1、便便 秘秘一、概述 v便秘是临床上极为常见的一个症状，在很多病症的过程中，或者某一个阶段都可以出现便秘的症状，那么什么是便秘证，在什么情况下按便秘来进行辨证施治呢？首先我们给便秘下个定义。（一）定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排（一）定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。（1）包括三层含义：）包括三层含义：粪质干结，排出艰难。（排便周期可正常粪质干结，排出艰难。（排便周期可正常1天天 一次）一次）排便周期
2、延长，数日一次。（粪质干结或不排便周期延长，数日一次。（粪质干结或不 干结）干结）排便时间延长，（排便时间延长，（12小时方排出大便）（粪小时方排出大便）（粪 便干或不干）便干或不干）v（2）别名：伤寒论称为“阳结”、“阴结“、“大便难”、“不大便”、“不更衣”。金匮要略称“脾约”，至活人书首次命名“便秘”。（3）发病情况：常见病，以老年人、女性多见。历代医家的认识历代医家的认识v1、汉、汉张仲景张仲景v（1）认为便秘的病因病机与寒、热，气滞有关。）认为便秘的病因病机与寒、热，气滞有关。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为
3、约，麻子仁丸主之。相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”v是胃热阴伤，肠道失濡之便秘，用麻子仁丸润肠通是胃热阴伤，肠道失濡之便秘，用麻子仁丸润肠通便，便，v“痛而秘者，厚朴三物汤主之痛而秘者，厚朴三物汤主之”。v痛痛是指气滞不通引起的腹痛、便秘，用厚朴三是指气滞不通引起的腹痛、便秘，用厚朴三物汤行气导滞则大便自通。物汤行气导滞则大便自通。（2）提出用阴阳虚实便秘进行辨证）提出用阴阳虚实便秘进行辨证v“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，各曰阳其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，各曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。名曰阴结
4、也。”v将本病分为阳结与阴结两类，阳结属实秘，阴结属将本病分为阳结与阴结两类，阳结属实秘，阴结属虚秘，对后世影响很大。虚秘，对后世影响很大。v实秘实秘阳结：热结于肠阳结：热结于肠麻仁丸，气滞不行麻仁丸，气滞不行厚厚朴三物汤；朴三物汤；v虚秘虚秘阴结：阳虚寒凝阴结：阳虚寒凝v治疗上用麻仁丸清热润肠通便，用厚朴三物汤行气治疗上用麻仁丸清热润肠通便，用厚朴三物汤行气导滞通便。用蜜煎导、猪胆汁导外用塞肛通便法。导滞通便。用蜜煎导、猪胆汁导外用塞肛通便法。2、明、明张景岳，继承发挥了张仲景的理论张景岳，继承发挥了张仲景的理论v他说，他说，“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、秘结一证，在古方书有虚秘、
5、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者惟二，则曰阳结阴结而尽可之。阳结者，邪当辨者惟二，则曰阳结阴结而尽可之。阳结者，邪有余，宣攻宜泻。阴结者，正不足，宜补宜滋，有有余，宣攻宜泻。阴结者，正不足，宜补宜滋，有火便是阳结，无火便是阴结火便是阳结，无火便是阴结”。“凡下焦阳虚则阳凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚气不行，阳气不行则不能
