1、常见内分泌性高血压常见内分泌性高血压的临床诊疗的临床诊疗内分泌高血压临床诊治1内分泌性高血压内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(5-10%)(5-10%)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤(0.1-0.2%)(0.1-0.2%)库欣综合症库欣综合症(0.1%)(160-179/100-109mm Hg(160-179/100-109mm Hg)(8%),3)(8%),3级级 (180/110 mm Hg(180/110 mm Hg)(13%),)(13%),或或 顽固性高血压顽固性高血压(17-(17-23%);23%);高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症高血压合并自发或服用利尿剂后低钾
2、血症;高血压合并肾上腺意外瘤高血压合并肾上腺意外瘤(2%)(2%);高血压具有早发性高血压家族史高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑或年轻时即发生脑血管事件血管事件 (40 years(40 years).).原发性醛固酮增多症的原发性醛固酮增多症的1 1级亲属级亲属内分泌高血压临床诊治7本院可做的检查 2424小时尿钠尿钾，尿醛固酮小时尿钠尿钾，尿醛固酮 醛固酮，肾素活性（血管紧张素醛固酮，肾素活性（血管紧张素I I）和血管紧张素）和血管紧张素 IIII （立位立位2 2小时小时，卧位，卧位，清晨保持非卧位状态，静坐清晨保持非卧位状态，静坐后采血后采血）同步血钾，必要时血气分析同步
3、血钾，必要时血气分析内分泌高血压临床诊治8结果分析 2424小时尿钾（不看正常值）小时尿钾（不看正常值）醛固酮，肾素活性，血管紧张素醛固酮，肾素活性，血管紧张素IIII（看正常值，（看正常值，正常立位高，血管紧张素正常立位高，血管紧张素IIII？）？）醛固酮，肾素活性（都高醛固酮，肾素活性（都高B B，都低，都低L L，一高一低，一高一低）ARRARR比值（注意单位换算，醛固酮高，肾素活性低比值（注意单位换算，醛固酮高，肾素活性低）内分泌高血压临床诊治9原醛的筛查原醛的筛查醛固酮醛固酮/肾素肾素 (ARR)(ARR)19811981年，首次采用血浆醛固酮（年，首次采用血浆醛固酮（AldAld）
4、与血浆肾）与血浆肾素活性（素活性（PRAPRA）比值（）比值（ARRARR）作为原醛筛查指标）作为原醛筛查指标ARRARR已成目前最常用的筛查指标，在门诊开展随已成目前最常用的筛查指标，在门诊开展随机机ARRARR测定，可显著提高该病的检出率。测定，可显著提高该病的检出率。迄今为止，至少迄今为止，至少2020项前瞻性的研究肯定了项前瞻性的研究肯定了ARRARR作作为筛查指标的临床意义为筛查指标的临床意义。内分泌高血压临床诊治10ARRARR试验前准备试验前准备尽量纠正低血钾。无需限制钠盐摄入。尽量纠正低血钾。无需限制钠盐摄入。停用以下药物至少停用以下药物至少4 4周周:安体舒通安体舒通,依普利
5、酮依普利酮,阿米洛利阿米洛利内分泌高血压临床诊治11ARRARR注意事项注意事项ARRARR与临床症状不符，而使用维拉帕米或与临床症状不符，而使用维拉帕米或受体受体拮抗剂，血压控制理想，需停用以下抗高血压拮抗剂，血压控制理想，需停用以下抗高血压药物至少药物至少2 2周：周：a.a.-受体阻滞剂受体阻滞剂,中枢中枢2 2受体阻滞剂受体阻滞剂,非甾体非甾体类抗炎药类抗炎药 b.ACEI,ARBs,b.ACEI,ARBs,肾素抑制剂肾素抑制剂,二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB c.c.排钾利尿剂排钾利尿剂如果血压控制良好，选择对如果血压控制良好，选择对ARRARR影响较小的药物影响较小的药物:维拉帕
6、米，哌唑嗪维拉帕米，哌唑嗪,多沙唑嗪多沙唑嗪,特拉唑嗪。特拉唑嗪。内分泌高血压临床诊治12ARRARR测定结果的影响因素测定结果的影响因素 年龄：大于年龄：大于6565岁者，肾素水平较醛固酮下降快，岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使使ARRARR升高；升高；采血时间、饮食、体位要求；采血时间、饮食、体位要求；药物治疗情况；药物治疗情况；采血方法；采血方法；血钾水平；血钾水平；肌酐水平：肾衰竭者，可能有肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARRARR的假阳性。的假阳性。内分泌高血压临床诊治13ARRARR结果的判定结果的判定 ARRARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断较正常值升高时，可采用确诊试
