1、浅析临床的合理用药浅析临床的合理用药苏州市立医院药学部苏州市立医院药学部 2013年年10月月抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用抗菌药物使用过程中存在的问题抗菌药物使用过程中存在的问题如何做到抗菌药物的合理使用如何做到抗菌药物的合理使用如何应对抗菌药物的检查如何应对抗菌药物的检查糖皮质激素类药物的合理使用糖皮质激素类药物的合理使用3 用不用？用不用？怎么用？怎么用？何时停？何时停？抗菌药物临床应用思考抗菌药物临床应用思考存在的问题存在的问题抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药最为严重的国家之一
2、，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的40%40%以上以上 ，比例最大。，比例最大。住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，而种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占根据药敏实验而选择的只占1414 。存在的问题存在的问题我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院三级医院 7070 二级医院二级医院 8080 一级医院一级医院 9090WHOWHO同期数据同期数据 3030美国同期数据美国同
3、期数据 2020存在的问题存在的问题我国与国际药品销售比较我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的我国：超过总量的1/41/4（25.3825.38）其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 销售额前销售额前1010位药物位药物 我国：有我国：有4 4种抗生素（多为头孢类抗生素）种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没
4、有抗菌药存在的问题存在的问题不合理使用的误区不合理使用的误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2-32-3种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射用法用量过大或过小用法用量过大或过小使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险疗程长才保险定植菌当致病菌治疗定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药存在的问题存在
5、的问题耐药性耐药性不合理使用的危害不合理使用的危害 滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。存在的问题存在的问题8抗菌药物使用过程中存在的问题抗菌药物使用过程中存在的问题如何做到抗菌药物的合理使用如何做到抗菌药物的合理使用如何应对抗菌药物的检查如何应对抗菌药物的检查何谓抗菌药物的合理应用？何谓抗菌药物的合理应用？该不该用该不该用有无抗菌药物应用指征选药对不对选药对不对所选种类和品种是否合理使用正确不正确使用正确不正确给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准抗菌药
6、物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济合理使用合理使用一、合理使用抗菌药物一、合理使用抗菌药物经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的使用时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的使用抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项合理使用合理使用病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗菌药物病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗菌药物除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和
7、病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。感染所致，多不必应用抗菌药物。1.1.经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则合理使用合理使用诊断为细菌性感染者，方有指征诊断为细菌性感染者，方有指征患者的症状、体征及血、尿常规患者的症状、体征及血、尿常规病原检查病原检查 真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等体、衣
8、原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染病原微生物所致的感染 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者不能成立者，以及病毒性感染者 合理使用合理使用2.2.严格按照适应证选药。严格按照适应证选药。一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部
9、位，药物代谢动力学特点人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑因素综合考虑。合理使用合理使用3.3.足量的药物，足够的疗程。足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用性。可以联合二种抗菌药物，即可不必
10、三药联用或四药联用（结核除外）。或四药联用（结核除外）。合理使用合理使用给药次数：给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次苷类等可一日给药一次(重症感染者例外重症感染者例外)。合理使用合理使用疗程疗程 抗菌药物疗程
