1、手足口病诊疗指南版v手足口病（手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒（）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染）感染引起的一种儿童常见传染病，引起的一种儿童常见传染病，5岁及以下儿童为主。岁及以下儿童为主。v4-6月高发，部分地区月高发，部分地区10-11月出现秋季小高峰。月出现秋季小高峰。v肠道病毒肠道病毒71型灭活疫苗广泛接种，重症病例早期识型灭活疫苗广泛接种，重症病例早期识别及临床救治手段已有提升，但手足口病的发病率别及临床救治手段已有提升，但手足口病的发病率仍居高不下。仍居高不下。v一、病原学一、病原学v二、流行病学二、流行病
2、学v三、发病机制及病理改变三、发病机制及病理改变v四、临床表现四、临床表现v五、辅助检查五、辅助检查v六、诊断标准六、诊断标准v七、鉴别诊断七、鉴别诊断v八、重症病例的早期识别八、重症病例的早期识别v九、治疗九、治疗v十、预防十、预防一、病原学一、病原学v手足口病由肠道病毒（小手足口病由肠道病毒（小RNA病毒科肠道病毒属）引起。主病毒科肠道病毒属）引起。主要致病血清型包括柯萨奇病毒（要致病血清型包括柯萨奇病毒（CV）A组组47、9、10、16型和型和B组组13、5型，埃可病毒的部分血清型和肠道病毒型，埃可病毒的部分血清型和肠道病毒71型（型（EV-A71）等。）等。v柯萨奇病毒柯萨奇病毒A16
3、型（型（CV-A16）和）和EV-A71最为常见，重症及最为常见，重症及死亡病例多由死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。有增多趋势。v肠道病毒各型之间无交叉免疫力。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。二、流行病学二、流行病学v（一）传染源（一）传染源 v患儿和隐性感染者为主要传染源。患儿和隐性感染者为主要传染源。v手足口病隐性感染率高。手足口病隐性感染率高。v（二）传播途径（二）传播途径 v密切接触是手足口病重要的传播方式密切接触是手足口病重要的传播方式。v吸入病毒污染的空气（呼吸道吸入病毒污染的空气（呼吸道/飞沫传播）、饮用或飞沫传播）、
4、饮用或食入被病毒污染的水、食物（消化道传播）也可发食入被病毒污染的水、食物（消化道传播）也可发生感染。生感染。v（三）易感人群（三）易感人群 v婴幼儿和儿童普遍易感，以婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。接岁以下儿童为主。接种种EV-A71灭活疫苗可有效预防灭活疫苗可有效预防EV-A71感染。感染。三、发病机理三、发病机理v肠道病毒感染人体后，主要结合咽部和肠道上皮细胞表面相肠道病毒感染人体后，主要结合咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体，病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞；应的病毒受体，病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞；病毒基因组在细胞浆内脱衣壳，转录，组装成病毒颗粒。病毒基
5、因组在细胞浆内脱衣壳，转录，组装成病毒颗粒。v肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液。放入血液。vEV-A71具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。v神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。物活性因子等多因素综
6、合作用的结果。病理改变病理改变v尸检和组织病理检查发现：尸检和组织病理检查发现：v生发中心淋巴细胞变性坏死和凋亡（以胃肠道和肠生发中心淋巴细胞变性坏死和凋亡（以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主）；系膜淋巴结病变为主）；v神经组织：脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、神经组织：脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；桃体疝；v肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；润；v
7、其他：心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上其他：心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。第4期（心肺功能衰竭期）休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水510ml/(kg次)进行液体复苏，1530分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。干扰素1b 雾化吸入 24g/(kg次)；对乙酰氨基酚口服，1015mg/(kg次)；严重颅内高
8、压或脑疝时，可增加频次至q2hq4h。0g/(kg次)，q4hq8h，2030min快速静脉注射；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；5mg/(kgd)，一般疗程35天。八、重症病例的早期识别对皮疹不典型者，应结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。结合流行病学史、临床表现和病原学检查可做出诊断。7血乳酸升高 出现循环功能障碍时，通常血乳酸2.惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.常用脱水药物为甘露醇，剂量为20%甘露醇0.多为210天，平均35天。婴幼儿和儿童普遍易感，以5
9、岁以下儿童为主。对乙酰氨基酚口服，1015mg/(kg次)；四、临床表现四、临床表现 v（一）潜伏期（一）潜伏期v多为多为210天，平均天，平均35天。天。v（二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将（二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：手足口病分期、分型为：v 第第1期（出疹期）期（出疹期）v 第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）v 第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）v 第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）v 第第5期（恢复期）期（恢复期）第第1期（出疹期）期（出疹期）v 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑主要表现为
10、发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），部分病例仅表现为皮疹或丘疹、丘疹、小疱疹），部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。v典型皮疹表现为斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红典型皮疹表现为斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、晕，疱内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见淤点、淤斑。某些型别肠道病毒如见淤点、淤斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴所致皮损严重，
