1、 机械通气的概念机械通气的概念无创机械通气的临床应用10/20/20221机械通气机械通气 定义：在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运定义：在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法的技术方法 正压机械通气正压机械通气 常频机械通气常频机械通气 mechanical ventilation（MV）无创机械通气的临床应用10/20/20222医用呼吸器械的分类医用呼吸器械的分类 肺通气器：呼吸机肺通气器：呼吸机 复苏器：手动、气动、电动复苏器：手动、气动、电动 体外式通气器：铁
2、肺、胸甲式、带式体外式通气器：铁肺、胸甲式、带式 摇动器：高频胸壁振荡通气摇动器：高频胸壁振荡通气 电刺激器：膈肌起搏电刺激器：膈肌起搏 高频通气器：高频正压通气高频通气器：高频正压通气 12Hz （60120 次次/min）高频喷射通气高频喷射通气 25Hz （120300 次次/min）高频振荡通气高频振荡通气 260Hz（1203600次次/min）吸入治疗通气器吸入治疗通气器无创机械通气的临床应用10/20/20223医用呼吸器械的分类医用呼吸器械的分类无创机械通气的临床应用10/20/20224医用呼吸器械的分类医用呼吸器械的分类无创机械通气的临床应用10/20/20225医用呼吸器
3、械的分类医用呼吸器械的分类无创机械通气的临床应用10/20/20226机械通气的目的机械通气的目的 改善通气，纠正高碳酸血症改善通气，纠正高碳酸血症 改善换气，纠正低氧血症改善换气，纠正低氧血症 减轻呼吸作功，减轻呼吸肌疲劳减轻呼吸作功，减轻呼吸肌疲劳 维护血流动力学的稳定维护血流动力学的稳定无创机械通气的临床应用10/20/20227机械通气的适应证机械通气的适应证 阻塞性通气功能障碍：慢性阻塞性肺疾病急性加重阻塞性通气功能障碍：慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）哮喘急性发作等哮喘急性发作等 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病 间质性肺疾病间质性肺疾病
4、胸廓畸形等胸廓畸形等 肺实质病变：急性肺损伤肺实质病变：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （ALI/ARDS）重症肺炎重症肺炎 心源性肺水肿等心源性肺水肿等无创机械通气的临床应用10/20/20228机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证 没有绝对禁忌证没有绝对禁忌证 相对禁忌证仅为气胸及纵隔气肿未行引流者相对禁忌证仅为气胸及纵隔气肿未行引流者无创机械通气的临床应用10/20/20229机械通气治疗成败的关键机械通气治疗成败的关键 患者原发疾病的严重性患者原发疾病的严重性 临床医师对呼吸生理、病理生理的了解临床医师对呼吸生理、病理生理的了解 掌握机械通气的应用技术掌握机械通气的应用技
5、术 精心的护理精心的护理无创机械通气的临床应用10/20/202210 无创机械通气的概念无创机械通气的概念无创机械通气的临床应用10/20/202211无创机械通气无创机械通气 定义：不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气定义：不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气 non-invasive ventilation（NIV）正压机械通气正压机械通气 体外负压通气体外负压通气 分类分类 体外助咳机体外助咳机 高频胸壁振荡通气（高频胸壁振荡通气（320Hz）膈肌起搏膈肌起搏无创机械通气的临床应用10/20/202212无创机械通气无创机械通气体外负压通气体外负压通气无创机械通气的临床应用
6、10/20/202213无创机械通气无创机械通气体外负压通气体外负压通气无创机械通气的临床应用10/20/202214无创机械通气无创机械通气体外助咳机体外助咳机无创机械通气的临床应用10/20/202215无创机械通气无创机械通气高频胸壁振荡通气高频胸壁振荡通气振荡排痰机振荡排痰机无创机械通气的临床应用10/20/202216无创机械通气无创机械通气 正压机械通气正压机械通气 常频机械通气常频机械通气 non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV/NPPV）双水平气道正压通气（双水平气道正压通气（BiPAP）Bi-level Positiv
