从伤寒论谈桂枝的临床应用课件.pptx

1、从从伤寒论伤寒论谈桂枝的临床应用谈桂枝的临床应用广广 东东 省省 第第 二二 中中 医医 院院广东省中医药工程技术研究院广东省中医药工程技术研究院王王 清清 海海 20122012年年11 11月月为什么从为什么从伤寒论伤寒论谈起？谈起？桂枝桂枝仲景方中使用仲景方中使用频率最高的药物频率最高的药物伤寒论伤寒论112112方，用桂枝方，用桂枝4141方，占方，占36.61%36.61%金匮要略金匮要略140方，用桂枝方，用桂枝35方，占方，占25%合计合计252方方,共有共有76方用桂枝方用桂枝,除甘草之外除甘草之外使用频率位居第一使用频率位居第一仲景为什么喜欢用桂枝？仲景为什么喜欢用桂枝？辛温

2、，入心、肺、膀胱经；辛温，入心、肺、膀胱经；发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；学术思想:重视扶阳气，通血重视扶阳气，通血脉，畅气机脉，畅气机枝枝桂桂仲景方：桂枝使用范围仲景方：桂枝使用范围发散风寒发散风寒麻黄汤类麻黄汤类调和营卫调和营卫桂枝汤类桂枝汤类温助阳气温助阳气桂枝甘草汤桂枝甘草汤温经通脉温经通脉当归四逆汤当归四逆汤化气行水化气行水五苓散五苓散桂枝桂枝七大功效七大功效平冲降逆平冲降逆桂枝加桂汤桂枝加桂汤通利肺气通利肺气桂枝加厚朴杏子汤桂枝加厚朴杏子汤病涉涉内内外外各各科科病涉五脏六腑（病涉五脏六腑（金匮要略金匮要略）病

3、涉皮毛筋骨（桂枝附子汤证）病涉皮毛筋骨（桂枝附子汤证）病涉六经（病涉六经（伤寒论伤寒论）病涉各科杂病病涉各科杂病(内外妇儿内外妇儿)仲景方：桂枝使用范围仲景方：桂枝使用范围金匮要略金匮要略中中涉及的疾病就更涉及的疾病就更多了多了用法涉七法（无吐法）用法涉七法（无吐法）汗汗发汗解表，祛风除湿发汗解表，祛风除湿和和调和营卫调和营卫下下平冲降逆，降肺平喘，通下平冲降逆，降肺平喘，通下温温温通心阳（桂枝甘草汤）温通心阳（桂枝甘草汤）清清寒温并用（桃核承气汤寒温并用（桃核承气汤）补补温中补虚（小建中汤）温中补虚（小建中汤）消消活血消症（桂枝茯苓丸）活血消症（桂枝茯苓丸）伤寒论伤寒论中桂枝用量分析中桂枝用

4、量分析伤寒论伤寒论桂枝用量桂枝用量（克）（克）与功效的关系与功效的关系散寒散寒解表解表调和调和营卫营卫温通温通经脉经脉温助温助阳气阳气利肝利肝肺气肺气平冲平冲降逆降逆寒温寒温并用并用出现频数出现频数161814259715最大剂量最大剂量60456060457545最小剂量最小剂量3.754511.253.75153011.5我用桂枝的临床体会我用桂枝的临床体会：桂枝四项功能桂枝四项功能温散：用于外感表证温散：用于外感表证温通：用于血脉、经络证温通：用于血脉、经络证用量宜大，一般用量宜大，一般30-50克克用量宜小，一般用量宜小，一般10克克功能有四功能有四温化：用于水湿痰饮证温化：用于水湿痰

5、饮证用量宜大，一般用量宜大，一般20-40克克温补：用于心脾肾阳虚弱证温补：用于心脾肾阳虚弱证用量宜大，一般用量宜大，一般10-20克克阳虚证：阳虚证：恶风寒、四肢不温、疲倦乏力、四时易感、舌恶风寒、四肢不温、疲倦乏力、四时易感、舌淡、苔白、脉沉弱淡、苔白、脉沉弱阴寒证：阴寒证：痰湿咳嗽、水肿腹胀、胸水腹水、寒疝阴肿、痰湿咳嗽、水肿腹胀、胸水腹水、寒疝阴肿、寒湿疼痛等寒湿疼痛等血脉壅塞不通证血脉壅塞不通证：肢体麻木、胸闷胸痛、颈项肩背：肢体麻木、胸闷胸痛、颈项肩背疾病、中风偏瘫等疾病、中风偏瘫等我用桂枝的临床体会：我用桂枝的临床体会：三大用药指征三大用药指征含桂枝经方临床应用举例含桂枝经方临床

6、应用举例1、桂枝加桂汤治疗高度房室传导阻滞案、桂枝加桂汤治疗高度房室传导阻滞案2、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案 3、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案4、桂枝加附子汤治愈自汗证案、桂枝加附子汤治愈自汗证案 5、灸甘草汤治愈频发早搏案、灸甘草汤治愈频发早搏案 6、汗法治愈急性胸痛案、汗法治愈急性胸痛案 1.1.桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案 患者车某，女，患者车某，女，70岁，广东高州人，岁，广东高州人，2004年年4月月19日住院，住院号：日住院，住院号：12958。主诉：心悸主诉：心悸

