1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）科室小讲课）科室小讲课概念概念lCOPD中文称慢性阻塞性肺疾病（中文称慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases）是一种）是一种具有具有气流受限特征气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起主要累及肺脏，但也可引起全身全身(或称肺外或称肺外)的不良效应。的不良效应。
2、慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课2发病机制发病机制lCOPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、细胞、T淋巴细胞淋巴细胞(尤其是尤其是CD)和中性粒细胞增加，部分患者有嗜和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他和其他介
3、质。这些介质能破坏肺的结构和介质。这些介质能破坏肺的结构和(或或)促进中性粒细胞炎症反应。促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常如胆碱能神经受体分布异常)等也在等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致生类似的炎症过程，从
4、而导致COPD的发生。的发生。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课3慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课4二、环境因素二、环境因素l1吸烟吸烟：吸烟为：吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，FEV1的年下降率较快，吸烟者死于的年下降率较快，吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。的发生。l2职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等工业
5、废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致与的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。及过敏原能使气道反应性增加。l3空气污染空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支性发作显著增多。其他粉尘如二
6、氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细 菌入侵创造条件。烹调时菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关，生物燃料所发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。l4感染感染：肺炎肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病急性发作的主要病原菌。病毒也对原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用的发生和发展起作用 l5社会经济地位社会经济地位：COPD的发病与患者社
7、会经济地位相关。这也许与的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。一定内在的联系。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课6临床表现临床表现l1症状症状 （1）慢性咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流
8、受限但无咳嗽症状。(2)咳痰咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难气短或呼吸困难：这是：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷喘息和胸闷：不是：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后
9、发生，与呼吸费力、肋度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状全身性症状：在疾病的临床过程中，：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。合并感焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。染时可咳血痰或咯血。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课7l2病史特征病史特征lCOPD患病过程应有以下特征：患病过程应有以下特征：(1)吸烟史吸烟史：多有长期：多有长
10、期较大量吸烟史。较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史职业性或环境有害物质接触史：如：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史家族史：COPD有家族聚集倾向。有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发发病年龄及好发季节季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。性加重愈渐频繁。(5)慢性肺源性心脏病史慢性肺源性心脏病史：COPD后后期出现低氧血症和期出现低氧血症和(或或)高碳酸
11、血症，可并发慢性肺原高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。性心脏病和右心衰竭。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课8体征体征 lC O P D 早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：（早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：（1）视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等;常见呼吸变浅，常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运
12、动症可见胸腹矛盾运动;患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。（紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。（2）叩诊：由）叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。（音。（3）听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时）听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性音，两肺底或其他肺野可闻湿音；心音遥远，剑突部心可闻干
13、性音，两肺底或其他肺野可闻湿音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。音较清晰响亮。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课9实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 l 肺功能检查肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限的客观指标肺功能检查是判断气流受限的客观指标,气流受限是以气流受限是以F E V 1和和F E V 1 F V C 降低来确定降低来确定的。的。F E V 1F V C 是是COPD的一项敏感指标，可检的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。出轻度气流受限。F E V 1占预计值的百分比是中、重占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应度气流受限的良好指标