7、e Airway Pressure 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）Continueous Positive Airway Pressure无创机械通气的临床应用10/20/202217无创机械通气无创机械通气 经口（鼻）气管插管经口（鼻）气管插管 有创机械通气有创机械通气 气管切开气管切开 气管造口气管造口 鼻塞鼻塞 鼻罩鼻罩 NIPPV 口鼻面罩口鼻面罩 全面罩全面罩 头罩头罩无创机械通气的临床应用10/20/202218有创与无创机械通气的区别有创与无创机械通气的区别类别类别有创有创无创无创连接方法插管或切开口鼻面罩死腔减小增大密封紧固性好较差同步触发要求稍低要求较高吸气相
8、压力可较高较低辅助通气保证较高较低镇静药物使用可以不能患者舒适性和配合要求低高清除分泌物容易困难入睡后出现上气道阻塞无有无创机械通气的临床应用10/20/202219NIPPV的优缺点的优缺点优点优点缺点缺点避免有创的并发症不易密闭，漏气避免口、鼻粘膜、声带损伤面部的损伤，死腔增大避免或减少镇静剂的应用慎用镇静剂减少呼吸机相关肺炎的发生不利于气道分泌物的引流易接受，痛苦小腹胀保留正常的生理功能加温加湿、FiO2调节不足无创机械通气的临床应用10/20/202220NIPPV的的临床思路临床思路积极的常规治疗积极的常规治疗NIPPV有创机械通气有创机械通气常规撤机常规撤机NIPPV辅助撤机辅助撤
9、机NIPPV撤机撤机12h后如无改善：后如无改善：PaCO2下降下降16%pH7.30PaO240mmHg）有效有效无效无效无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4无创机械通气的临床应用10/20/202221 正确正确掌握无创机械通气的掌握无创机械通气的指征指征无创机械通气的临床应用10/20/202222NIPPV的适应证的适应证急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：阻塞性通气功能障碍：阻塞性通气功能障碍：AECOPD 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 肺囊性纤维化肺囊性纤维化 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、胸廓畸形限制性通气功能障碍：神经肌肉疾
10、病、胸廓畸形 肺间质纤维化、矽肺肺间质纤维化、矽肺 肥胖低通气综合症肥胖低通气综合症 肺实质病变：肺实质病变：ALI/ARDS早期、重症肺炎早期、重症肺炎 心源性肺水肿心源性肺水肿 有创有创-无创序贯通气或提前拔管、有创通气拔管失败无创序贯通气或提前拔管、有创通气拔管失败 拒绝有创通气的患者拒绝有创通气的患者 手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭无创机械通气的临床应用10/20/202223NIPPV的适应证的适应证慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病 胸廓畸形胸廓畸形 重度重度COPD稳定期稳定期 夜间低通气：中枢性低通气夜间低通气：中枢性低通
11、气 阻塞性呼吸睡眠暂停综合症（阻塞性呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）预防性应用：术前预防性应用：术前 术后术后无创机械通气的临床应用10/20/202224NIPPV的临床评价的临床评价Underlying DiseasesOutcomeLevel of EvidenceCOPDEffective to avertEndotracheal intubationIMay decrease mortalityIMay shorten length of stayIAsthmaMay advert ET intubationIIIOther Parenchymal Lung DiseaseMay be
12、 effectiveIICardiogenic PulmonaryEffectiveINeuromuscular/Chest Wall DiseaseEffectiveIIIRespiratory Care 1997;42:364-367无创机械通气的临床应用10/20/202225NIPPV的禁忌的禁忌证证绝对禁忌证：绝对禁忌证：心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血出血/穿孔、严重脑部疾病等）穿孔、严重脑部疾病等）面部创伤面部创伤/术后
