1、抗菌药临床应用思路和抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案制定科学的抗菌方案尽早尽早确定致病原确定致病原 规范留取标本规范留取标本 培养病原培养病原 测定药敏测定药敏 结合临床评价结合临床评价 依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案科学的给药方案科学的给药方案 剂量剂量 途径途径 次数次数 疗程疗程 联合用药联合用药抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案2 抗菌作用独特抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高 对患者安全对患者安全抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案3独特的抗菌特点独
2、特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒 巴坦、氟喹诺酮类巴坦、氟喹诺酮类 泛耐药菌（泛耐药菌（PDR）多粘菌素多粘菌素抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案4主要地区主要地区12所教学医院收集所教学医院收集362
3、16株株KB法药敏，法药敏，CLSI 2008版判断结果版判断结果G 30.5%,G-69.5%我院我院09年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果G 413株株 G-1452株株 （22.14%）（77.86%）抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案5G-(69.5%)肠杆菌科耐药耐药产产增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案6 不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 头孢
4、哌酮/舒巴坦对大多数非发酵菌均具良好作用 哌拉西林/三唑巴坦对除嗜麦芽窄食单胞菌以外的非发酵菌作用较强 环丙沙星对铜绿假单胞菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌作用良好 SMZ-TMP对产碱杆菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌具较强作用 抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案7 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）超广谱-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素酶（AMPC酶）碳青霉烯类酶（金属酶及-内酰胺酶）抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案8 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地
5、酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 14 6 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案9 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌
6、剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性 口服全吸收口服全吸收 主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案10 中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻 2008 56.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案
7、11大肠杆菌大肠杆菌 56.2%肺杆肺杆 43.6%奇异变形奇异变形 16.9%抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案12抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案13 大肠杆菌大肠杆菌 肺杆肺杆 奇异变形奇异变形 E+E-E+E-E+E-噻肟噻肟 87.1 7.6 80.4 8.3 64.0 5.4他定他定 27.3 2.8 51.3 8.1 27.9 4.8吡肟吡肟 32.9 2.6 37.1 4.1 27.9 4.3哌拉哌拉 98.3 49.9 98.2 28.2 85.9 16.7 环丙环丙 71.8 41.8 45.3 16.6 66.3 27.9SMZ-TMP 73.1 53.9 66
8、.6 24.5 88.2 52.1抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案14 大肠杆菌大肠杆菌 肺杆肺杆 奇异变形奇异变形 E+E-E+E-E+E-亚胺培南亚胺培南 0.3 0.2 1.5 0.9 1.2 1.7美罗培南美罗培南 0.3 0.2 1.5 1.1 0 1.4厄他培南厄他培南 0.7 0.5 2.0 2.3 0 4.6哌拉三唑哌拉三唑 5.6 2.4 24.2 8.2 2.4 4.1哌酮哌酮/舒舒 6.2 1.1 14.3 4.5 1.2 2.4西丁西丁 12.6 8.5 22.4 13.4 11.4 4.5阿米卡星阿米卡星 10.8 4.8 26.1 7.0 43.0 7.2抗菌
9、药临床应用思路和制定科学的抗菌方案15*碳青霉烯类碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类头霉素类*三、四代头孢不确切三、四代头孢不确切抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案16亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肠杆菌科（肠杆菌科（12637株）株）非发酵菌（非发酵菌（9644株）株）99.456.099.359.0汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测 中国感染化疗杂志中国感染化疗杂志8（5）：）：325，2008抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案17 产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感
10、染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案18 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 Meropenem 克倍宁克倍宁 Imipenem 比阿培南比阿培南 Panipene Biapenem G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 +抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案19亚胺培南亚胺培南Im
