1、血气分析仪临床应用培训现代血气分析仪的发展趋势现代血气分析仪的发展趋势参数一代比一代更加齐全，满足临床对患者体征监测的全面需求 设备易用性和自动化程度一代比一代更好，在保证准确度的前提下减少工作量现代化的血气分析仪现代化的血气分析仪多参数血气分析仪能够描述的患者状态多参数血气分析仪能够描述的患者状态肺通气和换气状态氧气的血液运输状态组织氧供氧耗状态酸碱平衡体液和电解质平衡重要脏器机能现状（如肝肾）现代血气分析的概念现代血气分析的概念广义的血气分析（或称为现代的血气分析），是指以动脉血气为核心，整合了一系列重症相关的体征指标，为临床提供一套完整全面反映患者内环境现状的检测报告追求更全面的测试菜单
2、，更精确的测试结果，是血气分析仪发展的核心目标影响血气测定结果的因素影响血气测定结果的因素 样本的保存 原则上抽取样本后应立即送检，如果不能，应将标本放入冰箱冷藏，25环境温度下，标本应在20分钟内完成测定。在冷藏室（4左右）存放标本最好不要超过2小时，否则，由于病人血中白细胞的代谢，会使所得的PH，PCO2降低,PO2升高。动脉血标本隔绝空气放置30分钟与20分钟内上机的气结果的变化102份白细胞正常的动脉血样本（XS）PHPCO2（KPaKPa）PO2（KPaKPa）HCO3-(mmol/L)放置前放置前7.3570.0140.0146.620.480.488.920.550.5527.5
3、21.431.43放置后放置后7.3380.0150.0156.840.510.518.460.390.3926.951.381.38气泡的影响在采集标本和分析标本的过程中，如果混入气泡，应立即将气泡排除。如果气泡停留时间过长，可能使测定结果发生误差。血液标本中混入气泡，则会使血中PCO2下降，PO2上升。根据观察无论是否搓均，均对血气结果有影响，搓匀组更为明显。产生这种现象的原因可能是空气中的CO2和O2的含量与血液中存在明显差异。根据弥散原理，若血液中混入气泡，两者间CO2与O2必然发生交换，平衡后的结果就会出现PCO2降低，而PO2，PH升高。分别对74份和133份动脉血标本第一次分析后
4、，进行注入气泡后静置和注气后搓匀，（每1ml样本，注入空气ml），后在室温放置5分钟后，进行第二次分析 气泡的影响PHPCO2（KPaKPa）PO2（KPaKPa）HCO3-(mmol/L)处理前处理前7.4200.0640.0645.4343.3853.38510.5763.3853.38526.3923.1553.155处理后处理后7.4310.0780.0785.3491.2181.21811.8683.4043.40426.4013.0553.055PHPCO2（KPaKPa）PO2（KPaKPa）HCO3-(mmol/L)处理前处理前7.4240.0680.0685.7651.792
5、1.79210.2292.8582.85828.0586.0816.081处理后处理后7.4430.0690.0695.55893.5533.55311.5953.5543.55427.8885.6185.618肝素的影响抗凝血中肝素的含量可直接影响血气分析结果的可靠性，实验证明，随着肝素对血液比例的加大，血气分析结果中PH，PO2随之增加，PCO2随之降低。标本溶血、凝血的影响标本溶血、凝血的影响 血液如果溶解，会使血气结果中PO2，PCO2升高，PH降低。这是因为动脉血红细胞内的PO2，PCO2高过于血浆，PH则低于血浆。145例正常人动脉血红细胞内外例正常人动脉血红细胞内外血气结果（血气
6、结果（XS）PHPCO2（KPaKPa）PO2（KPaKPa）HCO3-(mmol/L)血浆血浆7.38470.0210.0219 94.390.540.5410.971.21.28 822.052.432.43红细胞内红细胞内7.19890.0260.0263 35.660.600.6016.262.52.54 416.541.871.87标本没有混匀的影响标本分析时是否充分混匀，也会影响血气测定的结果，这主要是因为注射器前端死腔中的肝素，而肝素的PH值为，没有和血液完全混均，可直接导致测定结果偏酸，而PO2，PCO2变化不大。80份标本混匀前后血气结果比份标本混匀前后血气结果比较较 PHP
