1、急性胸痛的鉴别诊断及急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠心病诊断的常见误区山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国2010.01.222010.01.22急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区前前 言言 急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果则带来灾难性后果 急性胸痛
2、的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区胸痛中心胸痛中心 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 目前目前胸痛中心胸痛中心加强院前教育（加强院前教育（1010在发病在发病1 1小时到达）小时到达）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），应该贯彻层），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治科学救治”十六字方针十六字方针机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）人员组成（急诊科医师和心内科医师）人员组成（急诊科医师和心内科医师）急性胸
3、痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区常见胸痛常见胸痛原因原因胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病 胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病 膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病 功能性胸痛功能性胸痛 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病心源性胸痛心源性胸痛 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加大部分，并且在逐年增加 另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起另一种常见胸痛
4、是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈特异性心包炎的胸痛最为剧烈 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区急性冠脉综合征急性冠脉综合征 对于怀疑对于怀疑ACSACS患者，应该在患者到达急诊室患者，应该在患者到达急诊室1010分钟内完成初步评分钟内完成初步评价，价，2020分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、1212导联心电图导联心电图和初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定和初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定ACSACS急性胸痛的
5、鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区主动脉病变主动脉病变 最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区主动脉夹层主动脉夹层 多突发撕裂样胸痛，疼多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点痛具有转移或游走特点 常有高血压病史常有高血压病史 心脏超声可助诊断心
6、脏超声可助诊断 主动脉强化主动脉强化CTCT尤以尤以MRIMRI更更有助于明显诊断有助于明显诊断 主动脉夹层可并发主动脉夹层可并发AMIAMI，应注意鉴别应注意鉴别 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区肺部疾病肺部疾病 肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排，易与高压和低心排，易与A
7、MIAMI混淆混淆 病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性心静脉炎、慢性心衰及长期卧床等），结合衰及长期卧床等），结合D-D-二聚体、心电图、二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别心脏彩超及心肌酶学加以区别急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区食管疾病食管疾病 常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂（Mallory-WeissMallory-Weiss综合征）等综合征）等 其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛
8、合并存在，而食管贲门其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛混淆病的症状有时容易与心绞痛混淆 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区胸膜疾病胸膜疾病 急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛可以引起胸痛 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区膈肌病变膈肌病变 食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛可以表现为不同程度的胸痛 急性胸
9、痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等 由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛即病变局部常有明显压痛 对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病壁组织的疾病 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区膈下脏
10、器的疾病膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等 这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见情这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊 另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引起另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区功能性胸痛功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比
11、在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见心脏神经官能征、过度通气综合征等例，常见心脏神经官能征、过度通气综合征等 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区小小 结结急诊科急诊科 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECGECG、胸片、心肌生化标记物、床、胸片、心肌生化标记物、床旁超声等）旁超声等）鉴别胸痛系心源性或非心源性鉴别胸痛系心源性或非心源性 危险分层危险分层急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠心病诊断的常见误区冠心病诊断的常见误区 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区诊断冠心病的主要依据诊断冠心病的主要依据 病史采集病史采集 体格检查体
12、格检查 心电图心电图 -常规心电图常规心电图 -运动心电图运动心电图 -动态心电图动态心电图 心脏超声心脏超声 冠脉冠脉CTCT 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠脉血管内超声冠脉血管内超声 放射性核素检查放射性核素检查 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区一误区一未能详细全面询问病史未能详细全面询问病史只知道冠脉造影是诊断冠心病的只知道冠脉造影是诊断冠心病的“金标准金标准”而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区关于胸痛和心绞痛关于胸痛和心绞痛临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？少数患者无胸痛
13、或不典型胸痛少数患者无胸痛或不典型胸痛 老年人老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰性心衰 糖尿患者糖尿患者 ：伴发神经病变，无痛性心肌缺伴发神经病变，无痛性心肌缺牙髓炎：左颊疼痛牙髓炎：左颊疼痛颈椎病：以头晕、肢体发麻为主颈椎病：以头晕、肢体发麻为主急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区详细正确的病史采集详细正确的病史采集 即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80%50%-80%少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查相应检查急性
14、胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区二误区二 依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区病史诊断心绞痛中，最重要的是什么病史诊断心绞痛中，最重要的是什么 痛的部位痛的部位 痛的性质痛的性质 痛的时程痛的时程 痛的诱发因素痛的诱发因素 痛的缓解因素痛的缓解因素 有无放射痛有无放射痛 有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区病史诊断心绞痛中，最重要的是什么病史诊断心绞痛中，最重要的是什么 病史诊断心绞痛中，病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素胸
15、痛的时程和诱发因素最重要最重要 若两者都典型，男性患者其诊断的特异性可高达若两者都典型，男性患者其诊断的特异性可高达90%90%以上，女性以上，女性患者诊断的特异性可能为患者诊断的特异性可能为80%80%急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区三误区三对辅助检查认识、分析不足对辅助检查认识、分析不足未仔细分析及评估发病时的心电图，认为未仔细分析及评估发病时的心电图，认为心电图心电图ST-TST-T改变都等于心肌缺血、冠心病改变都等于心肌缺血、冠心病急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区 常见情况：常见情况：1.1.非特异性非特异性ST-TST-T改变：忽视动态变化改变：忽视动态变化 2.