6、传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。而阴结也。”v阳结阳结邪有余邪有余有火有火攻、泻。攻、泻。v阴结阴结正不足正不足无火阳虚无火阳虚滋、补。滋、补。3、范围、范围v（1）习惯性便秘）习惯性便秘v（2）全身虚弱，胃肠蠕动减慢引起的便秘）全身虚弱，胃肠蠕动减慢引起的便秘v（3）肠神经官能症）肠神经官能症v（3）肠道炎症恢复期）肠道炎症恢复期v（4）肛门直肠疾患如肛裂、直肠炎）肛门直肠疾患如肛裂、直肠炎v（5）饮食习惯的不好引起的便秘。）饮食习惯的不好引起的便秘。二、病因病机：二、病因病机：v（一）大便排泄的生理（一）大便排泄的生理v 正常情况下，饮食入胃，胃受纳，肝气疏泄，肾正常情况下，饮食入胃，胃受
7、纳，肝气疏泄，肾阳温煦，脾运化吸收精微转输，小肠分清别浊，糟阳温煦，脾运化吸收精微转输，小肠分清别浊，糟粕由大肠传而出。因此，凡是影响脾胃的腐熟，脾粕由大肠传而出。因此，凡是影响脾胃的腐熟，脾运化功能，肝疏泄、肾温养及大肠传送功能的因素运化功能，肝疏泄、肾温养及大肠传送功能的因素就会引起便秘。就会引起便秘。（二）病因（二）病因v1、热热v过食辛辣、醇酒、素体热盛过食辛辣、醇酒、素体热盛-胃肠积热胃肠积热-燥热内结燥热内结-大便秘结大便秘结v2、寒寒v过食生冷、寒凉、素体寒盛过食生冷、寒凉、素体寒盛-胃肠积寒胃肠积寒-阴寒内结阴寒内结-大便秘结大便秘结v3、气气v忧思郁怒、久坐少动忧思郁怒、久坐
8、少动-肝郁气滞，肝郁乘脾肝郁气滞，肝郁乘脾-运化不利运化不利-大便秘结大便秘结 肝郁化火，郁火伤津肝郁化火，郁火伤津-燥热内结燥热内结-大便秘结大便秘结v4、虚虚v素体虚弱、年老、体弱、病后、产后素体虚弱、年老、体弱、病后、产后v（1）气虚气虚 脾气虚弱脾气虚弱-运化无力运化无力-排便困难排便困难-大便秘结大便秘结 （2）血虚血虚 血虚津亏血虚津亏-肠道失润肠道失润-排便困难排便困难-大便秘结大便秘结（3）阴虚阴虚 余热留恋余热留恋-阴津耗伤阴津耗伤-肠道失润肠道失润-大便秘结大便秘结（4）阳虚阳虚 阳气虚弱阳气虚弱-阴寒内生阴寒内生-津液不行津液不行-大便秘结大便秘结（三）病理（三）病理v1
9、、基本的病理：大肠的传导失常，粪便在肠、基本的病理：大肠的传导失常，粪便在肠内停留时间过长，排出困难。内停留时间过长，排出困难。v2、病性：寒、热、虚、实、病性：寒、热、虚、实v热秘：热秘：胃中积热，肝有化火，余热伤津，肠道失润胃中积热，肝有化火，余热伤津，肠道失润v寒秘：寒秘：阴寒内结，素体阳虚，寒留于肠阴寒内结，素体阳虚，寒留于肠v虚秘：热病之后余热伤津，产后病后虚秘：热病之后余热伤津，产后病后气血亏虚，气血亏虚，肠道失润。年老体弱肠道失润。年老体弱真阳不足，素体阳虚真阳不足，素体阳虚阳虚阴寒内生，阳气留于胃肠，津液不布。阳虚阴寒内生，阳气留于胃肠，津液不布。实秘：饮食不节实秘：饮食不节胃
10、中积热胃中积热燥热内结，肝气燥热内结，肝气郁滞郁滞肝郁乘脾肝郁乘脾津液不布，肝郁化火津液不布，肝郁化火郁郁火伤津，素体阳盛火伤津，素体阳盛胃热偏盛。胃热偏盛。v（四）病位：主要是大肠。新病多与肺胃有关，久（四）病位：主要是大肠。新病多与肺胃有关，久病责之肝肾。各脏腑之间相互影响。病责之肝肾。各脏腑之间相互影响。v（五）病理转化：（五）病理转化：虚实之间的转化。虚实之间的转化。实证：胃中积热、肝郁化火、素体阳盛实证：胃中积热、肝郁化火、素体阳盛伤津耗伤津耗液液虚秘（阴虚）虚秘（阴虚）虚证：余热伤阴、气血亏虚、年老体弱、素体阳虚证：余热伤阴、气血亏虚、年老体弱、素体阳虚虚阴亏肠道失濡，血虚肠燥，阳