13、术后/畸形畸形 不合作不合作无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4无创机械通气的临床应用10/20/202226NIPPV的禁忌证的禁忌证相对禁忌证：相对禁忌证：气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 严重感染严重感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症（严重低氧血症（PaO290%上机上机12小时后，小时后，PaCO2改善改善无创机械通气的临床应用10/20/202231NIPPV的的撤机指征撤机指征 患者舒适患者舒适 原发病得到控制原发病得到控制 临床稳定临床稳定 6小时小时1.逐渐撤机：延长间隔时间；逐渐撤机：延长间隔时间；2.降低氧浓度；
14、降低氧浓度；3.降低压力支持水降低压力支持水平平4.2.马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧无创机械通气的临床应用10/20/202232NIPPV的的失败指征失败指征 肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 氧合状况恶化氧合状况恶化 进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997;42:364-367有创机械通气有创机械通气无创机械通气的临床应用10/20/202233NIPPV与拒绝有创机械通气与拒绝有创机械通气 能逆转许多患者的急性呼衰能逆转
15、许多患者的急性呼衰 能保证患者有自主决定权能保证患者有自主决定权 允许患者交流允许患者交流 可能改善患者的舒适度？可能改善患者的舒适度？必须让患者充分了解必须让患者充分了解NIPPV！“拒绝有创机械通气拒绝有创机械通气”知情同意书上签字知情同意书上签字无创机械通气的临床应用10/20/202234 正确正确掌握无创机械通气的掌握无创机械通气的操作操作无创机械通气的临床应用10/20/202235NIPPV的呼吸机的呼吸机 专用的专用的NIPPV呼吸机：呼吸机：低压高流量低压高流量 漏气补偿能力强（漏气补偿能力强（60L/min）代表产品：代表产品：伟康伟康BiPAP，瑞思迈等，瑞思迈等无创机械
16、通气的临床应用10/20/202236NIPPV的呼吸机的呼吸机 有创呼吸机有创呼吸机 高压低流量高压低流量 NIPPV/NIV选项：漏气补偿能力有限（选项：漏气补偿能力有限（1525L/min）代表产品：伟康代表产品：伟康Esprit，Hamilton，灵智系列，灵智系列无创机械通气的临床应用10/20/202237NIPPV的呼吸机的呼吸机无创机械通气的临床应用10/20/202238NIPPV的呼吸机的呼吸机无创机械通气的临床应用10/20/202239NIPPV的呼吸机的呼吸机无创机械通气的临床应用10/20/202240NIPPV的的连接方式连接方式 鼻罩：较舒适；病人通过学习可以有
17、效调节呼吸状态鼻罩：较舒适；病人通过学习可以有效调节呼吸状态 口鼻面罩：医务人员能较好地调节病人呼吸口鼻面罩：医务人员能较好地调节病人呼吸 吸氧浓度较稳定吸氧浓度较稳定 全面罩：面部压迫影响较小全面罩：面部压迫影响较小无创机械通气的临床应用10/20/202241NIPPV的的连接方式连接方式无创机械通气的临床应用10/20/202242NIPPV的的连接方式连接方式无创机械通气的临床应用10/20/202243NIPPV的的连接方式连接方式无创机械通气的临床应用10/20/202244NIPPV的的连接方式连接方式无创机械通气的临床应用10/20/202245NIPPV的的连接方式连接方式
18、头罩：适合头面部畸形、外伤（包括烧伤）、免疫受损头罩：适合头面部畸形、外伤（包括烧伤）、免疫受损 可以自主呼吸、进食及交流可以自主呼吸、进食及交流 耐受性更好、并发症更少耐受性更好、并发症更少 面部清洗困难、价格较昂贵面部清洗困难、价格较昂贵无创机械通气的临床应用10/20/202246NIPPV的的管路管路一次性漏气接头一次性漏气接头PEV（平台）呼气阀平台）呼气阀静音漏气接头静音漏气接头无创机械通气的临床应用10/20/202247NIPPV的的管路管路 漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加；一次性漏漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加；一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同气接