7、验进行继续诊断 AldAld：ng/dl ng/dl PRA PRA：ng/mlhng/mlh ARR ARR切点值：切点值：3030（本院（本院AldAld：p pg/ml g/ml，PRAPRA：p pg/mlhg/mlh，直接除，直接除100100）有研究者认为：有研究者认为：AldAld和和ARRARR水平同时升高才能说明有意水平同时升高才能说明有意义（一般血浆义（一般血浆AldAld大于大于416pmol/L416pmol/L，即，即15ng/dl 15ng/dl 本院除本院除1010），是否同时采用两个指标，需临床医生灵活掌握），是否同时采用两个指标，需临床医生灵活掌握内分泌高血压
8、临床诊治14确诊实验确诊实验 20082008年，由欧洲内分泌学会、欧洲高血压年，由欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会共同组织制定的本高血压学会共同组织制定的原发性醛固酮原发性醛固酮增多症临床诊疗指南增多症临床诊疗指南指出，所有指出，所有ARRARR阳性患阳性患者需选择口服者需选择口服高钠负荷试验、氟氢可的松抑制高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、生理盐水试验、或卡托普利试验试验、生理盐水试验、或卡托普利试验中的任中的任何一项以确诊或排除原醛。何一项以确诊或排除原醛。内分泌高血压临床诊治15原发性醛固酮增多症的确
9、诊实验原发性醛固酮增多症的确诊实验生理盐水试验生理盐水试验:2L2L生理盐水静脉滴注超过生理盐水静脉滴注超过4 4小时小时 滴后醛固酮浓度滴后醛固酮浓度10ng/dl10ng/dl（100pg/ml100pg/ml），原醛），原醛诊断成立诊断成立 滴后醛固酮浓度滴后醛固酮浓度 5 ng/dl30%30%，原醛中血醛固酮不被抑制。原醛中血醛固酮不被抑制。该试验操该试验操作简单、安全性高，但有文献报道，此试验存作简单、安全性高，但有文献报道，此试验存在一定假阴性，部分患者的醛固酮水平可被抑在一定假阴性，部分患者的醛固酮水平可被抑制制。内分泌高血压临床诊治17原醛的鉴别诊断 高血压服失钾利尿剂或伴慢
10、性腹泻高血压服失钾利尿剂或伴慢性腹泻 药物（甘草，闭孕药等）药物（甘草，闭孕药等）继发性醛固酮增多：肾素，醛固酮都高，血压高继发性醛固酮增多：肾素，醛固酮都高，血压高 LiddleLiddle综合症：肾素，醛固酮都低，血压高综合症：肾素，醛固酮都低，血压高 BartterBartter综合症综合症:肾素，醛固酮都高，血压正常肾素，醛固酮都高，血压正常 其它盐皮质激素分泌过多（先天性肾上腺皮质增其它盐皮质激素分泌过多（先天性肾上腺皮质增生生1111低低1717高，高，CushingCushing综合症，表观盐皮质激素分综合症，表观盐皮质激素分泌过多）泌过多）内分泌高血压临床诊治18原发性醛固酮增
11、多症的分型原发性醛固酮增多症的分型醛固酮瘤醛固酮瘤 (APA)(APA)特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 (IHA)(IHA)原发性肾上腺皮质增生原发性肾上腺皮质增生 (PAH)(PAH)（1%APA1%APA早期？）早期？）分泌醛固酮的肾上腺皮质癌分泌醛固酮的肾上腺皮质癌家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症 I I型型糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 II II型型-ACTH-ACTH-非依赖性醛固酮增多症非依赖性醛固酮增多症内分泌高血压临床诊治19原醛亚型的诊断原醛亚型的诊断所有诊断为原醛的患者都应进行肾上腺所有诊断为原醛的患者都应进行肾上腺CTCT。当需要
12、手术治疗时，应进行肾上腺静脉采血（当需要手术治疗时，应进行肾上腺静脉采血（AVSAVS）。）。诊断时年龄小于诊断时年龄小于2020岁，或者有原醛家族史，或岁，或者有原醛家族史，或者年轻即发生脑血管事件者，应进行基因学检者年轻即发生脑血管事件者，应进行基因学检查，以排除糖皮质激素可抑制性原醛查，以排除糖皮质激素可抑制性原醛(GRA)(GRA)。内分泌高血压临床诊治20肾上腺肾上腺CTCT局限性局限性当显示为双侧结节样改变或者正常时，易把小当显示为双侧结节样改变或者正常时，易把小的的APAAPA误认为误认为IHAIHA。部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生，此时不宜部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生，此时不
