1、 临床处理中值得注意的问题临床处理中值得注意的问题 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎()()死亡率死亡率原因：原因：背景背景轻症急性胰腺炎（）轻症急性胰腺炎（）重症急性胰腺炎（）重症急性胰腺炎（）发病机制？发病机制？与溶酶体水解酶异常接触与溶酶体水解酶异常接触如组织蛋白酶如组织蛋白酶目前认为目前认为 最近的研究表明，巨噬细胞移动抑制因子最近的研究表明，巨噬细胞移动抑制因子（，）是介导这一炎症反应的关键细胞因子。，）是介导这一炎症反应的关键细胞因子。等认为，可作为分子标志物用于的诊断，而针等认为，可作为分子标志物用于的诊断，而针对的治疗则可能成为治疗和相关肺损伤的新途对的治疗则可能成为治疗和相关肺损
2、伤的新途径。径。努力提高临床医师对的早期识别能努力提高临床医师对的早期识别能力，及时采取相应正确的治疗措施，是力，及时采取相应正确的治疗措施，是改善愈后的重要手段。改善愈后的重要手段。.需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断凡遇到急性水肿型胰腺炎患者出现下列情况应考凡遇到急性水肿型胰腺炎患者出现下列情况应考虑的可能：虑的可能：）烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。）皮肤出现瘀点瘀斑。皮肤出现瘀点瘀斑。）消化道大量出血征象。消化道大量出血征象。）脂肪坏死。脂肪坏死。）血、尿淀粉酶突然下降。血、尿淀粉酶突然下降。）血清钙血清钙）白细胞，血细胞比
3、容（）白细胞，血细胞比容（）下降（）下降（）乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶（）（）尿素氮上升（）尿素氮上升（）血糖（无糖尿病史者）血糖（无糖尿病史者）正铁血红蛋白阳性）正铁血红蛋白阳性.需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断.争取时间尽早明确诊断争取时间尽早明确诊断）体检）体检 患者可能出现下列体征：患者可能出现下列体征：（）收缩压；（）收缩压；（）次分；（）次分；（）呼吸频率次分；（）呼吸频率次分；（）腹膜刺激症状；（）腹膜刺激症状；（）麻痹性肠梗阻征象；（）麻痹性肠梗阻征象；（）征或征；（）征或征；（）高淀粉酶活性的腹水。（）高淀粉酶活性的腹水。）影像学检查：（）及动态增强（
4、）：根据制定的严重程度指数（）来定义胰腺炎的严重程度。具体如下：分值标准 的坏死分值标准 分值坏死分值.争取时间尽早明确诊断争取时间尽早明确诊断分值标准分值标准期：正常胰腺（分）：胰腺表现正常，炎症很期：正常胰腺（分）：胰腺表现正常，炎症很轻，无胰腺内或胰周的积液，无胰周软组织改轻，无胰腺内或胰周的积液，无胰周软组织改变。变。期：胰腺内在改变（分）：包括局灶性或弥散期：胰腺内在改变（分）：包括局灶性或弥散性腺体扩张，由边缘的小侧支导管破裂或小面性腺体扩张，由边缘的小侧支导管破裂或小面积（积（）的实质坏死和导管破裂造成胰腺内微）的实质坏死和导管破裂造成胰腺内微小的积液。小的积液。期：内在及外在的
5、炎症改变（分）：有期所描期：内在及外在的炎症改变（分）：有期所描述的内在腺体异常，同时还有胰周软组织的轻述的内在腺体异常，同时还有胰周软组织的轻型炎症改变。型炎症改变。期：外在的炎症改变（分）：更明显的胰周炎期：外在的炎症改变（分）：更明显的胰周炎症性改变，但恶性积液不超过一个。症性改变，但恶性积液不超过一个。期：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿期：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿（分）：有明显的胰腺内和胰周炎症性改变，（分）：有明显的胰腺内和胰周炎症性改变，积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成。积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成。分值标准分值标准的坏死分值标准的坏死分值标准 根据轴向扫描检测坏死累及腺