11、皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。v此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）v 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程在病程15天内，表现为精神差、嗜睡、吸天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等，类似脑膜炎、脑动、肌无力、颈项强直等，类似脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎的症状炎、脊髓灰质炎样综合征、脑
12、脊髓炎的症状体征。体征。v此期属于手足口病重症病例重型，大多数可此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。痊愈。第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺 520g/(kgmin)、去甲肾上腺素 0.柯萨奇病毒A16型（CV-A16）和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，血糖升高。（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。血液净化辅助治疗重症手足口病有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎
13、症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。第3期（心肺功能衰竭前期）1流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。2分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；液体治疗给予生理需要量6080ml/(kgd)（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.520g/(kgmin)等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见淤点、淤斑
14、。第2期（神经系统受累期）重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别，肺炎患儿一般无皮疹，胸片检查显示患者加重或减轻的情况均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。左西孟旦：起始以612g/kg负荷剂量静注，然后以0.神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。吸入病毒污染的空气（呼吸道/飞沫传播）、饮用或食入被病毒污染的水、食物（消化道传播）也可发生感染。第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）v 多发生在病程多发生在病程5天内，表现为心率
15、和呼吸增快，出天内，表现为心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，血糖冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，血糖升高。升高。v此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。确治疗，是降低病死率的关键。第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）v可在第可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，血压降低或休克。亦有病例以严
16、重脑功能衰血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，出现频繁抽搐、严重意识障竭为主要表现，出现频繁抽搐、严重意识障碍等。碍等。v此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第第5期（恢复期）期（恢复期）v体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后感染者）在病后24周有脱甲的周有脱甲的症状，新甲
17、于症状，新甲于12月长出。月长出。v大多数患儿预后良好，一般在大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗周内痊愈，无后遗症。少数患儿表现为重症手足口病，发病后迅速累症。少数患儿表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，可发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，导膜炎等，可发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，导致死亡。致死亡。五、辅助检查五、辅助检查 v（一）实验室检查（一）实验室检查v血常规及血常规及C反应蛋白（反应蛋白（CRP）、血生化检查（病情）、血生化检查（病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。）、脑脊液检危重者肌
18、钙蛋白、血糖、乳酸升高。）、脑脊液检查、血气分析等。查、血气分析等。v病原学及血清学检查：临床样本（咽拭子、粪便或病原学及血清学检查：临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗抗体阳性。恢复期血清体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及倍及以上升高。以上升高。（二）影像学检查（二）影像学检查v1胸部影像学检查：轻症患儿肺部无明显异常。胸部
19、影像学检查：轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。v2颅脑颅脑CT和和/或或MRI检查：颅脑检查：颅脑CT检查可用于鉴别检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。肺水肿v（三）心电图检查（三）心电图检查v少数病例可见窦性心动过速或过缓，少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间间期延长，期延长，ST-T改变。改变。v（四）脑电图检
20、查（四）脑电图检查v神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。可出现棘（尖）慢波。v（五）超声心动图检查（五）超声心动图检查v重症患儿可出现心肌收缩和重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。节段性室壁运动异常，射血分数降低等。六、诊断标准六、诊断标准v结合流行病学史、临床表现和病原学检查可做出诊结合流行病学史、临床表现和病原学检查可做出诊断。断。（一）临床诊断病例（一）临床诊断病例v1流行病学史流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构
21、及周围人群有手足口病流流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。v2临床表现临床表现 符合上述临床表现。符合上述临床表现。v极少数病例皮疹不典型，部分仅表现为脑炎或脑膜极少数病例皮疹不典型，部分仅表现为脑炎或脑膜炎等表现，诊断需结合病原学或血清学检查结果。炎等表现，诊断需结合病原学或血清学检查结果。（二）确诊病例（二）确诊病例 在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。可确诊。1肠道病毒（肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性等）特异性核酸检查阳性。核酸检