16、2.早期复极综合征：早期复极综合征：STST段呈段呈J J点抬高或弓背向点抬高或弓背向下抬高下抬高 不能仅凭一次心电图诊断不能仅凭一次心电图诊断“心肌缺血心肌缺血”，应观察有无，应观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图动态改变及寻找和对比以往心电图 冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有并非心肌缺血、损伤或坏死所特有急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区ST-TST-T改变并非心肌缺血所特有改变并非心肌缺血所特有 可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病 -高血压病高血压病 -心肌疾病心肌疾病 -心包
17、疾病心包疾病 可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱 可见于药物影响可见于药物影响 可见于其他系统疾病（胆道、脑）可见于其他系统疾病（胆道、脑）可见于正常人可见于正常人 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区四误区四 心电图没有心电图没有ST-TST-T改变就排除冠心病改变就排除冠心病 -不是每个冠心病患者胸痛发作时都有典型的心电图表现，不是每个冠心病患者胸痛发作时都有典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑冠心病若症状典型，应高度怀疑冠心病 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区一过性一过性“假正常化假正常化”在在AMIAMI时，特别是下壁时，特别是下壁/正后壁心肌梗死由超急正后壁心肌梗死
18、由超急性期向急性期过渡时，性期向急性期过渡时，STST段过快回落至基线而段过快回落至基线而使病理性使病理性Q Q波延迟出现，而心电图可表现为波延迟出现，而心电图可表现为“大大致正常致正常”可能造成漏诊，临床上可能在急性胸可能造成漏诊，临床上可能在急性胸痛发作的痛发作的12-2412-24小时期间会遇到这种现象小时期间会遇到这种现象急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区T T波波“伪伪”改善改善 在心电图运动试验时，冠心病患者原来心电图在心电图运动试验时，冠心病患者原来心电图STST段压低或段压低或/和和T T波倒置的导联出现波倒置的导联出现STST段回升至等电位线、段回升至等电位线、T T波
19、转为直立（波转为直立（T T波波“伪伪”改善），而忽略心肌缺血的诊断改善），而忽略心肌缺血的诊断急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区五误区五过分夸大过分夸大危险因素危险因素在冠心病诊断中的作用在冠心病诊断中的作用急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区危险因素在冠心病诊断中的地位危险因素在冠心病诊断中的地位 症状、心电图异常等，增加冠心病诊断的症状、心电图异常等，增加冠心病诊断的可靠性可靠性 存在冠心病危险因素，应结合症状、心电存在冠心病危险因素，应结合症状、心电图异常诊断冠心病图异常诊断冠心病 没有冠心病危险因素不能排除冠心病，冠没有冠心病危险因素不能排除冠心病，冠心病诊断的确切性与
20、症状、心电图异常等心病诊断的确切性与症状、心电图异常等最相关最相关急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区六误区六急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区 心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛的心前区刺痛 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效应用扩血管药物无效 消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，老年性
21、钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足冠脉灌流不足 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区七误区七急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区常见疾病常见疾病 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECGECG可有可有ST-TST-T改变，改变，UCGUCG有助于有助于鉴别鉴别 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECGECG变化出现晚，变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别胸片、肺通气灌注等有助于鉴别急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区
