1、广东医学院附属石龙博爱广东医学院附属石龙博爱医院医院神经外科创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径1创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。（一）适用对象。第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径2创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（二）诊断依据。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南根据临床诊疗指南-神经外科学分册神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范临床技术操作规范-神经外科分册（中神经外科分册（中华医
2、学会编著，人民军医出版社）、王华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。宗主编，人民卫生出版社）。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径3创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（二）诊断依据。（二）诊断依据。1.临床表现：临床表现：（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
3、状态；（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；深；较少出现中间清醒期；（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（体征变化明显（Cushings反应）；反应）；创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径4创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（二）诊断依据。（二）诊断依据。（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，
4、一侧瞳孔散大后短创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；直、病理性呼吸等症状；（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。和血肿压迫引起偏瘫、失语。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径5创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（二）诊断依据。（二）诊断依据。2.辅助检查：辅助检查：（1）头颅）头颅CT扫描扫描(带骨窗像带骨窗像)：是诊断的主：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；（2）头颅）头颅
5、X线平片：半数患者可见颅骨骨线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。与血肿部位不一致。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径6创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南根据临床诊疗指南-神经外科学分册神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范临床技术操作规范-神经外科分册（中神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科忠诚神经外
6、科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。宗主编，人民卫生出版社）。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径7创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：除术：（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。体征、再昏迷。（
7、2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线扫描提示脑受压明显，大脑中线移位移位5mm；（3）幕上血肿量）幕上血肿量30ml或幕下血肿量或幕下血肿量10ml。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径8创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。履行签字手续，并予严密观察。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径9创伤性急性硬脑膜
8、下血肿临床路径标准住院流程（四）标准住院日为（四）标准住院日为14天。天。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径10创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（五）进入路径标准。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径11创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（六）术前准备（入院当天）。（六）术前准备（入院当天）。1.必需的检查项
9、目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片。（2）腹部B超，心肺功能评估。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径12创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。创伤性急性硬脑膜
10、下血肿临床路径13创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（八）手术日为入院当天。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。3.手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。5.输血：根据手术失血情况决定。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径14创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（九）术后住院恢复（九）术后住院恢复13天。天。1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情，建议可选择的检查项目
11、：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。4.每2-3天手术切口换药1次。5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径15创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（十）出院标准。（十）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径16创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径17 东莞市儿童医院鸟瞰图东莞市儿童医院鸟瞰图创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径18