7、,胸闷十余天胸闷十余天,加重天。患者加重天。患者10天前天前在登白云山活动后在登白云山活动后,出现心悸出现心悸,胸中憋闷胸中憋闷,自觉有气从自觉有气从胸中上冲头顶胸中上冲头顶,伴头胀伴头胀,发热发热,休息后自行缓解休息后自行缓解,未与重未与重视和治疗视和治疗,后症状仍间断出现。天前起症状发作频后症状仍间断出现。天前起症状发作频繁繁,自觉有气从胸中上冲咽喉自觉有气从胸中上冲咽喉,及头顶及头顶,伴心悸伴心悸,遂在我遂在我院门诊查动态心电图检查院门诊查动态心电图检查,报告为报告为高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞(4：1传导传导),偶发房性早搏偶发房性早搏,遂收入院治疗遂收入院治疗 入院时证见：心悸入

8、院时证见：心悸,胸中憋闷胸中憋闷,自觉有气从胸中上自觉有气从胸中上冲头顶冲头顶,伴头胀伴头胀,无头痛无头痛,无恶心呕吐无恶心呕吐,体查：体温、血体查：体温、血压、呼吸均正常压、呼吸均正常,舌质淡舌质淡,苔白微腻苔白微腻,脉弦滑脉弦滑 中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆）中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆）西医诊断：冠心病心律失常西医诊断：冠心病心律失常,高度房室传导阻滞。高度房室传导阻滞。考虑其由于心肌缺血引起考虑其由于心肌缺血引起,遂用硝酸甘油类治疗遂用硝酸甘油类治疗,并心并心电监护。治疗后患者症状无改善。嘱患者及家属电监护。治疗后患者症状无改善。嘱患者及家属,劝劝其安装永久性心脏起搏器其安

9、装永久性心脏起搏器,但由于其经济原因但由于其经济原因,家属放家属放弃安装心脏起搏器，弃安装心脏起搏器，要求用中药治疗要求用中药治疗 次日余查房时次日余查房时,证见：阵发性气从胸中上冲咽证见：阵发性气从胸中上冲咽喉喉,发作欲死发作欲死,伴心悸不安伴心悸不安,但发作短暂但发作短暂,过后一如常人过后一如常人,舌质淡舌质淡,苔白微腻苔白微腻,脉弦滑。舌淡者脉弦滑。舌淡者,虚也虚也,苔白腻苔白腻,脉脉滑者滑者,痰饮也。痰饮也。缘患者年事已高缘患者年事已高,正气虚弱正气虚弱,心阳不足心阳不足,痰饮停滞痰饮停滞心下心下,又因登山过于疲劳又因登山过于疲劳,更虚其气更虚其气,且引动水饮上冲且引动水饮上冲胸咽胸咽

10、,故见气上冲咽故见气上冲咽,胸中憋闷胸中憋闷,心下悸动心下悸动 经云：烧针令其汗经云：烧针令其汗,针处被寒针处被寒,核起而赤者核起而赤者,必发必发奔豚奔豚,气从少腹上冲心者气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮灸其核上各一壮,与桂枝加与桂枝加桂汤，更加桂二两也桂汤，更加桂二两也处处 方方桂枝桂枝2包包(20克克)白芍白芍1包包(10克克)甘草甘草1包包(6克克)生生姜姜1包包(3克克)大枣大枣1包包(10克克)6剂剂用广东一方药厂生产的中药配方颗粒用广东一方药厂生产的中药配方颗粒,每日每日2剂剂,开水冲服开水冲服,连连服服3天。并嘱病人家属天。并嘱病人家属,如如3天不见效天不见效,就要安装永久性心脏

11、就要安装永久性心脏起搏器起搏器,以防止心脏骤停以防止心脏骤停第三日第三日查房查房第五日第五日查房查房病人自述昨天服药后，当晚气上冲症状发病人自述昨天服药后，当晚气上冲症状发作次数减少，今天早上发作作次数减少，今天早上发作1次，其后没有次，其后没有再发作。查看心电监护记录，高度房室传再发作。查看心电监护记录，高度房室传导阻滞明显好转。中药继续服用导阻滞明显好转。中药继续服用从服药第三天上午从服药第三天上午11时起，症状完全消失，心电监时起，症状完全消失，心电监护也没有出现房室传导阻滞。药已凑效，且十分显护也没有出现房室传导阻滞。药已凑效，且十分显著，即再用上药治疗著，即再用上药治疗1周。未再发作

12、心律失常，症周。未再发作心律失常，症状亦未再出现。复查状亦未再出现。复查24小时动态心电图，心律完全小时动态心电图，心律完全恢复正常。病情告愈出院恢复正常。病情告愈出院复复 诊诊体体 会会本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常,是安装永久性心是安装永久性心脏起搏器的绝对指征。家属提出先用中药治疗脏起搏器的绝对指征。家属提出先用中药治疗 临床特点：气从胸中上冲咽喉，状似临床特点：气从胸中上冲咽喉，状似“奔豚奔豚”。使用经方，重在临床表现，重在病机，不在乎病因如何，使用