19、头与静音漏气接头的漏气量相同 PEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增加；平，漏气量不再增加；CO2潴留患者使用效果最佳潴留患者使用效果最佳无创机械通气的临床应用10/20/202248NIPPV的的管路管路单肢呼吸回路单肢呼吸回路无创机械通气的临床应用10/20/202249NIPPV的的管路管路积水杯积水杯吸气肢吸气肢患者患者湿化器湿化器呼呼吸吸机机Y形形管管呼气肢呼气肢双肢呼吸回路双肢呼吸回路无创机械通气的临床应用10/20/202250NIPPV的的供氧供氧 氧浓度（氧浓度（FiO2）（）（）214 x 氧流量（氧
20、流量（L/min）无创机械通气的临床应用10/20/202251NIPPV的的模式模式有创呼吸机的模式有创呼吸机的模式：压力支持通气（压力支持通气（PSV）定压同步间歇指令通气（定压同步间歇指令通气（PC-SIMV）定压控制通气（定压控制通气（PC-A/C）无创机械通气的临床应用10/20/202252NIPPV的的参数参数有创呼吸机的参数有创呼吸机的参数：压力支持（压力支持（PSV）（）（cmH2O）呼气末正压（呼气末正压（PEEP）（）（cmH2O）呼吸频率（呼吸频率（RR）（次）（次/min）吸气时间（吸气时间（Ti）（）（s）氧浓度（氧浓度（FiO2）（）（）无创机械通气的临床应用10
21、/20/202253 传统的定容模式（传统的定容模式（VCV）能否采用？）能否采用？可用于有创机械通气的模式均可应用？可用于有创机械通气的模式均可应用？无创机械通气的临床应用10/20/202254传统的传统的VCV模式采用预置吸气流速供气方式；模式采用预置吸气流速供气方式；NIPPV患者的每一次吸患者的每一次吸气的努力不完全相同气的努力不完全相同NIPPV漏气是不可避免的；而漏气补偿能力有限的呼吸机不能完全达漏气是不可避免的；而漏气补偿能力有限的呼吸机不能完全达到每一次通气的（潮气量）到每一次通气的（潮气量）VT与预设值相符；呼吸机频繁报警与预设值相符；呼吸机频繁报警结论：传统的结论：传统的
22、VCV模式不适应模式不适应NIPPV无创机械通气的临床应用10/20/202255定压（定压（PSV/PCV）模式采用的是可变吸气流速，能够适应）模式采用的是可变吸气流速，能够适应NIPPV患患者的实际吸气需求者的实际吸气需求结论：结论：PSV/PCV较较VCV更适合更适合NIPPV PCV均采用时间切换，人机同步性不如均采用时间切换，人机同步性不如PSV无创机械通气的临床应用10/20/202256NIPPV的的模式模式无创呼吸机的模式：无创呼吸机的模式：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式（时间控制自动切换模式（BiPAP S/T）自主呼吸模式（自主呼吸模式（BiPAP S）时间控制模式
23、（时间控制模式（BiPAP T）持续气道正压模式（持续气道正压模式（CPAP）压力控制模式（压力控制模式（PC）无创机械通气的临床应用10/20/202257NIPPV的的模式模式 BiPAP S模式模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间 相当于相当于PSV+PEEP 用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人 优点：同步性好优点：同步性好 通气效率高通气效率高 气道压力低气道压力低无创机械通气的临床应用10/20/202258N
24、IPPV的的模式模式 BiPAP T模式模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于相当于PCV+PEEP 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即即BiPAP呼吸机可以在一定条件下用于有创通气呼吸机可以在一定条件下用于有创通气无创机械通气的临床应用10/20/202259NIPPV的的模式模式 BiPAP S/T模式模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为
