1、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病1慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病学习目标学习目标:1.掌握病因、临床表现、诊断、辅助检查、治疗原则掌握病因、临床表现、诊断、辅助检查、治疗原则23定义定义慢性肺源性心脏病（慢性慢性肺源性心脏病（慢性肺心病肺心病）慢性肺心病慢性肺心病=肺脏疾病肺脏疾病+肺动脉高压肺动脉高压+右心结构、功能改变右心结构、功能改变1.由于由于:肺组织、血管、胸廓慢性病变肺组织、血管、胸廓慢性病变2.引起引起:肺组织结构、功能异常肺组织结构、功能异常3.导致导致:肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺动脉压力增高肺动脉压力增高4.后果后果:右心室右心室扩张、肥厚扩张、肥厚5.伴或不伴伴或不伴
2、:右心功能衰竭右心功能衰竭6.排除排除:先天性心脏病和左心病变引起者先天性心脏病和左心病变引起者4练习题练习题慢性肺源性心脏病的心脏形态改变主要是慢性肺源性心脏病的心脏形态改变主要是A 左心室肥厚左心室肥厚B 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全C 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄D 主动脉扩大主动脉扩大E 右心室扩大右心室扩大答案答案:E5流行病学流行病学1.常见病常见病;年龄增加而患病率升高年龄增加而患病率升高2.地区差异地区差异:北方高于南方北方高于南方;农村高于城市农村高于城市3.吸烟吸烟比不吸烟患病率明显增多比不吸烟患病率明显增多,男女无明显差异男女无明显差异4.冬春季、气候突然变化时冬春季、气候突
3、然变化时,易出现急性发作易出现急性发作6病因病因1.支气管、肺疾病支气管、肺疾病（1）少见）少见（2）胸廓或脊柱畸形、神经肌肉疾病）胸廓或脊柱畸形、神经肌肉疾病肺功能受损肺功能受损肺气肿、肺气肿、肺纤维化肺纤维化2.胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病（1）COPD最多见最多见;占比占比80%90%（2）其次支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性疾病）其次支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性疾病7病因病因3.肺血管疾病肺血管疾病4.其他其他（1）特发性肺动脉高压、慢性栓塞性肺动脉高压、肺小动脉）特发性肺动脉高压、慢性栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎炎肺心病肺心病（1）原发性肺泡通气不足、先天性口
4、咽畸形）原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形低氧血症低氧血症肺血管收缩肺血管收缩肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病8练习题练习题慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病最常见最常见的病因是的病因是A COPDB 支气管支气管C 支气管扩张支气管扩张D 肺动脉栓塞肺动脉栓塞E 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征答案答案:A9发病机制发病机制（一）肺动脉高压的形成（一）肺动脉高压的形成1.肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素（4）缺氧时收缩血管的活性物质增多）缺氧时收缩血管的活性物质增多:（1）由于）由于:缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒（2）导致）导致:肺血管收
5、缩、痉挛肺血管收缩、痉挛（3）缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素 白三烯、白三烯、5-羟色胺、血管紧张素羟色胺、血管紧张素肺血管收缩、血管阻肺血管收缩、血管阻力增加力增加10发病机制发病机制2.肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素（1）肺血管炎）肺血管炎管壁增厚、狭窄、纤维化管壁增厚、狭窄、纤维化3.血液粘稠度增加和血容量增多血液粘稠度增加和血容量增多（1）慢性缺氧）慢性缺氧继发红细胞增多继发红细胞增多血液粘稠血液粘稠（2）肺血管受压）肺血管受压:肺气肿压迫毛细血管肺气肿压迫毛细血管管腔狭窄或闭塞管腔狭窄或闭塞（2）缺氧）缺氧醛固酮增多醛固酮增多水
