1、抗生素的临床应用宣抗生素的临床应用宣讲讲n临床微生物学基础临床微生物学基础 微生物的分类微生物的分类 人体正常菌群分布人体正常菌群分布n临床药理学基础临床药理学基础 常用抗生素分类及主要特点、分布常用抗生素分类及主要特点、分布n抗生素的临床应用抗生素的临床应用 3R 3R原则原则 G-G-杆菌耐药情况杆菌耐药情况 中中-重度感染的抗生素的应用重度感染的抗生素的应用n抗生素的预防性应用抗生素的预防性应用 原则原则 适应症适应症 抗生素的临床应用宣讲2n微生物的分类微生物的分类 细菌细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫立克次体、螺旋体、寄生虫抗生素
2、的临床应用宣讲3n细菌细菌 类类 科科 属属 种种G+G+球菌球菌 链球菌科链球菌科 链球菌链球菌 化脓链球菌化脓链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌 微球菌科微球菌科 葡萄球菌属葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌抗生素的临床应用宣讲4n细菌细菌类类 科科 属属 种种G-G-球菌球菌 奈瑟菌科奈瑟菌科 奈瑟菌属奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 莫拉菌属莫拉菌属 卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+G+杆菌杆菌 李斯特菌属李斯特菌属 单核细胞增生李单核细胞增生李 斯特菌斯特菌抗生素的临床应用宣讲5n细菌细菌类类 科科 属属 种种G
3、-G-杆菌杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 埃希菌属埃希菌属 大肠埃希菌大肠埃希菌 志贺菌属志贺菌属 沙门菌属沙门菌属 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 费劳地枸橼酸杆菌费劳地枸橼酸杆菌 异型枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌肺炎、臭鼻克雷伯菌抗生素的临床应用宣讲6n细菌细菌类类 科科 属属 种种G-G-杆菌杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 肠杆菌属肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌阴沟、产气肠杆菌 沙雷菌属沙雷菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 变形杆菌属变形杆菌属 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 摩根菌属摩根菌属 摩根摩根菌摩根摩根菌抗生素的临床应用宣讲7n细菌细菌类类 科科 属属 种种G-G-杆菌杆菌 非发酵
4、菌群非发酵菌群 假单胞菌属假单胞菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 伯克菌属伯克菌属 洋葱伯克菌洋葱伯克菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 其他其他 嗜血杆菌属嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 军团菌属军团菌属 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素的临床应用宣讲8部位部位 菌菌 群群皮肤皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔鼻咽腔 同上同上眼结膜眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌表葡、肺炎链球菌、嗜血
5、杆菌、厌氧菌小肠小肠 肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌大肠大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯克雷伯/产气产气/变形、念珠菌变形、念珠菌盆腔盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体抗生素的临床应用宣讲9n抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.1.干扰细菌细胞壁的合成：干扰细菌细胞壁的合成：n-内酰胺类：青霉素类，头孢菌素，碳青霉烯类，酶抑制内酰胺类：青霉素类，头孢菌素，碳青霉烯类，酶抑制剂剂n糖肽类：万古霉素糖肽类：万古霉素2.2.影响细胞蛋白质合成：
6、影响细胞蛋白质合成：n氯霉素，四环素类，大环内酯类，林可霉素类，氨基糖甙氯霉素，四环素类，大环内酯类，林可霉素类，氨基糖甙类类3.3.破坏细菌细胞膜的渗透性：破坏细菌细胞膜的渗透性：n多粘菌素，两性霉素，酮康唑多粘菌素，两性霉素，酮康唑4.4.抑制细菌核酸合成：抑制细菌核酸合成：n喹诺酮类，甲硝唑，利福平喹诺酮类，甲硝唑，利福平5.5.抑制叶酸代谢：抑制叶酸代谢：磺胺类磺胺类抗生素的临床应用宣讲10n常用抗生素的分类常用抗生素的分类1.1.-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类G+G+球菌球菌 青霉素青霉素耐青霉素酶耐青霉素酶 苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素氨基青霉素 氨苄西林、阿
7、莫西林氨苄西林、阿莫西林广谱青霉素广谱青霉素 哌哌拉西林、美洛西林拉西林、美洛西林抗生素的临床应用宣讲11n青霉素类：繁殖期杀菌剂青霉素类：繁殖期杀菌剂青霉素：不产青霉素：不产-内酰胺酶的内酰胺酶的G+G+菌（葡萄球菌、链球菌（葡萄球菌、链球 菌、芽胞杆菌）菌、芽胞杆菌）耐青霉素酶：产耐青霉素酶：产-内酰胺酶的葡萄球菌的感染，难透内酰胺酶的葡萄球菌的感染，难透 过血脑屏障。过血脑屏障。氨基青霉素：抗菌谱广，易透过血脑屏障，胆汁浓度氨基青霉素：抗菌谱广，易透过血脑屏障，胆汁浓度 高。高。G-G-杆菌（大肠、流感、奇异、沙门、志贺）、肠杆菌（大肠、流感、奇异、沙门、志贺）、肠 球菌所致感染。球菌所