25、S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，则呼吸机秒，则呼吸机等待等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S模模式，相反为式，相反为T模式模式 相当于相当于PC-SIMV+PSV+PEEP 使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人无创机械通气的临床应用10/20/202260NIPPV的的模式模式 PC模式模式 病人的呼吸周期小于后备通气
26、频率对应的周期时，呼吸机病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供除提供IPAP和和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模模式式 相当与相当与PCV-A/C+PEEP 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人无创机械通气的临床应用10/20/202261NIPPV的的模式模式 CPAP模式模式 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个
27、相同的压力，帮助病人打开气道一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人强、只需呼吸机稍微辅助的病人无创机械通气的临床应用10/20/202262NIPPV的的模式比较模式比较STS/TPCRRIPAPEPAPTi不控制呼气时间自主呼吸有无/弱有/无有/快切换因素机器控制RRBPM切换为T无创机械通气的临床应用10/20/202263NIPPV的的参数参数无创呼吸机的参数无创呼吸机的参数：吸气相压力（吸气相压力（I PAP）（）（cmH2O）呼气相压力（呼气相压力（EPAP）（）（
28、cmH2O）呼吸频率（呼吸频率（RR）（次）（次/min）吸气时间（吸气时间（Ti）（）（s）氧流量（氧流量（L/min）无创机械通气的临床应用10/20/202264NIPPV的的参数参数 IPAP 相当于气道峰压（相当于气道峰压（PIP）帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功作功 EPAP 相当于呼气末正压（相当于呼气末正压（PEEP）抵消内源性抵消内源性PEEP（PEEPi），防止持续过度充气；增），防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重重复呼吸复呼吸无创机械通
29、气的临床应用10/20/202265NIPPV的模式选择的模式选择 首选首选 BiPAP S/T 其次其次 BiPAP S、T、PC、CPAP 首选首选 PSVPEEP 其次其次 PC-SIMV PSVPEEP PC-A/CPEEP无创机械通气的临床应用10/20/202266NIPPV的参数调节的参数调节目标潮气量（VT）715ml/kg呼吸频率（RR）1630bpm吸气时间（Ti）0.81.5s氧流量58L/min或更高IPAP（PSV）1025cmH2OEPAP（PEEP）35cmH2O或更高无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4无创机械通
30、气的临床应用10/20/202267NIPPV的参数调节的参数调节 从低到高：从低到高：最初设定：最初设定：IPAP （PSV）812cmH2O EPAP（PEEP）03cmH2O 调整设定：调整设定：IPAP（PSV）逐渐增加）逐渐增加 递增递增13cmH2O，一般不超过，一般不超过30cmH2O EPAP（PEEP）35cmH2O或更高或更高无创机械通气的临床应用10/20/202268NIPPV的参数调节的参数调节 EPAP（PEEP）：）：COPD：35cmH2O 扩张陷闭气道，扩张陷闭气道，降低内源性降低内源性PEEP（PEEPi），减少呼吸肌做功），减少呼吸肌做功 哮喘：哮喘：35
31、cmH2O 降低降低PEEPi，支气管痉挛，支气管痉挛无创机械通气的临床应用10/20/202269NIPPV的参数调节的参数调节 EPAP（PEEP）：）：心源性肺水肿：心源性肺水肿：510cmH2O 降低心脏前后负荷，增加心输出量降低心脏前后负荷，增加心输出量 减少舒张期心室充盈，改善冠脉血供减少舒张期心室充盈，改善冠脉血供 ARDS：510cmH2O4小时小时 长期应用，长期应用，2月后评价疗效月后评价疗效无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4无创机械通气的临床应用10/20/202272NIPPV的报警设置的报警设置 高高/低压报警低压报