13、宜行单侧肾上腺切除术。行单侧肾上腺切除术。大于大于4040岁的人群中，无功能单侧大腺瘤常见，岁的人群中，无功能单侧大腺瘤常见，CTCT无法与无法与APAAPA区分。区分。单侧的肾上腺增生区分率较低。单侧的肾上腺增生区分率较低。对于小于对于小于1cm1cm的腺瘤检测率较低。的腺瘤检测率较低。内分泌高血压临床诊治21肾上腺静脉采血（AVS）确诊为原醛病人。确诊为原醛病人。AVSAVS诊断的敏感性和特异性分别为诊断的敏感性和特异性分别为95%95%和和100%100%，因此，因此，AVSAVS被公认为原醛分型诊断的被公认为原醛分型诊断的“金标准金标准”AVSAVS并发症发生率为并发症发生率为2.5%
14、2.5%。静脉输注静脉输注ACTHACTH可降低由于应激引起的醛固酮水可降低由于应激引起的醛固酮水平的波动；增加肾上腺静脉和下腔静脉皮质醇平的波动；增加肾上腺静脉和下腔静脉皮质醇水平梯度以此确定插管的成功；使腺瘤侧的醛水平梯度以此确定插管的成功；使腺瘤侧的醛固酮分泌增加。固酮分泌增加。内分泌高血压临床诊治22肾上腺静脉采血（AVS）注意：注意：AVSAVS操作较困难，应由由经验的放射科或介入可医操作较困难，应由由经验的放射科或介入可医生进行操作；生进行操作；AVSAVS为侵入性检查，若原醛诊断不明确者不建议做为侵入性检查，若原醛诊断不明确者不建议做，防止出血及肾上腺梗死；，防止出血及肾上腺梗死
15、；4040岁以下以及很明确的单侧肾上腺腺瘤者不行岁以下以及很明确的单侧肾上腺腺瘤者不行AVSAVS内分泌高血压临床诊治23其它几个问题其它几个问题过去，低钾血症被认为是诊断原发性醛固酮过去，低钾血症被认为是诊断原发性醛固酮增多症的必要条件。最近一些研究表明，只增多症的必要条件。最近一些研究表明，只有有9-37%9-37%的原醛患者存在低钾血症。的原醛患者存在低钾血症。体位试验，螺内酯试验，不主张应用。体位试验，螺内酯试验，不主张应用。内分泌高血压临床诊治24总结 高血压患者同时合并原醛高危因素高血压患者同时合并原醛高危因素 筛查筛查ARR 确诊实验确诊实验不愿意手术不愿意手术 愿意手术愿意手术
16、 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 AVS 双侧双侧 单侧单侧 腹腔镜下患侧肾上腺切除术腹腔镜下患侧肾上腺切除术 分型诊断分型诊断内分泌高血压临床诊治25CRHCRHHYPOTHALAMUSHYPOTHALAMUSPITUITARYPITUITARYADENOMAADENOMAADRENALADRENALGLANDSGLANDS库欣综合征ACTHACTHPLASMA CORTISOLPLASMA CORTISOLNEGATIVENEGATIVEFEEDBACKFEEDBACKWilliam E.Winter,MDNEGATIVENEGATIVEFEEDBACFEEDBACK K内分泌高血压临床
17、诊治26库欣综合征定义 内源性库欣综合征内源性库欣综合征 外源性、药源性或类库欣综合征外源性、药源性或类库欣综合征 亚临床库欣综合征亚临床库欣综合征内分泌高血压临床诊治27库欣综合症的分类 ACTHACTH依赖性依赖性1.1.下丘脑垂体性库欣氏综合下丘脑垂体性库欣氏综合征征库欣氏病库欣氏病(60%)(60%)2.2.异位异位ACTHACTH综合症（支气管、综合症（支气管、胸腺、胰腺类癌等）胸腺、胰腺类癌等）3.3.异位异位CRHCRH*综合症综合症(8%)(8%)4.4.大结节性肾上腺皮质增生大结节性肾上腺皮质增生（有自主分泌）（有自主分泌）5.5.医源性：因医源性：因ACTHACTH或其类似
18、或其类似物治疗物治疗ACTHACTH非依赖性非依赖性1.1.肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤(25%)(25%)2.2.肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌3.3.肾上腺大结节增生肾上腺大结节增生4.4.肾上腺小结节增生肾上腺小结节增生（MeadorMeador）5.5.肾上腺增生：由于胃抑肾上腺增生：由于胃抑多肽、多肽、vasopressinvasopressin、-肾上腺能类似物、白介素肾上腺能类似物、白介素-1-1等导致肾上腺受体功能等导致肾上腺受体功能与数量异常与数量异常6.6.医源性：长期使用糖医源性：长期使用糖皮质激素皮质激素 内分泌高血压临床诊治28少数症状和体征具有鉴别诊断意义 新发皮肤紫