11、因感染不同而异，一般宜用至抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后72729696小时，特殊情况小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。复发。合理使用合理使用4.4.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。发生过
12、敏反应和耐药菌的产生。合理使用合理使用二、时间依赖性与浓度依赖性二、时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物如何使用抗菌药物如何使用合理使用合理使用 特点种类1、抑菌活性与抗菌药物的浓度呈一定的正相关，浓度高于MIC10-20倍，能达到在短暂时间内使敏感菌死亡；2、有较显著的PAE；氨基糖苷类氟喹诺酮类硝基咪唑类两性霉素B浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素合理使用合理使用 特点种类1、抑菌活性与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间呈正相关，高于MIC的时间应该占给药间隔的40%60%；2、仅有一定的PAE或无PAE；-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)大环内酯类林可霉素类万古霉素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生
13、素合理使用合理使用优化给药方案 氨基糖苷类氨基糖苷类-内酰胺类内酰胺类日剂量单次用药与多次用药相比，药效增加或不变，不增加肾、耳毒性，医药费用明显减少24h内血药浓度超过致病菌MIC时间达50%60%为宜除第四代头孢菌素与碳青霉烯类外，一般间隔时间6h或8h比较合适氟喹诺酮类氟喹诺酮类日剂量1 次给药可能比多次给药疗效提高，但其毒性的浓度依赖性更加显著合理使用合理使用 案例分析案例分析1.病史资料患者女，20岁，20余天前出现右侧腰痛，呈持续性隐痛并间歇性加重。5天前有发热、咳嗽，发热以下午和傍晚明显，体温波动于38.539.5，晨起体温可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院
14、以保胎治疗后症状缓解。检验结果：WBC13.29109/L，N%0.85，Hb76g/L，K3.19mmol/L，CRP119mg/L，尿常规示白细胞满视野，T39.0，余正常。合理使用合理使用 入院诊断：入院诊断：急性支气管炎，肾盂肾炎，孕4月余，低钾血症，中度贫血初始治疗：初始治疗：头孢呋辛1.5g，bid抗感染，纠正水电解质紊乱，加强补铁治疗。疗效：疗效：抗感染治疗3天后患者T37.5，右肾区仍有叩击痛，血尿常规及CRP等炎性指标仍较高，泌尿系统超声考虑输尿管结石可能合理使用合理使用 头孢呋辛头孢呋辛 肺中浓度较高，肺中浓度较高，90%90%经肾经肾脏排泄，尿中浓度也较高脏排泄，尿中浓度
15、也较高半衰期短，半衰期短，bidbid给药不能保给药不能保证超过证超过MICMIC的时间达标，另的时间达标，另外患者妊娠时循环血量增外患者妊娠时循环血量增加而药物浓度偏低加而药物浓度偏低 抗菌药物在感染组织中抗菌药物在感染组织中能达到较高的药物浓度能达到较高的药物浓度 24h24h内有内有40%-60%40%-60%的时间的时间体内血药浓度超过致病体内血药浓度超过致病菌的菌的MICMIC 保证疗效的条件保证疗效的条件优化给药方案分析优化给药方案分析 合理使用合理使用采取措施及结果采取措施：将头孢呋辛改为采取措施：将头孢呋辛改为1.5g1.5g，q8hq8h加强抗感染加强抗感染结果：用药结果：用
16、药4 4天后患者体温、血象、尿常规已明显天后患者体温、血象、尿常规已明显降至正常，降至正常，CRP32.2 mg/LCRP32.2 mg/L。经过补钾补铁治疗后各。经过补钾补铁治疗后各情况均有好转予出院情况均有好转予出院 合理使用合理使用时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物头孢曲松：一天1次？一天2次？头孢西丁：一天1次？一天2次？Q6h或Q8h合理使用合理使用时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物头孢曲松：三代头孢菌素。标准剂量：成人及12岁以上儿童：罗氏芬的通常剂量是12克，每日一次（每24小时）。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至4克，每日一次。一次使用头孢曲松12克显示出很好的
17、组织与体液的穿透性。在肺脏、心脏、胆道、肝脏、扁桃体、中耳及鼻粘膜、骨骼、脑脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等60多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24小时以上，静脉使用头孢曲松后能迅速弥散至间质液中，并保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时。合理使用合理使用不合理使用的案例分析不合理使用的案例分析合理使用合理使用三、抗菌药物的联合使用三、抗菌药物的联合使用合理使用合理使用联用结果联用结果合理使用合理使用同一类药物联合使用同一类药物联合使用氨曲南和头孢西丁钠氨曲南和头孢西丁钠阿奇霉素和罗红霉素阿奇霉素和罗红霉素静脉滴注克林霉素联合肌注林可霉素静脉滴注克林霉素联合肌注林可霉素合
18、理使用合理使用 同一类药物抗菌谱相似，作用机制相同，合用作同一类药物抗菌谱相似，作用机制相同，合用作用不增强，有可能产生拮抗作用；同时会增加胃用不增强，有可能产生拮抗作用；同时会增加胃肠道反应、肝损害、神经肌肉阻滞等不良反应。肠道反应、肝损害、神经肌肉阻滞等不良反应。同一类药物联合使用同一类药物联合使用合理使用合理使用作用靶点相同的药物联用作用靶点相同的药物联用 克林霉素与大环内酯类克林霉素与大环内酯类 青霉素与头孢菌素青霉素与头孢菌素合理使用合理使用克林霉素、克林霉素、大环内酯类大环内酯类合理使用合理使用增加不良反应的联用增加不良反应的联用 克林霉素与氨基糖苷类克林霉素与氨基糖苷类神经神经-
19、肌肉阻断作用肌肉阻断作用 合理使用合理使用联合用药指征联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。药。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种种或或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内
