1、指南的临床应用指南的临床应用 Medical recordl 牛立章，男，66岁，右利手，入院时BP15686mmHg。l 主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不利8小时。l 现病史：患者于8小时前无明显原因突然出现右侧肢体活动不灵，右下肢抬起困难，行走不稳，讲话吐字不清晰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无吞咽困难，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。l 既往史：既往有高血压病史5年，未规律服药，血压控制不详。2年前曾患脑梗死，治疗后未遗留明显后遗症。否认心脏病，糖尿病等其它慢性病史。2指南的临床应用神经科查体阳性体征：l饮水实验阴性，NHISS评分5分。l神清，言语不利，无失语，右侧上下肢肌力
2、级，右侧 Babinski sign(+)。l颅脑CT未见明显异常。3指南的临床应用 Medical recordl 李玉凤，女，63岁，右利手，BP197116mmHg。l 主诉：左侧肢体活动不灵伴言语不利1天。l 现病史：患者于1天前无明显诱因出现讲话时舌根发硬，下床活动时发现左侧肢体无力欠灵活，院外未诊治，上述症状进行性加重，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。l 既往史：既往未进行正规查体，否认高血压病、心脏病等慢性疾病病史。4指南的临床应用l神经科查体：l阳性体征lNHISS评分5分。神清，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右下歪斜，伸舌偏左，左侧上下肢肌力级，左侧病理征阳
3、性。l颅脑CT提示：左侧半卵圆中心、右侧基底节区可见多发片状低密度。5指南的临床应用 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版l 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断l A.急诊分诊和初步评估l 1.病史l 2.体格检查l 3.神经系统检查及卒中评分l 4.神经科医生会诊l 5.诊断性辅助检查l 6.心脏检查6指南的临床应用 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版l 是否为缺血性脑卒中？是否为缺血性脑卒中？l A：若患者突然出现以下症状时应考虑
4、脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。7指南的临床应用lB：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变lC：颅脑CT排除出血性脑卒中。8指南的临床应用l诊断依据：l符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒中。9指南的临床应用 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版l李玉凤符合A +B+C诊断为缺血
5、性脑卒中。l牛立章符合A +B+C诊断为缺血性脑卒中。10指南的临床应用 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版l 根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应：l 完成诊断性辅助检查，进行评估。l 所有患者：l 平扫脑CT或脑MRIl 血糖 氧饱和度 血清电解质/肾功l 全血计数，包括血小板计数*心肌缺血标志物 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）*活化部分凝血激酶时间*l 心电图l 入选患者:l 凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑 制剂或直接因子a抑制剂）11指
6、南的临床应用 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l 肝功能l 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验l 动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）12指南的临床应用 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l 早期诊断：脑和血管成像l A.脑实质影像学l 1.脑平扫 CT 和增强 CTl 2.脑 MRI l B.颅内血管影像学l 1.CTAl 2.MRAl 3.TCDl 4.DSA l C.颅外血管影像学l 1.颈动脉多普勒超声l 2.CTA
7、l 3.MRAl 4.DSAl D.灌注 CT 和 MRI 13指南的临床应用牛立章辅助检查l 心电图：V1V2r波细小。l 超声心动图左心室充盈异常，主动脉瓣返流。l 颈部及双下肢深静脉彩超：颈部动脉粥样硬化，双下肢深静脉未见异常。l 胸片：未见明显异常。l 颅脑CT：未见明显异常。l 颅脑MRI+MRA：桥脑DWI示新鲜脑梗死。双侧脑内多发缺血变性梗死灶。头颅MRA检查右侧大脑前动脉局限性纤细。14指南的临床应用牛立章辅助检查l 化验：HCY10.73umol/L，葡萄糖：6.58 mmol/L。糖化血红蛋白：5.4%。血脂甘油三酯2.73mmol/L,血小板聚集率21.8%（Ara），血
8、常规、肝肾功能、凝血四项、超敏肌钙蛋白T等均属正常。颅脑MRI梗死部位与患者体征相吻合，左侧脑桥梗死灶为责任病灶。l 此患者检查、化验均符合指南要求。15指南的临床应用李玉凤辅助检查l颅脑MRI：患者责任病灶为右侧基底节区梗死灶。l颅脑CT：多发性脑梗死。l颈部超声：双侧颈总动脉可见多发强回声光斑，大者5*3mm。l双下肢深静脉超声：未见异常。l心脏超声：左室充盈异常。l胸片未见异常16指南的临床应用l血管筛查：lMRA示双侧颈内动脉，大脑中动脉管壁僵硬。17指南的临床应用 Blood Testl血液常规、凝血四项、电解质、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、血清葡萄糖、心肌酶谱、超敏肌钙蛋白T、感
9、染免疫四项、血氧饱和度均未见明显异常。l血脂甘油三酯2.1mmol/L,血小板聚集率8.3%（Ara）尿分析 葡萄糖 1+。监测全天血糖基本正常。l此患者检查、化验项目符合指南。18指南的临床应用 Diagnosisl根据患者症状体征及颅脑MRI检查，上述两例患者均诊断为急性脑梗死。19指南的临床应用 treatmentl溶栓？OR 降纤、抗血小板？20指南的临床应用 溶栓时间窗l 建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A）21指南的临床应用 Whether thrombolysisl 在发病后