6、体实质的范围，没有坏死为分，小于为分，近为分，大于为分。分值坏死分值分值坏死分值 严重程度指数：无死亡及并发症的发生 ：有的并发症发生率 ：死亡率，并发症。对已知或怀疑为急性胰腺炎的病人，可对其炎症严重程度进行初步分级，并早期诊断并发症，特别是对实质内和胰周坏死定性和定量。CT增强增强CT静脉期静脉期增强增强CT动脉期动脉期水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶（）核磁共振显像（）和（）核磁共振显像（）和 是目前评估急性胰腺炎的次选方法。是目前评估急性胰腺炎的次选方法。增强增强可检测胰腺及胰周形态学的变化，诊断胰腺出可检测胰腺及胰周形态学
7、的变化，诊断胰腺出血、坏死及脓肿，假性囊肿等并发症，作用跟血、坏死及脓肿，假性囊肿等并发症，作用跟增强扫描相似。的高分辨率能比更好地区分固增强扫描相似。的高分辨率能比更好地区分固体和液性的炎性积液。体和液性的炎性积液。可以避免所带来的风险，对胰腺炎特别是胆可以避免所带来的风险，对胰腺炎特别是胆源性重症胰腺炎的诊断有所帮助。源性重症胰腺炎的诊断有所帮助。.争取时间尽早明确诊断争取时间尽早明确诊断（）超（）超 方便易行、非损伤性的诊断方法，能方便易行、非损伤性的诊断方法，能诊断急性胰腺炎的并发症。出血坏死性胰腺炎诊断急性胰腺炎的并发症。出血坏死性胰腺炎时常呈低回声或无回声，无声区逐渐增加提示时常呈
8、低回声或无回声，无声区逐渐增加提示有假性囊肿形成，积液者检出率为，由于重有假性囊肿形成，积液者检出率为，由于重症病人常有肠胀气，影响超声诊断，有其局限症病人常有肠胀气，影响超声诊断，有其局限性。性。.争取时间尽早明确诊断争取时间尽早明确诊断.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗腹腔间隔室综合征的诊断及治疗腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内压增加。升高的腹腔内压对机体可导致腹腔内压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都将产生一定影响。的生理和器官功能都将产生一定
9、影响。由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，内容物较小增量便会导致腹腔内压到临界值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速引起已受影响的肾、肺、明显增高，从而快速引起已受影响的肾、肺、心血管、肝脏、中枢神经等脏器功能失代偿。心血管、肝脏、中枢神经等脏器功能失代偿。当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹腔间隔室综合征（称为腹腔间隔室综合征（）。腹腔内高）。腹腔内高压和常作为独立的病因因素可导致生理压和常作为独立的病因因素可导致生理功能障碍，因而受到临床的关注和重视。功能障碍，因而受到临床的关注和重视
10、。.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗腹腔间隔室综合征的诊断及治疗.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗腹腔间隔室综合征的诊断及治疗 A A C C S S 分分 类类病病 因因腹腹 膜膜 炎炎肠肠 麻麻 痹痹 腹腹 腔腔 和和 盆盆 腔腔 创创 伤伤原原 发发 性性A A C C S S病病 因因手手 术术 后后 强强 行行 关关 腹腹医医 源源 性性 的的 因因 素素继继 发发 性性A A C C S S诊断诊断腹内压大于腹内压大于少尿和（或）气道峰压增高少尿和（或）气道峰压增高注：腹部触诊对估计腹腔内压无效，注：腹部触诊对估计腹腔内压无效，应采用间接应采用间接 腹内压测定法。腹内压测定法。.腹腔间隔室