13、经方，重在临床表现，重在病机，不在乎病因如何，也不必考虑西医诊断为何，只要辨证准确，确能收到立竿也不必考虑西医诊断为何，只要辨证准确，确能收到立竿见影之效见影之效 （广东省第二中医院（广东省第二中医院 王清海整理，王清海整理，2004年年10月月20日，发日，发表于表于2008年发表于年发表于中医杂志中医杂志，2008年收载入国家中年收载入国家中医药管理局编著的医药管理局编著的经典传承临证录经典传承临证录 一书）一书）2.2.麻黄汤治愈软组织感染致重症高热麻黄汤治愈软组织感染致重症高热1 1例例 患者肖某，男，患者肖某，男，6666岁，因患岁，因患3 3级高血压病、冠级高血压病、冠心病心病PT

14、CAPTCA支架术后、慢性肾衰左肾换肾术后、高支架术后、慢性肾衰左肾换肾术后、高脂血症、肥胖症、脂血症、肥胖症、2 2型糖尿病，间断在我科住院治型糖尿病，间断在我科住院治疗疗4 4年。住院号：年。住院号：35043504。2006 2006 年年1010月月2525日再次以日再次以前述疾病住进我科前述疾病住进我科 11 11月月1515日因冲凉不慎，感受风寒而出现高热、日因冲凉不慎，感受风寒而出现高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急、右下右下肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛。无鼻。无鼻塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔

15、黄滑塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑体温体温39.539.5,血压血压160/95mmHg,160/95mmHg,呼吸呼吸2525次次/分分,心率心率9090次次/分。两肺呼吸音清分。两肺呼吸音清,未闻干未闻干湿性罗音湿性罗音,心律齐心律齐,心尖区可闻心尖区可闻2/62/6级收缩级收缩期吹风样杂音。血常规：期吹风样杂音。血常规：WBCWBC：1212109/L109/L，N N：85%85%，L L：15%15%。其它检查未见明显异常。其它检查未见明显异常 中医诊断：中医诊断：外感发热外感发热(风热袭肺风热袭肺)治法：疏风、清热、解毒治法：疏风、清热、解毒处方：银翘散加公英、地丁、板兰根，每天处

16、方：银翘散加公英、地丁、板兰根，每天2次次西医诊断：西医诊断：软组织感染软组织感染治疗：头孢哌酮舒巴坦钠治疗：头孢哌酮舒巴坦钠1.5克，加入克，加入5%葡萄糖葡萄糖250ml中中静脉滴注，静脉滴注，Bid；左氧氟沙星；左氧氟沙星0.2g，静脉滴注，每天，静脉滴注，每天2次。次。并用降温床和冰帽以求物理降温并用降温床和冰帽以求物理降温余第二天查房时见发热不但不退，更恶寒，头身疼痛。下余第二天查房时见发热不但不退，更恶寒，头身疼痛。下肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径55CM，明显比左下肢增粗。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，明显比左下肢增粗

17、。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。诊其脉浮而滑，舌苔皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。诊其脉浮而滑，舌苔黄而滑黄而滑经云：经云：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也髓也”病属风寒侵袭引起。无汗恶寒，寒邪在表病属风寒侵袭引起。无汗恶寒，寒邪在表伤寒论伤寒论35条云：条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。麻黄汤主之。”该患者麻该患者麻黄八证悉具，当发其汗，麻黄汤主之黄八证悉具，当发其汗，麻黄汤主之处方：处方：桂枝桂

18、枝1包包(生药生药10克克)，麻黄，麻黄1包包(生药生药5克克)，杏仁，杏仁1包包(生生药药10克克)，炙甘草，炙甘草1包包(生药生药3克克)，3剂剂,开水冲服开水冲服用广东一方药厂的颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗，用广东一方药厂的颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗，并嘱并嘱2小时后若仍不出汗，再服小时后若仍不出汗，再服1剂，最多可服剂，最多可服3剂剂同时撤去降温床和冰帽，以防寒冷冰伏阳气，不能汗出同时撤去降温床和冰帽，以防寒冷冰伏阳气，不能汗出复诊复诊(2006.11.16):(2006.11.16):患者服药后患者服药后,小汗出小汗出,2,2小时后再小时后再进进1 1服服,患者大汗患者

19、大汗,遂逐渐热退身凉遂逐渐热退身凉,至晚，发热恶寒、至晚，发热恶寒、头身疼痛、气促等证基本消失头身疼痛、气促等证基本消失,患者不需加衣被而患者不需加衣被而坐坐,可进食稀粥。按嘱药已收全效可进食稀粥。按嘱药已收全效,不必尽剂不必尽剂,停服停服第第3 3服麻黄汤服麻黄汤第三天查房证见：神情第三天查房证见：神情,精神可精神可,无无恶寒发热恶寒发热,改用竹叶石膏汤以调理之。改用竹叶石膏汤以调理之。以后发热未再出现，疾病告愈以后发热未再出现，疾病告愈 体体 会会本例是运用桂枝助阳发汗散寒的病例本例是运用桂枝助阳发汗散寒的病例本病虽为软组织感染引起本病虽为软组织感染引起,但症状却酷似伤寒但症状却酷似伤寒,

