1、WBC WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 IL-6 白介素白介素-6-6IL-10 IL-10 白介素白介素-10-10TNF TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子ESR ESR 红细胞沉降率红细胞沉降率CRP CCRP C反应蛋白反应蛋白Procalcitonin Procalcitonin 降钙素原降钙素原Protein CProtein CsTREM-1sTREM-1.炎性指标及其意义炎性指标及其意义2020/11/14一、一、WBC WBC 白细胞计数白细胞计数白细胞是什么白细胞是什么白细胞计数白细胞计数 参考值参考值 增多减少的意义
2、增多减少的意义 白细胞随年龄增长的变化白细胞随年龄增长的变化白细胞分类白细胞分类 中性粒细胞中性粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞2020/11/143白细胞白细胞 白细胞是周围血的有核细胞，通过不白细胞是周围血的有核细胞，通过不同方式，不同机制消灭病原体，消除同方式，不同机制消灭病原体，消除过敏源和参加免疫反应，产生抗体，过敏源和参加免疫反应，产生抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线。主要防线。2020/11/14白细胞计数：单位体积血液中各种白细胞的总数 参考值参考值：成人 4-10109/L 新生儿 15-20109/L 6个月-2岁 11-12109/L
3、 白细胞增多：10109/L白细胞减少：4109/L 白细胞or，主要受中性粒细胞的影响 生理或病理情况下均可有变异增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和和白血病白血病等。等。减少：镇痛药、减少：镇痛药、磺胺磺胺类药的服用；类药的服用；病毒感染病毒感染；免疫系统衰弱；免疫系统衰弱；放放化疗化疗的影响。的影响。2020/11/14WBCWBC随年龄的变化随年龄的变化N与L的两次交叉:6-9天N与L大致相等;以后L上升，婴儿期L较高，可达70%;2-3岁后L下降，N上升；4-5岁N与L基本相等-青春期与成人基本相同2020/1
4、1/14白细胞分类：白细胞分类：涂片，染色涂片，染色 中性粒细胞（杆状核和分叶核）嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞白细胞分类计数白细胞分类计数 求各种类型白细胞的比值（百分数）2020/11/14白细胞分类计数参考值白细胞分类计数参考值细胞名称细胞名称比值比值百分比（百分比（%）绝对值（绝对值（10109 9/L)/L)中性杆状中性杆状核粒细胞核粒细胞0.010.05150.040.5(40500)中性分叶中性分叶核粒细胞核粒细胞0.500.70507027(20007000)嗜酸性嗜酸性粒细胞粒细胞0.0050.050.550.020.5(20500)嗜碱性嗜碱性粒细胞粒细胞0
5、0.010100.1(0100)淋巴细胞淋巴细胞0.200.4020400.84(8004000)单核细胞单核细胞0.030.08380.120.8(120800)2020/11/1482020/11/149N N中性粒细胞中性粒细胞2020/11/1410L L淋巴细胞淋巴细胞2020/11/1411二、二、红细胞沉降率红细胞沉降率-血沉血沉（erythrocyte sedimentation rateerythrocyte sedimentation rate，ESRESR）红细胞沉降率表示的意义红细胞沉降率表示的意义 原理原理 影响因素影响因素 参考值参考值 临床意义临床意义 血沉增快血
6、沉增快 生理性生理性 病理性病理性 血沉减慢血沉减慢 2020/11/14红细胞沉降率-离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度【原理原理】红细胞下沉力/血浆的阻遏力l红细胞表面带负电荷(胞膜表面唾液酸)互相排斥，彼此分散悬浮，下沉缓慢l血浆中白蛋白带负电荷l球蛋白与纤维蛋白原带正电荷2020/11/14影响因素影响因素血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成l血浆中各种蛋白的比例l红细胞数量和形态、红细胞直径大小、红细胞聚集参考值参考值1.魏氏法（1）50岁：男性020mm/h，女性030mm/h。（3）85岁：男性030mm/h，女性042mm/h。（4）儿童：010m
7、m/h2.潘氏法：成人：男性010mm/h，女性012mm/h。2020/11/14临床意义临床意义血沉增快血沉增快1.生理性：12岁儿童、月经期、妊娠、老年人、高原地区 生理性增快只能是轻度加快，可能与生理性贫血或血浆纤维蛋白原含量增加有关 25以下轻度 50以下中度 100以下重度 大于100极度增快2020/11/142.病理性：l各种炎症急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染23天即可出现血沉增快慢性炎症如结核病、结缔组织病、风湿热等于活动期血沉增快，病情好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常2020/11/14l 组织损伤和坏死：较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于23周
8、内恢复正常，心肌梗塞时可见血沉增快，并持续23周，而心绞痛时血沉正常鉴别l 恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验 良性者血沉多正常 恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快2020/11/14l 各种原因导致的高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等l 贫血：血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量稀少下沉摩擦阻力减小而致增快 严重贫血时，因红细胞过少不易形成缗钱状聚集，故血沉的加快并不与