8、致感染。广谱青霉素：抗菌谱广，易透过血脑屏障，胆汁浓度广谱青霉素：抗菌谱广，易透过血脑屏障，胆汁浓度 高。高。G-G-杆菌（绿脓杆菌）所致感杆菌（绿脓杆菌）所致感 染。染。抗生素的临床应用宣讲12n常用抗生素的分类常用抗生素的分类1.1.-内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类代头胞氨苄、唑啉、拉定代头胞氨苄、唑啉、拉定代代 头胞呋辛、克洛头胞呋辛、克洛代代 头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶代代 头胞吡肟头胞吡肟抗生素的临床应用宣讲13n一代头孢一代头孢 n头孢氨苄头孢氨苄 n头孢拉啶头孢拉啶 n头孢唑林钠头孢唑林钠 n头孢羟氨苄头孢羟氨苄 n头孢硫咪头孢硫咪 n头孢替唑头孢
9、替唑 n头孢噻吩头孢噻吩 n二代头孢二代头孢 n头孢克洛头孢克洛 n头孢呋辛（钠头孢呋辛（钠/酯）酯）n头孢孟多头孢孟多 n头孢西丁头孢西丁 n三代头孢三代头孢 n头孢曲松钠头孢曲松钠 n头孢哌酮钠头孢哌酮钠 n头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦 n头孢噻肟钠头孢噻肟钠 n头孢他定头孢他定 n头孢唑肟头孢唑肟 n头孢克肟头孢克肟 n头孢米诺头孢米诺 n头孢地嗪头孢地嗪 n拉氧头孢拉氧头孢 n头孢他美酯头孢他美酯 n头孢特仑新戊酯头孢特仑新戊酯 n头孢妥仑匹脂头孢妥仑匹脂 n头孢甲肟头孢甲肟 n头孢丙烯头孢丙烯 n头孢泊肟酯头孢泊肟酯 n头孢地尼头孢地尼 n四代头孢四代头孢 n头孢吡肟头孢吡肟 n
10、头孢匹胺头孢匹胺 n氟氧头孢氟氧头孢抗生素的临床应用宣讲14n头孢菌素类：头孢菌素类：繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 抗抗G+G+菌菌 抗抗G-G-杆菌杆菌代代+代代 +代代 +代代 +抗生素的临床应用宣讲15 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢曲松头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产性较强；对产ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。菌耐药率高，抗菌活性差。头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpCA
11、mpC酶致病菌耐药；酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLsESBLs酶致病酶致病菌，需敏感试验结合临床。菌，需敏感试验结合临床。抗生素的临床应用宣讲16第四代头孢菌素第四代头孢菌素 马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产对产AmpCAmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产对产ESBLsESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。抗生素的临床应用宣讲
12、17n常用抗生素的分类常用抗生素的分类1.1.-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦舒巴坦 氨苄西林氨苄西林/阿莫西林阿莫西林/头胞哌酮头胞哌酮 克拉维酸克拉维酸 阿莫西林阿莫西林 三唑巴坦三唑巴坦 哌哌拉西林拉西林其他其他-内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南 单酰胺类单酰胺类 氨曲南氨曲南抗生素的临床应用宣讲18 n 酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 抑酶作用抑酶作用:三唑巴坦三唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强 （包括产（包括产ES
13、BLsESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞菌）；对产铜绿假单胞菌）；对产AmpCAmpC酶致病菌耐药。酶致病菌耐药。治疗需治疗需O O2 2菌与厌菌与厌O O2 2菌或菌或G-G-与与G+G+菌混合感染，如腹腔、盆腔、菌混合感染，如腹腔、盆腔、吸入性肺炎、肺脓疡等吸入性肺炎、肺脓疡等。抗生素的临床应用宣讲19n碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞
14、菌耐药。对上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对G+G+菌、需菌、需O O2 2菌与厌菌与厌O O2 2菌均有抗菌活力。（不宜大剂量或长期应用，否则易菌均有抗菌活力。（不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染）导致二重感染）由产酶菌、多重耐药的由产酶菌、多重耐药的G-G-菌引起的严重感染、院内感染、菌引起的严重感染、院内感染、混合感染及免疫缺陷者感染，如下呼吸道、腹腔、盆腔感混合感染及免疫缺陷者感染，如下呼吸道、腹腔、盆腔感染及败血症。染及败血症。抗生素的临床应用宣讲20n常用抗生素的分类常用抗生素的分类2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类 异帕米星异帕米星3.3.大环内酯类大环内酯类 1414元环元环 红
15、霉素、克拉霉素、罗红霉素红霉素、克拉霉素、罗红霉素 1515元环元环 阿奇霉素阿奇霉素 1616元环元环 螺旋霉素、交沙霉素螺旋霉素、交沙霉素4.4.四环素类四环素类 多西环素多西环素抗生素的临床应用宣讲21n氨基糖苷类：氨基糖苷类：静止期杀菌剂、浓度依赖性静止期杀菌剂、浓度依赖性耐钝化酶耐钝化酶 阿米卡星、奈替米星、异帕米星阿米卡星、奈替米星、异帕米星 由由G-G-杆菌引起的严重感染杆菌引起的严重感染不不耐钝化酶耐钝化酶 妥布霉素、庆大霉素、新霉素妥布霉素、庆大霉素、新霉素 抗生素的临床应用宣讲22n常用抗生素的分类常用抗生素的分类5.5.氯霉素类氯霉素类6.6.林可霉素和克林霉素林可霉素和