11、ipenem 厄他培南厄他培南 Ertapenem抗抗G、肠杆菌科、肠杆菌科抗非发酵抗非发酵G杆菌杆菌抗脆弱类杆菌抗脆弱类杆菌T，h对去氢肽酶对去氢肽酶中枢毒性中枢毒性 1不稳定不稳定1.5%4.34.6 稳定稳定 0.5%抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案20 上市年份上市年份 已批适应证已批适应证 首创公司首创公司 特点特点 剂量剂量多尼培南多尼培南 日日2005 复杂腹腔内感染复杂腹腔内感染 日本盐也义日本盐也义 对绿脓和对绿脓和PRSP 0.251g qdDoripenem 美美2005 复杂泌尿感染复杂泌尿感染 优于美罗优于美罗,对肾对肾 tid VAP 去氢肽酶稳定去氢肽酶稳定
12、,中中 枢神经毒性低枢神经毒性低法罗培南法罗培南 日日1997 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 日本山之内日本山之内 口服给药方便口服给药方便 150200mg Faropenem 呼吸系感染呼吸系感染 tid 妇产科、口腔感染妇产科、口腔感染抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案21酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案221.青或头孢对酶不稳定青或头孢对酶不稳定2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近3.配对比例最适配对比例最适抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案
13、23抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案24抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案251.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为
14、主的耐药感染，严重感染重感染抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案26二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 Cefoxitin Cefoxitin 头孢美唑头孢美唑 Cefmetazole Cefmetazole 头孢替坦头孢替坦 Cefotetan Cefotetan 头孢拉宗头孢拉宗 Cefbuperazone Cefbuperazone 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案27 头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑对需氧菌对需氧菌 +对厌氧菌对厌氧菌 +对脆弱类杆菌对脆弱类杆菌 +-+对酶对酶 稳定稳定 稳定稳定肌注肌注1g 22.5m
15、g/l 90.1mg/l静推静推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF +抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案285702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 1171136916612028 302832733905 1031
16、9汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案29绿脓绿脓不动不动产碱产碱伯克伯克霍尔霍尔德德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌哌拉哌拉/三唑三唑替卡替卡/克拉克拉庆大庆大阿米卡星阿米卡星环丙环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5 54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案30绿脓绿脓 不动不动产碱产碱 伯克霍
17、伯克霍尔德尔德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌亚胺培南亚胺培南吡肟吡肟他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄/舒舒哌酮哌酮/舒舒20.915.419.428.1 12.8 9.642.5 50.0 30.313.8 2.591.1 2.7 3.6 1.314.515.0 9.438.6 13.697.248.036.842.2 21.8 68.9 19.7 54.9 24.5 15.4抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案31 具大环内酯环具大环内酯环14元环元环 红霉素红霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素罗红霉素、地红霉素、地红霉素15元环元环 阿奇霉素阿奇霉素16元环元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、麦迪霉
18、素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案32 抗菌谱抗菌谱窄窄。对对G+作用强，对作用强，对G-球菌、球菌、厌氧菌具一定作用厌氧菌具一定作用,对非典型对非典型胞内病胞内病原体原体（支原体、衣原体、军团菌等）（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用具良好作用 快效抑菌剂快效抑菌剂 口服吸收口服吸收,组织分布广，组织分布广，胞内浓度高胞内浓度高、难入难入CSF 不良反应不良反应少少，酯化物肝毒性较明显，酯化物肝毒性较明显抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案33 红红阿奇阿奇克拉克拉罗红罗红抗革兰阳性菌抗革
19、兰阳性菌+抗革兰阴性球抗革兰阴性球菌菌+抗流感杆菌抗流感杆菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+抗军团菌抗军团菌+抗衣原体抗衣原体+抗肺炎支原体抗肺炎支原体+抗溶脲脲原体抗溶脲脲原体+口服吸收口服吸收少一般较好完全抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案34 CAP是是社区获得性感染社区获得性感染最主要的感染，是最主要的感染，是导致导致死亡的重要感染性疾病死亡的重要感染性疾病 美国每年有美国每年有560万人患万人患CAP，170万人因此而万人因此而住院。住院。CAP是是第六位第六位死亡的原因死亡的原因(约占约占14%)许多因许多因CAP死亡的病人，不知其真正致病菌死亡的病人，不知其真正致病菌,绝大部分绝大部分的
20、的治疗为治疗为经验治疗经验治疗,早期及时正确选早期及时正确选择择抗感染药物是挽救病人生命的关键抗感染药物是挽救病人生命的关键National Center for Health Statistics(NCHS)Vital Statistics System抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案35CALRTIsCALRTIs包括：包括：急慢性气管急慢性气管/支气管炎支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张继发慢支急性发作、支气管扩张继发感染、慢阻肺急性发作、肺炎等感染、慢阻肺急性发作、肺炎等其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案36
