1、心血管活性药的临床心血管活性药的临床应用探讨应用探讨学知识以理思路 知不足而谋方略 心血管活性药的临床应用探讨2前言 血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题 血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具 有不可替代的、极其重要的作用。美国教学医院的一项回顾性调查显示约 60%的患者应用血管活性药物不合理，80%的联合用药不合理。主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足心血管活性药的临床应用探讨3 心血管系统药物与心血管活性药心血管系统药物与心血管活性药 拟肾上腺素类药和正性肌力药拟肾上腺素类药和正性肌力药 正性肌力药和血管活性药正性肌力药和血管活性药 还有像拟交感药物、儿茶酚胺药及
2、非儿茶还有像拟交感药物、儿茶酚胺药及非儿茶酚胺药物等。其实都是名称不同，有分支酚胺药物等。其实都是名称不同，有分支有重叠而已。有重叠而已。曾经困扰我的一些概念的问题：心血管活性药的临床应用探讨4心血管活性药的临床应用探讨5心血管活性药的临床应用探讨6心血管活性药的临床应用探讨7心脏心脏1 12 2RAAS血管血管血管血管肾上腺髓质肾上腺皮质肝脏 2气管1胃肠道2交感神经兴奋交感神经兴奋皮肤、内脏血管收缩皮肤、内脏血管收缩骨骼肌血管舒张骨骼肌血管舒张正变时、变力、变传导正变时、变力、变传导E、NE分泌增加分泌增加糖皮质激素分泌增多糖皮质激素分泌增多钠水潴留钠水潴留,血管收缩血管收缩糖异生，糖原分
3、解糖异生，糖原分解支气管扩张支气管扩张分泌减少，活动减少分泌减少，活动减少心血管活性药的临床应用探讨8紧急危险交感神经兴奋受体，心脏作功受体，血管收缩速度极快，持续时间短速度极快，持续时间短神经内分泌调节肾上腺髓质NE,Epi心脏作功，血管重分布RAAS激活钠水潴留，血管收缩肾上腺皮质糖皮质激素格斗、逃避升级格斗、逃避升级保护性机制开启保护性机制开启应急应急应激应激应急与应激交感神经兴奋神经内分泌调节ACTH,糖皮质激素糖、脂代谢调节保护性应激机制建立保护性应激机制建立减少高速运转时的副损伤减少高速运转时的副损伤神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节
4、交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋糖、脂代谢调节糖皮质激素ACTH,糖皮质激素肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素钠水潴留，
5、血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素NE,Epi心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素肾上腺髓质NE,Epi心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素受体，血管收缩肾上腺髓质NE,Epi心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素受体，心脏作功受体，血管收缩肾上腺髓质NE,Epi 2心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素持续时间长，强度大持续刺激心血管活性药的临床应用探讨9心
6、脏与血管心血管活性药的临床应用探讨10 肾上腺素能受体 a1 a2 B1 B2 的作用：心肌：心肌：B1 激动：激活腺苷酸环化酶兴奋心肌：变时、变力、变传导；B2 激动：使体血管舒张、支气管平滑肌舒张；A1 激动：激活钙通道兴奋心肌、引起小动静脉收缩。血管：血管：阻力血管A1 受体：收缩动脉会增加阻力 增加后负荷；容量血管A1 受体：收缩静脉则增加回心血量 增高前负荷。心血管活性药的临床应用探讨11 儿茶酚胺类正性肌力药儿茶酚胺类正性肌力药 A1 受体激动药：苯肾上腺素 B1 受体激动药：非选择性 B 激动剂：异丙肾上腺素 选择性 B1 激动剂：多巴酚酊胺 AB 受体双激动药：A作用 B 作用