20、膜炎或败血症等重症感染。等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对抗菌药物产生耐药性的感染需长程治疗，但病原菌易对抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。，如结核病、深部真菌病。合理使用合理使用联合用药联合用药由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少的抗菌药物剂量减少 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。如青霉素类、头孢菌素类等其他物联合。如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶联合联合联合用药
21、通常采用联合用药通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗 合理使用合理使用案例分析案例分析是否需要联合用药？是否需要联合用药？合理使用合理使用头霉素和氧头孢烯类头霉素和氧头孢烯类头霉素头霉素是一类是一类甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入中引入7 7甲氧基可提高其对甲氧基可提高其对内酰胺酶的稳内酰胺酶的稳定性，尤其对产生定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对杆菌有较高的稳定性，所以头
22、霉素的特征之一是对厌厌氧菌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌抗厌氧菌的头孢菌素素合理使用合理使用头霉素和氧头孢烯类分代头霉素和氧头孢烯类分代分代分类中文名外文名第一代 头霉素类头霉素类 头霉素头霉素C CCephamycinC CephamycinC 第二代头孢西丁头孢西丁Cefoxitin Cefoxitin 头孢美唑头孢美唑CefmetazoleCefmetazole头孢替坦头孢替坦CefotetanCefotetan第三代 头霉素类头霉素类 头孢拉宗头孢拉宗
23、Cefbuperazone Cefbuperazone 头孢米诺头孢米诺Cefminox Cefminox 氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 Latamoxef Latamoxef 氟氧头孢氟氧头孢 Flomoxef Flomoxef 合理使用合理使用克林霉素克林霉素u克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用的双重广谱作用u克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌厌氧菌的混合感染的混合感染合理使用合理使用克林霉素使用注意事项克
24、林霉素使用注意事项1 1、超适应症使用；、超适应症使用；2 2、剂量过高、用法不当；、剂量过高、用法不当；3 3、儿童、儿童用药问题用药问题2.2.说明书中规定：静脉滴注时，每说明书中规定：静脉滴注时，每0.3g0.3g需用需用5050100ml100ml生生理盐水或理盐水或5%5%葡萄糖溶液稀释成小于葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml6mg/ml浓度的药液，浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg20mg。轻中度感染：成人。轻中度感染：成人一日一日0.60.61.2g1.2g，分，分2 24 4次给药次给药(ql2h(ql2hq6h)q6h)；重度感；重度感染：
25、成人一日染：成人一日1.21.22.7g2.7g，分，分2 24 4次给药次给药(ql2h(ql2hq6h)q6h)合理使用合理使用四、喹诺酮类药物合理应用四、喹诺酮类药物合理应用分类分类第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代喹啉类喹啉类诺氟沙星诺氟沙星环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星芦氟沙星洛美沙星洛美沙星氟罗沙星氟罗沙星鲁利沙星鲁利沙星莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星巴洛沙星巴洛沙星萘啶类萘啶类萘啶酸萘啶酸依诺沙星依诺沙星帕珠沙星帕珠沙星吉米沙星吉米沙星嘧啶并吡啶嘧啶并吡啶吡哌酸吡哌酸合理使用合理使用合理使用合理使用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控
26、制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现实现参照致病菌药敏试验结果参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格
27、控制氟喹诺酮类药物作为结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。问题。合理使用合理使用喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物 本类药物抗菌谱广，对多数本类药物抗菌谱广，对多数G G+、G G（包括铜绿假单（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对原菌均具有抗菌作用，但对MRSAMRSA无效，部分药物对无效，部分药物对结核分枝杆
28、菌有效，为抗结核的二线用药结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药 本类药本类药禁用于禁用于1818岁以下未成年岁以下未成年患者患者 本类药物可引起本类药物可引起抽搐、癫痫抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QTQT间期延长等，用药期间应注意观察间期延长等，用药期间应注意观察 合理使用合理使用喹诺酮类药物的不良反应喹诺酮类药物的不良反应左氧氟沙星严重不良反（药品不良反应信息通报 2009年第22期；2013年第56期）：过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等；中枢及外周神经系统损害主要表现为抽搐、癫