22、查阳性。2分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。或其他可引起手足口病的肠道病毒。3急性期血清相关病毒急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。抗体阳性。4恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有性期有4倍及以上升高。倍及以上升高。七、鉴别诊断七、鉴别诊断v（一）其他儿童出疹性疾病（一）其他儿童出疹性疾病v手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。检查和血清学检查进行鉴别。v（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（二）其
23、他病毒所致脑炎或脑膜炎v由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎临床表现与手足口病合并中由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。v（三）脊髓灰质炎（三）脊髓灰质炎v重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第
24、炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。达顶点，无皮疹。v（四）肺炎（四）肺炎v重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别，肺炎患儿一般无皮疹，胸片检查显示患者加重别，肺炎患儿一般无皮疹，胸片检查显示患者加重或减轻的情况均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺或减轻的情况均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。不张及胸腔积液等。052g/(kgmin)、或多巴酚丁胺 2.结合流行病学史、临床表现和病原学检查可做出诊断。注意隔离，
25、避免交叉感染，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。5mg/(kgd)，一般疗程35天。少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程15天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等，类似脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎的症状体征。EV-A71具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。主要致病血清型包括柯萨奇病毒（CV）A组47、9、10、16型和B组1
26、3、5型，埃可病毒的部分血清型和肠道病毒71型（EV-A71）等。良好的个人卫生习惯和环境卫生措施是预防手足口病的关键。结合流行病学史、临床表现和病原学检查可做出诊断。治法：益气养阴，化湿通络。休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水510ml/(kg次)进行液体复苏，1530分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。疫毒经口鼻而入，湿热侵袭脾肺，外发四肢，上熏口咽，发为疱疹，并见发热、咽痛、流涎、纳差、便秘等症状，重症者邪毒炽盛，湿热生风，表现为高热、易惊、肌肉瞤动，甚则内陷厥阴，致神昏、厥、脱。对乙酰氨基酚口服，1015mg/(kg次)；此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。）
27、、脑脊液检查、血气分析等。本病多见于婴幼儿，且婴幼儿系稚阴稚阳之体，宜早发现、早治疗、防变证，本病重症传变迅速，应密切观察、积极救治。适应于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿。血常规及C反应蛋白（CRP）、血生化检查（病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。052g/(kgmin)、肾上腺素 0.八、重症病例的早期识别八、重症病例的早期识别v重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别第重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别第2期和第期和第3期。下列指标提示患期。下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：儿可能发展为重症病例危重型：v1持续高热持续高热 体温（腋温）大于体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳
28、；，常规退热效果不佳；v2神经系统表现神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、出现精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；v3呼吸异常呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过3040次次/min，需警惕神经源性肺水肿或肺出血；，需警惕神经源性肺水肿或肺出血；v4循环功能障碍循环功能障碍 心率增快（心率增快（160次次/min），出冷汗，四肢末梢发凉，），出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，毛细血管再充盈时间延长（皮肤发花，
29、血压升高，毛细血管再充盈时间延长（2秒）；秒）；v5外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数升高 外周血白细胞计数外周血白细胞计数15109/L，除外其他感，除外其他感染因素；染因素；v6血糖升高血糖升高 出现应激性高血糖，血糖出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L；v7血乳酸升高血乳酸升高 出现循环功能障碍时，通常血乳酸出现循环功能障碍时，通常血乳酸2.0mmol/L，其升，其升高程度可作为判断预后的参考指标。高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗九、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗v普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染，清淡饮食，普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染，清淡饮食，做好
30、口腔和皮肤护理。做好口腔和皮肤护理。v积极控制高热。体温超过积极控制高热。体温超过38.5者，采用物理降温或应用退者，采用物理降温或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，510mg/(kg次次)；对乙酰氨基酚口服，对乙酰氨基酚口服，1015mg/(kg次次)；两次用药的最短间隔；两次用药的最短间隔时间为时间为6小时。小时。v保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.10.3mg/(kg次次)，体，体重重40kg者，最大剂量不超
31、过者，最大剂量不超过5mg/次，体重次，体重40kg者，最大者，最大剂量不超过剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，次；地西泮缓慢静脉注射，0.30.5 mg/(kg次次)，最大剂量不超过，最大剂量不超过10mg/次，注射速度次，注射速度12mg/min。也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，。也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗（二）病因治疗v目前尚无特异性抗肠道病毒药物，可选择干目前尚无特异性抗肠道病毒药物，可选择干扰素等广谱抗病毒药物治疗以改善症状，缩扰素等广谱抗