32、警 高压：高压：IPAP+34cmH2O 低压：低压：IPAP-34cmH2O 低分钟通气量报警低分钟通气量报警 窒息报警窒息报警!无创机械通气的临床应用10/20/202273NIPPV中的一些问题中的一些问题 患者幽闭症：紧张、恐惧患者幽闭症：紧张、恐惧 医生与患者医生与患者 合适的教育和解释合适的教育和解释 护士与患者护士与患者 医生与患者医生与患者 提高患者的信心和接受性提高患者的信心和接受性 患者与患者患者与患者无创机械通气的临床应用10/20/202274NIPPV中的一些问题中的一些问题 鼻、面部压迫伤：面罩材料组织相容性差鼻、面部压迫伤：面罩材料组织相容性差 IPAP（PSV）
33、40cmH2O 鼻鼻/面罩：硅胶材料，组织相容性好面罩：硅胶材料，组织相容性好 面膜与颜面、鼻部软性吻合面膜与颜面、鼻部软性吻合 皮肤损伤小，依从性好皮肤损伤小，依从性好 应用溃疡贴治疗应用溃疡贴治疗鼻、面部压迫伤鼻、面部压迫伤无创机械通气的临床应用10/20/202275NIPPV中的一些问题中的一些问题无创机械通气的临床应用10/20/202276NIPPV中的一些问题中的一些问题 漏气：人机同步性差，延迟吸气向呼气切换漏气：人机同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT下降，舒适度下降，依从性下降下降，舒适度下降，依从性下降 鼻罩：用下颌托可以减少口漏气鼻罩：用下颌托可以减少口漏气 面罩：调整面
34、罩的位置和固定带的张力减少漏气面罩：调整面罩的位置和固定带的张力减少漏气无创机械通气的临床应用10/20/202277NIPPV中的一些问题中的一些问题 胃胀气：胃胀气：IPAP（PSV）30cmH2O 不自主吞咽、昏迷、张口呼吸不自主吞咽、昏迷、张口呼吸 保证疗效的前提下避免保证疗效的前提下避免IPAP（PSV）过高（）过高（25cmH2O）有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流无创机械通气的临床应用10/20/202278NIPPV中的一些问题中的一些问题 误吸：口咽部分泌物、返流的胃内容物、呕吐物误吸：口咽部分泌物、返流的胃内容物、呕吐物
35、 吸入性肺炎和窒息吸入性肺炎和窒息 NIPPV治疗时，应避免饮饱餐后使用治疗时，应避免饮饱餐后使用 适当的头高位或半坐卧位适当的头高位或半坐卧位 应用促进胃动力的药物应用促进胃动力的药物无创机械通气的临床应用10/20/202279NIPPV中的一些问题中的一些问题无创机械通气的临床应用10/20/202280NIPPV中的一些问题中的一些问题 排痰障碍：影响排痰障碍：影响NIPPV的疗效，也不利于感染的控制的疗效，也不利于感染的控制 NIPPV治疗时，鼓励患者间歇主动咳嗽排痰治疗时，鼓励患者间歇主动咳嗽排痰 必要时，经鼻导管吸痰，清除口咽部分泌必要时，经鼻导管吸痰，清除口咽部分泌物物 条件许
36、可，纤维支气管镜灌洗吸痰条件许可，纤维支气管镜灌洗吸痰无创机械通气的临床应用10/20/202281NIPPV中的一些问题中的一些问题 PaCO2持续增高：持续增高：（1）吸氧浓度是否过高：如存在将）吸氧浓度是否过高：如存在将FiO2降低，维持降低，维持 SaO2在在85%-90%即可即可（2）是否有严重面罩漏气：此时应检查面罩松紧，如用鼻）是否有严重面罩漏气：此时应检查面罩松紧，如用鼻罩应可考虑应用下颌带或换用口鼻面罩罩应可考虑应用下颌带或换用口鼻面罩（3）管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道）管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等漏气等无创机械通气的临床应用10/2
37、0/202282NIPPV中的一些问题中的一些问题 PaCO2持续增高：持续增高：（4）是否存在重复呼吸：检查呼气阀或适当增加）是否存在重复呼吸：检查呼气阀或适当增加EPAP水平水平可解决问题可解决问题（5）人）人-机不协调：观察患者，调节设定的呼吸频率和机不协调：观察患者，调节设定的呼吸频率和/或或I:E比值（比值（A/C模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加置，适当增加EPAP水平（水平（COPD患者）患者）无创机械通气的临床应用10/20/202283NIPPV中的一些问题中的一些问题 PaCO2持续增高：持续增高：（6）通气不足：观察胸