20、前医因受软前医因受软组织感染均为热毒的影响组织感染均为热毒的影响,而专用清热解毒之法而专用清热解毒之法,不知辨证不知辨证论治乃中医精髓论治乃中医精髓,故不取效故不取效经云经云“其在皮者，汗而发之其在皮者，汗而发之”。本例成功点有三本例成功点有三1、辨证准确，汗法取效、辨证准确，汗法取效：抓住了患者的高热、恶寒、无：抓住了患者的高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急的麻黄汤证特点汗、头痛、周身疼痛、喘促气急的麻黄汤证特点灵活运用了灵活运用了伤寒杂病论伤寒杂病论“病在阳，应以汗解之病在阳，应以汗解之”、“脉浮，宜以汗解脉浮，宜以汗解”、“脉浮者，病在表脉浮者，病在表,可发汗可发汗”的基的基本原

21、则本原则2、重视了发汗的力度重视了发汗的力度：患者两剂后已见效，无须再服：患者两剂后已见效，无须再服3.敢于突破常规敢于突破常规：在南方用麻桂有三个在南方用麻桂有三个“非非”(1)非因地制宜非因地制宜：广州地处岭南，气候炎热，临床上常用银翘：广州地处岭南，气候炎热，临床上常用银翘散、桑菊饮之类，麻黄汤以其为开腠发汗之重剂，为岭南散、桑菊饮之类，麻黄汤以其为开腠发汗之重剂，为岭南诸多医家所忌而不用。余在广州工作近诸多医家所忌而不用。余在广州工作近26年，用麻黄汤治年，用麻黄汤治病者，未见之也病者，未见之也 清清姚止庵在姚止庵在素问经注节解素问经注节解所指出的所指出的:“五方之地五方之地,各有所各

22、有所宜宜,治病之法治病之法,因之而异因之而异,乃方土大略之论也乃方土大略之论也有不可以执一有不可以执一论者论者,是又贵乎变而通之也是又贵乎变而通之也(2)非因时制宜非因时制宜：虽时至深秋，但仍温暖燥热，仍选用了：虽时至深秋，但仍温暖燥热，仍选用了麻黄汤治之麻黄汤治之(3)非因人制宜非因人制宜：患者年近古稀，且多病久病，本虚自不：患者年近古稀，且多病久病，本虚自不待言。仍然运用了峻汗之法。待言。仍然运用了峻汗之法。”3.3.桃核承气汤治愈药物性出血致少腹蓄血桃核承气汤治愈药物性出血致少腹蓄血1 1 例例 患者谭某某，女，患者谭某某，女，7272岁。岁。20102010年年3 3月月2525日就诊

23、日就诊 主诉：少腹硬满疼痛主诉：少腹硬满疼痛1 1周。缘患者因胸痛到省级周。缘患者因胸痛到省级某医院就诊某医院就诊,诊为急性冠脉综合证，住院后给与抗诊为急性冠脉综合证，住院后给与抗凝血等治疗凝血等治疗,由于抗凝血药物用量过大导致腹腔内由于抗凝血药物用量过大导致腹腔内出血出血,经彩色超声波检查经彩色超声波检查,发现血液瘀滞在少腹腔内发现血液瘀滞在少腹腔内,形成拳头大一血块形成拳头大一血块,患者自觉少腹硬痛难忍患者自觉少腹硬痛难忍,不能平不能平卧卧,贫血贫血,医院给与停止使用抗凝血药医院给与停止使用抗凝血药,并给与止血并给与止血和输血治疗和输血治疗,出血停止出血停止,但少腹硬痛不减，伴尿频尿但少腹

24、硬痛不减，伴尿频尿急。患者要求出院急。患者要求出院,来我院求中医治疗来我院求中医治疗 当时检查发现患者少腹部肿块，按时坚硬当时检查发现患者少腹部肿块，按时坚硬疼痛，伴尿频尿急，舌瘀暗，苔薄白，脉沉涩疼痛，伴尿频尿急，舌瘀暗，苔薄白，脉沉涩而弱。根据病史及临床表现，少腹瘀血证明矣，而弱。根据病史及临床表现，少腹瘀血证明矣，其尿频尿急乃膀胱受压所致其尿频尿急乃膀胱受压所致 伤寒论伤寒论106106条：条：“太阳病不解太阳病不解,热结膀胱热结膀胱,其人如狂其人如狂,血自下血自下,下者愈下者愈外解已外解已,但少腹急结者但少腹急结者,乃可攻之乃可攻之,宜桃核承气汤宜桃核承气汤”证属下焦蓄血证遂用仲景桃核

25、承气汤合失证属下焦蓄血证遂用仲景桃核承气汤合失笑散治疗笑散治疗 处处 方方桂枝桂枝20 克，克，桃仁桃仁10克，大黄克，大黄10克（不需后下），芒硝克（不需后下），芒硝10克（烊化），灸甘草克（烊化），灸甘草10克，五灵脂克，五灵脂10克，蒲黄克，蒲黄5克，白茅克，白茅根根30克，陈皮克，陈皮10克，香附克，香附15克。克。7服，水煎服，每日服，水煎服，每日1 剂剂二诊，自觉少腹疼痛明显减轻，尿频尿急减轻，舌、脉变二诊，自觉少腹疼痛明显减轻，尿频尿急减轻，舌、脉变化不大。方已对证，上方继续治疗化不大。方已对证，上方继续治疗连续服药连续服药2个半月后，于于个半月后，于于5月月16号再次就诊时，少