16、克林霉素7.7.多肽类多肽类 替考拉宁替考拉宁8.8.利福霉素类利福霉素类9.9.磺胺类磺胺类10.10.甲硝唑甲硝唑11.11.磷霉素磷霉素抗生素的临床应用宣讲23n常用抗生素的分类常用抗生素的分类12.12.喹诺酮类喹诺酮类 代代 萘啶酸萘啶酸 代代 吡哌酸、诺氟沙星吡哌酸、诺氟沙星 代代 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 代代 司氟沙星、加替沙星、莫西沙星司氟沙星、加替沙星、莫西沙星抗生素的临床应用宣讲24n喹诺酮类：喹诺酮类：抗菌谱广（抗菌谱广（G+G+菌、菌、G-G-杆菌、支原体、杆菌、支原体、衣原体、胞内菌），生物利用度高，耐药率高。衣原体、胞内菌），生
17、物利用度高，耐药率高。呼吸道、肠道、泌尿生殖道；呼吸道、肠道、泌尿生殖道；G-G-杆菌所致骨髓炎、关节杆菌所致骨髓炎、关节炎、皮肤软组织感染。炎、皮肤软组织感染。抗生素的临床应用宣讲25痰液痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、头孢唑林头孢唑林/他定他定脑脊液脑脊液：青霉素、广谱青霉素、氨苄西林、头孢噻肟：青霉素、广谱青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/他定他定/曲松曲松/呋新呋新/吡肟吡肟、美罗培南、氯霉素、美罗培南、氯霉素、万古霉素、磷霉素、甲硝唑、万古霉素、磷霉素、甲硝唑、氟喹诺酮氟喹诺酮 类、类、SMZcoSMZco、阿米卡星、阿米卡星胆汁胆汁：
18、大环内酯类、林可霉素、氧青、头孢曲松大环内酯类、林可霉素、氧青、头孢曲松/哌哌 酮、氨基糖苷类、氨苄西林酮、氨基糖苷类、氨苄西林抗生素的临床应用宣讲26胃肠道胃肠道：头孢曲松：头孢曲松/噻肟、哌拉西林噻肟、哌拉西林-他唑巴坦、克他唑巴坦、克 林霉素、甲硝唑林霉素、甲硝唑 尿尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 氨基糖甙、万古霉素、氨基糖甙、万古霉素、大环大环 内酯、内酯、SMZcoSMZco骨组织骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮氟喹诺酮其他粘膜表面其他粘膜表面：氟喹诺酮、大环内酯：氟喹诺酮、大环内酯抗生素的临床应
19、用宣讲27n3R3R原则原则Right time Right time 恰当的时机恰当的时机Right patient Right patient 合适的患者合适的患者Right antibiotics Right antibiotics 正确的抗菌药物正确的抗菌药物抗生素的临床应用宣讲28 控制感染，提高治愈率控制感染，提高治愈率（对患者）（对患者）降低细菌耐药的发生率降低细菌耐药的发生率 （对环境）（对环境）减轻患者负担，节省社会资源减轻患者负担，节省社会资源（对社会）（对社会）为什么要执行为什么要执行3R3R原则原则中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德抗生素的
20、临床应用宣讲29掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥最大限度地发挥各类抗生素的作用各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素合理选用抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德抗生素的临床应用宣讲30近年近年G G+菌逐渐增加，但菌逐渐增加，但G G-菌仍占主导地位，约菌仍占主导地位，约2/32
21、/3G G-菌感染主要为菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加麦芽窄食假单胞菌近年有所增加我国院内感染致病菌流行分布我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧抗生素的临床应用宣讲31抗生素的临床应用宣讲32n产生灭
22、活酶产生灭活酶n靶位改变靶位改变n摄入减少摄入减少n主动外运主动外运n生物被膜屛蔽机制生物被膜屛蔽机制抗生素的临床应用宣讲33n8080年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体生持续高产的染色体AmpCAmpC酶突变株酶突变株。能使青霉素类，能使青霉素类，1,2,31,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活n8080年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒菌等产生质粒 ESBLs ESBLs 酶，酶，n攻击攻击
23、1,2,3,4 1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。n爆发流行爆发流行n近来出现了质粒介导的近来出现了质粒介导的AmpCAmpC，成为新的压力。，成为新的压力。n它攻击它攻击3 3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）n可医院内爆发流行可医院内爆发流行抗生素的临床应用宣讲34型别型别酶酶 A A B B C C D D质粒质粒染染/质质染染/质质质质/染染代表底物代表底物代表菌代表菌ESBLESBL金属酶金属酶 AmpC AmpCESBLESBLTEMT
24、EM+3,43,4代头孢代头孢大大,肺肺,SHV SHV+3,43,4代头孢代头孢大大,肺肺,CTX-M CTX-M+头孢噻肟头孢噻肟大大,肺肺,产产,阴阴OXA OXA +头孢头孢,卡巴卡巴不动杆菌不动杆菌持续高产持续高产AmpCAmpC +3 3代头孢代头孢 阴阴,枸枸Imp.Imp.等等(27)(27)+卡巴卡巴,头孢头孢粘粘,绿绿,嗜嗜,洋洋,气气抗生素的临床应用宣讲35易产易产ESBLsESBLs致病菌：大肠埃希菌致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ESBLsESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，
25、尤其是头孢噻肟及与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松头孢曲松中国中国ESBLsESBLs多属多属CTX-MCTX-M亚型，如果产亚型，如果产ESBLsESBLs菌株对马菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床肠杆菌科的细菌耐药状况肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs-ESBLs中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰抗生素的临床应用宣讲36易产易产AmpCAmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢
26、菌素及酶抑制剂复合制剂耐药对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产持续高产AmpCAmpC酶的发生率逐年增加，与三酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。使用。肠杆菌科的细菌耐药状况肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC-AmpC酶酶中国细菌耐药监测研究-G G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰抗生素的临床应用宣讲37铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加
27、，与碳青霉麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关烯类广泛应用有关非发酵菌群的耐药状况非发酵菌群的耐药状况中国细菌耐药监测研究-G G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰抗生素的临床应用宣讲38大肠埃希菌大肠埃希菌（易产（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性）对主要抗生素的敏感性中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381 S%I%R%79.212.68.2大肠埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲
28、松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦0%20%40%60%80%100%82.510.76.891.51.17.491.55.82.794.52.72.899.20.30.50%20%40%60%80%100%大肠埃希菌（n=360，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.200.8抗生素的临床应用宣讲39肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（易产（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性）对主要抗生素的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）0%
29、20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%80.311.18.683.210.26.691.41.27.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%67.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.910.210000中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83
30、(5),375-3812003,83(5),375-381抗生素的临床应用宣讲40阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（易产（易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性酶）对主要抗生素的敏感性0%20%40%60%80%100%阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197.91.01.1中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中华医学杂志，
31、陈民钧,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381阴沟肠杆菌（n=181，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%39.812.248.042.011.646.450.86.143.162.47.230.476.22.821.097.20.62.2抗生素的临床应用宣讲41铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%31.737.730.637.730
32、.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8铜绿假单胞菌（n=410，HAI）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%000000795167213157115475322中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381抗生素的临床应用宣讲420%20%40%60%80%100%不动杆菌属不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性（易多重耐药
33、）对主要抗生素的敏感性不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不动杆菌属（n=342，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%20334727274652444691516549379613中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),3