14、，它变异性小，易于操作，应作为作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后剂后FEV1（一秒用力呼气容积（一秒用力呼气容积）FVC（用力肺活（用力肺活量）量）70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。者，可确定为不能完全可逆的气流受限。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课10胸部X 线检查lX 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。COPD早期早期X 线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多
15、、紊乱等非特征性改变；主要非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的心增大的X 线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。管影扩大及右下
16、肺动脉增宽等。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课11慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课12慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课13l胸部胸部CT 检查：检查：CT 检查一般不作为常规检查。但是，检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时在鉴别诊断时CT 检查有益检查有益。l血气检查：当血气检查：当F E V 1 40预计值时或具有呼吸衰预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的竭或右心衰竭的C O P D 患者均应做血气检查。血气患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血氧
17、血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压（压（PaO 2）60 mmH g（1 mmH g=0.133 kPa）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）增高）增高 50 mmH g。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课14COPD护理护理l一般护理一般护理l1 生活基础护理生活基础护理：保持室内空气新鲜流通，室温：保持室内空气新鲜流通，室温1820，相对湿度，相对湿度50%70%，病情较轻者可适当活动，病情较重者应卧床休息，协助生活料理，加强基，病情较轻者可适当活动
18、，病情较重者应卧床休息，协助生活料理，加强基础护理预防并发症发生，注意保暖，防止受凉感冒，吸烟者劝戒烟。础护理预防并发症发生，注意保暖，防止受凉感冒，吸烟者劝戒烟。l2 合理氧疗合理氧疗：COPD患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高，引患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒，采用鼻塞法或面罩法，氧浓度起二氧化碳潴留及氧中毒，采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%30%，1.52L/min，时间每天，时间每天15h，密切观察缺氧症状有无改善。，密切观察缺氧症状有无改善。l3 强调营养支持护理强调营养支持护理：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食
19、多：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。如瘦肉、鱼、蛋、豆腐、新鲜蔬菜、水果等；多汗或服用利餐，避免辛辣刺激。如瘦肉、鱼、蛋、豆腐、新鲜蔬菜、水果等；多汗或服用利尿剂时选用含钾高的食品，如桔子水、鲜蘑菇等。且告诉患者要少食多餐，不宜尿剂时选用含钾高的食品，如桔子水、鲜蘑菇等。且告诉患者要少食多餐，不宜过饱，以免加重心脏负担。必要时经静脉补充。过饱，以免加重心脏负担。必要时经静脉补充。l4 用药观察护理用药观察护理：急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感：急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、皮质激素、
20、祛痰药等，密切观察药物疗染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。效及不良反应。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课15保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰l教会患者正确教会患者正确排痰方法排痰方法，尽可能加深吸气，以增加或，尽可能加深吸气，以增加或达到必要的吸气容量；吸气后要有短暂的闭气，以使达到必要的吸气容量；吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布，稍后关闭声门，可进一气体在肺内得到最大的分布，稍后关闭声门，可进一步增强气道中的压力，而后增加胸内压即增高肺泡内步增强气道中的压力，而后增加胸内压即增高肺泡内压
21、力，这是使呼气时产生高气流的重要措施；最后声压力，这是使呼气时产生高气流的重要措施；最后声门开放，肺内冲出的高速气流，使分泌物从口中喷出。门开放，肺内冲出的高速气流，使分泌物从口中喷出。对于感染严重，痰液黏稠不易咳出者可对于感染严重，痰液黏稠不易咳出者可协助拍背协助拍背，同，同时鼓励时鼓励多饮水多饮水，使用，使用祛痰剂祛痰剂或采用或采用超声雾化吸入超声雾化吸入疗法疗法湿化气道使痰液易于咳出。湿化气道使痰液易于咳出。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课16康复锻炼l 腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼：患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群：患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深
22、呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气，呼气46s。吸气与呼气时间比为。吸气与呼气时间比为1 2或或1 3。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日次左右，开始每日2次，次，每次每次1015min，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。l 缩唇呼
23、吸法缩唇呼吸法：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次次，每次30min。l体力训练体力训练：指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增：指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯强患者的体力康复，改善心肺功能。
24、呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动510min，每天，每天45次，适应后延次，适应后延长至长至2030min，每天，每天34次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。周后可使心肺功能显著改善。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课17出院指导出院指导l告知患者及家属告知患者及家属COPD患者应该避免烟，
25、尘吸患者应该避免烟，尘吸入，要坚持不懈有效地康复锻炼，嘱咐家属督入，要坚持不懈有效地康复锻炼，嘱咐家属督促实施，并交给书面出院指导：嘱患者做到生促实施，并交给书面出院指导：嘱患者做到生活有规律，劳逸结合，气候骤变时注意保暖，活有规律，劳逸结合，气候骤变时注意保暖，预防感冒，注射流感疫苗或肺炎链球菌疫苗，预防感冒，注射流感疫苗或肺炎链球菌疫苗，提高免疫力，一旦出现呼吸道感染应尽早治疗，提高免疫力，一旦出现呼吸道感染应尽早治疗，加强营养，适当体育锻炼，增强身体素质，预加强营养，适当体育锻炼，增强身体素质，预防疾病复发，定期门诊随访。防疾病复发，定期门诊随访。慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课18慢性阻塞性肺疾病（COPD）科室小讲课19
