1、TCDTCD与临床与临床 1o TCD的主要参数o 正常人TCD特点o 最常见的TCD错误观点o TCD主要诊断哪些疾病o TCD检查的适应人群2何为何为TCDTCD？o TCDTCD：经颅彩色多普勒超声：经颅彩色多普勒超声（TranscranialTranscranial dopplerdoppler）o 利用多普勒原理检测颅内外动脉血流频利用多普勒原理检测颅内外动脉血流频谱谱3TCDTCD诊断的准确率怎样？诊断的准确率怎样？o TCD与颈彩结合，与与颈彩结合，与DSADSA相比较，对颈内动脉颅相比较，对颈内动脉颅外段检测结果的准确率为外段检测结果的准确率为97.6；对前交通动；对前交通动脉
2、、后交通动脉及眼动脉侧枝开放的准确率为脉、后交通动脉及眼动脉侧枝开放的准确率为9595o TCDTCD对慢性进展性大脑中动脉闭塞诊断的准确率对慢性进展性大脑中动脉闭塞诊断的准确率为为96%96%o 总体来说：对于大脑中动脉、颈内动脉、锁骨总体来说：对于大脑中动脉、颈内动脉、锁骨下动脉诊断的准确率下动脉诊断的准确率90以上以上4TCDTCD的主要用途是什么？的主要用途是什么？o 血管狭窄部位血管狭窄部位o 狭窄程度狭窄程度o 颅内外侧支循环建立情况颅内外侧支循环建立情况o 颅内血管代偿能力和自身调节能力颅内血管代偿能力和自身调节能力5TCD的临床优势o TCD被广泛应用于脑血管病的诊断、筛查及随
3、访，操作简单，无创便携，可重复性强，对颅内血管狭窄及侧支循环的判断与DSA相比有很高的敏感性和特异性。o TCD对颅内动脉狭窄的诊断已被写入美国和欧洲卒中指南。6病变血管诊断的意义是什么病变血管诊断的意义是什么？o 对病情进行合理的解释对病情进行合理的解释o 对病情发展进行预测对病情发展进行预测o 指导治疗指导治疗o 指导预后指导预后侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及WillisWillis环的情况与卒中预后密切相关环的情况与卒中预后密切相关7o 大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉o 前、后交通动脉前、后交通动脉o 眼动脉和滑车上动脉眼动脉和滑车上动脉o 颈内动脉终
4、末段颈内动脉终末段C C1 1o 颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（C C4 4）、膝）、膝段（段（C C3 3）、床突上段（）、床突上段（C C2 2）o 椎动脉椎动脉 、小脑后下动脉和基底动脉、小脑后下动脉和基底动脉8L ACA-A1(60-70 mm)L MCA(45-70 mm)L MCA(35-45 mm)R ACA(80-90 mm)R MCA(90-100 mm)左侧右侧2MHz9搏动指数（PI）o 博动指数（PI）（收缩期峰血流速度-舒张期末血流速度）/平均流速o 正常值0.65-1.10o 反应血管的顺应性、弹性、远段血管床的阻力10血流方向血流方向
5、11血流方向在识别颅内血管中的作用血流方向在识别颅内血管中的作用12血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用正常情况13R ACAL ACA-反向L MCA血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用14TCD频窗的形成频窗的形成 正常层流正常层流 狭窄局部涡流狭窄局部涡流斑块15一幅正常的频谱一幅正常的频谱16正常正常TCD频谱特点（流速、方向、频谱形态、频谱特点（流速、方向、频谱形态、同名动脉比较、同侧血流次序同名动脉比较、同侧血流次序）17TCD诊断动脉狭窄诊断动脉狭窄的指标的指标o 直接指标：直接指标：-血流速度增快血流速度增快 -血流紊乱：低频血流紊乱：低频信号增强、涡流、信号增强、涡流