34、75-3812003,83(5),375-381抗生素的临床应用宣讲43常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性曲松曲松噻肟噻肟 他啶他啶 哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦 吡肟吡肟 亚胺亚胺大肠杆菌大肠杆菌(含含ESBL阳性阳性)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(含含ESBL阳性阳性)阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌(含含AmpC阳性阳性)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌-+-+-+-+-+-+注注:-:-S60%+-60%S70%+70%S80%+80%S90%-+-+-+抗生素的临床应用宣讲44n基础疾病基础疾病n感染的临床表现感染的临床表现发热发热白细胞增多白细胞增多
35、n器官功能障碍器官功能障碍抗生素的临床应用宣讲45发热中性粒细胞减少患者抗生素应用发热中性粒细胞减少患者抗生素应用重症肺炎界定标准与抗菌治疗重症肺炎界定标准与抗菌治疗ICUICU患者的抗感染策略患者的抗感染策略抗生素的临床应用宣讲46年龄年龄6060岁岁肿瘤未缓解肿瘤未缓解留置导管时间留置导管时间1515天天发热发热3939绝对中性粒细胞绝对中性粒细胞100/mm55天天伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状一般抗生素应用一般抗生素应用3 3天无改善者天无改善者前三项中前三项中2 2项项+后五项中任何一项后五项中任何一项后五项中任何二项后五项中任何
36、二项发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥抗生素的临床应用宣讲47 马斯平马斯平 初始经验治疗选用抗生素初始经验治疗选用抗生素 G G（+）菌感染）菌感染 G G（-）菌感染不伴有各种严重病症）菌感染不伴有各种严重病症 碳青霉烯类：碳青霉烯类：伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状 临床明显提示临床明显提示G-G-杆菌感染杆菌感染 马斯平应用疗效不明显马斯平应用疗效不明显发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥抗生素的临床应用宣讲48低危低危高危高危不需要万古霉素不需要万古霉素口服口服i.v
37、需要万古需要万古环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸（仅适于成人）（仅适于成人）马斯平马斯平头孢他啶头孢他啶或或碳青霉烯类碳青霉烯类单药治疗单药治疗双药联用双药联用氨基糖甙类氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素抗假单孢菌青霉素马斯平马斯平头孢他啶头孢他啶碳青霉烯碳青霉烯万古霉素万古霉素+马斯平，头孢他啶马斯平，头孢他啶或或碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖甙类氨基糖甙类35天后再评价天后再评价(略略)抗生素的临床应用宣讲49呼吸科呼吸科重症重症CAPCAP患者诊断标准患者诊断标准 主要标准主要标准1.1.需要机械通气需要机械通气2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大50%50%3.3
38、.脓毒性休克脓毒性休克4.4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.1.呼吸呼吸30/min30/min2.PaO2.PaO2 2/FiO/FiO2 22502503.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM 2001;163:1770抗生素的临床应用宣讲50 ATSATS标准（标准（19951995年）与年）与CAPCAP标准相同，但呼标准相同，但呼 吸频率改写需要入住吸频率改写需要入住ICUICU 预计新标准会参照预计新标准会参照CAPCAP标准标准AJRCCM 20
39、01;163:1770抗生素的临床应用宣讲51关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（疗是十分重要的（“猛击原则猛击原则”，KollefKollef）；一旦获得）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的程的两个阶段，是有机联系和统一的 马斯平为马斯平为“低耐药潜能低耐药潜
40、能”抗生素，对产抗生素，对产AmpCAmpC酶和部分产酶和部分产ESBLESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)(Gap)。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤抗生素的临床应用宣讲52关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)(2)碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线
41、用药。仅在下列情况为一线选择：在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高高APACHAPACH评分评分 严重产严重产ESBLsESBLs菌感染，特别是已应用过多种抗生素菌感染，特别是已应用过多种抗生素 严重免疫抑制患者并发重症感染。严重免疫抑制患者并发重症感染。马斯平的良好作用是重症肺炎（马斯平的良好作用是重症肺炎（CAPCAP和和HAPHAP）在多数情况）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下的第一线用药。征）下的第一线用药。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学
42、附属中山医院呼吸科 何礼贤抗生素的临床应用宣讲53关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)(3)重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。用抗生素患者的经验性用抗生素患者的经验性调整治疗调整治疗青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类庆大霉素庆大霉素/妥布霉素妥布霉素亚胺培南亚胺培南喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类氨基糖苷