7、：去甲肾上腺素 间羟胺 A作用 B 作用：肾上腺素 麻黄素 AB及多巴胺受体激动药：多巴胺心血管活性药的临床应用探讨12肾上腺素能激动药分类心血管活性药的临床应用探讨13肾上腺素 教科书：肾上腺素是肾上腺髓质产生的儿教科书：肾上腺素是肾上腺髓质产生的儿茶酚胺茶酚胺 对和受体的兴奋作用都很强，作用复杂而广泛。兴奋心脏心脏1 1受体受体，能增强心肌收缩力和缩短心肌收缩时间，升高血压（平均压变化不大），增快心率；兴奋肾的兴奋肾的11受体，受体，肾素分泌增多，肾素分泌增多，肾血流；兴奋皮肤、粘膜、肝和肾血管的a a1 1受体受体导致广泛血管收缩；兴奋骨骼肌血管骨骼肌血管22受体受体，致血管扩张，降低体
8、循环血管阻力。兴奋支气管平滑肌支气管平滑肌22受体受体，使支气管平滑肌松弛；心血管活性药的临床应用探讨14肾上腺素治疗的适应证 心肺复苏 过敏性休克 低心排量，常与血管扩张药联合应用 支气管痉挛心血管活性药的临床应用探讨15肾上腺素优点我的个人看法 该药系直接作用，且不依赖于内生性NE的释放。过敏不必休克，立即肾上腺素；它是最有效的支气管扩张剂和肥大细胞稳定剂，可作为支气管痉挛和过敏反应的主要治疗。小剂量肾上腺素泵注小剂量肾上腺素泵注0.01-0.03ug/kg.min可增加心排血量及血压，还能降低周围血管阻力，增加冠状血流。（肾上腺素使心脏激动后产生的代谢产物如腺苷等增多，如肾上腺素1-2u
9、g/min主要兴奋B1,B2受体，增强心肌收缩力及扩张周围血管）-休克早期或长时间麻醉。我的困惑我的困惑-但是长时间麻醉究竟是抑制心肌还是血管，如果是心肌抑制，那么用肾上腺较好，如果是血管抑制（能否叫做“血管麻痹”）选去甲较好。心血管活性药的临床应用探讨16去甲肾上腺素 教科书：去甲肾：交感神经递质，肾上腺素髓质也释放去甲肾；受体兴奋作用强于肾上腺素，1受体兴奋作用同肾上腺素，几无2受体兴奋作用。整体情况下，心率由于血压升高而反射性减慢，因总外周阻力增加而致心排出量不变或下降。主要适用于需要较强的血管收缩又需要增强心肌收缩力的治疗。心血管活性药的临床应用探讨17我在临床的应用 休克治疗中不是首
10、选但是感染性休克绝对是首选的一线药。感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已经累得饿得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只会让老马死得更快。更为正确的方法应该是卸下老马驮的过重的货物，让老马轻装上路（降低前负荷）也别让老马饿着肚子干活（提高前荷），或者让老马不走爬坡的路（降低后负荷），或者让老马走得慢一些（降低心率），给老马多吃点有营养的饲料（改善心脏内环境：合适的血压、氧供、良好的扩冠、稳定的电解质内环境、去除不良因素）。心血管活性药的临床应用探讨18去氧肾上腺素：教科书：去氧肾是非儿茶酚胺类药。直接兴奋a1受体，临床无B效应。小动脉、静脉收缩。适应症：外周血管扩张引起的低血压；室上性心动过速
11、。在血容量未恢复之前用于低血容量的临时治疗，不过对多数无冠心病的病人较好选择是用有正性肌力作用的药物（如麻黄素）。心血管活性药的临床应用探讨19去氧肾我的观点：应该说是我比较喜爱的药物，因为：1：直接作用的激动剂，作用时间短（5分钟）；它是可靠的血管加压药。2：对有室性心动过速的病人，由于Bp升高反射性兴奋迷走神经可终止心律失常，因此它能同时处理低血压和心律失常。3：但是应该注意：去氧不敏感常见于3种病人,一种是欠容量,一种是外周血管阻力本来就很高了,另一种是心功能低下了.前2种可以通过增加去氧剂量来发挥作用,而心功能低下时去氧越用情况越差。心血管活性药的临床应用探讨20 临床工作中经常遇到心