26、腹疼号再次就诊时，少腹疼痛、尿频尿急早已消失，检查少腹肿块基本消失，彩超检痛、尿频尿急早已消失，检查少腹肿块基本消失，彩超检查，腹部血块消失。遂减五灵脂、蒲黄，加当归查，腹部血块消失。遂减五灵脂、蒲黄，加当归10克，黄克，黄芪芪30克益气补血以巩固之克益气补血以巩固之体体 会会本例是运用桂枝温阳通脉的典型病例本例是运用桂枝温阳通脉的典型病例本例虽不是邪热与血结于少腹，而是药物本例虽不是邪热与血结于少腹，而是药物出血，血蓄少腹，但其出血，血蓄少腹，但其“下焦蓄血下焦蓄血”是一是一致的。所以治亦相同致的。所以治亦相同出血后出血后血肿，血肿，活血药活血药会不会会不会导致再导致再出血？出血？“凡溢于脉

27、管之外的血都是瘀血凡溢于脉管之外的血都是瘀血”。有形有形之血结于少腹部，属于下焦蓄血证，光活之血结于少腹部，属于下焦蓄血证，光活血还不够，还要化瘀、破血，否则瘀血坚血还不够，还要化瘀、破血，否则瘀血坚硬难消硬难消如果按照西医的理论，是断不敢再用破血药的，因为破血如果按照西医的理论，是断不敢再用破血药的，因为破血药会引起再出血。实践证明，治疗效果十分显著，不但少药会引起再出血。实践证明，治疗效果十分显著，不但少腹瘀血消失，冠心病也没有再发作，实乃一举两得之妙腹瘀血消失，冠心病也没有再发作，实乃一举两得之妙（王清海整理（王清海整理 20102010年年5 5月月1717日星期一）日星期一）4.4.

28、桂枝加附子汤治愈自汗证案桂枝加附子汤治愈自汗证案 刘某，男，刘某，男，4848岁，岁，20102010年年1212月月9 9日就诊。自日就诊。自述多汗述多汗3 3个月个月 3 3个月前起，剧烈运动后大汗淋漓，休息个月前起，剧烈运动后大汗淋漓，休息后好转，但不消失，其后经常出汗，越来越重，后好转，但不消失，其后经常出汗，越来越重，尽管天气变冷，仍经常出汗，以颈部以上明显，尽管天气变冷，仍经常出汗，以颈部以上明显，每天都要换衣服每天都要换衣服2 2次，其它无特别不适。曾到医次，其它无特别不适。曾到医院检查，未见异常。舌淡白，苔白滑，脉沉细院检查，未见异常。舌淡白，苔白滑，脉沉细无力无力处处 方方诊

29、断为自汗证诊断为自汗证桂枝加附子汤加味：桂枝加附子汤加味：桂枝桂枝20克克,白芍白芍10克克,制附子制附子20克克,煅牡蛎煅牡蛎30克克,五味子五味子10克克,炙甘草炙甘草10克克,大枣大枣10克克,生姜生姜3片。片。7服服,煎煎2遍遍,分二服分二服一周后复诊，出汗明显减少，不活动基本不再出汗，只是一周后复诊，出汗明显减少，不活动基本不再出汗，只是活动量大，或进食较热食品时才出汗。已见效，上方减桂活动量大，或进食较热食品时才出汗。已见效，上方减桂枝为枝为10克，余同前，再进克，余同前，再进7服而愈服而愈体体 会会本例是运用桂枝调和营卫功效的病例本例是运用桂枝调和营卫功效的病例经云：病常自汗出者

30、，此为荣气和，经云：病常自汗出者，此为荣气和，以卫气不共荣气谐以卫气不共荣气谐和故尔。和故尔。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤 (20条条)该患者病起夏秋之交，运动失当，卫气损伤，营卫不和。该患者病起夏秋之交，运动失当，卫气损伤，营卫不和。治疗用桂枝汤调和营卫，加附子温阳固表，煅牡蛎以固表治疗用桂枝汤调和营卫，加附子温阳固表，煅牡蛎以固表敛汗，五味子以滋阴收摄，共起调和营卫，温阳固表之功敛汗，五味子以滋阴收摄，共起调和营卫，温阳固表之功5.5.灸甘草汤治愈频发早搏案灸甘草汤治愈频发早搏案 患者张某某，男，患者张某某，男，4545岁。岁。20092009年年1010月

31、月1919日就诊。日就诊。主诉：胸闷、心悸主诉：胸闷、心悸1 1年余。休息和活动时均可发生，休年余。休息和活动时均可发生，休息时更加明显，不能正常工作。曾到外院检查心电图，息时更加明显，不能正常工作。曾到外院检查心电图，诊断为心肌劳累、频发心性早搏、频发室性早搏，呈二诊断为心肌劳累、频发心性早搏、频发室性早搏，呈二联律、三联律、短阵房速。结合患者有高血脂史，诊断联律、三联律、短阵房速。结合患者有高血脂史，诊断为冠心病心律失常，曾用氨碘酮、心律平等治疗，一度为冠心病心律失常，曾用氨碘酮、心律平等治疗，一度好转，一个月后复发，症状和心电图表现均同前，遂来好转，一个月后复发，症状和心电图表现均同前，