11、综合征的诊断及治疗腹腔间隔室综合征的诊断及治疗治疗减压治疗穿刺引流手术减压血液超滤促肠蠕动.随时注意有无出现随时注意有无出现 出现多器官功能不全综合征（）时有腹腔外各脏器受累及的临床表现：）心脏：表现为休克，收缩压，心动过速，次分，心律失常，心电图异常改变；）肺：呼吸困难，氧分压（）（）；）肾脏：尿量，血尿素氮、肌酐增高；）肾脏：尿量，血尿素氮、肌酐增高；）代谢：血钙、值）代谢：血钙、值、白蛋白减少，碱缺乏；、白蛋白减少，碱缺乏；）血液系统：血细胞比容（）下降（），发生；）血液系统：血细胞比容（）下降（），发生；）神经系统：应激性增高，意识障碍。）神经系统：应激性增高，意识障碍。.随时注意有无
12、出现随时注意有无出现.是否需要区分与是否需要区分与?特点特点:来势凶猛、腹胀明显、腹痛剧烈、来势凶猛、腹胀明显、腹痛剧烈、早期出现肾衰、呼衰或严重休克，积极早期出现肾衰、呼衰或严重休克，积极的内科治疗无法控制或改善。的内科治疗无法控制或改善。目前尚有不同观点。目前尚有不同观点。.个体化治疗原则个体化治疗原则急性坏死型胰腺炎坏死未感染急性坏死型胰腺炎坏死未感染暂不行手术暂不行手术 行非手术治疗。行非手术治疗。急性坏死型胰腺炎坏死且感染急性坏死型胰腺炎坏死且感染手术治疗。手术治疗。实践中实践中“个体化治疗原则个体化治疗原则”已扩展为综合诊疗体系。已扩展为综合诊疗体系。合并的治疗原则合并的治疗原则合
13、并的治疗原则防治方法：合并的治疗原则防治方法：（）去除应激原因（）去除应激原因（）监测氧代谢动力学（）监测氧代谢动力学（）有效营养支持（）有效营养支持.抗感染治疗注意要点抗感染治疗注意要点）预防性抗生素治疗）预防性抗生素治疗 根据标准及检查明确为重症根据标准及检查明确为重症病人即可预防性给予抗生素治疗。抗生素的选病人即可预防性给予抗生素治疗。抗生素的选择上，三代头孢、喹诺酮类、伊米配能可覆盖择上，三代头孢、喹诺酮类、伊米配能可覆盖大部分病原菌，在胰腺组织和胰液中达到杀菌大部分病原菌，在胰腺组织和胰液中达到杀菌浓度，上述治疗原则得到众多研究者的推荐。浓度，上述治疗原则得到众多研究者的推荐。德国大
14、学等在随机双盲多中心临床研究位患者德国大学等在随机双盲多中心临床研究位患者时发现预防性给予抗生素并不能减少胰腺感染时发现预防性给予抗生素并不能减少胰腺感染坏死的风险。坏死的风险。.().）抗真菌治疗）抗真菌治疗 凡有下列表现疑及真菌感染：凡有下列表现疑及真菌感染：（）意识改变（）意识改变（）不明原因的出血（）不明原因的出血（）广谱抗生素治疗无效的高热（）广谱抗生素治疗无效的高热 诊断一经明确及时应用抗真菌药物。首选氟康诊断一经明确及时应用抗真菌药物。首选氟康唑，如无效，再改用两性霉素。对疑诊为真菌唑，如无效，再改用两性霉素。对疑诊为真菌感染和可能并发真菌感染的高危病例，采用预感染和可能并发真菌
15、感染的高危病例，采用预防性抗真菌治疗。防性抗真菌治疗。.抗感染治疗注意要点抗感染治疗注意要点.抑制胰腺分泌药物对的疗效抑制胰腺分泌药物对的疗效生长抑素及其类似物奥曲肽是很强的胰腺分泌生长抑素及其类似物奥曲肽是很强的胰腺分泌抑制剂。它们能刺激网状内皮系统并通过自分抑制剂。它们能刺激网状内皮系统并通过自分泌、神经内分泌途径在免疫反应中起调节（主泌、神经内分泌途径在免疫反应中起调节（主要是抑制）作用。生长抑素还能通过外周单核要是抑制）作用。生长抑素还能通过外周单核细胞阻断和细胞阻断和的释放。对于尤其是合并、感染的释放。对于尤其是合并、感染性休克等似乎应有效。性休克等似乎应有效。但目前尚无足够的证据支
16、持奥曲肽或生长抑素但目前尚无足够的证据支持奥曲肽或生长抑素可显著降低中重度胰腺炎死亡率及并发症发生可显著降低中重度胰腺炎死亡率及并发症发生率。率。.外科手术指征在以下情况需考虑尽早手术：在以下情况需考虑尽早手术：）胆源性胰腺炎伴胆道梗阻或化脓性胆管炎者应急）胆源性胰腺炎伴胆道梗阻或化脓性胆管炎者应急诊手术，无梗阻者先行非手术治疗。如出现坏死诊手术，无梗阻者先行非手术治疗。如出现坏死感染则需转手术治疗，否则待胰腺炎痊愈后再做感染则需转手术治疗，否则待胰腺炎痊愈后再做胆囊切除术，以去除复发原因。胆囊切除术，以去除复发原因。）急性反应期腹内高压，腹腔内大量渗出，迅速出）急性反应期腹内高压，腹腔内大量
