1、1 细胞形态学检查是协助诊断血液系统疾病等的基本手段之一，包括外周血细胞及骨髓细胞的形态。通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓有核细胞的增生状况，骨髓中红系、粒系及巨核系等各个系统、各个阶段细胞的增生情况，掌握各种血细胞数量、比例及形态特点及有无异常细胞等，从而协助诊断疾病、观察疗效或判断预后。2主要骨髓细胞观察的程序和内容骨髓细胞形态(发育规律及各种骨髓细胞形态特点)正常骨髓像贫血骨髓像白血病骨髓像（急性、慢性、特殊类型）其它常见血液病骨髓像组织细胞化学染色3骨髓细胞观骨髓穿刺-涂片-染色-显微镜下观察；显微镜下观察：1 低倍镜：标本是否满意；涂片染色是否满意；选择观测视野；观察增生程度；巨核细胞
2、计数；其它。2 油镜：有核细胞分类记数；粒/红比值；形态观察；其它。4 外周血细胞外周血细胞（成熟）红细胞 白细胞 血小板 粒细胞 单核细胞 淋巴细胞 5骨骨髓髓细细胞胞6（三）血细胞发育过程中的一般规律1胞体 大小；巨核细胞由小变大，早幼粒。2胞核（1）大小：大小；成熟红细胞无核。巨核，早幼粒。（2）形态：部分圆形分叶 （粒系、单核系、巨核）。（3）染色质：细致、疏松粗糙紧密（4）核仁：有无（5）核膜：不显著显著3胞浆（1）量:少多（2）颜色:深兰浅染或转淡红。（3）颗粒:无少多。（粒细胞逐渐出现特异性颗粒）。4胞核与胞浆体积之比 大小7红系；粒系；巨核系；其它细胞系：淋巴系，单核系，浆细胞
3、系；其它非造血细胞：组织细胞，肥大细胞，成骨细胞，破骨细胞等。8红系；粒系；巨核系；91011121314151617骨髓细胞增生程度粒红(G:E)比值=24:118正常19缺铁性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血其它(略)20骨髓增生活跃或明显活跃；粒红比例正常或降低；红系增生旺盛，比例正常或增高，以中晚幼红为主，幼红细胞可出现胞体小，浆量少及胞浆边缘不规整的形态改变。成熟红细胞中心淡染区扩大。粒系、巨核系大致正常。21形态学诊断中小细胞低色素性贫血与地中海贫血、铁粒幼细胞贫血及慢性病贫血鉴别骨髓铁染色：细胞外铁（-）22骨髓像巨幼细胞性骨髓增生活跃或明显活跃；粒/红比例正常或降低；
4、红系增生旺盛，比例正常或增高，以早中幼红为主，幼红细胞可出现“巨幼变”形态改变。可见大红细胞。粒系正常或偏低，可见巨晚幼、巨杆状粒细胞；成熟粒细胞核分叶过多。巨核系可有巨幼变、分叶多现象。23大细胞性贫血形态学上注意与骨髓增生异常综合征（MDS）鉴别血清叶酸，VB12检测细胞遗传学检测形态学诊断中24骨髓像溶血性骨髓增生活跃或明显活跃；粒/红比例降低；红系增生旺盛，比例增高或明显增高，以中晚幼红为主，幼红细胞可出现H-J小体，卡博环，可见嗜碱点彩及嗜多色性红细胞。核分裂像易见；粒系正常或相对偏低，无明显形态改变；巨核系无明显形态改变。25多为正细胞正色素性贫血骨髓细胞形态检测提供增生性贫血的证
5、据，多数溶贫的确诊需要依靠溶血性实验等。形态学诊断中26骨髓像骨髓增生活跃低水平或低下、极度低下；粒系、红系比例正常或偏低，早期阶段细胞少见，主要以晚期细胞为主，形态无明显异常；淋巴细胞比例相对明显偏高；浆细胞，网状细胞，肥大细胞等非造血细胞易见；全片巨核细胞明显减少或缺如；骨髓小粒可见，但其中造血细胞明显减少或不见，小粒中空虚或以非造血细胞为主。27与增生性贫血的鉴别与血稀的鉴别形态学诊断中28FAB分型(1976年、1985年)MICM分型(二十世纪90年代)WHO分型(1997年、2001年、2008年、2016年)29FABFAB分型分型急性白血病的诊断标准：外周血或骨髓中blast(
6、原始)30。急性白血病的分型：急性淋巴细胞白血病（ALL）：L1，L2，L3。急性髓细胞白血病（AML）：M1，M2，M3，M4（M4E0），M5（a/b），M6，M7，后又增加M0等。(细胞形态学及细胞化学为基础)30外周血或骨髓 myeloblasts20%，可诊断为AML；分为多种类型。（如果患者被证实有WHO分型中所规定的克隆性重现性细胞遗传学或分子生物学异常，即使原始细胞12m）为主，大小不一，核染色质较疏松，核仁清楚较大，一至多个。ALL-L3ALL-L3（空泡型）：（空泡型）：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；核染色质细致均匀，核仁清楚，一至多个，胞浆量较多，深蓝色嗜碱
7、，空泡较多常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白血病。33急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（WHOWHO分型）分型）B-ALLT-ALL34AML伴重现性遗传学异常AML伴骨髓增生异常相关改变治疗相关髓系肿瘤AML非特定类型（AML，NOS）髓系肉瘤唐氏综合征相关性骨髓增生AML分型的变化急性髓系白血病及相关肿瘤3536介绍形态学分骨髓（所有）有核细胞（骨髓（所有）有核细胞（ANCANC）：所分类计数的骨髓各个系列的细胞（除巨核外的各个系列各个阶段的细胞）非红系细胞（非红系细胞（NECNEC）：）：除去红系列的细胞（主要指所有粒系及所有单核系的细胞）37FAB分型分型：骨髓中