12、肾功能欠佳的患者，如何不要补太多的液体而又让血压不降-这时就要想到去甲肾了。我们常常会产生误区：给去氧肾则外周阻力增加,心脏恐难以承受。尤其是有心脏病的患者。其实心脏的承受能力是很强的。冠心病患者，怕的就是舒张压下降，需要的是稳定的心率和前负荷。术中保持容量相对恒定（给液体，输血），在前负荷恒定的情况下，少量的去氧肾上腺素维持后负荷，保持血液动力学稳定。心血管活性药的临床应用探讨21 我的理解：去氧肾是静脉收缩大于动脉，回心血增加，增加了前负荷，虽然舒张压也有所增加，但LVEDP和室壁张力增加影响了心肌氧供需平衡，不利心排血量增加。这就是书上说的去氧在正常人不改变心输出量，但对于心肌缺血的病人
13、反而减少心排量的原因吧！去氧是来麻醉中对付低压常见的手段，所以该不该用可能是其次的问题，重要的是使用的时机，剂量，方法吧。心血管活性药的临床应用探讨22 去氧肾的应用对老年人、孕妇还是要慎重去氧肾的应用对老年人、孕妇还是要慎重：主要是：例如动，静脉扩张，弹性差。一些受体的密度也大大减少。一般75岁的老年人较之25岁的小伙子心律要低20%左右。对老年病人临床上有两点要注意：一是反应不敏，所以处理后要等一会儿，就是”让子弹飞一会儿”。如果心急给药过多结果则可能很糟糕。二是有时反应会很?夸张?（耐受性差，即缓冲能力差）因此要有预见性。前者要有耐心，后者要有经验。随着老龄化程度提高。相信大家的经验会越
14、来越多的。心血管活性药的临床应用探讨23心血管活性药的临床应用探讨24 我们经常遇到低血压的在60-70 左右。这对重要器官的灌注应该没有影响。如果血压太低（MAP低于60）加之心律慢，可给点麻黄素5 到10 毫克（我建议还是小剂量，稀释后给），或小剂量肾上腺素（10 到20 微克）。去氧肾也可我常常是50、100、200地给。后二者作用时间很短，这样的量无需担心。心血管活性药的临床应用探讨25 我们经常遇到一些有意思的问题：我们经常遇到一些有意思的问题：BP=SVR x CO：SVR是外周血管阻力。CO是心输出量。又有另一个功式:CO=HR x SV；HR是心率,SV为每搏输出量。SV与前负
15、菏、后负菏、和收缩力有关。先从(2)来看:SVR增高(如给了去氧肾)即后负菏增高。则心排降低(心率不变)。再看(1)-CO降低则血压降低。但(1)式告诉我们SVR增高则血压升高。这有那个地方不对吗?这两个功式都对。但是不能死读书和读死书。不能将公式中一个内容看成变量,而其余的都不变。对于这些因素之间的关系在每个病人中的变化是不一样的。有时关于麻醉的思考有时关于麻醉的思考是是很很有趣的。有趣的。心血管活性药的临床应用探讨26关于异丙肾上腺素：教科书：异丙肾上腺素是人工合成的儿茶酚胺药仅能兴奋受体。是儿茶酚胺中最强的12受体激动药，为肾上腺素的23倍、至少为去甲肾上腺素的100倍。临床应用：阿托品
16、无效的心动过缓、房室传导阻滞；低心排量；哮喘持续状态；B受体阻滞药过量。心血管活性药的临床应用探讨27我的体会：我的经验为零-我只是在心脏手术作为备用药；山莨菪碱有阿托品不能比拟的好处，异丙肾给山莨菪碱做备用。异丙肾兴奋支气管平滑肌的2受体而扩张支气管，解除支气管痉挛的作用比肾上腺素强，但不能收缩支气管粘膜血管，消除支气管水肿效果不及肾上腺素。另外真正的休克治疗有应用的吗？真正的房室传导阻滞有应用的吗？怎样掌握计量呢？我心中已经将其淘汰！心血管活性药的临床应用探讨28多巴胺！教科书：是中枢和周围神经的一个重要神经递质。可以兴奋a1、1、DA1和 DA2受体。对 a1受体的作用部分是由于内源性去
17、甲肾上腺素释放引起（间接作用）。适应症：常用于治疗各种休克、低血压。中剂量通过正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排量综合征。小剂量用于少尿、早期急性肾功能衰竭等。心血管活性药的临床应用探讨29一切真的是这样吗？心血管活性药的临床应用探讨30 仍然是我的个人观点：用多巴胺的目的是什么。如果要收缩血管（动脉），去甲比较好；如果还要收缩静脉，去氧好一点；如果还要强心，用肾上腺素；我们只是临时想让血压高一点吗？第六版外科学，描述如下：去甲跟多巴酚联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物，多巴胺对肾保护的内容已经没有了.八年制内科学第一版P621：小剂量多巴胺并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失常、心