17、渗出，迅速出现脏器功能障碍的病例应采取手术治疗。现脏器功能障碍的病例应采取手术治疗。）坏死灶已伴感染者）坏死灶已伴感染者）包裹性坏死感染病灶和胰腺脓肿，首选引流术。）包裹性坏死感染病灶和胰腺脓肿，首选引流术。.胰性脑病与韦尼克脑病胰性脑病与韦尼克脑病）胰性脑病（）尤其是患者伴有中枢神经系统症状，病程早期出现，属一部分。）韦尼克（）脑病 病程后期或在恢复期发生脑病表现，与禁食、输液未补充 有关）胰腺炎相关的脑功能障碍：传统概念，胰性脑病的产生是胰酶对中枢神经系统髓鞘的破坏。根据临床观察，急性胰腺炎并发的低钠、低磷、碱中毒、间质性脑水肿、中毒性脑病、中枢真菌感染和酶性脑病等均可表现为脑功能障碍。）
18、是否存在病毒性急性胰腺炎合并脑干脑炎而误认为胰性脑病或韦尼克脑病？.亟待解决的问题亟待解决的问题）寻求早期诊断及预测预后的好方法）寻求早期诊断及预测预后的好方法）及早发现并控制的严重并发症，特别是）及早发现并控制的严重并发症，特别是 胰腺炎相关的脑功能障碍。胰腺炎相关的脑功能障碍。）血小板活化因子拮抗剂及其他炎）血小板活化因子拮抗剂及其他炎 症介质拮抗剂在的应用前景。症介质拮抗剂在的应用前景。）发展经皮治疗（放射介入）及内镜治疗引流）发展经皮治疗（放射介入）及内镜治疗引流 无菌性或感染性胰腺坏死组织以替代风险较无菌性或感染性胰腺坏死组织以替代风险较 大的传统手术。大的传统手术。（昔帕泛）（昔帕
19、泛）动物实验研究表明昔帕泛与循环中结合使其作动物实验研究表明昔帕泛与循环中结合使其作用减弱，同时与内皮细胞表面的受体结合抑制用减弱，同时与内皮细胞表面的受体结合抑制中性粒细胞聚集，使巨噬细胞激活减弱保持内中性粒细胞聚集，使巨噬细胞激活减弱保持内皮屏障的完整从而改善胰腺血管内皮屏障功能皮屏障的完整从而改善胰腺血管内皮屏障功能不全、肠道内皮屏障功能不全、并减少细菌移不全、肠道内皮屏障功能不全、并减少细菌移位位等研究表明昔帕泛不能显著改变大鼠生存率，等研究表明昔帕泛不能显著改变大鼠生存率，提示其治疗疗效提示其治疗疗效 有限有限临床实验研究认为昔帕泛拮抗的作用不能显著临床实验研究认为昔帕泛拮抗的作用不
20、能显著改变患者的器官衰竭过程，其临床效果需进一改变患者的器官衰竭过程，其临床效果需进一步研究步研究我国急性胰腺炎诊治指南我国急性胰腺炎诊治指南 中华消化杂志中华消化杂志()()处理原则处理原则一、发病初期的处理与监护一、发病初期的处理与监护 纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止并发症纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止并发症二、补液二、补液三、镇痛三、镇痛四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。中应用。受体拮抗剂和可通过抑制
21、胃酸分泌间接抑受体拮抗剂和可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡。制胰腺分泌；预防应激性溃疡。早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。处理原则处理原则五、血管活性物质的应用五、血管活性物质的应用微循环障碍微循环障碍改善胰腺及其他器官微循环的药物改善胰腺及其他器官微循环的药物处理原则处理原则六、抗生素的应用六、抗生素的应用轻症非胆源性胰腺炎：不推荐轻症非胆源性胰腺炎：不推荐胆源性、：常规应用胆源性、：常规应用致病菌：和厌氧菌等肠道常驻菌致病菌：和厌氧菌等肠道常驻菌应用原则：抗菌谱为及厌氧菌为主、应用原则：抗菌谱为及厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰
22、屏障三脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。大原则。处理原则处理原则一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物疗效不佳改用伊木匹能或根据药敏，疗程，特疗效不佳改用伊木匹能或根据药敏，疗程，特殊情况延长。殊情况延长。注意胰外器官继发细菌感染的诊断注意胰外器官继发细菌感染的诊断注意真菌感染的诊断：临床上无法用细菌感染注意真菌感染的诊断：临床上无法用细菌感染解释的发热等表现时，应考虑真菌感染。经验解释的发热等表现时，应考虑真菌感染。经验性应用抗真菌药，同时血液及体液真菌培养性应用抗真菌药，同时血液及体液真菌培养处理原则处理原则七、营养支持七、营养支持轻症急性胰腺炎：短期禁食轻症急
23、性胰腺炎：短期禁食重症急性胰腺炎：肠外营养天，病情缓重症急性胰腺炎：肠外营养天，病情缓解后则肠内营养。解后则肠内营养。处理原则处理原则八、预防和治疗肠道衰竭八、预防和治疗肠道衰竭：密切观察腹部体征及排便情况，检测肠：密切观察腹部体征及排便情况，检测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物（生大黄、硫酸镁、乳果糖）；（生大黄、硫酸镁、乳果糖）；微生态制剂调节肠道菌群；微生态制剂调节肠道菌群；谷氨酚胺制剂保护肠道粘膜；谷氨酚胺制剂保护肠道粘膜；中药皮硝外敷；中药皮硝外敷；尽早恢复饮食或肠内营养。尽早恢复饮食或肠内营养。处理原则处理原则九、中医中药九、中医中药生大黄生大
24、黄复方制剂清胰汤复方制剂清胰汤大承气汤加减大承气汤加减处理原则处理原则十、急性胰腺炎（胆源性）的内镜治疗十、急性胰腺炎（胆源性）的内镜治疗有条件的单位，对于怀疑或已经证实的，有条件的单位，对于怀疑或已经证实的，如果符合重症指标，和或有胆管炎、如果符合重症指标，和或有胆管炎、黄疸、胆总管扩展或最初判断单纯性胰黄疸、胆总管扩展或最初判断单纯性胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应在下行鼻胆管引流或。在下行鼻胆管引流或。处理原则处理原则十一、并发症的处理十一、并发症的处理急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺脓肿胰腺脓肿上消化道出血上消化道出血处理原
25、则处理原则十二、手术治疗十二、手术治疗坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。虑外科手术。重症病例，在重症监护和强化保守治疗的重症病例，在重症监护和强化保守治疗的基础上，若病情仍未稳定或进一步恶化，基础上，若病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。处理原则处理原则意大利急性胰腺炎治疗现状意大利急性胰腺炎治疗现状药物治疗：药物治疗：轻症病例：接受特异性药物治疗，超过轻症病例：接受特异性药物治疗，超过应用蛋白酶抑制剂和或抑制胰酶分应用蛋白酶抑制剂和或抑制胰酶分泌的药物：泌的药物：加贝酯，奥曲肽，生长抑
26、素，加贝酯，奥曲肽，生长抑素，奥曲肽生长抑素，奥曲肽生长抑奥曲肽生长抑素，奥曲肽生长抑素加贝酯素加贝酯 病例应用了抗生素病例应用了抗生素病例：一开始就应用以上药物治疗，在起病病例：一开始就应用以上药物治疗，在起病小时内开始治疗达。小时内开始治疗达。重症急性胰腺炎：的患者最初小时内就开始重症急性胰腺炎：的患者最初小时内就开始使用加贝酯，平均用药时间天。使用加贝酯，平均用药时间天。早期使用抗生素：（开始于最初的小时内）早期使用抗生素：（开始于最初的小时内）使用平均时间为。使用平均时间为。意大利急性胰腺炎治疗现状意大利急性胰腺炎治疗现状32.1患者使用了胃肠外营养，入院后患者使用了胃肠外营养，入院后5天开天开始，平均持续天数始，平均持续天数17.7天天胃肠道营养仅被用于胃肠道营养仅被用于7.5的患者，始于入院的患者，始于入院2周后，平均使用周后，平均使用24.9天。天。意大利急性胰腺炎治疗现状意大利急性胰腺炎治疗现状