32、遂来我院求治。诊其神疲乏力，舌质偏淡，苔薄白，脉沉细我院求治。诊其神疲乏力，舌质偏淡，苔薄白，脉沉细结代结代经云：心动悸，脉结代，灸甘草汤主之，遂处方如下：经云：心动悸，脉结代，灸甘草汤主之，遂处方如下：桂枝桂枝30克，党参克，党参30克克,生地生地50克克,麦冬麦冬30克克,阿胶阿胶10克克(烊烊化化),白芍白芍10克，五味子克，五味子10克，炙甘草克，炙甘草50克。七剂克。七剂,水煎服。水煎服。再用氨碘酮再用氨碘酮0.2毫克毫克,每天每天1次次二诊：心悸、胸闷等症状明显减轻，听诊早搏明显减少，二诊：心悸、胸闷等症状明显减轻，听诊早搏明显减少，舌苔白，遂去白芍加黄芪舌苔白，遂去白芍加黄芪30

33、克，余同前。七剂。西药不变克，余同前。七剂。西药不变三诊：患者症状基本消失三诊：患者症状基本消失,精神佳精神佳,已恢复正常工作。做心已恢复正常工作。做心电图：窦性心律电图：窦性心律,早搏消失。停用氨碘酮早搏消失。停用氨碘酮,仍用上述中药治仍用上述中药治疗二月疗二月,未见心律失常复发未见心律失常复发体体 会会本例是运用桂枝温通助阳功效的病例本例是运用桂枝温通助阳功效的病例经云：阳气者，精则养神，柔则养筋经云：阳气者，精则养神，柔则养筋灸甘草汤用于治疗心律失常，大家都知道，但本例体会颇灸甘草汤用于治疗心律失常，大家都知道，但本例体会颇深。以前也曾用其治疗心律失常，但见效很少，曾一度怀深。以前也曾用

34、其治疗心律失常，但见效很少，曾一度怀疑其到底有没有效果。后来经三年疑其到底有没有效果。后来经三年全国优秀中医临床人全国优秀中医临床人才研修项目才研修项目的学习，再次精读的学习，再次精读伤寒论伤寒论，听完了北京，听完了北京中医药大学郝万山教授的全套中医药大学郝万山教授的全套VCD教程，郝万山教授对教程，郝万山教授对伤寒论伤寒论药物用量的研究对我启发很大，也找到了以前药物用量的研究对我启发很大，也找到了以前用灸甘草汤疗效不好的原因用灸甘草汤疗效不好的原因关键在于药物剂量的把握上关键在于药物剂量的把握上 方剂学方剂学：灸甘草：灸甘草1212克克 生姜生姜9 9克克 人参人参6 6克克 生地黄生地黄3

35、030克克 桂枝桂枝9 9克克 阿胶阿胶6 6克克 麦冬麦冬1010克克 麻仁麻仁1010克克 大枣大枣5-105-10枚。每日枚。每日1 1 剂，水煎，剂，水煎，分二服分二服(广东习惯每天服广东习惯每天服1 1次次)。以前临床上应用该剂量，基本无效。其主以前临床上应用该剂量，基本无效。其主要原因在于剂量太小要原因在于剂量太小 根据根据伤寒论伤寒论原文剂量：甘草原文剂量：甘草(灸灸)四两四两 生姜三两生姜三两 人参人参二两二两 生地黄一斤生地黄一斤 桂枝三两桂枝三两 阿胶二两阿胶二两 麦冬半升麦冬半升 麻仁麻仁半升半升 大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八大枣三十枚。上九味，以清酒七

36、升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服折合现在公制：折合现在公制：1 1两两=15.625=15.625克克灸甘草灸甘草62.562.5克克 生姜生姜46.87546.875克克 人参人参31.2531.25克克 生地黄生地黄250250克克 桂枝桂枝46.87546.875克克 阿胶阿胶31.2531.25克克 麦冬麦冬100100克克 麻仁麻仁100100克克 大枣大枣3030枚枚 二者相比，剂量相差甚远，何况汉代的药材都二者相比，剂量相差甚远，何况汉代的药材都是野生的，质量好过现在种植的。若剂量太小，是野生的，质量好

37、过现在种植的。若剂量太小，想取效很难。近两年常用该方，命名为想取效很难。近两年常用该方，命名为“心悸心悸3 3号方号方”，均取得了理想效果，均取得了理想效果阿胶阿胶1010克、麦冬克、麦冬20-4020-40克、克、麻仁麻仁3030克、党参克、党参15-3015-30克、克、水煎服水煎服,每日每日1 1剂剂,分二服分二服桂枝桂枝20-4020-40克、克、灸甘草灸甘草30-5030-50克、克、大枣大枣1010克、克、生地黄生地黄5050克克王清海整理，王清海整理，20092009年年1212月月2020日日6.6.汗法治愈急性胸痛汗法治愈急性胸痛1 1例例 患者李某，男性，患者李某，男性，4

38、848岁。干部。广州市人。电话：岁。干部。广州市人。电话：13902262098,13902262098,于于20072007年年7 7月月3030日就诊。日就诊。主诉：剧烈胸痛主诉：剧烈胸痛1 1天。天。自诉自诉7 7月月2929日晚日晚8 8点突然发生剧烈胸痛，左胸、右胸确点突然发生剧烈胸痛，左胸、右胸确均酸痛难忍，并放射至双侧上肢内外侧，遂到我院急诊就均酸痛难忍，并放射至双侧上肢内外侧，遂到我院急诊就诊，做心电图示见明显异常，心酶未查，考虑为急性冠脉诊，做心电图示见明显异常，心酶未查，考虑为急性冠脉综合证，给与静注丹参注射液、硝酸甘油等对证处理后稍综合证，给与静注丹参注射液、硝酸甘油等对