10、3 小时内可以用 rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件 l 入选标准l 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。l 在开始治疗之前症状发生3 h。年龄18岁l 排除标准：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术。l 血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。活动性内出血22指南的临床应用 排除条件l 急性出血素质，包括但不限于 血小板计数100 000/mm3100109/L。l 最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；
11、INR1.5或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当 的因子a测定）l 血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。l CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。l 相对排除标准：l 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对 禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解神经系统症状轻微或快速自发缓解l妊娠；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14 天内大手术或严重创伤；
12、最近21 天内胃肠道或尿道出血。最近3 个月内心肌梗死。23指南的临床应用发病后 4.5 小时内可以用 rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件l 入选标准 l 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。l 在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。l 相对排除标准 l 年龄80岁l 严重卒中（NIHSS25）l 口服抗凝剂，无论INR数值为何 l 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史24指南的临床应用 Conclusionl根据指南规定，上述两例患者入院时发病时间已超过溶栓时间窗，不符合溶栓适应症中所规定的在开始治疗之前症状发生3 h，或在3-4.5h之间因此给予常规药物治疗。25指南的临床应
13、用 具体治疗原则 一般处理1、吸氧与呼吸支持2、心脏监测与心脏病 变处理 3、体温控制 4、血压控制 5、血糖控制 6、营养支持 特异性治疗1、溶栓2、抗血小板3、抗凝4、降纤5、扩容6、扩张血管26指南的临床应用一、一般治疗l1、吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持 l 如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I 类，证据水平 C）。（对以前的指南有修订）l 非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（类，证据水平 B）。（与以前的指南相同）l 急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气l（I 类，证据水平 C）（与以前的指南相同）l2、心脏监测与心脏病变处理心脏监测与心脏
14、病变处理 l 建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的 24 小时（I 类，证据水平 A）。（对以前的指南有修订）l）27指南的临床应用l3、体温控制体温控制 l发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I 类，证据水平 C）。l（与以前的指南相同）28指南的临床应用l 4 4、血压控制、血压控制l 推荐意见：推荐意见：（1）可行溶栓治疗的，溶 栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，证据水平 B）。如果要使用 降压药，医师要确保在给予 rtPA 之前使患者血压稳定在较低水
15、平，在给予静脉 rtPA 之后至 少最初 24 h 内维持血压低于 180/105 mmHg（与以前的指南相同）。l （2）对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初 24 h 内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220 mmHg 或舒张压120 mmHg 才使用降压药（I 类，证据水平 C）。（对以前的指南有修订）l （3）以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病 24h 后重新开始使用降血压药物是合 理的（IIa 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订）。29指南的临床应用 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指
16、南 2013年版l5 5、血糖控制、血糖控制l 推荐意见：推荐意见：（l）有证据表明，在卒中后最初 24 h 内持续高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在 140180mg/dL（7.810.3mmol/L，并密切监 测以避免低血糖，是合理的（IIa 类，证据水平 C）。（对以前的指南有修订）l 2）急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60 mg/dL（2.8mmol/L）应该治疗（I 类，证据水平 C），以达到 正常血糖为目标。30指南的临床应用中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010l6、营养支持l 推荐意见推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补