32、病毒药物治疗以改善症状，缩短病程，干扰素短病程，干扰素2b喷雾剂喷雾剂100万万IU/d喷于患喷于患处；干扰素处；干扰素1b 雾化吸入雾化吸入 24g/(kg次次)；干扰素干扰素2b雾化吸入雾化吸入 2040万万IU/(kg次次)。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。腺苷等药物治疗。（三）液体疗法（三）液体疗法v重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量。液体治疗给予生理需要量控制液体入量。液体治疗给予生理需要量6080ml/(kgd)（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，（脱水剂不
33、计算在内），建议匀速给予，即即2.53.3ml/(kgh)。注意维持血压稳定。休克病。注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水例在应用血管活性药物同时，予生理盐水510ml/(kg次次)进行液体复苏，进行液体复苏，1530分钟内输入，分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。（四）降颅压（四）降颅压v应在严密监测下使用脱水药物。常用脱水药物为甘应在严密监测下使用脱水药物。常用脱水药物为甘露醇，剂量为露醇，剂量为20%甘露醇甘露醇0.251.0g/
34、(kg次次)，q4hq8h，2030min快速静脉注射；严重颅内快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至高压或脑疝时，可增加频次至q2hq4h。v严重颅高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐严重颅高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（水（3%氯化钠）。氯化钠）。v有心功能障碍者，可使用利尿剂，如速尿有心功能障碍者，可使用利尿剂，如速尿12mg/kg静脉注射。静脉注射。（五）血管活性药物（五）血管活性药物v1.第第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量血管药物为主。可使用米力农，负荷量5075g
35、/kg，15分分钟输注完毕，维持量从钟输注完毕，维持量从0.25g/(kgmin)起始，逐步调整剂起始，逐步调整剂量，最大可达量，最大可达1g/(kgmin)，一般不超过，一般不超过72h。高血压者应。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见表将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见表1），可用酚妥拉明），可用酚妥拉明120g/(kgmin)，或硝普钠，或硝普钠0.55g/(kgmin)，由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合，由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。适剂量，期间密切监测血压等生命体征。v2.第第4期血压下降时，可
36、应用正性肌力及升压药物治疗，如：期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺多巴胺 520g/(kgmin)、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 0.052g/(kgmin)、肾上腺素、肾上腺素 0.052g/(kgmin)、或多巴酚丁、或多巴酚丁胺胺 2.520g/(kgmin)等，从低剂量开始，以能维持接近等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。正常血压的最小剂量为佳。v以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：血管加压素：20g/kg，q4h，静脉缓慢注射，用药时间视，静脉缓慢注射，用药时间视血
37、流动力学改善情况而定；左西孟旦：起始以血流动力学改善情况而定；左西孟旦：起始以612g/kg负荷剂量静注，然后以负荷剂量静注，然后以0.1g/(kgmin)维持。维持。v（六）静脉丙种球蛋白（六）静脉丙种球蛋白（IVIG）v第第2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和持续高热等表现，有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情考虑使用，剂量者以及危重病例可酌情考虑使用，剂量1.0 g/(kgd)，连用，连用2天。天。v（七）糖皮质激素（七）糖皮质激素v有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情给予糖皮有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基
38、泼尼松龙质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙12mg/(kgd)，或氢化，或氢化可的松可的松35mg/(kgd)，或地塞米松，或地塞米松0.20.5mg/(kgd)，一，一般疗程般疗程35天。天。v（八）机械通气（八）机械通气v机械通气指征：出现以下表现之一者，可予气管插管机械通机械通气指征：出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：气：v（1）呼吸急促、减慢或节律改变；）呼吸急促、减慢或节律改变；v（2）气道分泌物呈淡红色或血性；）气道分泌物呈淡红色或血性；v（3）短期内肺部出现湿性啰音；）短期内肺部出现湿性啰音；v（4）胸部）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；线检查提示肺部明显渗出性病变；v（
39、5）脉搏容积血氧饱和度（）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压）或动脉血氧分压（PaO2）下降；）下降；v（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；v（7）频繁抽搐或昏迷。）频繁抽搐或昏迷。v（九）其他（九）其他v1血液净化：危重症患儿有条件时可以开展床旁连续性血血液净化：危重症患儿有条件时可以开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗重液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗重症手足口病有助于降低症手足口病有助于降低“儿茶酚胺风暴儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能
40、等，适用于第协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第期和第4期患儿。期患儿。v2体外生命支持：包括体外膜肺（体外生命支持：包括体外膜肺（ECMO）、体外左心支）、体外左心支持（持（ECLVS）、或）、或ECMO+左心减压（左心减压（LV vent）等。适应）等。适应于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿。于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿。v（十）恢复期治疗（十）恢复期治疗v针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。尤其是神经系统功能的早日恢复。（十一）、中医药治疗v手足口病属于中医手足口病