18、肌缺血、肠缺血的危险，临床上已不推荐使用。教科书已经改过来了，我们呢？心血管活性药的临床应用探讨31 多巴胺作用机理复杂，效果不明确，虽然仍然在临床上习用，但无论怎样，不求为解决问题而改变思路和方法，一味地使用多巴胺并不断增加剂量，一条道走到黑，不应该是我们想要的。不能让习惯变成制不能让习惯变成制度，经验成为指南。度，经验成为指南。为什么以前我们喜欢用多巴胺，是因为据说它所存在的优点（强心利尿及扩张肾脏和肠系膜血管，以及我们津津乐道的低剂量扩血管大剂量缩血管）和对去甲肾上腺素的恐惧，那么现在多巴胺的优点不复存在！心血管活性药的临床应用探讨32 麻醉中有人喜用多巴胺升压，是因为其不像麻黄碱需要开
19、红方，还有一定增强心肌收缩力作用。但在应用其收缩血管产生升压作用时，已经在收缩肾血管，加快心率，增加心肌耗氧，对患心血管疾病（或有潜在心血管疾病的人比如高龄患者）的病人毕竟存在一定风险。还有扩张肾血管，利尿就是改善肾功能吗？心血管活性药的临床应用探讨33 尿量可以看做是肾功能的评价指标尿量可以看做是肾功能的评价指标吗？吗？当肾功能需要用外来因素加强时，超负荷运转本身就对其造成伤害。任何事都逃不过生老病死，强弱变化的规律。肾功能不全时再让其超负荷工作那肯定是拔苗助长。所以要保护肾功能，我的理解是，除了血透因为减轻了肾脏的负荷外，其余的方法除非对因，否则不论多好的药物，一旦加重肾脏的负荷，都需要怀
20、疑其功能。好比老马已经累得饿得很瘦弱了，想短期内变得强壮几乎不可能，让马儿有病治病，吃精细饲料，少干活，多睡觉。那些急功近利的猛抽鞭子，乱用药，只会让老马更虚弱。心血管活性药的临床应用探讨34引用我同事的经典心得：正性变力性药物的选择原则：1 能用作用的受体是纯的，不用混合的。2 选直接作用受体的，不用间接作用的。3 选作用时间短的，不用作用时间长的。三点去甲肾上腺素全具备，而多巴胺就不具备了。我对“多巴胺”的总结：走下神坛去面对肾上腺素、去甲肾的交锋。心血管活性药的临床应用探讨35其他就不详细交流了 简单分析：麻黄碱：可以直接兴奋12，和a1受体，也可促使神经末梢释放去甲肾上腺素。对容量血管
21、的作用大于动脉阻力血管。麻黄碱对心血管的作用和肾上腺素相似，但效能只有后者的1250，而作用持续时间长近10倍。一定稀释后应用。麻黄用于椎管内麻醉时麻醉引起的低血压，心律慢很合适。失血性休克千万别用。心血管药物作用越单纯越好！间羟胺：直接、间接兴奋a、受体，增加心排血量，但此作用小于麻黄碱。使血管广泛收缩，收缩压、舒张压持续升高，其收缩血管作用约为去甲肾上腺素的110；心血管活性药的临床应用探讨36 我认为的好药还有：米力农，氨力农：唯一的正性肌力作用和血管扩张作用（正性血管扩张药）。我只是在心脏手术麻醉应用过。尼卡地平：是第一个可以静脉给药的二氢吡啶类钙通道拮抗剂；尼卡地平持续注射0.1-1
22、0ug/kg/min，呈剂量依赖性增加CO和冠脉血流并降低平均动脉压，对其他心血管指标及ECG无影响。急性心衰时尼卡地平通过降低后负荷及扩张冠脉改善心肌氧的供需平衡。心血管活性药的临床应用探讨37 既往被视作慢性心衰患者禁用药物的受体阻滞剂作为常规用药,因为它可降低心肌能耗,让“疲惫”的心脏得到适当休息,并通过逆向心室重塑,调节心脏收缩和舒张过程,从而改善心脏舒缩功能。由于受体阻滞剂对离子通道有多重作用(减少钠、钙内流和钾外流),因此具有“以一当三”的抗心律失常作用。受体阻滞剂还可用于有心衰症状和射心衰症状和射血分数降低血分数降低(35%)(35%)的患者的患者,以及近期或曾经以及近期或曾经发
23、生过心梗的患者发生过心梗的患者,因而使用范围可进一步扩大到围手术期。心血管活性药的临床应用探讨39 既是“双刃剑”就有弊端，绝对不可以乱用。错误大致分为4种情况：1、用于术中继发于大出血、严重低血容量和/或休克病人的窦性心动过速的控制；2、与升压药物联合或相继应用，以“对抗”升压治疗中的并发的心动过速。3、围术期发生室上性心动过速时不究诱因，直接选用艾斯洛尔用于纠正室上速。4、在适应症范围内使用，但不注意用法用量。总之,只要适应证和用药剂量掌握得当,对麻醉科医师而言,受体阻滞剂不是围手术期的受体阻滞剂不是围手术期的“打手打手”,”,而是而是“帮手帮手”。心血管活性药的临床应用探讨40血管活性药