17、充营养。（2）无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管、鼻十二 指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，证据水平 B）。在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒 中发病后 2-3 周内，优先选择鼻胃管是合理的。（a 类，证据水平 B）。l 常规使用营养补充品并未发现获益（类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订）31指南的临床应用二、特异性治疗l（一）、改善脑血循环l 1、溶栓l 2.抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予1.推荐在卒中后 24 48 h 内，口服阿司匹林（初始剂量为
18、325mg）治疗大多数患者（Il 类，证据水平 A）。（与以前的指南相同）l 急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d）l 2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（b 类，证据水平 C）。需要进一步的研 究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性。（对以前的指南有修订）l 3.不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗 24 h 内的辅助治疗（类，证据水平 C）。（对以前的指南有修订）32指南的临床应用3、抗凝l 推荐意见：推荐意见：l 1、治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状 恶化或改善结局（类，证据水平 A）。如果进一步的数据表
19、明极早期静脉内给予抗凝剂治 疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合 静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，证据水平 A）。（与以前的指南相同）l 2、不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险。（类，证据水平 A）。（与以前的指南相同）l 3.不建议在静脉 rtPA 后 24 h 内开始抗凝治疗（类，证据水平 B）。（与以前的指南相同）l 34指南的临床应用l4降纤：脑梗死超早期12小时内，首次510u，以后隔日5u，总量1520u。脑梗死12小时后，血浆纤维蛋白原浓度在2.0g/L以上者，也可使用，每次5u，隔
20、日一次，总量15u（具体用量根据复查凝血四项中纤维蛋白原浓度而定，血浆纤维蛋白原浓度小于1.3g/L，应终止给药）35指南的临床应用 5、扩容扩容l 1、用大剂量白蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用性尚未明确，需要进一步的有效性证据（b 类，证据水平 B）。（新建议）l 2目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b 类，证据水平B）。这些装置应当在临床试验中应用。（新建议）l 3.药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b 类，证据水平 B）。（对 以前的指南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。l 4.不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性卒
21、中（类，证据水平 A）。（对以前的 指南有修订）36指南的临床应用 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l（二）、神经保护 l 1.依达拉奉：在肾功能正常的情况下给予100mlNS+依达拉奉30mg静滴bid 14天l 2.胞二磷胆碱：待病情稳定后给予75mg静滴37指南的临床应用牛立章治疗l1、给予抗血小板：阿司匹林l2、给予稳定斑块药物：辛伐他汀l3、给予神经保护：依达拉奉+胞二磷l4、给其抗凝预防下肢深静脉血栓、肺栓塞l5、中药治疗：舒血宁改善脑循环l6、鼻胃管进食防止误吸，协助吞咽恢复。l7、针灸促进肢体运动、言语及吞咽恢复38指南的临床应用李
22、玉凤治疗l 1、给予抗血小板：阿司匹林l 2、给予神经保护：依达拉奉+胞二磷l 3、中药：血塞通l 4、低分子肝素抗凝防止患侧下肢深静脉血栓形成l 5、给予稳定斑块药物：阿托伐他汀l 6、理疗39指南的临床应用急性期并发症处理lDVT和肺栓塞l排尿障碍l肺炎l吞咽困难l癫痫l出血转化l脑水肿与颅内压增高40指南的临床应用三、急性期并发症的处理急性期并发症的处理 l 急性神经并发症的治疗l A.缺血性脑水肿l 1.脑水肿的内科治疗l 2.减压手术l B.出血转化 l C.痫性发作l D.姑息治疗41指南的临床应用AHA/ASA Guideline 2013版l 1.大面积梗死患者并发脑水肿和颅内
23、压增高的风险大。建议在卒中后第一天，采取措施减 少水肿风险、密切监护患者神经功能恶化征象（I 类，证据水平 B）。应当考虑将存在恶性 脑水肿风险的患者早期转运到有神经外科专家的医院。（对以前的指南有修订）l 2.小脑梗死有占位效应时，减压手术能够有效预防和治疗脑疝和脑干压迫（I 类，证据水平B）（对以前的指南有修订）l 3.用减压术治疗恶性大脑半球水肿有效，可能因此挽救生命（I 类，证据水平 B）。高龄和 年龄/家庭预期可获得的功能状态可能影响手术决策。（对以前的指南有修订）l 4.缺血性卒中继发急性脑积水，脑室置管引流有用（I 类，证据水平 C）。（对以前的指南有 修订）42指南的临床应用（
24、二）、癫痫l推荐意见：推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，C 级证据）。（2）孤立发作 1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（级推荐，D 级证据）。（3）脑卒中后23 个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。43指南的临床应用（四）、吞咽困难l推荐意见：推荐意见：（1）建议在患者进食、饮水、服药之前评价吞咽功能（I 类，证据水平 B）。（2）无法经口进食固体或流质的患者，在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒 中发病后 2-3 周内，优先选择鼻胃管是合理的（a 类，证据水平 B）。（对以前的指南有 修订）44指南的临床应用（5）感染l发生肺炎或泌尿道感染的患者，应接受合适的抗生素治疗（I 类，证据水平 A）。l 常规使用预防性抗生素尚并未发现获益（类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订）45指南的临床应用l上述两例患者未出现急性期并发症，故给予常规治疗。46指南的临床应用请各位专家批评指正请各位专家批评指正Thanks47指南的临床应用