41、属于中医“瘟疫瘟疫”范畴。疫毒经口范畴。疫毒经口鼻而入，湿热侵袭脾肺，外发四肢，上熏口鼻而入，湿热侵袭脾肺，外发四肢，上熏口咽，发为疱疹，并见发热、咽痛、流涎、纳咽，发为疱疹，并见发热、咽痛、流涎、纳差、便秘等症状，重症者邪毒炽盛，湿热生差、便秘等症状，重症者邪毒炽盛，湿热生风，表现为高热、易惊、肌肉瞤动，甚则内风，表现为高热、易惊、肌肉瞤动，甚则内陷厥阴，致神昏、厥、脱。本病多见于婴幼陷厥阴，致神昏、厥、脱。本病多见于婴幼儿，且婴幼儿系稚阴稚阳之体，宜早发现、儿，且婴幼儿系稚阴稚阳之体，宜早发现、早治疗、防变证，本病重症传变迅速，应密早治疗、防变证，本病重症传变迅速，应密切观察、积极救治。切
42、观察、积极救治。v1普通型：脾肺湿热证普通型：脾肺湿热证v 治法：清热解毒，化湿透邪。治法：清热解毒，化湿透邪。v 基本方药：甘露消毒丹加减。基本方药：甘露消毒丹加减。v2.重症：重症：v 初期：湿热动风证。初期：湿热动风证。v 治法：解毒化湿，息风定惊。治法：解毒化湿，息风定惊。v 基本方药：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。基本方药：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。v 极期：邪入心肺证。极期：邪入心肺证。v 治法：清热解毒，化痰开窍，益气固脱。治法：清热解毒，化痰开窍，益气固脱。v 基本方药：安宫牛黄丸合参附汤或生脉散加减。基本方药：安宫牛黄丸合参附汤或生脉散加减。v 恢复期：气阴不足证。恢复期：气
43、阴不足证。v 治法：益气养阴，化湿通络。治法：益气养阴，化湿通络。v 基本方药：生脉散加减。基本方药：生脉散加减。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。严重颅高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。吸入病毒污染的空气（呼吸道/飞沫传播）、饮用或食入被病毒污染的水、食物（消化道传播）也可发生感染。（2）气道分泌物呈淡红色或血性；第2期（神经系统受累期）手足口病隐性感染率高。手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见淤点、淤斑。EV-A71具有前角神经组
44、织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。2分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。应在严密监测下使用脱水药物。治法：清热解毒，化湿透邪。左西孟旦：起始以612g/kg负荷剂量静注，然后以0.EV-A71具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；对乙酰氨基酚口服，1015mg/(kg次)；2神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼
45、震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；左西孟旦：起始以612g/kg负荷剂量静注，然后以0.十、预防十、预防v良好的个人卫生习惯和环境卫生措施是预防手足口良好的个人卫生习惯和环境卫生措施是预防手足口病的关键。病的关键。EV-A71型灭活疫苗于型灭活疫苗于2016年在我国正年在我国正式上市，可用于式上市，可用于6月龄月龄5岁儿童预防岁儿童预防EV-A71感染感染所致的手足口病，基础免疫程序为所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔剂次，间隔1个个月，鼓励在月，鼓励在12月龄前完成接种。月龄前完成接种。v选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行选择中效或高效消毒剂如含
46、氯（溴）消毒剂等进行消毒，消毒，75%乙醇和乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。来苏对肠道病毒无效。下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：可在第3期的基础上迅速进入该期。柯萨奇病毒A16型（CV-A16）和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。少数患儿表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，可发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，导致死亡。手足口病隐性感染率高。4循环功能障碍 心率增快（160次/min），出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，毛细血管再充盈时间延长（2秒）；第2期（神经系统受累期）此期属于手足口病普通型，绝大多数在此
47、期痊愈。第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺 520g/(kgmin)、去甲肾上腺素 0.第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。052g/(kgmin)、肾上腺素 0.（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎3急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。第3期（心肺功能衰竭前期）干扰素1b 雾化吸入 24g/(kg次)；重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别第2期和第3期。3mg/(kg次)，体重40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重40kg者，最大剂量不超过10mg/次；左西孟旦：起始以612g/kg负荷剂量静注，然后以0.2分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、
48、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液。5外周血白细胞计数升高 外周血白细胞计数15109/L，除外其他感染因素；神经组织：脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；患儿和隐性感染者为主要传染源。严重颅高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。八、重症病例的早期识别（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血
49、氧分压（PaO2）下降；结合流行病学史、临床表现和病原学检查可做出诊断。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见淤点、淤斑。2分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，血糖升高。基本方药：生脉散加减。多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，血糖升高。八、重症病例的早期识别重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量。3ml/(kgh)。55g/(kgmin)，由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血
50、压等生命体征。2颅脑CT和/或MRI检查：颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。EV-A71具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。良好的个人卫生习惯和环境卫生措施是预防手足口病的关键。婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水510ml/(kg次)进行液体复苏，1530分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学检