21、我国我国20002000年对呼吸道感染的病原菌监测年对呼吸道感染的病原菌监测,主要主要致病菌为：致病菌为：肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡他莫卡他莫拉菌拉菌 中华医学会呼吸病学分会在中华医学会呼吸病学分会在20042004年年0505年流调年流调:北京牵头的主要致病菌为：北京牵头的主要致病菌为：肺炎链球菌肺炎链球菌(10.7%10.7%，其中，其中PRSPPRSP为为2.9%),2.9%),流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,支原体支原体及及衣原体衣原体单独或混合感染比例超过单独或混合感染比例超过11.7%11.7%上海牵头的主要致病菌为：上海牵头的主要致病菌为：肺炎链球菌肺炎链球菌(
22、31%31%，其中，其中PRSPPRSP为为9.1%),9.1%),流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,支支原体及衣原体单独或混合感染比例超过原体及衣原体单独或混合感染比例超过15.6%15.6%抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案37医学中心诊断医学中心诊断阳性率低阳性率低（50左右），费用甚高（占全部费用的左右），费用甚高（占全部费用的20）CAP病原体相对单纯，病原体相对单纯，196695年间年间122篇英文文献篇英文文献Meta分析表明分析表明成人成人CAP中中肺链占肺链占65%，流感杆菌，流感杆菌12，非典型病原体，非典型病原体12，病病毒毒3。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎
23、于宿。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时主因素和治疗不及时门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，只有门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，只有住院的重症住院的重症CAP仍需要病原学检查仍需要病原学检查早期经验治疗是早期经验治疗是CAP治疗的主要手段治疗的主要手段抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案38 CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：-内酰胺类FQa.COPD抗生素/激素(-)-内酰胺类大环/多西大环类FQ(单用)b.COPD抗生素/激素(+)(呼
24、吸)喹喏酮类-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案39 CDC IDSACIDS/CTSATS普通病房普通病房-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 IIIV代头孢代头孢大环大环类、类、有合并症：有合并症：大环类大环类、FQ 大环类大环类、FQ 或或FQ -内酰胺类内酰胺类+大环类大环类、FQ 无合并症：无合并症：阿奇阿奇IV或或FQ ICU：-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类大环类大环类 无绿脓危险无绿脓危险大环类大环类/FQ 大环类大环类/FQ -内酰胺类内酰胺类+大环类大环类FQ单用单用 有绿脓
25、危险有绿脓危险 -内酰胺类内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案40不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙
26、星、莫西沙星等）沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；类；(2)-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒舒巴坦）单用或巴坦）单用或联合大环内酯类联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案
27、41不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、需入院治疗、但不必收但不必收住住ICU的的患者患者 肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括混合感染（包括厌氧菌）、厌氧菌）、需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌、菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射联合静脉注射大环内酯类大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/
28、-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）单用或联合舒巴坦）单用或联合静脉注射静脉注射大环内酯类大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射静脉注射大环内酯类大环内酯类抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案42不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICU的重的重症患者症患者A组：无铜绿假组：无铜绿假单孢菌感染单孢菌感染危险因素危险因素肺炎链球菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎支
29、原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯大环内酯类类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）单用或联合静脉注射单用或联合静脉注射大环内酯类大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射厄他培南联合静脉注射大环内酯类大环内酯类B组：有组：有铜绿假铜绿假单孢菌感染单孢菌感染危险因素危险因素A组常见病原体铜组常见病原体铜
30、绿假单孢菌绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生（如内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、他唑吧坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射联合静脉注射大环内酯类大环内酯类，必要时还可同，必要时还可同时联用氨基糖苷类；时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素联内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类糖苷类抗菌药临床应用思路和制