11、虚阴凝阴亏肠道失濡，血虚肠燥，阳虚阴凝大大便秘结于内，可见腹胀满、疼痛等。便秘结于内，可见腹胀满、疼痛等。兹将本病的病因病机图示如下：饮食不当情志不畅素体病后燥 热气 郁虚 弱实证气 血 阴 阳 诸 虚肺肝胃肾功能失调虚证胃肠燥热气机阻滞寒凝气滞气虚血亏阴津不足阳虚寒凝大肠传导功能失调便秘临证思路v抓住主诉：大便秘结或排便不畅，即大便次数减少，间隔时间延长，多数便秘者经常三五日才大便一次，甚或半月余不见排便。有些便秘者虽排便时间间隔正常，但便干难排。亦有粪质不干硬，但排便无力，排出不畅。v询问病史：认真询问病人的饮食习惯，生活习惯，排便习惯及其它病史，以明辨便秘原因。v确定病性：便秘首当辨明虚
12、实，属虚还是虚实挟杂。一般病程短，病情轻者，多属实；体质弱，病程长者，多属虚。而多数便秘者属虚实挟杂，因此，进一步辨明属何腑，何脏，在气，在血十分重要。疑难点思考v久病之人，切不可图一时之快，滥用硝黄之类苦寒攻下之品，进一步损伤正气。因先天禀赋原因而致便秘者，治疗困难，可用丸药缓缓图之。对久病体弱之人，应注意在治疗便秘之时，同时纠正其阴阳的偏盛偏衰，以奏全功。对于积聚所致肠道阻塞而致的便秘，应尽早、明确诊断，以防恶变。三、辨证施治三、辨证施治（一）诊断与鉴别诊断（一）诊断与鉴别诊断 1、诊断依据、诊断依据v（1）粪质干结，排出艰难。）粪质干结，排出艰难。v（2）排便周期延长）排便周期延长v（3
13、）排便时间延长）排便时间延长v（4）伴随症：浊阴不降、口臭、腹痛、头昏、食欲减退等）伴随症：浊阴不降、口臭、腹痛、头昏、食欲减退等v（5）检查：直肠镜、结肠镜）检查：直肠镜、结肠镜2、鉴别诊断、鉴别诊断v便秘久者右下腹可扪及条索状包块，为粪块所致，便秘久者右下腹可扪及条索状包块，为粪块所致，须与积聚鉴别。须与积聚鉴别。粪块推之可移动，通下后即消失。积聚推之不移，粪块推之可移动，通下后即消失。积聚推之不移，通下后不消失。通下后不消失。v实验室检查实验室检查（二）辨证要点（二）辨证要点虚秘 实秘粪质 不甚干结 干燥坚如羊屎排便情况 欲排不出，排出不畅 排出艰难触诊 腹胀喜按 腹胀拒按舌苔 苔少，舌
14、红少津 苔黄厚或腻脉 细弱 滑实 发病年龄 年老 年轻 伴随症 阴阳气血亏虚实之象 阳热亢盛之象阴寒内盛之象（三）治则与治法（三）治则与治法v总的治则；补虚泻实v基本治法：通下v具体治法：实证：清热润肠通便、顺气导滞v虚秘：益气养血、温通开结（四）分型论治v （一）实秘（一）实秘1、热秘、热秘v特点：大便周期、排便时间延长，大便干结难下。v主症：腹胀痛拒按，口干口苦，小便短赤，舌红苔 黄，脉滑数。v病机：胃肠积热，耗伤津液，肠道失润，大肠传导失职。v胃为水谷之海，肠为传导之官，若肠胃积热，耗伤津液，则大便干结。热伏于内，脾胃之热熏蒸于上，故见口干，口臭。热积肠胃，腑气不通，故腹胀腹痛。身热面赤
15、，亦为阳明热盛之候。热移膀胱，则小便短赤。苔黄燥为热已伤津化燥，脉滑数为里实之征。v治法：泻热导滞 润肠通便v方药：麻子仁丸v用枳实、大黄、厚朴泄胃肠之燥热，麻仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴和营v若津液已伤，可加生地，玄参，麦冬以滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁，苏子，黄芩清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮，便血，可加槐花，地榆以清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。2、气秘、气秘v特征：排便时间延长，欲便不出。v一般：胸胁胀满，嗳气，腹胀痛，矢气后减轻，苔 薄，