7、CO2（KPaKPa）PO2（KPaKPa）HCO3-(mmol/L)混匀前混匀前7.3840.0820.0826.992.142.1411.346.496.4930.96.996.99混匀后混匀后7.4070.0780.0786.936.456.4511.386.456.4532.377.337.33一份合格的动脉血气标本 顺利的动脉穿刺、血样采集过程；即采即测，不要久置；避免混入气泡；良好的抗凝，建议使用血气针；充分混匀；避免溶血NOVA pHOx Plus L型血气分析仪的临床应用NOVA pHOx Plus L血气分析仪的直测参数（11项）血气部分：血气部分：POPO2 2,PCO,P
8、CO2 2;血液酸碱度：血液酸碱度：pHpH；血氧：血氧：SOSO2 2%;%;血细胞：血细胞：tHb,Hct;tHb,Hct;电解质：电解质：Na+,K+,Ca+Na+,K+,Ca+代谢物：代谢物：Lac,GluLac,GluNOVA pHOx Plus L血气分析仪的计算参数（17项）血气血氧部分：血气血氧部分：POPO2 2/FIO/FIO2 2,O,O2 2Ct,OCt,O2 2CapCap，P50,A,a/A,A-aDOP50,A,a/A,A-aDO2 2,RI;,RI;血液酸碱度：血液酸碱度：TCOTCO2 2,SB,HCO3-,SB,HCO3-（ABAB）,BE-b,BE-ecf
9、BE-b,BE-ecf；体温校正值：体温校正值：pH(t),POpH(t),PO2 2(t),PCO(t),PCO2 2(t)(t)血气分析检测的总体适用情形 明显存在或疑为存在较严重呼吸障碍 低氧血症和呼吸衰竭的诊断及分型分级 呼吸困难的鉴别诊断 呼吸相关治疗的效果观察 呼吸机的应用、调节和撤机血气分析检测的总体适用情形 存在低氧合的临床症状或相关病因病史 全身或局部灌注不良、组织器官缺血 严重外伤、大量失血、休克或昏迷 怀疑存在电解质失衡风险 酸碱失衡的判断和具体分析血气分析检测的总体适用情形 ICU转入/转出指征 手术适应征 手术中呼吸/内环境稳态监测 术后监测 危重症患者的预后分析人体
10、的呼吸生理人体的呼吸生理氧分压氧分压（PO2）血氧分压系指溶解在血浆中的氧所产生的压力。在吸入空气的情况下，以溶解状态存在于血中的氧是很少的，每100ml血液中仅能溶解氧约，而绝大部分氧是以与血红蛋白相结合的形式存在，并被运输的。氧在血液中的溶解量随吸入氧分压（PIO2）升高而增多。而在通常情况下，PIO2=（PB-PH2O）FiO2，故PIO2的高低直接受FiO2的影响。提高FiO2可提高PaO2氧分压（氧分压（PO2）降低的病理因素降低的病理因素 肺通气功能障碍 吸入氧分压不足 通气不足或抑制 气道阻塞 肺换气功能障碍 弥散功能障碍 肺泡通气/血流比例失调 异常分流PO2用于判断低氧血症
11、判断是否存在低氧血症；确定低氧血症的分级；需考虑海拔以及年龄因素PO2作为机械通气辅助参考 上机指征 呼吸机的参数调节 撤机时机选择PO2用于判断呼吸衰竭 判断是否存在呼吸衰竭；结合PCO2值来判断I型或II型呼吸衰竭 I型 PCO2正常或降低 通常为换气障碍 II型伴有PCO2的升高，通常为通气障碍酸碱平衡常用测定指标及其临床含义Na+,K+,Ca+;C6H12O6（酶）2C3H6O3（乳酸）+少量能量（2ATP）氧在血液中的溶解量随吸入氧分压（PIO2）升高而增多。酸碱平衡常用测定指标及其临床含义标本溶血、凝血的影响酸碱失衡分析的基本原则存在低氧合的临床症状或相关病因病史组织氧供氧耗的重要
12、指标血乳酸值重要脏器机能现状（如肝肾）酸碱平衡常用测定指标及其临床含义存在低氧合的临床症状或相关病因病史重要脏器机能现状（如肝肾）血乳酸（Lactate）的产生：葡萄糖的无氧酵解酸碱失衡可分为单纯型和复合型两大类。动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压PaCO2 PaCO2是衡量肺通气效果的最重要指标，也是判断呼吸性酸碱平衡的主要指标；CO2从血液弥散至肺泡效率非常高，可认为肺泡和动脉的CO2分压相同；PCO2与酸碱平衡 基本上所有酸碱平衡相关的计算参数均需用到PCO2值；PaCO2偏高表示肺通气不足，未能有效将CO2排出体外，提示呼吸性酸中毒；PaCO2偏低则提示肺通气过度，提示呼吸性碱中毒；也可