39、证处理后稍减轻，但胸痛未消失。返回家中后仍然胸痛。减轻，但胸痛未消失。返回家中后仍然胸痛。7 7月月3030日一日一早来我处就诊早来我处就诊 查患者查患者胸部弥漫性疼痛，胸部弥漫性疼痛，伴双上肢酸痛伴双上肢酸痛，无无休止时。休止时。患者表情痛苦。家人十分紧张，担心患者表情痛苦。家人十分紧张，担心发生急性心肌梗塞。检查胸部无压痛，无深呼发生急性心肌梗塞。检查胸部无压痛，无深呼吸痛，背部无疼痛。心肺听诊检查未见异常，吸痛，背部无疼痛。心肺听诊检查未见异常，血压血压120/85mmHg120/85mmHg，心率，心率8080次，律齐，各瓣膜区次，律齐，各瓣膜区未闻明显杂音。舌淡红，苔薄白，脉弦紧未闻

40、明显杂音。舌淡红，苔薄白，脉弦紧 本例给我的初步印象，不象冠心病心绞痛，更不象急性冠本例给我的初步印象，不象冠心病心绞痛，更不象急性冠脉综合症，为慎重起见，再次做了心电图、心肌酶学检查，脉综合症，为慎重起见，再次做了心电图、心肌酶学检查，下午检查回复，未见明显异常，仅心电图提示心肌劳累。下午检查回复，未见明显异常，仅心电图提示心肌劳累。冠心病引起的胸痛可排除。另外，胸部各部位均无压痛，冠心病引起的胸痛可排除。另外，胸部各部位均无压痛，也排除了肋软骨炎和肋间神经痛。考虑可能是受寒引起。也排除了肋软骨炎和肋间神经痛。考虑可能是受寒引起。追问患者有无受寒受风，患者表示追问患者有无受寒受风，患者表示“

41、没有感觉明显受寒受没有感觉明显受寒受风，只是在空调房间吃饭风，只是在空调房间吃饭”。遂按感受风寒治疗，用发汗遂按感受风寒治疗，用发汗法，疏风散寒，荆防败毒散合桂枝汤加减法，疏风散寒，荆防败毒散合桂枝汤加减处方桂枝桂枝20克克，白芍，白芍10克，荆芥克，荆芥15克，防风克，防风15克，羌活克，羌活20克，克，独活独活20克，苏叶克，苏叶15克，藿香克，藿香10克，元胡克，元胡30克，灸甘草克，灸甘草10克克三剂，水煎，分二次服，煎服法如桂枝汤法将息。三剂，水煎，分二次服，煎服法如桂枝汤法将息。嘱药物要嘱药物要热服，服后吃热粥一碗热服，服后吃热粥一碗，并盖被令胸部出汗方愈。若不出，并盖被令胸部出汗

42、方愈。若不出汗汗3小时后再服小时后再服第二天早上第二天早上7:40,患者十分高兴地电话患者十分高兴地电话“昨晚按照所交待的方昨晚按照所交待的方法服药一次法服药一次,并吃粥、盖被并吃粥、盖被,半小时后胸部出汗半小时后胸部出汗,胸痛明显减胸痛明显减轻轻,今早已经好了今早已经好了90%,特打电话告知特打电话告知”。遂再进药。遂再进药1次次,令令微汗出即愈微汗出即愈,不必尽剂。患者遵嘱不必尽剂。患者遵嘱,1剂而愈剂而愈体体 会会本例是运用桂枝发散风寒功效的病例本例是运用桂枝发散风寒功效的病例太阳伤寒，一般为头项肩背部疼痛，且多伴背恶寒。太阳伤寒，一般为头项肩背部疼痛，且多伴背恶寒。本例患者出现的酸痛却

43、不在背部而在胸部，亦不恶寒，仅本例患者出现的酸痛却不在背部而在胸部，亦不恶寒，仅为酸病。胸部为心肺之所居，胸痛首先应该想到的是心、为酸病。胸部为心肺之所居，胸痛首先应该想到的是心、肺病变，此为常。外感寒邪引起胸痛比较少见，本例子胸肺病变，此为常。外感寒邪引起胸痛比较少见，本例子胸痛为寒邪所致痛为寒邪所致,此为变。如何鉴别？此为变。如何鉴别？本例胸痛呈现弥漫性，且以酸痛为主，酸痛多于寒邪有关，本例胸痛呈现弥漫性，且以酸痛为主，酸痛多于寒邪有关，不符合胸痹心痛之左胸痛，以刺痛、闷痛为主的特点。其不符合胸痹心痛之左胸痛，以刺痛、闷痛为主的特点。其持续性疼痛，也有别于游走性疼痛的肋间神经痛。综合分持续