6、钠潴留水钠潴留11练习题练习题肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要因素是肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要因素是A 缺氧缺氧B 血容量增加血容量增加C 血液粘稠度增加血液粘稠度增加D 继发性红细胞增多继发性红细胞增多E 肺部毛细血管微小栓子形成肺部毛细血管微小栓子形成答案答案:A12发病机制发病机制（二）心脏病变和心力衰竭（二）心脏病变和心力衰竭1.肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺动脉高压肺动脉高压右心代偿右心代偿右心室肥厚右心室肥厚右心失代偿右心失代偿右心室扩大、右心衰竭右心室扩大、右心衰竭2.缺氧、高碳酸血症、酸中毒缺氧、高碳酸血症、酸中毒左心负荷加重左心负荷加重左心室肥厚左心室肥厚左心衰竭（
7、少数）左心衰竭（少数）13临床表现临床表现（一）肺、心功能（一）肺、心功能代偿期代偿期1.症状症状:（2）活动后心悸、呼吸困难、乏力）活动后心悸、呼吸困难、乏力;感染可加重感染可加重（1）咳嗽、咳痰、气促）咳嗽、咳痰、气促（3）感染可加重）感染可加重14临床表现临床表现（一）肺、心功能（一）肺、心功能代偿期代偿期2.体征体征:（2）肺动脉瓣第二心音亢进肺动脉瓣第二心音亢进（1）发绀、肺气肿体征）发绀、肺气肿体征,干、湿性啰音干、湿性啰音（3）三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏波动感）三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏波动感,提示提示右心室肥厚右心室肥厚15临床表现临床表现（二）肺、心功能（
8、二）肺、心功能失代偿期失代偿期1.症状症状:2.体征体征:呼吸衰竭呼吸衰竭（1）呼吸困难加重呼吸困难加重,夜间为甚夜间为甚（2）肺性脑病（表情淡漠、神志恍惚、谵妄）肺性脑病（表情淡漠、神志恍惚、谵妄）（1）发绀明显）发绀明显（2）严重时）严重时颅内压增高（视网膜血管扩张、视盘水肿）颅内压增高（视网膜血管扩张、视盘水肿）16临床表现临床表现（二）肺、心功能（二）肺、心功能失代偿期失代偿期右心衰竭右心衰竭1.症状症状:2.体征体征:（1）明显气促）明显气促,心悸，食欲不振、腹胀、恶心心悸，食欲不振、腹胀、恶心（1）颈静脉怒张颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性肝颈静脉反流征阳性（2）心率增快、）心率增快
9、、肝大肝大（肝淤血）、（肝淤血）、下肢水肿下肢水肿、全心衰、全心衰1718练习题练习题慢性肺源性心脏病患者肺、心功能慢性肺源性心脏病患者肺、心功能失代偿期失代偿期最突出的表现是最突出的表现是A 呼吸困难加重呼吸困难加重,夜间更甚夜间更甚B 疲倦乏力疲倦乏力,头晕心悸头晕心悸C 贫血贫血D 多饮多食多饮多食E 多尿多尿答案答案:A19练习题练习题慢性肺源性心脏病患者出现慢性肺源性心脏病患者出现下肢水肿下肢水肿的主要原因是的主要原因是A 左心功能不全左心功能不全B 右心功能不全右心功能不全C 肾功能不全肾功能不全D 呼吸衰竭呼吸衰竭E 下肢静脉血栓下肢静脉血栓答案答案:B20练习题练习题患者患者,
10、男，男，70岁。因岁。因“慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰20年，进行性呼吸困难年，进行性呼吸困难3年，症状加重年，症状加重1周周”，拟，拟“慢性阻塞性肺疾病、肺心病慢性阻塞性肺疾病、肺心病”收入收入院，提示患者发生院，提示患者发生右心衰的体征右心衰的体征是是A 半坐卧位半坐卧位B 双侧颈静脉充盈双侧颈静脉充盈C 双肺弥漫性湿罗音双肺弥漫性湿罗音D 眼睑浮肿眼睑浮肿E 口唇发绀口唇发绀答案答案:B21辅助检查辅助检查1.X线检查线检查（1）肺动脉高压征肺动脉高压征:电轴右偏电轴右偏,顺钟向转位，顺钟向转位，肺性肺性P波波2.心电图检查心电图检查3.血气分析血气分析低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳
11、酸血症 右下肺动脉干扩张右下肺动脉干扩张,其横径其横径15mm或右下肺动脉横径与气或右下肺动脉横径与气管横径比值管横径比值1.0722肺性肺性P波波肺性肺性P波波:、aVF导联导联P波呈高尖状、电压波呈高尖状、电压0.25mV、时、时限正常。限正常。23辅助检查辅助检查4.血液化验血液化验（1）红细胞、血红蛋白升高）红细胞、血红蛋白升高 全血粘度增加全血粘度增加（2）感染时白细胞升高）感染时白细胞升高（3）有肝肾功、电解质异常）有肝肾功、电解质异常24诊断诊断1.慢支、慢支、COPD病史病史2.肺动脉高压肺动脉高压3.右心室增大或右心功能不全右心室增大或右心功能不全（1）颈静脉怒张、肝颈静脉反