31、定科学的抗菌方案43 对对CAP门诊病人的经验性治疗，大多数国家门诊病人的经验性治疗，大多数国家仍以仍以青霉素青霉素为首选，但为首选，但美国等则以红霉素类美国等则以红霉素类为首选为首选 中国耐青霉素的肺炎球菌较低（中国耐青霉素的肺炎球菌较低（5%15%），），主张用主张用青霉素类青霉素类，但对，但对疑为非典型病原体感疑为非典型病原体感染则主张用大环内酯类染则主张用大环内酯类 如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗肺如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（如左氧沙星）炎链球菌活性的氟喹诺酮类（如左氧沙星）或或-内酰胺类加大环内酯类内酰胺类加大环内酯类抗菌药临床应用思路和制定
32、科学的抗菌方案44生产生产量大量大,三废处理三废处理质量质量尚存在问题尚存在问题,影响疗效影响疗效,影响出口影响出口(价价)出口应注意对方的质量要求出口应注意对方的质量要求抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案45 不同的抗生素不同的抗生素组分组分通常具不同的通常具不同的生物学活性及毒性作用生物学活性及毒性作用,保证多组分抗保证多组分抗生素组成比例的生素组成比例的恒定恒定是保证其临床疗是保证其临床疗效的基础效的基础抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案46麦白霉素麦白霉素 麦迪麦迪A1和吉他霉素和吉他霉素A6为为主组分主组分 麦迪麦迪A1 不低于不低于48%吉他霉素吉他霉素A6不低于不低于12
33、%麦迪和吉他麦迪和吉他A(A1,2,4,6,8)不低于不低于 70%红霉素红霉素 A不低于不低于88%,B与与C均均不超不超5%抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案47药名药名 抗菌抗菌 剂量剂量 峰浓度峰浓度 吸收率吸收率 T1/2 T1/2 蛋白结合率蛋白结合率 四环素四环素 谱广、耐谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 0.5 4-5 60-80 6-12 65 药率高药率高多西环素多西环素 强强 0.2 3-4 0.2 3-4 95 16-18 80-95 95 16-18 80-95 米诺环素米诺环素 最强最强 0.15 2.19 100 16-18 75 0.15
34、 2.19 100 16-18 75甲烯土霉素甲烯土霉素 0.5 2 16 80 0.5 2 16 80抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案48严重感染严重感染药物难以达到部位的感染药物难以达到部位的感染抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案49感染部位药物浓度足够高感染部位药物浓度足够高骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案50 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSF CSF中浓度难测中浓度难测 C
35、SF CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛
36、韦阿昔洛韦 环丙环丙 伏立康唑伏立康唑 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古 磷霉素磷霉素抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案5125 选择易到达感染部位的抗菌药选择易到达感染部位的抗菌药女，女，29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，神志不清天，神志不清4天天”于于2月月4日入院。日入院。患者于患者于12天前出现天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高体温可达，最高体温可达40.0，伴有，伴有头痛头痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素心、呕吐，于当地医院
37、就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近抗感染治疗近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，天前至市六医院住院治疗，查血常规：查血常规：WBC 8.4109/L，N 80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲松头孢曲松抗抗感染感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，2月月1日日患者患者头痛加剧头痛加剧，查，查CSF常常规：规：WBC 180106/L,多核多核 55，蛋白，蛋白 1.71g/l，糖糖 1.61mmol/l，氯氯 115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验试验（）（）。考虑。考虑结核性脑膜炎结核性脑膜炎可能，给予抗
38、结核治疗，可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），不详），2.3胸部胸部X线提示：线提示：两肺粟粒性肺结核可能大两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸请呼吸科会诊，考虑科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐可能大，逐转入我院转入我院抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案52患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为
39、孕 30 4/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结否认家属结核病史核病史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史 既往史既往史抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案53入院查体入院查体T 37 P 108次次/分分 R 15次次/分分 BP 110/70 mmHg。发发育正常，育正常，营养营养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦烦躁躁，能，能简简单对单对答，自主体位，答，自主体位，查
40、查体合作。全身皮体合作。全身皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅浅表淋巴表淋巴结结不不肿肿大。大。头颅头颅五官五官正常正常，巩巩膜无膜无黄黄染，染，结结膜无充血，角膜透明，膜无充血，角膜透明，双双瞳孔等大等瞳孔等大等圆圆，对对光反射光反射迟钝迟钝。外耳道无外耳道无脓脓性分泌物，听力正常。口唇无性分泌物，听力正常。口唇无发绀发绀，伸舌居中，咽无充血，伸舌居中，咽无充血，双侧双侧扁桃体大。扁桃体大。颈抵抗颈抵抗，无无颈静颈静脉怒脉怒张张，气气管居中，甲管居中，甲状状腺不大。胸廓无畸形，呼吸腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节运动节律律规则规则，语颤语颤无增强及