19、纹新发皮肤紫纹 多血质多血质 近端肌无力近端肌无力 非创伤性皮肤瘀斑非创伤性皮肤瘀斑 与年龄不相称的骨质疏松与年龄不相称的骨质疏松内分泌高血压临床诊治29推荐对以下人群进行库欣综合征的筛查(1)(1)年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现称的临床表现 (2)(2)具有库欣综合征的临床表现具有库欣综合征的临床表现 (3)(3)体重增加而身高百分位下降体重增加而身高百分位下降,生长停滞的肥胖生长停滞的肥胖儿童儿童(4)(4)肾上腺意外瘤患者。肾上腺意外瘤患者。内分泌高血压临床诊治30诊 断定性诊断定性诊断(初步检查初步检查,进一步检查进一步检查
20、)定位诊断（影像检查）定位诊断（影像检查）内分泌高血压临床诊治31Cushing 的定性诊断初步检查初步检查(对高度怀疑库欣综合征的患者对高度怀疑库欣综合征的患者,应同应同时进行下述时进行下述至少两项试验至少两项试验)2424小时尿皮质醇小时尿皮质醇 唾液皮质醇测定唾液皮质醇测定 血皮质醇昼夜节律血皮质醇昼夜节律CUSHING 的诊断内分泌高血压临床诊治3224小时尿F(UFC)因因UFC UFC 在库欣综合征患者变异很大在库欣综合征患者变异很大,故至少故至少应该检测应该检测2 2 次次24 h UFC24 h UFC 在中、重度肾功能不全患者在中、重度肾功能不全患者,GFR60 ml/,GF
21、R95%95%、儿童患者敏感性为、儿童患者敏感性为94%94%。内分泌高血压临床诊治37定位诊断 血浆促肾上腺皮质激素（血浆促肾上腺皮质激素（ACTH)ACTH)浓度浓度 大剂量大剂量DSTDST 促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)(CRH)兴奋试验兴奋试验 去氨加压素去氨加压素(DDAVP)(DDAVP)兴奋试验兴奋试验 影像学检查影像学检查 双侧岩下窦插管取血双侧岩下窦插管取血(BIPSS(BIPSS）内分泌高血压临床诊治38血浆促肾上腺皮质激素（ACTH)8:00-9:00 8:00-9:00 的的ACTH10 pg/ml(2 pmol/L)ACTH20 pg/m
22、l(4 pmol/L)ACTH20 pg/ml(4 pmol/L)则提示为则提示为ACTH ACTH 依依赖性库欣综合征。赖性库欣综合征。如如ACTH ACTH 浓度为浓度为10-20 pg/ml(2-4 pmol/L)10-20 pg/ml(2-4 pmol/L)时时,建议进行促肾上腺皮质激素释放激素建议进行促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)(CRH)兴奋兴奋试验测定试验测定ACTHACTH内分泌高血压临床诊治39大剂量DST 大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制80%-90%80%-90%库欣病库欣病的垂体腺瘤分泌的垂体腺瘤分泌ACTH,ACTH,而异位而异位ACTH
23、ACTH 综合征对此负综合征对此负反馈抑制不敏感。反馈抑制不敏感。但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支气管类癌但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似,对此对此负反馈抑制较敏感。负反馈抑制较敏感。内分泌高血压临床诊治40影像学检查 鞍区磁共振显像鞍区磁共振显像(MRI)(MRI)该检查可显示该检查可显示60%60%库欣病患者的垂体腺瘤库欣病患者的垂体腺瘤;对临床对临床表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者者,如检出垂体病灶如检出垂体病灶(6 mm)(6 mm)则可确诊则可
24、确诊,不需再做不需再做进一步检查。进一步检查。但在正常人群中但在正常人群中MRI MRI 检出垂体瘤的检出垂体瘤的比例亦有比例亦有10%,10%,判断结果时需注意。判断结果时需注意。内分泌高血压临床诊治41肾上腺影像学检查 推荐首选双侧肾上腺推荐首选双侧肾上腺CT CT 薄层薄层(2 3 mm)(2 3 mm)增强扫描增强扫描,有条件的医院可行三维重建以更清晰地显示肾上有条件的医院可行三维重建以更清晰地显示肾上腺病变的立体形态。腺病变的立体形态。内分泌高血压临床诊治42肾上腺CT 单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇,反反馈抑制垂体分泌馈抑制垂体分泌
