走反射，未再予特别治疗。考虑可能为迷走反射，未再予特别治疗。n 随后病情一直稳定，起居无影响。随后病情一直稳定，起居无影响。n 择期给与择期给与CAGCAG14急性心梗心脏破裂病例研究左室造影左室造影左室造影发现：左室造影发现：心心尖部收缩期膨出，尖部收缩期膨出，下后壁下后壁有造影剂外渗有造影剂外渗！16急性心梗心脏破裂病例研究病情再次变化病情再次变化 CAGCAG术后返回术后返回CCUCCU半小时后再次出现胸闷、气急半小时后再次出现胸闷、气急，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，血压由，大汗淋漓，面色
10、苍白，皮肤湿冷，血压由165/85mmHg165/85mmHg降至降至72/57mmHg72/57mmHg，即刻床旁心超提示大量，即刻床旁心超提示大量心包积液，予以心包穿刺，持续心包积液，予以心包穿刺，持续1212小时引流出不凝小时引流出不凝血血850ml850ml，同时予以输注红细胞悬液、血浆，多巴胺，同时予以输注红细胞悬液、血浆，多巴胺升压，病情稳定后，生命体征平稳升压，病情稳定后，生命体征平稳次日晨次日晨转外院心转外院心外科，一周后择期手术治疗外科，一周后择期手术治疗。17急性心梗心脏破裂病例研究外科手术记录外科手术记录18急性心梗心脏破裂病例研究室壁瘤中充满血室壁瘤中充满血栓栓心脏破裂
11、处心脏破裂处外科手术中所见外科手术中所见19急性心梗心脏破裂病例研究目前服用药物：目前服用药物：1 1 华法令华法令 2.5mg2.5mg QDQD2 2 蒙诺蒙诺 10mg10mg QDQD3 3 立普妥立普妥 20mg20mg QDQD4 4 美托洛尔缓释剂美托洛尔缓释剂 23.75mg23.75mg QDQD 随访随访INRINR 2.42.4出院后二级预防20急性心梗心脏破裂病例研究随访心超（2015.7.24）1 1 室壁瘤切除术后室壁瘤切除术后2 2 全心扩大，左室全心扩大，左室各节段收缩运动未各节段收缩运动未见异常见异常3 3 EFEF 65%65%21急性心梗心脏破裂病例研究讨
12、 论A 急性心肌梗死病因（急性心肌梗死病因（CAGCAG 冠脉未见明显异常）冠脉未见明显异常）1 1 冠脉痉挛？冠脉痉挛？2 2 血栓形成后自溶？血栓形成后自溶？3 3 持续性房颤持续性房颤-栓塞？栓塞？CHADS2CHADS2评分：高血压、糖尿病、有脑梗病史评分：高血压、糖尿病、有脑梗病史 总评分总评分4 4分分 持续性房颤持续性房颤-栓塞风险大！栓塞风险大！22急性心梗心脏破裂病例研究 冠脉栓塞引起的急性心梗，多为冠脉栓塞引起的急性心梗，多为STST段抬高性心梗，见于段抬高性心梗，见于患者存在心脏瓣膜置换、瓣膜性疾病（包括风湿性心脏瓣膜病患者存在心脏瓣膜置换、瓣膜性疾病（包括风湿性心脏瓣膜
13、病、退行性心脏瓣膜病伴有瓣膜钙化等）、感染性心内膜炎以及、退行性心脏瓣膜病伴有瓣膜钙化等）、感染性心内膜炎以及心房颤动患者存在栓塞高危因素心房颤动患者存在栓塞高危因素，出现急性心肌梗死时应考出现急性心肌梗死时应考虑到此种可能虑到此种可能1 1，2 2。国外亦有报道生物瓣置换术后因瓣叶。国外亦有报道生物瓣置换术后因瓣叶上血栓形成后脱落至冠脉导致心肌梗死的患者上血栓形成后脱落至冠脉导致心肌梗死的患者3 3。1 ROXAS C J，WEEKES A J Acute myocardial infarction caused by coronary embolism from infective end
14、ocarditis J J Emerg Med，2011，40（5）：5095142 SAKAI K，INOUE K，NOBUYOSHI M Aspiration thrombectomy of a massive thrombotic embolus in acute myocardial infarction caused by coronary embolism J Int Heart J，2007，48（3）：3873923 LEVIS J T，SCHULTZ G，LEE P C Acute myocardial infarction due to coronary artery em
15、bolism in a patient with atissue aortic valve replacement J Perm J，2011，15（3）：23急性心梗心脏破裂病例研究讨讨 论论2 2 第一次发生血压、心率下降的原因是否是心脏第一次发生血压、心率下降的原因是否是心脏破裂？破裂？3 3 该病人是否应该行左室造影？造影时机？该病人是否应该行左室造影？造影时机？24急性心梗心脏破裂病例研究心梗后心包积液1 急性心梗后急性心包炎：急性心梗后急性心包炎：多发生在心梗后一周内多发生在心梗后一周内 自限性自限性 积液量少积液量少 预后好预后好2 2 DresslerDressler综合征：自
16、身免疫反应综合征：自身免疫反应 反复发作反复发作 数月数周甚至一年后数月数周甚至一年后 自限性中等及大量心包积液自限性中等及大量心包积液 预后好预后好3 3 心室游离壁破裂：多发生在心梗一周内心室游离壁破裂：多发生在心梗一周内 预后极预后极差差25急性心梗心脏破裂病例研究 讨 论 心梗后心室游离壁破裂常见于心室前壁和侧壁心梗后心室游离壁破裂常见于心室前壁和侧壁，老年、缺乏侧枝循环或首次心梗者更易发生。，老年、缺乏侧枝循环或首次心梗者更易发生。STST段抬高型心梗患者心脏破裂发生率为段抬高型心梗患者心脏破裂发生率为0.8-6.2%0.8-6.2%，最常见表现为无脉性心电活动和心包积液，近，最常见
17、表现为无脉性心电活动和心包积液，近半数心脏破裂死亡发生于院外，表现为心脏骤停半数心脏破裂死亡发生于院外，表现为心脏骤停。心脏破裂好发于心梗后心脏破裂好发于心梗后1-41-4天，再灌注后发天，再灌注后发生率降低，并使破裂时间提前，近期研究显示生率降低，并使破裂时间提前，近期研究显示47.1%47.1%心脏破裂发生于心梗后心脏破裂发生于心梗后2424小时内，死亡率小时内，死亡率高达高达88.2%88.2%26急性心梗心脏破裂病例研究对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别存在至少下列一项表现的高危患者，存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期
18、侵入治疗（推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。血的非侵入性检查（首选影像检查）。IA20152015 ESCESC NSTE-ACSNSTE-ACS指南指南27急性心梗心脏破裂病例研究体体 会会n 1 1 对于有栓塞高风险的持续性房颤患者要积极给对于有栓塞高风险的持续性房颤患者要积极给与抗凝治疗，并要与抗凝治疗，并要INRINR达标。达标。n 2 2 急性心梗一周内后出现心包积液的患者要警惕急性心梗一周内后出现心包积液的患者要警惕心脏破裂的可能。心脏破裂的可能。28急性心梗心脏破裂病例研究谢谢！29急性心梗心脏破裂病例研究