38、部膨起情况，增加吸气压力（）通气不足：观察胸部膨起情况，增加吸气压力（IPAP）或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机气模式或呼吸机（7）如果）如果PaCO2改善而改善而PaO2仍低，可增加仍低，可增加FiO2或增大或增大EPAP水平水平无创机械通气的临床应用10/20/202284NIPPV中的一些问题中的一些问题 PaO2持续不升：持续不升：（1）面罩或管路存在严重漏气：解决管道漏气）面罩或管路存在严重漏气：解决管道漏气（2）给氧方法不当：一般选择在送气管路开口处供氧）给氧方法不当：一般选择在送气管路开口处供氧（3
39、）适应症选择不当：及时更换为有创通气）适应症选择不当：及时更换为有创通气无创机械通气的临床应用10/20/202285病例讨论病例讨论 患者，田患者，田X，女性，女性，28岁，学生，岁，学生，07006283，2007年年5月月7日收治入院日收治入院 主诉：发热伴咳嗽主诉：发热伴咳嗽3天天 刻下：略有胸闷，气促刻下：略有胸闷，气促 血气分析（吸空气）血气分析（吸空气）SaO2 74.7 PH 7.47 PCO2 3.85KPa PO2 4.85KPa 2007.5.7无创机械通气的临床应用10/20/202286病例讨论病例讨论 初步诊断：初步诊断：右下肺炎右下肺炎 治疗方案：治疗方案：头孢呋
40、辛头孢呋辛 1.5 Bid 阿奇霉素阿奇霉素 0.5 Qd 血气分析：动脉？静脉？血气分析：动脉？静脉？SaO2 74.7 PH 7.47 PCO2 3.85KPa PO2 4.85KPa 氧饱和度监测？复查？氧饱和度监测？复查？2007.5.7无创机械通气的临床应用10/20/202287病例讨论病例讨论2007.5.8 患者入院第患者入院第2天胸闷加剧，动则气促尤甚天胸闷加剧，动则气促尤甚 神情，气促神情，气促 RR 3540次次/min 血气分析（鼻导管血气分析（鼻导管8L/min）SaO2 85.8 PH 7.45 PCO2 4.88KPa PO2 6.24KPa 氧合指数氧合指数20
41、0（114）无创机械通气的临床应用10/20/202288病例讨论病例讨论2007.5.82007.5.6无创机械通气的临床应用10/20/202289病例讨论病例讨论 更正诊断：重症社区获得性肺炎更正诊断：重症社区获得性肺炎 （军团菌？真菌？病毒？）（军团菌？真菌？病毒？）ARDS 须排除不明原因肺炎（须排除不明原因肺炎（SARS、禽流感等）、禽流感等）是不是存在免疫缺陷：糖皮质激素是不是存在免疫缺陷：糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 HIV等等 2007.5.8无创机械通气的临床应用10/20/202290病例讨论病例讨论 治疗方案：治疗方案：1、呼吸支持、呼吸支持24h面罩面罩NIPPV
42、 BiPAP S/T模式模式 氧流量：氧流量：10L/min IPAP：20cmH2O EPAP：10cmH2O RR：20次次/min Ti：1.0s 2007.5.8无创机械通气的临床应用10/20/202291病例讨论病例讨论 治疗方案：治疗方案：2、控制感染（降阶梯治疗）、控制感染（降阶梯治疗）细菌、军团菌、病毒细菌、军团菌、病毒 真菌真菌 SARS、禽流感、禽流感 AIDS 泰能泰能 0.5 Q8h 卡泊芬净卡泊芬净 CDC排除排除 HIV万古万古 1.0 Q12h 70mg Qd（d1）阿奇阿奇 0.5 Qd 50mg Qd x13d 调整调整 泰能泰能 0.5 Q12h 莫西沙星
43、莫西沙星 0.5 Qd 依替米星依替米星 0.4 Qd 2007.5.8无创机械通气的临床应用10/20/202292病例讨论病例讨论 治疗方案：治疗方案：3、糖皮质激素（存在争议）、糖皮质激素（存在争议）甲强龙甲强龙 40mg Bid 甲强龙甲强龙 40mg Qd 4、提高机体免疫力（静丙、胸腺、提高机体免疫力（静丙、胸腺5肽）肽）5、营养支持（留置胃管，人体白蛋白）、营养支持（留置胃管，人体白蛋白）6、负平衡、负平衡 2007.5.8无创机械通气的临床应用10/20/202293病例讨论病例讨论 面罩面罩NIPPV6h SaO2 93.9 PH 7.46 PCO2 4.89KPa PO2