12、流征阳性、下肢水肿）颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿4.ECG、X线、超声心动图线、超声心动图右心增大肥厚征象右心增大肥厚征象25治疗治疗（一）肺、心功能代偿期（一）肺、心功能代偿期1.增强免疫力增强免疫力,预防感染预防感染2.康复锻炼和营养康复锻炼和营养3.长期家庭氧疗、无创呼吸机治疗长期家庭氧疗、无创呼吸机治疗 26治疗治疗原则原则:（二）肺、心功能失代偿期（二）肺、心功能失代偿期1.积极控制感染积极控制感染2.通畅呼吸道通畅呼吸道,改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留3.控制呼吸衰竭和心力衰竭控制呼吸衰竭和心力衰竭,预防并发症预防并发症27治疗
13、治疗（二）肺、心功能失代偿期（二）肺、心功能失代偿期1.控制感染控制感染（1）感染加重疾病）感染加重疾病;药敏试验药敏试验抗生素抗生素2.控制呼吸衰竭控制呼吸衰竭（1）支气管扩张药、祛痰药）支气管扩张药、祛痰药（2）氧疗氧疗、无创正压通气、气管插管有创正压通气、无创正压通气、气管插管有创正压通气28治疗治疗利尿剂利尿剂:3.控制心力衰竭控制心力衰竭（1）原则原则:温和、联合保钾利尿剂、小剂量、短疗程使用温和、联合保钾利尿剂、小剂量、短疗程使用（3）氢氯噻嗪氢氯噻嗪+保钾利尿剂（螺内酯）保钾利尿剂（螺内酯）（2）目的）目的:消除水肿消除水肿,减少血容量，减少右心前负荷减少血容量，减少右心前负荷2
14、9治疗治疗3.控制心力衰竭控制心力衰竭正性肌力药物正性肌力药物:原则原则:（1）作用快、排泄快药物）作用快、排泄快药物（2）小剂量（常规计量的）小剂量（常规计量的1/2、2/3）静脉给药）静脉给药（3）药物）药物:毛花苷丙毛花苷丙30治疗治疗4.防治并发症防治并发症（1）肺性脑病肺性脑病:由于由于:二氧化碳潴留二氧化碳潴留 引起引起:头痛、头晕、头痛、头晕、烦躁不安烦躁不安、言语不清、言语不清、精神错乱精神错乱、扑翼、扑翼样震颤、样震颤、嗜睡嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等表现、昏迷、抽搐和呼吸抑制等表现 这种由缺氧和二氧化碳潴留所致的这种由缺氧和二氧化碳潴留所致的神经精神障碍症候群神经精神障碍症
15、候群称称为为肺性脑病（肺性脑病（CO2麻醉）麻醉）31练习题练习题患者患者,男，男，80岁。慢性阻塞性肺疾病并发感染住院，患者出现岁。慢性阻塞性肺疾病并发感染住院，患者出现下列哪种表现提示肺性脑病先兆下列哪种表现提示肺性脑病先兆A 瞳孔不等大瞳孔不等大B 心率加快心率加快,血压升高血压升高C 呼吸急促呼吸急促D 烦躁、嗜睡烦躁、嗜睡E 尿量减少尿量减少答案答案:D32治疗治疗4.防治并发症防治并发症（2）酸碱失衡、电解质紊乱）酸碱失衡、电解质紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒:通畅气道通畅气道,纠正酸中毒和解除二氧化碳潴留纠正酸中毒和解除二氧化碳潴留33护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理4
16、.饮食护理饮食护理:钠盐钠盐3g/d,水分水分1500ml/d;防止便秘、腹胀而防止便秘、腹胀而增加呼吸困难增加呼吸困难1.休息与活动休息与活动:代偿期适当活动代偿期适当活动;失代偿期绝对卧床休息失代偿期绝对卧床休息2.改善睡眠改善睡眠:环境安静、舒适环境安静、舒适;温水沐浴、按摩；避免喝咖啡、温水沐浴、按摩；避免喝咖啡、浓茶浓茶3.皮肤护理皮肤护理:避免压疮避免压疮;更换体位更换体位,垫海绵，用气垫垫海绵，用气垫34护理措施护理措施（二）病情观察（二）病情观察1.生命体征生命体征;痰液性质、量；发绀；尿量痰液性质、量；发绀；尿量（三）合理用氧（三）合理用氧1.持续低流量吸氧持续低流量吸氧（1
17、2L/min）、）、低浓度低浓度（25%29%）吸氧）吸氧原因原因:慢性高碳酸血症患者呼吸中枢化学感受器对慢性高碳酸血症患者呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差反应性差,呼吸主要靠呼吸主要靠低氧低氧血症对血症对颈动脉体颈动脉体、主动脉化学感受器主动脉化学感受器的刺激来维的刺激来维持，若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学持，若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制呼吸，通气恶化，导致感受器的刺激，便会抑制呼吸，通气恶化，导致CO2上升，陷入上升，陷入CO2麻醉（肺性脑病）麻醉（肺性脑病）35练习题练习题患者患者,男，男，65岁。因慢性肺源性心脏病并