29、痫大发作、意识模糊、精神异常、谵妄等；皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、多形性红斑型药疹等；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、喉水肿、呼吸抑制等；其他损害主要表现为肝功能异常（占严重病例的4.4%）、肾功能异常、血尿、紫绀、白细胞减少、血小板减少、血糖异常、呕吐、腹泻等 合理使用合理使用医嘱点评分析医嘱点评分析1.1.使用是否合理？使用是否合理？2.2.本制剂专供静脉滴注，滴注时间为每本制剂专供静脉滴注，滴注时间为每100ml100ml至少至少6060分钟。本制剂不宜与其他药物同瓶混合静滴，分钟。本制剂不宜与其他药物同瓶混合静滴，或在同一根静脉输液管内进行静滴。或在同一根静脉输液管内进行静滴。合理
30、使用合理使用医嘱点评分析医嘱点评分析 1.1.抗菌药物使用的品种抗菌药物使用的品种 2.2.氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 合理使
31、用合理使用抗菌药物使用过程中存在的问题抗菌药物使用过程中存在的问题如何做到抗菌药物的合理使用如何做到抗菌药物的合理使用如何应对抗菌药物的检查如何应对抗菌药物的检查卫生部的控制要求卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在
32、术前3030分钟分钟至至2 2小时小时I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时小时 住院患者微生物检验样本送检率不低于住院患者微生物检验样本送检率不低于30%30%抗菌药物检查抗菌药物检查制度宣传信息其它管理体系不健全管理体系不健全政策落实不到位政策落实不到位培训形式单一培训形式单一宣传力度、广度不够宣传力度、广度不够责任状签订未个性化责任状签订未个性化无法统计相应指标无法统计相应指标没有设置医生权限没有设置医生权限无无I类切口的管控类切口的管控分级管理形同虚设分级管理形同虚设无处方点评电子化无处方点评电子化奖惩机制不到位奖惩机制不到位
33、医生不重视医生不重视抗菌药物使用不合理医院采取的措施医院采取的措施抗菌药物检查抗菌药物检查类切口手术预防使用抗菌药物考核事项类切口手术预防使用抗菌药物考核事项 类切口手术患者原则上不得使用原则上不得使用抗菌药物 特殊预防使用者不得超过24小时；且必须应在病史中注明原因 预防用药必须术前0.52小时、在手术室规范使用 总类切口手术患者使用预防抗菌药物比例数不超过30%抗菌药物检查抗菌药物检查I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病
34、手术、关节镜检查手术、状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。类切口手术预防使用抗菌药物考核事项类切口手术预防使用抗菌药物考核事项抗菌药物检查抗菌药物检查不合理使用的案例分析不合理使用的案例分析抗菌药物检查抗菌药物检查、类切口手术预防使用抗菌药物考核类切口手术预防使用抗菌药物考核事项事项预防用药必须术前0.52小时、在手术室规范使用预防使用时间不得超过48小时如有病原性检测阳性者可以超过48小时，但病史中必须记录。
35、抗菌药物检查抗菌药物检查常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融应
36、用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，曲松第一、二代头孢菌素，曲松抗菌药物检查抗菌药物检查手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素肝胆手术肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，哌酮第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，哌酮/舒舒巴坦巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢
37、噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢噻肟,曲松甲硝唑曲松甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇科手术妇科手术剖腹产剖腹产第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;甲硝唑甲硝唑(涉及阴道涉及阴道)第一第一代头孢菌素代头孢菌素(结扎脐带后给药结扎脐带后给药)注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林(G+),氨曲南(G-);如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。常见手术预防用抗
38、菌药物表常见手术预防用抗菌药物表抗菌药物检查抗菌药物检查医嘱点评分析医嘱点评分析一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 抗菌药物检查抗菌药物检查抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 DDDsDDDs概念概念 如何降低？如何降低？抗菌药物检查抗菌药物检查 DDDDDD以成人每日常用剂量作为标准剂以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。世界卫生组织推荐标准单位。世界卫生组织推荐DDDDDD为研为研究药物使用合理性的指标。究药物使用合理性的指标。（define
39、d daily doses,DDD）DDD抗菌药物检查抗菌药物检查阿莫西林阿莫西林 1克克头孢他啶头孢他啶 4克克+=?庆大霉素庆大霉素 1DDD 阿莫西林阿莫西林 1DDD头孢他啶头孢他啶 1DDD+=3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位Defined Daily DosesDDD抗菌药物检查抗菌药物检查1.1.使用强度：是指每使用强度：是指每100100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDDDDD数。数。2.2.抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）所有抗菌药物数）所有抗菌药物DDDDDD数的总和。数的总和。3.3.某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDDDDD数该