25、ACTH,ACTH,故显示肿瘤同侧和对侧肾上故显示肿瘤同侧和对侧肾上腺细小、甚至萎缩腺细小、甚至萎缩 ACTH ACTH 依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度的弥漫性或结节性增粗增大度的弥漫性或结节性增粗增大 ACTH ACTH 非依赖性大结节增生患者双侧肾上腺也明显非依赖性大结节增生患者双侧肾上腺也明显增大增大,有单个或多个大小不等的结节有单个或多个大小不等的结节;或双侧肾上或双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等 半数原发性色素结节性肾上腺病患者肾上腺大小半数原发性色素结节性肾上腺病患者肾上腺大小形态正常形态正常,
26、典型病例的典型病例的CTCT表现为串珠样结节改变。表现为串珠样结节改变。内分泌高血压临床诊治43双侧岩下窦插管取血(BIPSS）ACTH ACTH 依赖性库欣综合征患者如临床、生化、影像依赖性库欣综合征患者如临床、生化、影像学检查结果不一致或难以鉴别库欣病或异位学检查结果不一致或难以鉴别库欣病或异位ACTH ACTH 综合征时综合征时,建议行建议行BIPSS BIPSS 以鉴别以鉴别ACTH ACTH 来源来源 技术因素的影响和静脉回流的异常可导致库欣病技术因素的影响和静脉回流的异常可导致库欣病患者出现假阴性结果。患者出现假阴性结果。内分泌高血压临床诊治44特殊人群的检查 妊娠妊娠:正常妊娠足
27、月时正常妊娠足月时UFC UFC 可增高可增高3 3 倍。孕期可能倍。孕期可能会增加会增加DST DST 的假阳性结果。故推荐应用的假阳性结果。故推荐应用UFC,UFC,而不而不推荐地塞米松抑制试验。推荐地塞米松抑制试验。肾功能衰竭肾功能衰竭:筛查时建议用筛查时建议用1 mg 1 mg 过夜地塞米松抑过夜地塞米松抑制试验而不是制试验而不是UFCUFC。周期性库欣周期性库欣:推荐使用推荐使用UFC UFC 或午夜唾液皮质醇而不或午夜唾液皮质醇而不是是DST,DST,并应长期随诊及反复检查。并应长期随诊及反复检查。内分泌高血压临床诊治45总结 门诊隔夜小剂量地米抑制试验门诊隔夜小剂量地米抑制试验
28、小剂量定性，大剂量定位，小剂量定性，大剂量定位，（假阳性假阴性，隔夜大剂量）（假阳性假阴性，隔夜大剂量）生化和影像学不符时生化和影像学不符时 手术前注意手术前注意内分泌高血压临床诊治46 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗
29、死等嗜铬细胞瘤内分泌高血压临床诊治47 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)(catecholamine,CA)，包，包括多巴胺括多巴胺(dopamine,D)(dopamine,D)，肾上腺素，肾上腺素(adrenaline A(adrenaline A，epinephrine E)epinephrine E)，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素(noradrenaline,(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)NA;norepinephrine,NE)正常肾上腺髓质正常肾上腺髓质CACA分泌量，依大小分别为分泌量，依大小分别
30、为 ENED ENED 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NENE和和E,E,分泌量分别为分泌量分别为 NENENENE和和EEEE家族性嗜铬细胞瘤只分泌家族性嗜铬细胞瘤只分泌E E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NENE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NENE和和D D内分泌高血压临床诊治48 TyrosineTyrosine 酪 氨 酸 羧 化 酶酪 氨 酸 羧 化 酶(t y r o s i n e(t y r o s i n e carboxylase)carboxylase)dopa dopa 多 巴 脱 羧 酶多 巴