24、物标准配制血管活性药物标准配制1、肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林：儿童kg0.3（mg）；成 人 k g 0.0 3（m g），稀 释 为 5 0 m l；使 用 速 度 为0.010.01Ng/kg.minNg/kg.min（N为微泵注射速度N ml/hour）。2、硝酸甘油、米力农硝酸甘油、米力农等：kg0.3（mg），稀释为50ml；使用速度为0.10.1Ng/kg.minNg/kg.min（N为微泵注射速度N ml/hour）。3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠等：kg3（mg），稀释为50ml；使用速度为1 1Ng/
25、kg.minNg/kg.min（N为微泵注射速度N ml/hour）。心血管活性药的临床应用探讨41To be,To be,or not to beor not to be -that-that is the question;is the question;模糊与精确；对立与统一？心血管活性药的临床应用探讨42心血管活性药的临床应用探讨43麻醉是科学还是艺术？人体是复杂、精密的结合体 血压很高但耐受上三层楼与血压正常但心功能欠佳哪个是相对禁忌？TOF监测肌松可谓精确了吧，但是谁又能说清胃肠吻合时需要什么数据的监测结果而关腹时又需要达到什么数据？更何况不同病人的肌肉群特点也存在差异。以拇收肌为
26、检测对象，如何能精确预测呼吸肌群的整体恢复甚至上呼吸道肌群的张力维持？TOF值作为肌松安全恢复的诊断标准便被不断提高，是精确？还是无奈？心血管活性药的临床应用探讨44 往往越是系统的复杂的东西，越无法精确，而模糊则占了主导地位。我认为灵活应用血管活性药，作为麻醉医生首先要掌握平衡观点，做到很难。麻醉工作的七大平衡观念做到了，一定会是一名优秀的麻醉医生。其次要在时机、计量、效果评估做到预判性，也很难但是我们不要轻易打掉患者危重时的可怜的应激反应，那可能是我们最后的一根救命草。心血管活性药的临床应用探讨45 使用任何一个药物，都要有它的病理生理基础，复杂的机体、疾病都是麻醉平衡与复杂的机体、疾病都
27、是麻醉平衡与失衡；麻醉的模糊与精细的结合体。失衡；麻醉的模糊与精细的结合体。不是简单低血压就用缩血管药，水肿了就只用利尿剂，心率快了就用B受体阻滞剂。我们用药加深、减浅麻醉，或者用血管活性药物，目的就是减轻儿茶酚胺所造成的不良后果。比如：强刺激来了，儿茶酚胺已经释放出来了-我们加深麻醉，已经是亡羊补牢，还可能因为加深麻醉造成血压下降。但是给血管活性药物呢？心血管活性药的临床应用探讨46心血管活性药的临床应用探讨47我们怎样选择：心血管活性药的临床应用探讨48简单总结一下：首先要掌握药物的适应症、禁忌症也就是要熟悉药物的药理。一切应用要从小剂量开始，看机体反应灵活调整，进去的要就出不来了。用量不
28、够达不到治疗目的，用量稍大可能造成心律失常、心肌缺血、组织灌注恶化等严重后果，难道我们非要用血管活性药拮抗血管活性药吗？其实相对于兴奋剂而言，抑制剂的后果更可怕，我最讨厌经常乱用艾司洛尔、胺碘酮。心血管活性药的临床应用探讨49掌握机理，灵活应用 麻醉就像是烹调，把镇静、镇痛、稳定内环境和手术本身的刺激、病人自身的病理生理改变平衡好了，就一定能烹调出美味佳肴！其中少不了血管活性药的应用！我想说的是，我们加深麻醉，或者用血管活性药物，目的就是减轻儿茶酚胺所造成的不良后果。殊途同归。模糊的麻醉，精确的给药；心血管活性药的临床应用探讨50 患者安全、舒适 麻醉医生得心应手 手术医生无后顾之忧 观者赏心悦目 我们共同努力，做麻醉的艺术家！心血管活性药的临床应用探讨51NoImage心血管活性药的临床应用探讨52