22、误区八误区八冠脉造影冠脉造影“太随意太随意”必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的重要手段，而不是必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的重要手段，而不是“筛查筛查”冠心病的方法冠心病的方法 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区应重视基础无创检查应重视基础无创检查 心电图心电图 动态心电图动态心电图 运动试验运动试验 超声心动图超声心动图 放射性核素检查放射性核素检查 冠脉冠脉CTCT成像成像急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区九误区九 冠脉造影阴性就排除冠心病冠脉造影阴性就排除冠心病 对冠造的局限性认识不足对冠造的局限性认识不足急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠脉造影的局限性（冠脉
23、造影的局限性（1 1）冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金金标准标准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。早在在很大局限性。早在2020世纪世纪6060年代，就有人对年代，就有人对冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑 定量化冠脉造影定量化冠脉造影(即以参考血管段的血管内径为即以参考血管段的血管内径为正常标准来评价病变血管的狭窄程度正常标准来评价病变血管的狭窄程度)固然可改固然可改善测量的可重复性善测量的可重复性急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠脉造影的局限性（冠脉造
24、影的局限性（2 2）冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常正常”的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉造影就会低估病变程度造影就会低估病变程度 在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性扩张扩张(正性重构正性重构)，此时，冠脉造影也可能低估，此时，冠脉造影也可能低估病变程度病变程度 对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对血管狭窄程度的评估对血管狭窄程度的评估急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠脉造影的局限性（冠脉造影的局限性（3 3）
25、介入治疗后，造影剂会进入碎裂的斑块内或夹层中，造成造影剂介入治疗后，造影剂会进入碎裂的斑块内或夹层中，造成造影剂充填管腔的假象，结果常常可高估介入治疗的效果充填管腔的假象，结果常常可高估介入治疗的效果 血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)成像可显示管壁及斑块的组织形态学特征，精成像可显示管壁及斑块的组织形态学特征，精确地测量血管腔径及截面积，发现冠脉造影不能显示的血管早期确地测量血管腔径及截面积，发现冠脉造影不能显示的血管早期病变病变 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠脉造影正常者的冠脉造影正常者的IVUSIVUS评价评价 与与IVUSIVUS完全正常组相比，斑块组年龄大、血清
26、完全正常组相比，斑块组年龄大、血清胆固醇高、吸烟量大、高血压和男性比例大，胆固醇高、吸烟量大、高血压和男性比例大，差异有显著性。与非斑块组相比，斑块组的冠差异有显著性。与非斑块组相比，斑块组的冠心病高危因素多，差异有显著性。心病高危因素多，差异有显著性。IVUSIVUS完全正完全正常组均表现为不典型心绞痛，而斑块组多表现常组均表现为不典型心绞痛，而斑块组多表现为典型心绞痛为典型心绞痛 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区误区十误区十“过度过度”应用冠脉应用冠脉CTCT成像评价冠状动脉粥样硬化，诊断冠心病成像评价冠状动脉粥样硬化，诊断冠心病急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠脉冠脉CT
27、CT成像的评价（成像的评价（1 1）自从自从19991999年多层螺旋计算机断层扫描年多层螺旋计算机断层扫描(MDCT)(MDCT)应用于临床，显著提应用于临床，显著提高了高了CTCT检测的帧分辨力与空间分辨率，扩大了检测的帧分辨力与空间分辨率，扩大了CTCT的应用范围的应用范围 20082008年欧洲心脏病学会，以及欧洲核心脏病学委员会关于心脏年欧洲心脏病学会，以及欧洲核心脏病学委员会关于心脏CTCT检查的共识检查的共识 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠脉冠脉CTCT成像的评价（成像的评价（2 2）对可疑冠状动脉疾病对可疑冠状动脉疾病(CAD)(CAD)患者，双源患者，双源6464排排CTCT检检测其冠脉狭窄的阴性预测值为测其冠脉狭窄的阴性预测值为98%98%，提示，提示6464排排CTCT可作为排除严重可作为排除严重CADCAD，并避免进一步有创性冠脉，并避免进一步有创性冠脉造影的最佳无创性手段造影的最佳无创性手段 与冠脉造影相比，与冠脉造影相比，CTCT检查有高估管腔狭窄程度检查有高估管腔狭窄程度的趋势的趋势 急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区