9、红细胞的减少成正比 明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果l 高胆固醇血症2020/11/14临床意义临床意义血沉减慢血沉减慢l血沉减慢：见于红细胞数量明显增多/减少、球形红细胞增多症及纤维蛋白原含量严重减低时，如严重贫血、相对性及真性红细胞增多症及DIC(弥漫性血管内凝血）的晚期2020/11/14三、三、C-C-反应蛋白反应蛋白(C-Reactive Protein，CRP)1、CRP是什么是什么 2、CRP生物学特点生物学特点 3、CRP指导指导抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用 4、CRP检测临床应用检测临床应用 白细胞和白细胞和C C反应蛋白结合分析反应蛋白结
10、合分析 WBC、ESR与与CRP 比较比较2020/11/1420是什么是什么急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白 定义：血液中的一类特定蛋白质，由肝细胞产生，定义：血液中的一类特定蛋白质，由肝细胞产生，随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加或减少。随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加或减少。正急性时相反应蛋白正急性时相反应蛋白 CRP 血清淀粉样血清淀粉样A蛋白蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 负急性时相反应蛋白负急性时相反应蛋白 白蛋白白蛋白 前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白 维生素维生素A1结合蛋白结合蛋白 2020/11/14CRPCRP的生物学特点的生物学特点1.反应快速，增量
11、大，随着恢复下降也快；敏感！反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！感染、创伤、手术等情况下感染、创伤、手术等情况下 快速上升，快速上升，610hr 明显改变明显改变 48hr（2472 hr）到高峰，）到高峰，102103倍的变化倍的变化 半衰期半衰期67hr，较快反映病情，较快反映病情的变化的变化 例图：术后例图：术后CRP等变化等变化2.病毒感染没有标志性升高病毒感染没有标志性升高2020/11/143.受影响因素少：受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响放疗和激素治疗的影响4.能关联疾病活动性：能关联疾病活动性：CRP 上升速度
12、、幅度及持续上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关2020/11/14CRPCRP指导指导抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用1.鉴别诊断病毒或细菌感染的早期鉴别诊断病毒或细菌感染的早期2.有效监控有效监控抗菌药物抗菌药物的疗效的疗效3.及时确定及时确定抗菌药物抗菌药物的疗程的疗程4.及早发现创伤、术后并发感染及早发现创伤、术后并发感染 术前术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者不高者2020/11/145.监控病情监控病情炎症、创伤的严重程度炎症、创伤的严重程度病情进展程度或病情控制程度
13、病情进展程度或病情控制程度急性心梗、缺血性脑中风急性心梗、缺血性脑中风急性心肌梗死急性心肌梗死局部梗死局部梗死广泛梗死广泛梗死60mg/L160mg/L缺血性脑中风缺血性脑中风10mg/L 20绒（毛）膜羊膜炎绒（毛）膜羊膜炎晚期先兆流产晚期先兆流产36.53.4难免流产组难免流产组16.13.2安胎成功组安胎成功组系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 60 感染感染100感染感染外科手术外科手术26.817.1感染组感染组 8.27.6非感染组非感染组2020/11/14CRPCRP检测临床应用检测临床应用疾病疾病CRP（mg/l）意义意义小儿肺炎小儿肺炎细菌性细菌性67.2 23.6鉴别细菌性、病
14、毒鉴别细菌性、病毒性、衣原体支原体性、衣原体支原体小儿肺炎小儿肺炎病毒性病毒性15.5 3.8支原体衣原体支原体衣原体28.9 7.1麻疹麻疹15.8 8.043.6 9.0单纯麻疹单纯麻疹伴肺部细菌感染伴肺部细菌感染脑梗死（一周）脑梗死（一周）3.77 0.9326.01 3.58无肺部感染无肺部感染并发肺部感染并发肺部感染急性阑尾炎急性阑尾炎10062.07%盆腔炎盆腔炎85.3 33.5 鉴别非炎症性急腹鉴别非炎症性急腹症症2020/11/14白细胞和白细胞和C C反应蛋白结合分析反应蛋白结合分析 白细胞、CRP均升高，以中性粒细胞升高为主：多细菌引起的炎症（肺炎、肠炎、尿路感染等都可能
15、）白细胞升高，以淋巴细胞升高为主，CRP不高：多病毒引起的炎症，白细胞亦可不高，但病毒感染容易继发细菌感染，监测血常规可能提示外周血象升高 白细胞升高，CRP不高：可能是呕吐、腹泻引起的反应性增高，等症状好了，自然就会正常 白细胞、CRP均不高：有可能正常，也有可能是重度感染 2020/11/14WBCWBC、ESRESR与与CRP CRP 比较比较WBCWBCESRESRCRPCRP感染时反应速度感染时反应速度升高较慢升高较慢 ，治疗治疗有效后降低缓慢有效后降低缓慢2-32-3 天后升高，至天后升高，至少少 2-32-3周后才恢周后才恢复正常复正常变化快速，几小变化快速，几小时即可见升高，时