43、类*氨基糖苷类氨基糖苷类马斯平马斯平哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦，马斯平三唑巴坦，马斯平阿米卡星阿米卡星美罗培南，马斯平美罗培南，马斯平*依据本地药敏监测资料(Wanderink RG,2001)已用药物已用药物 首首 选选 可可 选选重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤抗生素的临床应用宣讲54入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治疗（）抗菌治疗（1 1）病原体病原体 治 疗a.a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括PRSPPRSP）军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道G G-杆菌杆菌金葡菌
44、金葡菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用静脉使用-内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730抗生素的临床应用宣讲55Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAPHAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(1)(1)单药治疗单药治疗 马斯平、美罗培南，哌拉西林马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免
45、环丙、头孢他因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他 啶或亚胺培南单药治疗啶或亚胺培南单药治疗抗生素的临床应用宣讲57HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(2)(2)联合治疗联合治疗 马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南美罗培南+同上同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其
46、在联合方案中对铜绿假若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏它与青霉素无交叉过敏Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）抗生素的临床应用宣讲58ICU患者临床选用抗菌药物的原则患者临床选用抗菌药物的原则(1)(1)院内院内中至重度和手术后常规控制感染中至重度和手术后常规控制感染的患者：的患者：经验性治疗：经验性治疗：根据本病区细菌学调查敏感的抗生素根据本病区细菌学调查敏感的抗生素选用马斯平
47、、头孢哌酮选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。以联合应用氨基糖苷类药物。目标性治疗：目标性治疗：(获得血培养结果、或来自于病灶的病获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果原菌结果)()(多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据患者病灶细菌学调查选用敏感的根据患者病灶细菌学调查选用敏感的抗生素：马斯平、头孢哌酮抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。时可以
48、联合应用氨基糖苷类药物。中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德抗生素的临床应用宣讲59ICU患者临床选用抗菌药物的原则患者临床选用抗菌药物的原则(2)(2)严重感染严重感染伴血液动力学不稳定和或伴血液动力学不稳定和或MODSMODS患者：患者：经验性治疗：经验性治疗：碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物或加抗真菌药物目标性治疗：目标性治疗：（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据细菌学调查
49、结果，根据细菌学调查结果，结合临床疗效结合临床疗效选用选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德抗生素的临床应用宣讲60ICU患者临床应用抗菌药物策略患者临床应用抗菌药物策略碳青霉烯类碳青霉烯类危及生命的重症感染：危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物或加抗真菌药物马斯平：怀疑马斯平：怀疑G-G-杆菌所致感染杆菌所致感染(包括产包括产 AmpC AmpC酶酶,ESBLs,ESBLs敏感致病菌敏感致病菌,铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌）中至重度院内感染中至重度院内
50、感染头孢哌酮头孢哌酮/：（非危及生命）（非危及生命）舒巴坦舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药怀疑对四代头孢菌素耐药 哌拉西林哌拉西林/：的产的产ESBLsESBLs致病菌致病菌 他唑巴坦他唑巴坦中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德抗生素的临床应用宣讲61 马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶：马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶：院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗 头孢噻肟，头孢曲松：头孢噻肟，头孢曲松：社区中至重度感染经验治疗社区中至重度感染经验治疗 亚胺培南，美罗培南：亚胺培南，美罗培南：院内重度（危及生命）感染经验治疗院内重度