16、脉弦。v病机：情志失和，口干郁结，失于疏泄，肠道传导 失职。情志失和，肝脾之气郁结，导致传导 失常，故大便秘结，欲便不得。腑气不通，则气不下行而上逆，故嗳气频作，胸胁痞 满。糟粕内停，气机郁滞，则腹中胀痛。肠 胃气阻，则脾气不运，故纳食减少。苔薄 腻，脉弦，为肝脾不和，内有湿滞之象。v治法：顺气导滞v方药：六磨汤 木香、乌药、沉香，顺气开郁。大 黄、枳实、槟榔通下行滞。v（1）气郁化火见口干口苦，心烦易怒，面目红赤，加山枝、黄芩、龙胆草活肝泻火，或改用更衣丸。v（2）见恶心呕吐，纳差腹胀，加代赭石、半夏、陈皮降逆和胃。v（3）腹胀痛，加青皮、莱菔子，加强理气止痛。v（4）若七情郁结，忧郁少言者
17、，加白芍，柴胡，合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花，赤芍，桃仁等活血化瘀。3 冷秘：冷秘：v特点：大便艰涩不畅，排便时间延长。v主症：腹胀拘急，手足不温，呃逆呕吐，苔白，脉弦。v治法：温里散寒，通便止痛。v方药：温脾汤合半硫丸v附子、人参、甘草、干姜、大黄温里泻下，用于冷积便秘，腹痛喜温喜按者；v半硫丸：半夏、硫黄温里，适用于老年虚冷便秘，怯寒，四肢不温者。v若便秘腹痛者，可加枳实，厚朴，木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温者，加高良姜，小茴香增散寒之力。（二）虚秘（二）虚秘 1、气虚、气虚v特点：虽有便意，排出艰难，用力努挣则汗出短 气，粪质不干。v一般：
18、汗出短气，便后疲乏无力，面色少华，舌淡 苔薄，脉弱。v病机：脾气虚弱，传导无力。气虚为肺脾功能受损，肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，虽有便意，临厕须竭力努挣，而大便并不干硬。肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出短气。脾虚则健运无权，化源不足，故面色皓白，神疲气怯。舌淡苔薄，脉虚，便后疲乏，均属气虚之象。v治法：益气润肠。v代表方：黄芪汤加减。v本方有补益脾肺，润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。v常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁，白蜜润肠通便；陈皮理气。v若乏力汗出者，可加白术，党参助补中益气；若排便坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散
19、补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆，生薏仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽，砂仁以和胃消导。2、血虚、血虚v特点：排便时间延长，排便周期不甚延长，大便干 燥。v一般：头昏心慌，面色无华，唇甲色淡，舌淡脉 细。v病机：血虚津少，肠道失濡，传导失职。血虚津少，不能下润大肠，故大便秘结。血虚不能上荣，故面色无华。心失所养则悸。血虚不能滋养于脑，故头晕目眩。唇舌淡，脉细涩，均为阴血不足之象。v治法：养血润燥v方药：尊生润肠丸v生地、当归、麻仁、桃仁，滋阴养血，润肠通便。枳壳，导气下行。v见口干咽燥，五心烦热，舌红少津等阴虚内生之象，加麦冬、玄参、生首乌，
