1、第三节 慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease慢性肺源性心脏病(4)1定 义 简称肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。慢性肺源性心脏病(4)2病 因 支气管、肺疾病：COPD最为多见 胸廓运动障碍性疾病：胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患 肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暂停综合征等慢性肺源性心脏病(4)3发病机制一、肺动脉高压的形成 功能性因素 解剖性因素 血容量增多和血液粘滞度增加慢性肺源性心脏病(4)4发病机制肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症
2、高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管紧、血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压慢性肺源性心脏病(4)5肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反肺动脉高压致反复肺血管栓塞复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压发病机制肺动脉高压的形成慢性肺源性心脏病
3、(4)6血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水钠潴留水钠潴留发病机制肺动脉高压的形成慢性肺源性心脏病(4)7二、心脏负荷增加，心肌二、心脏负荷增加，心肌受损受损肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调发病机制三、多脏器损害三、多脏器损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害慢性肺源性心脏病(4)8临床表现 在原发病的各种症状和体征基础上，在原发病的各种症状和体征基础上，逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的征象。征象。肺、心功能代偿期（缓解期）肺、
4、心功能失代偿期（急性加重期）慢性肺源性心脏病(4)9主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现l 活动后气促、运动耐量减退l 慢性咳嗽、咳痰l 肺气肿体征、剑突下心脏搏动l 可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音临床表现代偿期慢性肺源性心脏病(4)10l 呼吸衰竭l 心力衰竭l 各种并发症的表现临床表现失代偿期 呼吸衰竭（多为呼吸衰竭（多为型）是失型）是失代偿期的主要表现代偿期的主要表现 呼吸困难 发绀 精神神经症状慢性肺源性心脏病(4)11主要为右心衰竭、体循环淤主要为右心衰竭、体循环淤血表现血表现l 劳力性呼吸困难l 消化道症状l 皮肤水肿和浆膜腔积液l 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性l 右心室扩大和三
5、尖瓣区收缩期杂音临床表现失代偿期：心力衰竭慢性肺源性心脏病(4)12 肺性脑病：是肺心病死亡的首要是肺心病死亡的首要原因原因 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血临床表现失代偿期：心力衰竭慢性肺源性心脏病(4)13 实验室检查 一、一、X线检查线检查 右肺下动脉干扩张：横径15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。肺动脉段中度凸出或其高度3mm。中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。圆锥部显著凸出（右前斜位45）或锥高7mm。右心室增大。具备上述14项中的两项可诊断，符合第5项可诊断。慢性肺源性心脏病(4
6、)14右下肺动脉右下肺动脉干增宽干增宽肺动脉突出肺动脉突出心尖上凸心尖上凸 实验室检查 慢性肺源性心脏病(4)15 二、心电图检查 主要条件额面平均电轴90V1R/S1重度顺钟向转位（V5R/S1）Rv1+Sv51.05mV aVR导联R/S或R/Q1V13呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）肺型P波：P电压0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴80，或低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80 实验室检查 次要条件：1、肢导QRS 低电压；2、右束支传导阻滞。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。为可疑。慢性肺源性心脏病(4)16 实验室检查
7、肺型P波电轴右偏RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1慢性肺源性心脏病(4)17 右室内径20mm 右室流出道30mm三、超声检查 实验室检查 慢性肺源性心脏病(4)18四、血气分析四、血气分析 低氧血症 高碳酸血症 呼吸衰竭时，PaO260mmHg和/或PaCO2 50mmHg 实验室检查 五、血液检查五、血液检查 血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血黏稠度及血浆黏稠度可增加 肝、肾功能可能异常 电解质异常：常出现低钠、低氯和低钾慢性肺源性心脏病(4)19诊 断 有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、
8、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断。慢性肺源性心脏病(4)20 鉴别诊断 一、冠心病一、冠心病 典型的心绞痛、心肌梗死病史 左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史 心电图表现：ST及T波改变 左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病二、肺心病合并冠心病 长期高血压、心绞痛病史 左心肥大、心律失常 心电图的心梗表现慢性肺源性心脏病(4)21三、风湿性心瓣膜病三、风湿性心瓣膜病 风湿性关节炎和心肌炎病史 其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现四、原发性心肌病四、原发性心肌病 全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的x线表现 鉴别诊断 慢性肺源性
9、心脏病(4)22治疗急性加重期原 则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭慢性肺源性心脏病(4)23（一）控制感染（一）控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药治疗急性加重期慢性肺源性心脏病(4)24（二）（二）治疗呼吸衰竭，纠正缺氧和二氧治疗呼吸衰竭，纠正缺氧和二氧化碳潴留化碳潴留l排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液l气管插管或气管切开建立人工气道l氧疗l应用呼吸兴奋剂l呼
10、吸机的使用 治疗急性加重期慢性肺源性心脏病(4)25（三）控制心力衰竭（三）控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。l利尿剂l强心剂l血管扩张药治疗急性加重期慢性肺源性心脏病(4)26 利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出治疗急性加重期慢性肺源性心脏病(4)27 强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 应用指征应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙K、西地兰治疗急性加重期慢性肺源性心脏病(4)28 血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠治疗急性加重期慢性肺源性心脏病(4)29 采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。治疗缓解期慢性肺源性心脏病(4)30预 防戒烟积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教改善大气污染返回目录慢性肺源性心脏病(4)31