8、原始粒细胞30（ANC）；原始粒细胞90（非幼红系细胞，NEC）。WHO分型分型：骨髓或外周血原始粒细胞20（ANC）；原始粒细胞90（非幼红系细胞，NEC）。WHO(AML，NOS)分型与FAB分型的对比38FAB分型分型：骨髓或外周血中原始粒细胞30（ANC）；骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的3089（NEC），单核细胞20，早幼粒细胞以下阶段10。WHO分型：分型：（骨髓或外周血中原始粒细胞20（ANC）)；单核细胞30，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分二亚型；M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合。M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小。WHO分型：分型：归入重现性
9、细胞遗传学异常（APL伴有PML/RAR亚型）。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病/M3WHO(AML，NOS)分型与FAB分型的对比40FAB分型分型：原始细胞占非红系细胞30%以上，所有阶段的粒系细胞占非红系的30%-80%；单核系细胞（通常是幼单及成熟单）占非红系20%以上。(需结合外周血单核细胞绝对值及血清溶菌酶)（国内标准）按粒和单核细胞形态不同，可包括下列四种亚型；-M4a以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞的20(NEC)。-M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞的20(NEC)。-M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞3
10、0(NEC)。WHO分型分型：骨髓中粒系、单核系两系均增生，骨髓或外周血中原始细胞（包括幼单 细胞）20%；粒细胞及其前体细胞 和单核细胞及其前体细胞各占骨髓细 胞的20%以上（20%）。急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病/M4/M4WHO(AML，NOS)分型与FAB分型的对比41 FAB分型分型：骨髓中异常嗜酸粒细胞增多，常5%（NEC），此类细胞除有典型的嗜酸颗粒外，还有嗜碱性的（不成熟）颗粒，还可有不分叶的核。WHO分型分型：归入重现性细胞遗传学异常（AML 伴有inv(16)(p13.1q22)或 t(16;16)(p13.1;q22),(CBF-MYHII)亚型）。急性粒单核
11、细胞白血病特殊类型急性粒单核细胞白血病特殊类型/M4EoWHO(AML，NOS)分型与FAB分型的对比42 FAB分型分型：骨髓中原始及幼维单核细胞30%；单核系细胞（原单、幼单及成熟单）占骨髓非红系细胞80%及以上。-M5a 未分化型：未分化型：骨髓原始单核细胞占单核系细胞的80。-M5b 部分分化型：部分分化型：骨髓原始单核细胞占单核系细胞的80。WHO分型：分型：骨髓中原始及幼维单核细胞20%，单核系细胞（原、幼及成熟单核细胞）80%，可有Auer小体；粒系细胞20%。-急性原单核细胞白血病急性原单核细胞白血病：骨髓单核系细胞中绝大多数为原单核细胞（80%）。-急性单核细胞白血病急性单核
12、细胞白血病：骨髓单核系细胞中绝大多数为幼单核细胞（原单核细胞80%）。急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病/M5WHO(AML，NOS)分型与FAB分型的对比43 FAB分型分型：-急性红白血病急性红白血病：骨髓中幼红系细胞50，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细胞（或原始幼单核细胞）30(NEC)；如果幼红细胞病态明显(占10%)，则红系细胞比例占30%以上也可以。急性红白血病急性红白血病/M6 WHO分型分型:lWHO-2001、2008 :-急性红白血病急性红白血病：BM红系50%，原粒（或原单+幼单核）细胞占非红系细胞20%。-纯红细胞白血病纯红细胞白血病：BM红系80%，同