44、8.36KPa 2007.5.8无创机械通气的临床应用10/20/202294病例讨论病例讨论 面罩面罩NIPPV24h SaO2 93.1 PH 7.42 PCO2 5.73KPa PO2 8.53KPa 面罩面罩NIPPV36h SaO2 98.3 PH 7.52 PCO2 5.20KPa PO2 11.13KPa 2007.5.9无创机械通气的临床应用10/20/202295病例讨论病例讨论2007.5.102007.5.11无创机械通气的临床应用10/20/202296病例讨论病例讨论 继续面罩继续面罩NIPPV：BiPAP S/T模式，模式，氧流量：氧流量：6L/min IPAP：2
45、0cmH2O，EPAP：8cmH2O RR：20次次/min，Ti：1.0s 血气分析血气分析 SaO2 98.5 PH 7.51 PCO2 5.08KPa PO2 12.10KPa2007.5.13无创机械通气的临床应用10/20/202297病例讨论病例讨论 间断面罩间断面罩NIPPV：白天脱机，晚上使用：白天脱机，晚上使用 BiPAP S/T模式，模式，氧流量：氧流量：4L/min IPAP：14cmH2O，EPAP：4cmH2O RR：10次次/min，Ti：1.0s 血气分析血气分析 SaO2 99.3 PH 7.46 PCO2 5.02KPa PO2 14.90KPa 2007.5
46、.16脱机成功，鼻导管脱机成功，鼻导管3L/min2007.5.16无创机械通气的临床应用10/20/202298病例讨论病例讨论 2007年年5月月10日，出现肝功能异常，停阿奇霉素日，出现肝功能异常，停阿奇霉素 加用保肝治疗加用保肝治疗 2007年年5月月16日，右侧胸腔积液诊断性穿刺日，右侧胸腔积液诊断性穿刺 胸水为渗出液胸水为渗出液 2007年年5月月18日，出现皮疹，考虑莫西沙星日，出现皮疹，考虑莫西沙星 予以抗过敏治疗予以抗过敏治疗无创机械通气的临床应用10/20/202299病例讨论病例讨论 其它辅助检查：其它辅助检查：1 1、细菌学检查：正常呼吸道菌丛生长、细菌学检查：正常呼吸
47、道菌丛生长 痰白色念珠菌生长痰白色念珠菌生长 痰结核菌涂片痰结核菌涂片 （）（）血培养血培养 （）（）2 2、（1.31.3）-D-D-葡聚糖（葡聚糖（G G试验）试验）（）半乳甘露聚糖抗原（半乳甘露聚糖抗原（GMGM试验）试验）（）（）乳胶凝集试验乳胶凝集试验 （）（）3 3、军团菌抗体、肺炎支原体、军团菌抗体、肺炎支原体、HIVHIV、RPRRPR、EBEB、巨细胞病毒、巨细胞病毒（）（）4 4、ENA、dsDNA、ANCA（），（），ANA中颗粒型（）中颗粒型（）无创机械通气的临床应用10/20/2022100病例讨论病例讨论 鼻导管鼻导管3L/min 血气分析血气分析 SaO2 97.
48、8 PH 7.46 PCO2 4.97KPa PO2 12.67KPa 病情稳定，家属要求转中山医院进一步诊治，于病情稳定，家属要求转中山医院进一步诊治，于2007年年5.22出院出院 最后诊断：重症社区获得性肺炎最后诊断：重症社区获得性肺炎 （白色念珠菌）（病毒？）（白色念珠菌）（病毒？）ARDS 肝功能异常，药物性皮疹肝功能异常，药物性皮疹2007.5.22无创机械通气的临床应用10/20/2022101病例讨论病例讨论5.75.8am5.8pm5.9am5.9pm5.135.165.22模式模式S/TS/TS/TS/TS/TIPAP2020202014EPAP10101084氧流量氧流量
49、空气空气8101010643PH7.477.457.467.427.527.517.467.46PO24.856.248.368.5311.1312.1014.9012.67PCO23.854.884.895.735.205.085.024.97SaO274.785.893.993.198.398.599.397.8无创机械通气的临床应用10/20/2022102病例讨论病例讨论体会总结：体会总结：1.重症社区获得性肺炎氧合指标监测非常重要；早期应用重症社区获得性肺炎氧合指标监测非常重要；早期应用NIPPV；及时改用有创机械通气；及时改用有创机械通气2.病情进展迅速，予以病情进展迅速，予以广谱
50、抗生素抗真菌糖皮质激素广谱抗生素抗真菌糖皮质激素联合治疗联合治疗3.积极寻找病原学证据，获得肯定证据后进行靶向治疗积极寻找病原学证据，获得肯定证据后进行靶向治疗 4.综合治疗非常重要，包括对症，保护重要脏器功能，免综合治疗非常重要，包括对症，保护重要脏器功能，免疫支持，营养支持等疫支持，营养支持等无创机械通气的临床应用10/20/2022103 有创与无创机械通气是有创与无创机械通气是相互补充相互补充，而不是，而不是相互代替相互代替无创机械通气的临床应用10/20/2022104做一次成功的做一次成功的NPPV 正确正确掌握无创机械通气的掌握无创机械通气的指征指征 正确选择患者正确选择患者 正