13、能是继发的代偿因素血氧饱和度血氧饱和度（SO2）所谓血氧饱和度系指血红蛋白被氧饱和的程度，以百分比表示，亦即血红蛋白的氧含量与氧容量之比乘以100。血氧饱和度根据所测定血液的不同可分为动脉血氧饱和度（SaO2）和静脉血氧饱和度（SvO2）。临床常见的是SaO2。NCCL 标准 C-25A的建议：使用直接测量血氧饱和度而不是计算值,用作诊疗参考 P50血氧饱和度为50%时的PO2称为P50。正常人在pH，PCO2，BE0，T（体温）37下，血红蛋白氧饱和度为50%的PO2值是26.6 mmHg。由于P50位于氧离曲线的陡直部位，它的变化可反映氧离曲线位移方向和血红蛋白与氧亲和力的高低。氧离曲线氧
14、离曲线SO2%PO2P50若氧离曲线左移，则P50减少，亲和力增大，氧合血红蛋白就不易释放氧供组织利用，此时血氧饱和度虽较高，组织细胞仍有缺氧的可能；若P50增大，氧离曲线右移，则亲和力减少，血红蛋白在肺中氧合不全，此时虽然血氧饱和度稍低，而组织细胞仍可能无明显缺氧。肺通气换气障碍/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相关参数 POPO2 2/FIO/FIO2 2 （氧合指数）（氧合指数）a/A a/A （气液氧分压比）（气液氧分压比）A-aDOA-aDO2 2 （肺泡（肺泡-动脉氧分压差）动脉氧分压差）RIRI（A-aDO2/PO2A-aDO2/PO2）（呼吸指数）（呼吸指数）关于部分参数的体温校
15、正值 pH(t),POpH(t),PO2 2(t),PCO(t),PCO2 2(t)(t)仪器对标本进行温度标准化；如患者体温偏离正常值，需要在测定时手工输入体液与电解质平衡参数 Na+,K+,Ca+;nCa+;与中心实验室结果的一致性组织氧供氧耗的重要指标组织氧供氧耗的重要指标血乳酸值血乳酸值血乳酸（Lactate）的产生：葡萄糖的无氧酵解C6H12O6（酶）2C3H6O3（乳酸）+少量能量（2ATP）血乳酸的代谢：继续氧化，糖异生途径，在肝脏中用于其它物质的合成，经过血液运输，随尿液和汗液排出乳酸的病理性堆积乳酸的病理性堆积导致血乳酸堆积的因素：血流动力学、呼吸机能、血液携氧能力（血氧指标
16、）等方面的问题，均可造成组织、器官局部氧供不足；器官损伤、感染、创伤等问题，均可造成组织、器官局部氧耗增加；氧供不足/氧耗增加 直接导致血乳酸水平的升高血乳酸测定的临床应用血乳酸测定的临床应用急诊患者的危重程度评估；急腹症等的鉴别诊断；病程监控及预后判断重大手术的围手术期监测血乳酸值与APACHE 评分系统乳酸性酸中毒（糖尿病急性期、脑血管意外、心肌梗塞、酒精中毒等）血液的酸碱平衡血液的酸碱平衡相关直测参数 PCO2,pH相关计算参数 TCO2,HCO3-，BE-ecf，BE-b，SBC体液的酸碱种类和来源体液的酸碱种类和来源 体液中的酸性或碱性物质主要是细胞内物质在分解和代谢过程中产生的。机
17、体在代谢过程中产生最多的酸性物质是碳酸。糖、脂肪和蛋白质在其分解代谢中，氧化的最终产物都是CO2，CO2与水结合生成碳酸，碳酸可释放出H+，也可以变成气体CO2，从肺排出体外，所以称为挥发酸。人体每天产生的CO2达300-400L之多，挥发酸可以通过肺进行调节，称为酸碱的呼吸调节；机体代谢也可以产生一些只能通过肾由尿排除的酸性物，如蛋白质分解代谢产生的硫酸、磷酸和尿酸，糖酵解产生的甘油酸、丙酮酸和乳酸，糖氧化过程中产生的三羧酸，脂肪代谢产生的beta-羟丁酸和乙酰乙酸等，上述固定酸每天产生仅50-100mmol，比挥发酸少得多，固定酸可以通过肾进行调节，称为酸碱的肾性调节；体液的酸碱种类和来源
18、体液的酸碱种类和来源 在体内代谢过程中也可产生碱性物质，如氨基酸脱氨基产生的氨，后经肝脏代谢生成尿素。肾小管细胞还可以分泌氨来中和原尿中的H+，体内的钠钾离子可以与HCO3-结合生成碱性盐，人体碱的生成量比酸相比要少得多体液的酸碱种类和来源体液的酸碱种类和来源酸碱平衡常用测定指标及其临床含义酸碱平衡常用测定指标及其临床含义 pH：氢离子浓度的负对数，无单位，反映血液酸碱度的直观指标,pH的变化方向可用以判断酸碱失衡的原发因素；PaCO2：动脉血CO2分压，反映肺通气状况的同时，也反映体内碳酸盐缓冲体系的现况，变化可由于原发性的呼吸因素导致，也可能是代谢性酸碱失衡引起的代偿，需要结合其他指标综合