31、脱 羧 酶(d o p a(d o p a decarboxylase)decarboxylase)dopamine dopamine -羟化酶羟化酶 3-3-甲甲氧去甲肾上腺素氧去甲肾上腺素 (normetanephrine,NMN)(normetanephrine,NMN)noradrenaline 3 noradrenaline 3、4-4-二二羟苦杏仁酸羟苦杏仁酸 adrenaline 3-adrenaline 3-甲甲氧肾上腺素氧肾上腺素 (metanephrine,MN)(metanephrine,MN)3-3-甲氧甲氧-4-4羟苦杏仁酸羟苦杏仁酸 (vanillyl mandel
32、ic acid,VMA(vanillyl mandelic acid,VMA）儿茶酚胺的代谢儿茶酚胺的代谢Tyrosine酪氨酸羧化酶酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase)dopa 多巴脱羧酶多巴脱羧酶(dopa decarboxylase)dopamine-羟化酶羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素甲氧去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)noradrenaline 3、4-二羟苦杏仁酸二羟苦杏仁酸adrenaline 3-甲氧肾上腺素甲氧肾上腺素(metanephrine,MN)3-甲氧甲氧-4羟苦杏仁酸羟苦杏仁酸(vanillyl mandelic acid,VM
33、A）儿茶酚胺的代谢内分泌高血压临床诊治49 舒血管肠肽、舒血管肠肽、P P物质物质 面部潮红面部潮红 鸦片肽、生长抑素鸦片肽、生长抑素 便秘便秘 舒血管肠肽、血清素、胃动素舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻腹泻 神经肽神经肽Y Y 血管收缩、面色苍白血管收缩、面色苍白 舒血管肠肽、肾上腺髓质素舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克低血压、休克嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用内分泌高血压临床诊治503 3个个90%90%90%90%位于肾上腺位于肾上腺 90%90%为单侧腺瘤；为单侧腺瘤；90%90%为良性为良性病 理内分泌高血压临床诊治51 1.1.阵发性
34、高血压阵发性高血压 三联征：剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓三联征：剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓 2.2.持续性高血压持续性高血压 3.3.低血压、休克或高血压与低血压交替低血压、休克或高血压与低血压交替 临床表现 内分泌高血压临床诊治52 持续性高血压约持续性高血压约50%50%常用降压药效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、常用降压药效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受受体阻断剂有效体阻断剂有效 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓直立性低血压伴心动过缓(长期过量
35、长期过量CACA，血容量不足、，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)内分泌高血压临床诊治53 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定1)241)24小时尿小时尿3-3-甲基甲基-4-4羟基苦杏仁酸羟基苦杏仁酸(简称简称VMA)VMA)测定测定:持续性高血压及高血压发作后增高持续性高血压及高血压发作后增高 24h24h尿尿VMAVMA正常值正常值5 544mol/d(144mol/d(18mg/d)8mg/d)（本院仅定性，极少阳性，极低的假阳性）（本院仅定性，极少阳性，极低的假阳性）诊 断内分泌高血压临床诊治542)242
36、)24小时尿儿茶酚胺测定：反映小时尿儿茶酚胺测定：反映CACA释放量释放量 正常值为正常值为131342g/24h42g/24h 超过正常值超过正常值2 2倍以上有诊断意义（金域有做）倍以上有诊断意义（金域有做）3)3)血儿茶酚胺测定（本院刚开始做）血儿茶酚胺测定（本院刚开始做）4 4）血浆）血浆NMNNMN和和MNMN测定测定(为为NENE中间代谢产物中间代谢产物)目前最目前最敏感特异，瑞金做）敏感特异，瑞金做）正常正常NMNNMN：9090570pmol/L(18570pmol/L(18102pg/ml)102pg/ml)正常正常MNMN：6060310pmol/L(12310pmol/L