40、抗菌药物消耗量除以数该抗菌药物消耗量除以DDDDDD值（克值（克/DDD/DDD）DDDDDD值：值：WHOWHO推荐的成推荐的成人每日常用剂量人每日常用剂量；4.4.收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。积。1 10 00 0同同期期收收治治患患者者人人天天数数D DD DD D数数）抗抗菌菌药药物物消消耗耗量量（累累计计使使用用强强度度抗抗菌菌药药物物使用强度的计算公式：使用强度的计算公式：抗菌药物检查抗菌药物检查医嘱点评分析医嘱点评分析1.I1.I类切口？不用？类切口？不用？
41、2.DDD2.DDD值：头孢曲松值：头孢曲松2 2个个DDD+DDD+奥硝唑奥硝唑1 1个个DDD=3DDD=3个个DDDDDD抗菌药物检查抗菌药物检查如何降低如何降低DDDsDDDs值？值？避免联合用药避免联合用药使用常规的剂量（不能超过正常剂量的高限）使用常规的剂量（不能超过正常剂量的高限）缩短用药时间（相对延长住院时间）缩短用药时间（相对延长住院时间）降低使用率降低使用率避免出院带药避免出院带药抗菌药物检查抗菌药物检查政策层面：政策层面：抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号号）技术层面：技术层面：抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原
42、则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的通知（卫办医政发（卫办医政发200920093838号）号）抗菌药物使用相关法规抗菌药物使用相关法规抗菌药物检查抗菌药物检查抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用糖皮质激素类药物的合理使用糖皮质激素类药物的合理使用糖皮质激素类药物使用原则糖皮质激素类药物使用原则严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。密切观察药物效果和不良反应。激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量
43、和疗程用药。不用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作能将激素类药物当作“万能药万能药”而随意使用。而随意使用。制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。理的给药方法、间隔时间、用药途径。注重药物经济学，降低病人药物费用支出。注重药物经济学，降低病人药物费用支出。糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是
44、，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1 1型糖型糖尿病、寻常型银屑病等。尿病、寻常型银屑病等。糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应
45、并能抑制白细胞致热原的生成糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应并能抑制白细胞致热原的生成和释放，有一定的退热作用。和释放，有一定的退热作用。在临床上，我们认为应用在以下在临床上，我们认为应用在以下3 3 种情况是合理的：种情况是合理的：（1 1）在免疫系统疾病伴有高热时采用糖皮质激素治疗符合其药理作用；）在免疫系统疾病伴有高热时采用糖皮质激素治疗符合其药理作用；（2 2）在明确病因的持续高热难退型病例使用；）在明确病因的持续高热难退型病例使用；（3 3）病因不明确，临床上考虑持续高热可能造成严重后果（如危及生命）病因不明确，临床上考虑持续高热可能造成严重后果（如危及生命等）时使用。等）时使用。
46、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。品种选择：品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸吸收、分布、代谢和排出过程收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。糖皮质激素品种。给药剂量：给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择
47、剂量。一般认为给药剂量（以泼用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（尼松为例）可分为以下几种情况：（1 1）长期服用维持剂量：）长期服用维持剂量：2.52.515.0 mg/d15.0 mg/d；（；（2 2）小剂量：）小剂量：0.5mgkg-1d-10.5mgkg-1d-1；（；（3 3）中）中等剂量：等剂量：0.50.51.0 mgkg-1d-11.0 mgkg-1d-1；（；（4 4）大剂量：大于）大剂量：大于1.0 1.0 mgkg-1d-1mgkg-1d-1；（；（5 5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.57.5
48、30.0 mgkg-1d-130.0 mgkg-1d-1。糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：一般可分为以下几种情况：（1 1）冲击治疗：冲击治疗：疗程多小于疗程多小于5 5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配状态、过敏性喉头水肿
49、、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。（2 2）短程治疗：短程治疗：疗程小于疗程小于1 1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。量
50、至停药。（3 3）中程治疗：中程治疗：疗程疗程3 3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。量，停药时需要逐渐递减。（4 4）长程治疗：长程治疗：疗程大于疗程大于3 3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。