19、判断；SB和AB：标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐，SB是全血在标准条件下所测得的血浆HCO3-含量，是判断代谢因素的指标；AB是指隔绝空气的血液标本，在实际的PaCO2、实际体温和血氧饱和度的情况下测得的血浆HCO3-浓度。AB受呼吸和代谢的两方面因素影响。正常情况下AB=SB，如两者出现偏差，则意味着存在酸碱失衡；目前AB(即HCO3-浓度)更为常用酸碱平衡常用测定指标及其临床含义酸碱平衡常用测定指标及其临床含义 酸碱平衡常用测定指标及其临床含义酸碱平衡常用测定指标及其临床含义BE：剩余碱，是指在标准条件下，即体温37度，pCO2 5.32kPa(40mmHg)，Hb完全氧合，把1L血液的pH调
20、整到7.40时所消耗的酸量或碱量。+BE表示碱超，即缓冲碱增加；-BE表示碱缺（BD），即缓冲碱减少。因此BE是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客观指标，对酸碱平衡紊乱的判断和治疗导向有重要意义BE-b 与BE-ecf一般变化方向一致，一般情况下参考其中一组即可 酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型 酸碱失衡可分为单纯型和复合型两大类。所谓单纯型酸碱失衡是用一个病理生理过程预测的，由一个原发改变和其相对应的代偿性改变所组成的酸碱改变。原发改变是病人病理生理过程中的最初的和最基本的改变，有四种形式：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。1代谢性酸中毒。代酸可发生在H+产生增多和（或）排
21、出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少（如休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭；代酸亦可发生在HCO3-丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时，作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，因此PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。这种病人通常AB、SB均下降,BE负值增大酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型2代谢性碱中毒。代碱可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。H+丢失，其效应相当于等当量的OH-增加，经缓冲而致HCO3-及Buf-均增加。代碱亦可见于HCO3-增多时，例如口服碳酸氢钠过多，大量输入血液后枸椽酸经肝脏代谢产生HCO3-等。作为代偿，PaCO2理应升高，但是由于
22、肺的这种代偿作用很微弱，因此，发生代碱时pH通常随着HCO3-增加而升高。这种病人的AB、SB增加，BE正值增大酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型 3呼吸性酸中毒。呼酸的主要原因是肺泡有效通气量不足，此时体内CO2蓄积，PaCO2升高，H2CO3将随CO2的继续蓄积而升高，从而导致HCO3-与PaCO2比值改变而导致pH的改变。因此，AB升高，SB及BE无明显改变，而ABSB。作为代偿，当PaCO2升高时，肾脏以HPO42-和NH4+的形式排出H+，HCO3-则被再吸收，体内HCO3-增加4呼吸性碱中毒。呼碱起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降，因此体内
