1、慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病1钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾功能丧失的过程中。2大量证据表明钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱甲旁亢甲旁亢血管钙化血管钙化心血管事件心血管事件患病率患病率病死率病死率3何时开始钙磷代谢和骨病的评价？评价指标？目标值？4CKD(Chronic kidney disease)定义1.肾损害（结构或功能异常）3个月，伴或不伴GFR降低2.GFR60ml/min/1.73mmin/1.73m2 23个月，有或无肾损害5CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期902期60893期30
2、594期15295期156何时开始评价美国K/DOQI关于慢性肾脏病临床实践指南建议：当GFR R60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2（3 3期）期）时应该进行有关钙磷代谢及骨病的评价，如存在钙磷代谢紊乱及骨病的应进行治疗。7评价指标双环四环素标记骨活检是慢性肾病时骨病诊断的金标准，但临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查 常用的生化检测指标是血清Ca、P、CaP、AKP和iPTH水平8Ca、P目标分期分期CaP1559(3、4期期)正常范围正常范围正常范围正常范围15(5期期)正常范围正常范围低限低限1.78(5.5)9CaP目标值CaCaP P55(4.
3、52)55(4.52)10iPTH目标值研究表明，CRF患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平 112004年中华肾脏病学会指南建议：分期分期iPTH(pg/ml)3059（3期）期）35701529（4期）期）7011015(5期期)15030012肾性骨病定义慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨病，又称为肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy,ROD）13ROD分类高转运性骨病低转运性骨病混合性骨病14高转运性骨病（SHPT）15发病机制高血磷高血磷甲旁腺增生甲旁腺增生PTH合成合成低血钙低血钙PTH分泌分泌甲旁腺增生甲旁腺增生1，25（O
4、H）2D3 合成合成 作用作用PTH分泌分泌钙调定点上移钙调定点上移PTH抑制抑制 甲旁亢甲旁亢16组织病理学异常的骨重塑异常的骨重塑17骨重塑骨的吸收骨的吸收破骨细胞增生、活化破骨细胞增生、活化吸收骨组织，形成空腔吸收骨组织，形成空腔离开骨表面，释放钙磷离开骨表面，释放钙磷纤维组织增生纤维组织增生骨的形成骨的形成成骨细胞增生、聚集成骨细胞增生、聚集填充空腔填充空腔胶原组织、骨样组织增生胶原组织、骨样组织增生骨矿化、形成新骨骨矿化、形成新骨18组织病理学成骨细胞受体破骨细胞数量活性骨吸收增加空腔形成纤维组织增生新骨形成增加纤维囊性骨炎继发性甲旁亢性骨病PTH19临床表现 常见有骨痛、关节不适和
5、搔痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬 另外：SHPT还可导致皮肤瘙痒、肌腱断裂、贫血、N炎、脑病、心血管损害20实验室检查 血钙 或正常血磷PTHAKP21治疗目标 抑制PTH的分泌、合成及甲状旁腺的增生 22治疗措施积极控制高血磷调整血钙水平的正常化活性VD制剂的应用寻求新型的VD类似物CaR激动剂的研制23积极控制高血磷重要性：1.高血磷是引起与加重SHPT的重要原因 2.纠正高血磷是VD治疗的前提 3.高血磷是引起异位钙化的重要因素 4.高血磷是CKD心血管并发症与死亡率上升的危险因子24一般治疗控制磷的摄入，每日8001000mg高磷食物：肉类、奶制品、果仁
6、低磷食物：水果、蔬菜 25药物治疗磷结合剂含钙制剂：碳酸钙、醋酸钙确保合适的剂量（钙离子1500 mg）餐前或餐中服用26药物治疗磷结合剂铝剂:如存在高钙血症或组织钙化，应短期使用（4周）27药物治疗磷结合剂开同低蛋白饮食五种酮酸均含钙盐，可结合磷必需氨基酸促进血磷进入细胞，酮酸抑制蛋白分解，从而抑制细胞内的磷释放，降低血磷用法：1Tab/5kg.d+0.5-0.6g/Kg.d28药物治疗新型磷结合剂Renagel含阳离子的多聚体不含钙、铝不吸收入血29药物治疗新型磷结合剂稳态多核氢氧化铁碳酸镧30其他降磷措施增加透析次数调整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）31调整血钙
7、水平的正常化低血钙：可给钙盐或维生素D，但钙磷乘积应55（4.52）高血钙：钙剂、VD、低钙透析液32活性VD制剂的应用作用机制：抑制甲状旁腺细胞的增殖，促进肠道钙的吸收，间接抑制PTH分泌。方法：静脉、口服33活性VD制剂的应用治疗前提：1.Ca2.54（10.5）2.P1.78（5.5）3.CaP300）36活性VD制剂的应用冲击疗法iPTHVD30050012 ug/次，次，Biw,QN500100024 ug/次，次，Biw,QN100046ug/次，次，Biw,QN37活性VD制剂的应用重点监测初治或冲击维持Ca、P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月38活性VD制剂的副作用高
8、钙血症异位钙化39新型的VD类似物22-氧杂骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇优点:Ca、P影响小40CaR激动剂机制：增强CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血钙稍低于正常时即可使受体活化、激活可降低PTH和钙磷乘积 41甲状旁腺切除加自体前臂移植 手术指征：1.高钙性SHPT2.SHPT合并广泛性骨外钙化3.严重骨病4.软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏死5.VD治疗无效42充分透析 增加透析次数改变透析方式高通量透析器43纠正酸中毒 CO2CP在22mmol/L 44低转化性骨病 45分类（组织形态学）骨软化（软骨病）骨再生不良（动力缺陷性骨病或无动力性骨病，aplastic bone diseas
9、e,ABD）共同特征：骨转化率和矿化率降低 46实验室检查 iPTH低/正常（50），糖尿病和腹透者比例高 病因不清，可能与铝中毒（铝抑制成骨细胞增生、矿化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3对PTH的过度抑制有关。49骨再生不良（ABD）病理学特征为所有骨细胞活性降低，成骨细胞、破骨细胞数减少，新骨形成减少 50骨再生不良（ABD）骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故组织学上主要表现为骨组织减少，板层样骨组织覆盖面积不增加，骨形成率低于正常 51骨再生不良（ABD）实验室检查血钙正常或升高，PTH降低或正常 上海瑞金医院 PTH10,ABD阳性预测价值60%PTH10,ABD阳性预测价值8
10、2%52骨再生不良（ABD）治疗原则为避免高血钙、转移性钙化 治疗铝中毒、停VD、钙剂53混合性骨病54机制甲旁亢矿化缺陷55病因甲旁亢铝中毒56表现SHPT+骨软化57治疗甲旁亢铝中毒：去铁胺58其他铝性骨病：多并发于前述三种骨病中，尤其是低转化骨病骨外软组织钙化：多因钙磷乘积增高所致59606162各类ROD分布情况瑞金医院SHPT骨软化ABD混合性骨病19891991(51)26(51%)4(8%)021(41%)20042005(30)17(57%)2(7%)4(13%)7(23%)63我科透析中心共51例SHPT:29例（56.8）低转运：7例（13.7%）64小结目前问题：1.监测（高钙、PTH）2.VD、钙剂治疗欠规范解决办法：1.宣教2.作好评估，统一治疗规范65小结66谢谢！67