16、即可见升高，平均平均 8 8小时增加小时增加一倍，治愈后一倍，治愈后，很快降至正常很快降至正常影响因素影响因素年龄、日间变化、年龄、日间变化、妊娠与分娩、药妊娠与分娩、药物等物等温度、贫血、血温度、贫血、血沉管位置、异常沉管位置、异常免疫球蛋白或复免疫球蛋白或复合物、药物等合物、药物等不受年龄、生理、不受年龄、生理、免疫状态、药物免疫状态、药物治疗等影响治疗等影响鉴别诊断鉴别诊断不易鉴别细菌和不易鉴别细菌和病毒感染病毒感染不能鉴别细菌和不能鉴别细菌和病毒感染病毒感染能鉴别细菌和病能鉴别细菌和病毒感染毒感染相关疾病的活动相关疾病的活动性性其数量的变化不其数量的变化不能反映疾病的活能反映疾病的活动
17、性动性无相关无相关CRPCRP 量的动态变化量的动态变化与疾病的活动性与疾病的活动性相关相关2020/11/14 PCT PCT的的产生、稳定性、清除产生、稳定性、清除 PCT PCT 临床意义临床意义 指导抗菌药物应用指导抗菌药物应用 脓毒症中脓毒症中PCTPCT的使用的使用 PCT PCT作为全身严重感染标志物的优势作为全身严重感染标志物的优势2020/11/14血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成个氨基酸组成的糖蛋白质的糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺
18、滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素2020/11/14PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素生理情况下主要生理情况下主要由甲状腺合由甲状腺合成与分泌，成与分泌，感染时多种组织感染时多种组织均可产生均可产生2020/11/14PCT体内外稳定性好，有利于检测。体内外稳定性好，有利于检测。血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12，在4大约下降6 不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*检测不受采血后细菌污染的影响检测不受采血
19、后细菌污染的影响*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIV感染感染 2020/11/1433PCTPCT清除清除 未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高 虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液尿液PCT/PCT/血浆血浆PCTPCT1414 因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染 2020/11/14Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5
20、578-84&05;146:2699-708 在病毒感染时，在病毒感染时，IFN-(-干干扰素扰素)大量产生，将会抑制大量产生，将会抑制PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的的浓度将会保持在较低的水平浓度将会保持在较低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)2020/11/14 此类患者一般在此类患者一般在48-7248-72小时以内，小时以内，PCTPCT血清浓度会明血清浓度会明显显上升，但是上升，但是7272小时以后、如果患者没有出现细菌性感小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么染，那么PCTPCT血清浓度会急剧下
21、降。血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般般采用在采用在4848小时左右先进行一次小时左右先进行一次PCTPCT检测，然后在检测，然后在7272小时小时以后（第以后（第4 4天或第天或第5 5天）再检测一次天）再检测一次PCTPCT浓度，如果浓度，如果PCTPCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔状，建议每隔1 12 2天可进行天可进行PCTPCT监测
22、。监测。2020/11/14PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断2020/11/14指导抗指导抗菌药物应用菌药物应用 PCTPCT浓度（浓度（ng/mlng/ml）临床意义临床意义 0.05 0.05 无细菌感无细菌感染染 0.050.1 0.050.1 非细菌感染非细菌感染 0.10.25 0.10.25 可能是局部细菌感染，可能是局部细菌感染，不建不建 议使用抗议使用抗菌药物，菌药物，662424小时内复查小时内复查 0.250.5 0.250.5 局部细菌感染，建议
23、使用抗局部细菌感染，建议使用抗菌药物菌药物 0.52.0 0.52.0 严重细菌感染、严重细菌感染、脓毒症脓毒症 2.010.0 2.010.0 重症脓毒症重症脓毒症 10.0 10.0 重度脓毒症、脓毒性休克或重度脓毒症、脓毒性休克或MODSMODS2020/11/14病因降钙素原临界点(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天,敏感性仅为 53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(平均 13.5)敏感性86.7%Clin Microb