41、无增强及减减弱，弱，无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。双双肺叩肺叩诊清诊清，肝，肝浊浊音界位于右音界位于右锁锁骨中骨中线线第第5肋肋间间，双双肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻闻及干及干湿罗湿罗音音，未，未闻闻及胸膜摩擦音。心前及胸膜摩擦音。心前区区无膨隆，心尖搏无膨隆，心尖搏动动位于第五肋位于第五肋间锁间锁骨中骨中线内线内0.5cm，无抬，无抬举举性搏性搏动动，未，未触触及震及震颤颤，心界不大，心率，心界不大，心率108次次/分分，心音有力，心音有力，律齐律齐，各瓣膜各瓣膜区区均未均未闻闻及病理性及病理性杂杂音，音，P2=A2。腹隆，无腹壁。腹隆，无腹壁静静脉曲脉曲张张，未，未见肠见肠型及蠕型及蠕动动波
42、。腹波。腹软软，全腹无，全腹无压压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪扪及，未及，未触触及包及包块块。肝脾。肝脾区区及及双肾区双肾区无叩痛，移无叩痛，移动动性性浊浊音音阴阴性。性。肠鸣肠鸣音音4次次/分。肛分。肛门门、外生殖器、外生殖器检查检查患者不配合。脊柱无畸形、无患者不配合。脊柱无畸形、无压压痛及叩痛及叩击击痛。四肢无畸形，无杵痛。四肢无畸形，无杵状状指、趾。指、趾。双双下肢无凹陷性下肢无凹陷性水水肿肿。四肢肌。四肢肌张张力及肌力正常，力及肌力正常，关节关节无无红肿红肿及及运动运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏征巴氏征等病理反
43、射等病理反射均均未引出未引出。抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案54200924：剩余：剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢氢根根19.60mmol/L；氧饱氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷；谷丙丙转氨转氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯氯103.0mmol/L；肌；肌酐酐47umol/L；直接胆；直接胆红红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖葡萄糖8
44、.7mmol/L；钾钾3.6mmol/L；钠钠132.0mmol/L；总总胆胆红红素素15.8umol/L；总总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间时间12.80秒；血秒；血红红蛋白蛋白93.30；中性粒；中性粒细细胞胞84.3；血小板；血小板总数总数281.00；红细红细胞胞计数计数3.37；白；白细细胞胞计数计数6.00；甲胎蛋白；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原；癌胚抗原1.55。入院辅助检查入院辅助检查 抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案55诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选
45、择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案56病种病种 压力压力 外观外观 WBC N L 糖糖 蛋白蛋白 CL 染色染色 培养培养化脑（未治）化脑（未治）混混、脓样脓样 100 60 80%+90%化脓（治疗中）化脓（治疗中）混混 1000 (60%)60%+65%结核性结核性 毛玻璃毛玻璃 1000 抗酸菌抗酸菌 85真菌性真菌性 常清、混常清、混 500 (13%)正常正常 隐球菌隐球菌 低低病毒性病毒性 /清清 14天（必备条件）；呕吐、感觉改天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞
46、数脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势个，淋巴细胞占优势0.6，蛋蛋白白1000mg/L，糖糖90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损 不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用 55 芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等 广广 较强较强 强强 96 曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍，肝视力障碍，肝损、全身反应损、全身反应等等抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案72棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌
47、隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案73药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途肝、肾双途径排泄径排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可、培氟沙星、异烟肼林
48、可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案74药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌哌酮酮、曲松曲松、噻肟噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液、伊曲康唑口服液主要经肝胆排主要经肝
49、胆排泄、肝内代谢、泄、肝内代谢、肾与肝胆双途肾与肝胆双途径排泄径排泄原剂量原剂量、或、或稍减稍减青、羧苄青、阿洛西林、青、羧苄青、阿洛西林、头孢头孢（除哌酮、（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、氟康唑、吡嗪酰胺吡嗪酰胺主要经肾泄、主要经肾泄、无肾毒或轻肾无肾毒或轻肾毒毒剂量剂量适当调整适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肾毒性药物肾毒性药物避免应用，确有避免应用，确有指征必须用时，指征必须用时，严格减量，或严格减量，
50、或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用不宜应用抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案75 剂量剂量 途径途径 次数次数 疗程疗程 联合用药联合用药抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案76-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（除阿奇）大环内酯类（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑胺Linezolid抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案77PAE 不明显不明显C5MIC 杀菌速率不变杀菌速率不变TMIC 杀菌活性杀菌活性TMIC应分次给药应分次给药抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案78TMIC 疗效疗效给药间期给药间期0.40.5 有效率有效率