13、时缺乏有意义的原粒（或原单+幼单核）细胞存在的证据。l WHO-2016:-对于原始细胞的计数由原来的NEC（非红系细胞）改为ANC（所有骨髓有核细胞）；取消了急性红白血病亚型（分别归入AML及MDS），保留了纯红系细胞白血病。-纯红系细胞白血病纯红系细胞白血病：骨髓幼红细胞80%，原红细胞30%。原粒（或原单+幼单核）细胞10109/L，分类：淋巴细胞50，绝对值5 109/L；以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。慢性淋巴细胞白血病骨髓像：慢性淋巴细胞白血病骨髓像：骨髓增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占40以上，原、幼稚淋巴细胞10。红系、粒系相
14、对减少，巨核细胞正常或减少。慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病52Fe（铁）染色POX（过氧化物酶）染色NAP（碱性磷酸酶）染色PAS（糖元）染色酯酶染色其它（略）53Fe染色染色54POX染色染色ALLAML-M2AML-M555CML类白血病反应NAP染色染色56PAS染色染色 粒细胞 淋巴细胞 巨核细胞红白血病 淋巴瘤ALL57酯酶染色酯酶染色特异性酯酶染色非特异性酯酶染色酯酶双染色APL ALLAML-M5粒细胞及单核细胞58详细病史初诊片很重要外周血像及体格检查标本是否满意染色是否满意结合相关检查(如注意诊断为ALL的病例)随访或多部位检查59病病 例例 介介 绍绍60病例一病例一
15、 女，女，2222岁，以岁，以“乏力，胸闷不适半年乏力，胸闷不适半年”就诊。就诊。体检浅表淋巴结可及，胸骨有明显的压痛，肝未及，体检浅表淋巴结可及，胸骨有明显的压痛，肝未及，脾肋下可及。脾肋下可及。血常规：血常规：Hb 64 gHb 64 g/L /L WBC 43.4 WBC 43.4 10109 9/L PLT /L PLT 24 2410109 9/L/L血分类：早幼粒血分类：早幼粒 2%2%，中幼粒，中幼粒 6%6%，晚幼粒，晚幼粒 2%2%，成熟粒成熟粒 30%30%，淋巴细胞，淋巴细胞 17%17%，单核细胞单核细胞 31%31%，见幼单样细胞见幼单样细胞 12%12%，晚幼红，晚
16、幼红 5/1005/100白细胞。白细胞。61单核细胞（31%）中幼粒细胞（6%）幼单样细胞（12%）晚幼红细胞（可见）外周血涂片外周血涂片62骨髓像骨髓像：原始及幼单细胞占18.5%，单核细胞占24.5%。63骨髓像骨髓像：粒系增生占25.5%，可见病态造血的表现核异常双核环型核Pelger-Huet畸形64骨髓像骨髓像：红系增生占13%，可见病态造血的表现。核分叶子母核类巨幼改变65此病人的特点：此病人的特点：发发 病：病：起病较慢，贫血，出血的表现；体体 检：检：胸骨压痛，脾大；外周血外周血：白细胞增高；单核细胞增多，百 分比为31%，绝对值为13 109/L；骨髓像：骨髓像：见原幼单核
17、细胞(20%)，单核细胞比例增 高；粒系，红系可见病态造血的表现；染色体染色体：45,xx,-77/46,xx14；BCR-ABL(-)诊断为：诊断为：MDS/MPD-CMML 66M MD DS S M MP PD D疾疾病病MDS-MPN（骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤）为MDS/MPN（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms）的中文译名。它是一组临床、实验室和形态特征上既有MDS又有MPN相互重叠或复合的髓系肿瘤。67CMML（慢性粒单核细胞白血病）aCML（不典型慢性粒细胞白血病）JMML（幼年型粒单细胞白血病）MDS-MPN伴环形铁粒幼
18、细胞和血小板增多MDS/MPD-U（骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤，不能分类型）68外周血持续性单核细胞增多外周血持续性单核细胞增多 1 110109 9/L/L，单核细胞比例，单核细胞比例 10%10%；不符合不符合WHOWHO关于关于BCR-ABL1BCR-ABL1阳性阳性CMLCML、PMFPMF、PVPV或或ETET的诊断标准；的诊断标准；无无PDGFRAPDGFRA，PDGFRBPDGFRB或或FGFR1FGFR1基因重排，或基因重排，或PCM1-JAK2PCM1-JAK2异常（在嗜酸粒异常（在嗜酸粒细胞增多病例中应予以排除）细胞增多病例中应予以排除）外周血和骨髓原始细胞外周血和骨髓原始细胞20%20%；髓系细胞髓系细胞一系病态造血；一系病态造血；如果病态不显，但有下述表现，也可诊断：如果病态不显，但有下述表现，也可诊断：有获得性克隆性细胞遗传学或分子生物学异常；或者单核细胞增有获得性克隆性细胞遗传学或分子生物学异常；或者单核细胞增多持续三个月以上，排除其他原因导致的单核细胞增多。多持续三个月以上，排除其他原因导致的单核细胞增多。69