24、iol Infect.2009肺结核肺结核2(平均 4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原体体0.5(平均 0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 20072020/11/1439Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.2020/11/1440Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT:快速、高特异
25、性的增长快速、高特异性的增长 在脓在脓毒症情况下，毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长，增长，12h34到达峰值；到达峰值；快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时，且不受肾功能影响，且不受肾功能影响，可以可以快速反映治疗效果快速反映治疗效果CRP:CRP:半衰期为半衰期为19小时小时CRP至的升高滞后炎症活至的升高滞后炎症活动变化动变化12小时左右小时左右2020/11/14IL-6的临床意义脓毒症的早期脓毒症的早期预警指标指标IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高IL-6 水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险脓毒症患者各种生物标志物的水平变化20
26、20/11/1442脓毒症中脓毒症中PCTPCT的使用的使用(ICU)(ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测在在6-24小时后
27、小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测每日監测每日監测PCT2020/11/1443PCT 临床意义指导脓毒症诊断的流程图指导脓毒症诊断的流程图Jerome Pugin,et al.20082020/11/14PCT 临床意义指导脓毒症病程的监测流程图指导脓毒症病程的监测流程图Jerome Pugin,et al.20082020/11/14严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）2020/11/14 for for 细菌感染后细菌感染后快速升
28、高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映快速反映抗菌药物抗菌药物的治疗效果的治疗效果2020/11/14非特非特异性异性PCT诱因诱因-可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括:大创伤、大手术、烧伤后的前两天大创伤、大手术、烧伤后的前两天 持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人人 免疫免疫刺激药物刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析血液透析（长期血液透析患者血浆长期血液透析患者血浆PCT值可达值可达1.5ng/ml）中暑中暑 出生出生48小时小时以內的以內的新
29、生儿新生儿 小细胞肺癌和甲状腺小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌细胞癌 感染早期感染早期(6-12 小時小時后重新检测后重新检测!)之前之前进行过进行过有效的抗有效的抗菌药物治疗菌药物治疗 非典型性肺炎非典型性肺炎(肺炎支原肺炎支原体、体、肺炎衣原肺炎衣原体体)局部感染局部感染(肾炎肾炎)2020/11/1448PCTPCT作为全身严重感染标志物的优势作为全身严重感染标志物的优势vWBCWBC、ESR ESR、体温、体温、CRPCRP及细胞因子（如及细胞因子（如IL-6IL-6、TNF-)TNF-)等等是临床上常规的感染检测指标。是临床上常规的感染检测指标。vWBCWBC 用于诊断感染的准确性较低，
30、不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。vESRESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多。2020/11/14PCTPCT作为全身严重感染标志物的优势作为全身严重感染标志物的优势vCRP CRP 由肝细胞产生的一种急性相蛋白质，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多种感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP对细菌感染诊断准准确性较差确性较差。在炎症开始8-12h后才能从血清中检测出，明显迟于PCT水平的升高。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范
31、围也较CRP快；但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在没有全身感染时，所以在没有全身感染时，CRPCRP是一个重要的观察指标，而在全身严重感染时，是一个重要的观察指标，而在全身严重感染时，PCTPCT为一个敏感性、特异性更高的指标。为一个敏感性、特异性更高的指标。v 而细胞因子如而细胞因子如IL-6IL-6、IL-1IL-1、TNF-TNF-半衰期很短（数分钟至几小时）。半衰期很短（数分钟至几小时）。IL6IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。v 相比而言，相比而言，PCTPCT半衰期较长（半衰期较长（20-24h20-24h），是个理想的），是个理想的全身严重全身严重感染检测指标。感染检测指标。2020/11/14细菌感染可以关注一些什么炎性指标？局部感染2020/11/1451刘刘*20152015年年7 7月月31 31日日2020/11/1452 结结 语语