44、性疼痛，也有别于游走性疼痛的肋间神经痛。综合分析，此例病仍在表，病性为寒析，此例病仍在表，病性为寒王清海王清海 20072007年年8 8月月3 3日星期五整理日星期五整理内经内经“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之汗而发之”。故仍应用汗法，且宗桂枝汤法将息，。故仍应用汗法，且宗桂枝汤法将息，果然效如桴鼓，一剂而愈果然效如桴鼓，一剂而愈临证之难，难在识证。识证明确之后，贵在明法。临证之难，难在识证。识证明确之后，贵在明法。法既确立，谴方用药就不难了。为医者就在识证方法既确立，谴方用药就不难了。为医者就在识证方面下大功夫，才能收到满意疗效面下大功夫，才能收到

45、满意疗效 介绍一张治疗胸痹的方子介绍一张治疗胸痹的方子 桂枝桂枝3030克克 栝楼皮栝楼皮2020克克 枳实枳实2020克克 陈皮陈皮1010克克香附香附1010克克 玄胡索玄胡索3030克克 郁金郁金1010克克 桃仁桃仁1010克克红花红花1010克克 炙甘草炙甘草1010克克 水煎服水煎服,日日1 1剂剂,复煎复煎,分二分二服。服。五年来五年来,本方治疗本方治疗20002000例次冠心病表现为胸闷、例次冠心病表现为胸闷、胸痛胸痛,而以胸闷为主者而以胸闷为主者,疗效极佳。疗效极佳。重在使用大剂量桂枝以通心阳，配合理气、重在使用大剂量桂枝以通心阳，配合理气、化痰、活血通脉之品而取效化痰、活血

46、通脉之品而取效安全，未见不良反应安全，未见不良反应 应用经方的几点体会应用经方的几点体会1.理解和掌握中医经典理论是基础理解和掌握中医经典理论是基础内经内经：阴阳者，天地之道也。何谓道？阴阳者，天地之道也。何谓道？治病必求其本治病必求其本”，何为本？，何为本？（疏其血气，令其条达，而致和平）（疏其血气，令其条达，而致和平）2、学习历代医家经验是捷径、学习历代医家经验是捷径张仲景张仲景：“勤求古训，博采众方，撰用勤求古训，博采众方，撰用素问素问、九卷九卷、八十一难八十一难、阴阳大论阴阳大论、胎胪药录、胎胪药录生而知之者上，学则亚之，多闻博识知之次也生而知之者上，学则亚之，多闻博识知之次也经验积累

47、经验积累古代医家经验古代医家经验近代医家经验近代医家经验现代医家经验现代医家经验 3.认真收集四诊资料，找到辨证要点是基本功认真收集四诊资料，找到辨证要点是基本功全神贯注，认真诊察，四诊合参全神贯注，认真诊察，四诊合参“省疾问病，务在口给，相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不省疾问病，务在口给，相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎扶阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知诊决，及足，人迎扶阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知诊决，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，夫欲视死别生，实为难矣九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，夫欲视死别生，实为难矣”阴阳辨阴阳辨：“病有发恶寒者，

48、发于阳也，无热恶寒者，发于阴也病有发恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”（7）寒热辨寒热辨：”病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒大寒，反不欲近衣者，寒 在皮肤，热在骨髓也在皮肤，热在骨髓也”（11）发病趋势辨发病趋势辨：”或已发热，或未发热，必恶寒或已发热，或未发热，必恶寒”（3），），“太阳病，太阳病，脉浮头项强病而恶寒脉浮头项强病而恶寒”（1）4.掌握方剂本意和延伸意是灵气之源掌握方剂本意和延伸意是灵气之源桂枝汤本意：发汗解肌，调和营卫。可延伸到内伤杂病的桂枝汤本意：发汗解肌，调和营卫。可延伸到内伤

49、杂病的19条方，如：条方，如：心阳虚：桂枝甘草汤心阳虚：桂枝甘草汤喘证：桂枝加厚朴杏子汤喘证：桂枝加厚朴杏子汤太阴下利：桂枝加芍药汤（小建中汤）太阴下利：桂枝加芍药汤（小建中汤）风湿骨痛：桂枝附子汤风湿骨痛：桂枝附子汤奔豚：桂枝加桂汤等等奔豚：桂枝加桂汤等等5.掌握药物剂量和配伍是秘决掌握药物剂量和配伍是秘决药物用量的换算：以北京中医药大学郝万山教授的考证：药物用量的换算：以北京中医药大学郝万山教授的考证：1斤斤250克克 枳实枳实1枚枚18克克1两两15.625克克 附子附子1枚枚20克克1合合20ml 五味子半升五味子半升30克克1升升200 ml 半夏半升半夏半升50克克1斗斗2000

50、ml 厚朴半尺厚朴半尺23cm1寸寸2.3cm 杏仁杏仁100粒粒40克克1尺尺23cm 桃仁桃仁100粒粒30克克1方寸匕方寸匕=5-6克克 梗米梗米1斤斤200克克1钱匕钱匕=1-1.5克克 常用的药物剂量配伍方法常用的药物剂量配伍方法 对等：对等：桂枝汤：桂枝桂枝汤：桂枝3 两（两（46克克)，芍药，芍药3 两（两（46克）克）主次：主次：桂枝加桂汤：桂枝桂枝加桂汤：桂枝5两（两（78克），芍药克），芍药3两两 倍数：倍数：桂枝甘草汤：桂枝桂枝甘草汤：桂枝4两（两（62克）克）,甘草甘草2两（两（31克）克）6.掌握服药时机和方法是技巧掌握服药时机和方法是技巧桂枝汤服法很有代表性桂枝汤服