37、(1261pg/ml)61pg/ml)内分泌高血压临床诊治555)5)影响因素影响因素(判断结果时参考判断结果时参考)：可造成假阳性的物质：可造成假阳性的物质：含荧光反应物质：香蕉、咖啡、含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B B族维生素、阿司匹林、族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等可造成假阴性的物质：可造成假阴性的物质：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等剂、钙通道阻滞剂等内分泌
38、高血压临床诊治56v 肾上腺肾上腺B B 超：肿瘤超：肿瘤1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高v MRIMRI：可检出：可检出 1 12cm2cm肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤v 肾上腺肾上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位，肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，静脉造影剂可引发高血压，需先用需先用 受体阻滞剂受体阻滞剂肾上腺肾上腺CTCT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤二、定位诊断定位诊断内分泌高血压临床诊治57131131I-MIBGI-MIBG造影：造影：131131I I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上
39、腺外肿瘤用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤PET-CTPET-CT静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位有助于确定肿瘤部位膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤可发现膀胱内肿瘤内分泌高血压临床诊治581.1.内科治疗：内科治疗：（1)Regitin1)Regitin为为 1 1和和 2 2受体阻滞剂受体阻滞剂(苯卞胺）苯卞胺）(2)(2)哌唑嗪哌唑嗪:1 1-受体阻滞剂受体阻滞剂(3)-(3)-受体阻滞剂：先用受体阻滞剂：先用 -受体阻滞剂再用心得安受体阻滞
40、剂再用心得安(4)(4)其他降压药物其他降压药物 拉贝洛尔：可以阻断拉贝洛尔：可以阻断 和和-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂 ACEIACEI：对抗：对抗ATAT介导的交感神经末梢释放介导的交感神经末梢释放CACA，适用于，适用于左心衰左心衰 治 疗内分泌高血压临床诊治592.2.发作期治疗发作期治疗佩尔地平，硝普钠，立其丁等佩尔地平，硝普钠，立其丁等严密监测血压、心率、心律严密监测血压、心率、心律血压控制在血压控制在150/90mmHg150/90mmHg内分泌高血压临床诊治603.3.手术治疗手术治疗术前准备：至少使用术前准备：至少使用2 2周周要有经验的外科医生和麻醉师主
41、持要有经验的外科医生和麻醉师主持术中根据血压变化以及心律失常相应处理术中根据血压变化以及心律失常相应处理 (1)(1)及时补充血容量及时补充血容量(血浆或全血血浆或全血)(2)(2)必要时静脉滴注适量必要时静脉滴注适量NENE术后一月左右术后一月左右,血压以及血压以及CACA可能不正常可能不正常,注注意观察意观察内分泌高血压临床诊治61总 结 什么情况要考虑排除嗜铬细胞瘤什么情况要考虑排除嗜铬细胞瘤 生化指标：本院（生化指标：本院（VMA)VMA)。本院，金域，省医科所。本院，金域，省医科所(E,NE,D)(E,NE,D)，瑞金医院，瑞金医院(MN,NMN)(MN,NMN)影像学：影像学：CT,MR,PETCTCT,MR,PETCT 间碘卞胍（厦门第一医院）间碘卞胍（厦门第一医院）术前：苯卞胺术前：苯卞胺2 2周，先周，先a a后后b b，补液扩容补液扩容内分泌高血压临床诊治62谢 谢！内分泌高血压临床诊治63