18、发肺炎、右心衰住院岁。因慢性肺源性心脏病并发肺炎、右心衰住院治疗。护士核对医嘱时，应提出质疑的是治疗。护士核对医嘱时，应提出质疑的是A 一级护理一级护理B 持续吸氧持续吸氧6L/min C 头孢美唑钠头孢美唑钠2.0g+5%葡萄糖葡萄糖100ml,ivgtt，q12hD 沐舒坦沐舒坦30mg+0.9%氯化钠氯化钠100ml,ivgtt，tidE 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg,po，bid答案答案:B36护理措施护理措施（四）用药护理（四）用药护理1.重症避免重症避免镇静剂、麻醉药、催眠药镇静剂、麻醉药、催眠药以免抑制呼吸（地西以免抑制呼吸（地西泮）泮）2.利尿剂利尿剂:注意预防低钾、低氯性碱中毒注
19、意预防低钾、低氯性碱中毒,以及血液粘稠和以及血液粘稠和痰液不易咳出等问题痰液不易咳出等问题;避免夜间使用避免夜间使用3.肺心病患者对洋地黄耐受性低肺心病患者对洋地黄耐受性低,易中毒易中毒;低氧血症、感染均低氧血症、感染均可使心率增快，故不应以心率作为洋地黄应用以及考核的可使心率增快，故不应以心率作为洋地黄应用以及考核的指征指征37练习题练习题患者患者,女，女，80岁。慢性阻塞性肺疾病岁。慢性阻塞性肺疾病20余年。今因余年。今因“咳嗽、咳咳嗽、咳痰加重痰加重”住院，夜间因烦躁难以入睡，自服地西泮住院，夜间因烦躁难以入睡，自服地西泮5mg后入睡，后入睡，晨起呼之不应，呼吸浅促。出现上述表现的最可能
20、原因是晨起呼之不应，呼吸浅促。出现上述表现的最可能原因是A 地西泮的镇静作用地西泮的镇静作用B 地西泮过敏地西泮过敏C 地西泮抑制呼吸中枢地西泮抑制呼吸中枢D 地西泮中毒地西泮中毒E 地西泮的镇咳作用地西泮的镇咳作用答案答案:C38练习题练习题患者患者,女，女，60岁。慢性咳嗽咳痰岁。慢性咳嗽咳痰30年，下肢水肿年，下肢水肿1年，近半个月年，近半个月咳嗽加重，痰量增多，为黄色脓痰，呼吸困难，腹胀明显，咳嗽加重，痰量增多，为黄色脓痰，呼吸困难，腹胀明显，食欲下降，诊断为慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭。为患者进食欲下降，诊断为慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭。为患者进行健康教育，不妥的是行健康教育，不妥的是
21、A 鼓励患者进行耐寒锻炼鼓励患者进行耐寒锻炼,如坚持用冷水洗脸如坚持用冷水洗脸B 避免吸入刺激性气体避免吸入刺激性气体C 尽量少去人群拥挤的公共场所尽量少去人群拥挤的公共场所,减少呼吸道感染的机会减少呼吸道感染的机会D 可以长期应用抗生素预防呼吸道感染可以长期应用抗生素预防呼吸道感染E 积极改善膳食结构积极改善膳食结构,加强营养加强营养答案答案:D39练习题练习题慢性肺源性心脏病患者症状加重主要是由于慢性肺源性心脏病患者症状加重主要是由于A 呼吸道感染呼吸道感染B 过度劳累过度劳累C 摄入钠盐过多摄入钠盐过多D 心律失常心律失常E 停用洋地黄类制剂停用洋地黄类制剂答案答案:A40知识点知识点1
22、.慢性肺心病慢性肺心病=肺脏疾病肺脏疾病+肺动脉高压肺动脉高压+右心结构、功能改变右心结构、功能改变2.病因病因:COPD最多见最多见3.缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素4.肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期（1）呼吸困难加重）呼吸困难加重,夜间为甚夜间为甚（2）颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性）颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性（3）心率增快、肝大（肝淤血）、下肢水肿）心率增快、肝大（肝淤血）、下肢水肿41知识点知识点5.肺动脉高压征肺动脉高压征:右下肺动脉干扩张右下肺动脉干扩张,其横径其横径15mm或右下肺或右下肺动脉横径与气管横径比值动脉横径与气管横径比值1.076.心电图心电图:肺性肺性P波波7.肺性脑病概念肺性脑病概念8.吸氧吸氧:持续低流量吸氧（持续低流量吸氧（12L/min）、低浓度（）、低浓度（25%29%）9.重症患者避免使用镇静剂、麻醉药、催眠药以免抑制呼吸重症患者避免使用镇静剂、麻醉药、催眠药以免抑制呼吸42