20、滋阴润肠。v若面白，眩晕甚，加玄参，何首乌，枸杞子养血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母，胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润肠通便。3、阴虚、阴虚 v特征：大便干结如羊屎v兼证：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。v病机：阴津不足，肠失濡润v治法：滋阴通便v方药：增液汤：玄参、麦冬、生地滋阴增液，润肠 通便。v加油当归，石斛，沙参滋阴养血，润肠通便。v若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药，玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁，柏子仁，瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若
21、阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。4、阳虚、阳虚v特征：排便时间延长，大便艰涩，排出困难。v主症：腹中冷痛，喜温喜按，面色HUANG白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱。v病机：阳气虚弱，阴寒内生，肠道传导失职。阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力，故大便艰涩，排出困难。阴寒内盛，气机阻滞，故腹中冷痛，喜热怕冷。阳虚温煦无权，故四肢不温，腰膝酸冷，小便清长。面色皓白舌淡苔白，脉沉迟，均为阳虚内寒之象。v治法：温阳通便v方药：济川煎 用肉苁蓉温阳通便，当归养血润肠，升麻升清降浊，肉桂温阳散寒，牛膝 引药下行。v如阴寒之气凝滞，阳虚不明显可用附子、干姜、厚朴、大黄、甘草，配伍治疗，温中散寒，行滞
22、通便。（五）其他疗法：简便，疗效快。v1、生大黄6克，开水泡服，2、番泻叶6克，开水泡服，36小时即通便，用于热秘。3、黑芝麻60克，蜂蜜调食，日12次，4、生首乌20克，煎服1日一次，5、当归15克，火麻仁15克，水煎日一次，6、白木耳5克，水煎加白砂糖，1日23次，用于阴伤，血虚，肠燥便秘，老年人尤其适用。（六）预防：养成良好的饮食习惯及排便结语v1、便秘是指大便秘结不通，排便周期延长，或大便艰涩不畅为特征的病证。v2、便秘的病因是多方面的，有饮食不节，情志失调，病后体虚，素体阳盛或阳虚。基本的病理是大肠传导失常，粪便在肠道内停留时间过长，排出不下，但有寒热虚实病理性质的不同，其中属实秘者
23、，有热结、气滞。属虚秘者有气虚、血虚、阳虚。v3、便秘的治疗原则是通下、通便。临证根据不同的病因病机及临床证候，采用不同的治疗方法，如属热结者清热通腑，用麻仁丸。气滞者，行气导滞，用之磨汤。气虚者益气润肠用黄芪汤，血虚者养血润燥，用润肠丸。阳虚者，温阳通便，用济川煎。在临床上，以上各种类型的便秘可以单独出现，又可相兼并见。各种治法，则随证灵活运用。v4、在治疗的同时，嘱咐患者养成良好的饮食及排便习惯，提高疗效。思考题：v什么是便秘？其病因病机是什么？v便秘的辨证要点及治疗原则是什么？v实秘与虚秘如何辨证施治？病案：v石，男，63岁，农民。v多年来，大便干燥秘结，近一年加重，3日至7日一行，纳差，精神衰弱，懒于言语，小便黄，舌淡红苔薄白，脉沉无力。v补气养血，润肠通便v党参15g，山药15g，当归10g，白芍10g，火麻仁15g，桃仁10g，杏仁10g，酸枣仁10g，厚朴10g，枳实10g，陈皮10g，神曲10g，谷芽15g。v病案二v某，男，71岁。腹胀不安，时或欲呕，一周未解大便，饮食不下，舌质红，苔灰黄，脉滑数。v处方：v玄参15克 生地20克 麦冬15克 麻子仁15克 瓜蒌仁15克 桃仁15克 赤芍15克 枳实10克 厚朴10克 杏仁10克 干姜9克 大黄10克 甘草10克 玄明粉20克谢 谢