23、HCO3-减少，即AB降低，SB及BE变化通常不明显。由于临床上慢性呼碱是很少见的，肾的代偿作用亦常不明显，故pH随PaCO2的下降而上升。酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型 所谓复合型酸碱失衡是由各种原因引起的，由两个或两个以上原发改变和相应的代偿改变所构成的酸碱平衡紊乱。通常所说的复合型酸碱失衡是指各个单纯型代谢性酸碱失常与单纯型呼吸性酸碱失常的同时出现。在呼吸性酸碱失衡中，一个病人不可能同时既存在呼碱，又有呼酸，所以没有呼碱和呼酸合并存在。代谢性酸碱失衡则可能同时存在。还可能存在三重酸碱失衡的复杂情况。酸碱失衡分析的基本原则 通过pH的变化确认基本失衡方向 通过Pa
24、CO2和HCO3-与pH的变化方向是否一致及变化幅度大小不同判断原发因素 同向变化多为单纯性失衡，反向变化多为复合性失衡 是否存在复合性失衡要结合代偿公式 分析结果要看临床符合性酸碱失衡分析病例1肺心病患者发病后5天，血pH 7.33(),PCO2为56mmHg(),AB为30mmol/L()，BE为-1（）酸碱失衡分析病例1肺心病患者发病后5天，血pH 7.33(),PCO2为56mmHg(),AB为30mmol/L()，BE为-1（）从pH判断为酸中毒从PCO2及AB的变化方向看，PCO2升高为原发因素，即呼吸性酸中毒AB的升高源于代偿还是伴有代碱？结合病史及代偿公式进行判断呼酸酸碱失衡分
25、析病例2某患者血pH 7.37(),PCO2为23mmHg(),AB为13mmol/L()BE为-6（负值增加，酸超）PaCO2偏高表示肺通气不足，未能有效将CO2排出体外，提示呼吸性酸中毒；在呼吸性酸碱失衡中，一个病人不可能同时既存在呼碱，又有呼酸，所以没有呼碱和呼酸合并存在。血气分析检测的总体适用情形肾小管细胞还可以分泌氨来中和原尿中的H+，体内的钠钾离子可以与HCO3-结合生成碱性盐，人体碱的生成量比酸相比要少得多分别对74份和133份动脉血标本第一次分析后，进行注入气泡后静置和注气后搓匀，（每1ml样本，注入空气ml），后在室温放置5分钟后，进行第二次分析PO2用于判断低氧血症酸碱平衡
26、常用测定指标及其临床含义新生儿科：NRDS、MAS、窒息、进行给氧治疗的新生儿、呕吐、腹泻、脱水、肺炎NOVA pHOx Plus L血气分析仪的直测参数（11项）代酸可发生在H+产生增多和（或）排出受阻并积聚时。RI（A-aDO2/PO2）（呼吸指数）PaCO2偏高表示肺通气不足，未能有效将CO2排出体外，提示呼吸性酸中毒；重要脏器机能现状（如肝肾）作为代偿，PaCO2理应升高，但是由于肺的这种代偿作用很微弱，因此，发生代碱时pH通常随着HCO3-增加而升高。a/A （气液氧分压比）在采集标本和分析标本的过程中，如果混入气泡，应立即将气泡排除。酸碱失衡可分为单纯型和复合型两大类。BE-b,B
27、E-ecf；标本溶血、凝血的影响酸碱失衡分析病例2某患者血pH 7.37(),PCO2为23mmHg(),AB为13mmol/L()BE为-6（负值增加，酸超）从pH判断为尚在代偿范围，略偏酸，从PCO2及AB的变化方向（并参考BE）看，AB下降为原发因素，即代谢性酸中毒但PCO2的显著降低表明不仅仅是对代酸的代偿所致，显然同时伴有呼碱结论-代酸伴呼碱酸碱失衡分析病例3某患者血pH 7.41(),PCO2为54mmHg(),AB为33mmol/L()，BE为+4酸碱失衡分析病例3某患者血pH 7.41(),PCO2为54mmHg(),AB为33mmol/L()，BE为+4从pH看为略偏碱，怀疑
28、碱中毒从PCO2及AB的变化方向看，AB上升与pH变化方向相符，为原发因素，即代碱根据代碱的预计代偿公式，得出PCO2的代偿范围为43-53，PCO2的实测值高于代偿范围，故还存在呼酸因素结论-代碱伴呼酸血气分析检测的适用科室 呼吸科：哮喘、肺炎、肺气肿、肺纤维化、肺结核、肺部肿瘤、呼吸衰竭 麻醉科：手术适应征（术前），维持患者基本生命体征（术中），苏醒期监测（术后）急诊科：头颈外伤、大量失血、烧伤、昏迷、休克、高热、剧烈呕吐/腹泻、高血糖危象、中毒(一氧化碳、药物、农药等）血气分析检测的适用科室 ICU：吸氧、机械性通气、多脏器功能损害、机体内环境紊乱 心血管外科(含介入血管外科)、肝胆外科、神经外科、神经内科、器官移植 肾内科（透析）、普外科（体液丢失）新生儿科：NRDS、MAS、窒息、进行给氧治疗的新生儿、呕吐、腹泻、脱水、肺炎 儿科：呼吸系统感染、哮喘、脑损伤问题与讨论