6、、湍流湍流 -血管壁震动：血管壁震动：血管杂音产生血管杂音产生 18o 间接指标：间接指标：70%70%-狭窄近端低流狭窄近端低流速高阻力改变速高阻力改变 -狭窄远端低流狭窄远端低流速低博动改变速低博动改变 -邻近血管血流邻近血管血流速度增快速度增快 -侧枝循环建立侧枝循环建立-包括前交通动脉、包括前交通动脉、后交通动脉、滑车后交通动脉、滑车上动脉上动脉19对没有SAH和颅脑外伤的血管痉挛病理生理基础的患者，血流速度增快更多是由其它原因造成的 动脉狭窄动脉狭窄代偿增快代偿增快动静脉畸形供血动脉动静脉畸形供血动脉血管痉挛血管痉挛20不同病理情况下血流速度增快鉴别21因此，血流速度的改变必须与因此
7、，血流速度的改变必须与搏动指数、频谱形态及血流方搏动指数、频谱形态及血流方向相结合，还需要比较临近的向相结合，还需要比较临近的和两侧的血流速度才能做出正和两侧的血流速度才能做出正确合理的分析！确合理的分析！狭窄后低流速低博动改变狭窄后低流速低博动改变狭窄前低流速高阻力改变狭窄前低流速高阻力改变椎动脉盗血椎动脉盗血22TCD对狭窄程度的判断对狭窄程度的判断中度狭窄指管腔狭窄程度在中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右左右重度狭窄指管腔狭窄程度在重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右左右极度狭窄指管腔狭窄程度超过极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%高山TCD的诊断技术与临床应用23TCDTCD主要
8、诊断疾病主要诊断疾病o 1脑动脉狭窄或闭塞脑动脉狭窄或闭塞o 2颈动脉狭窄或闭塞颈动脉狭窄或闭塞o 3脑血管痉挛脑血管痉挛o 4脑血管畸形脑血管畸形o 5锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征o 6颅内压增高和脑死亡颅内压增高和脑死亡o 7脑血流微栓子检测脑血流微栓子检测24TCD与其他影像学比较TCD MRA价廉 无创无创 多角度可床旁操作 能显示闭塞远端血管 对操作者 对狭窄过度评价依赖性强 假阳性CTA DSA微创 清晰显示血管树清晰显示 是检查血管病变血管壁 的金标准价格较高 价格高放射辐射 有创造影剂不良反应 放射辐射不能显示远端 造影剂不良反应闭塞血管25颅内动脉狭窄或闭塞的临床
9、表现颅内动脉狭窄时，可以引起TIA及脑梗死等脑缺血症状，也可以由于血管代偿性扩张引起头痛，甚至完全没有症状。正因为症状的复杂多变，TCD检查就显得尤为重要。26颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现无症状：正常人群调查中，约4-6%的健康人有颅内血管狭窄。在患高血压、糖尿病和高脂血症的血管病高危人群中，颅内血管狭窄的发生率可达10%以上。以下几种危险因素增加了颅内动脉狭窄的发生率：高血压、糖尿病、卒中家族史和心脏病史，吸烟是一个非常重要的危险因素，有时可成为中青年脑动脉狭窄的唯一危险因素。27颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现头痛：头痛有时是颅内血管狭窄唯一的临床症状，北京协和医院一项研究发现，因头痛到医院就
10、诊的患者血管狭窄发生率约为5.4%，偏头痛患者发生率最高，受累血管分布：ICA系统较椎基底动脉系统更易受累，以MCA狭窄最多见。28颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现TIA：TIA发生机制可能与狭窄部位微栓子脱落，造成供血远端一过性脑缺血改变有关，也可能与狭窄远端低灌注有关。有研究发现，约51%TIA患者存在颅内血管狭窄或闭塞，最易受累的部位是MCA和TICA。因此，在TIA患者中要特别注意检查是否有颅内血管狭窄存在。29MCA狭窄或闭塞所致脑梗死症状MCA主干急性完全闭塞，可以出现重度瘫痪、偏身感觉丧失、偏盲、双眼向对侧凝视，如果出现在优势半球，会出现完全性失语，病灶出现在非优势半球，会有重度失认
11、、淡漠。30椎基底动脉狭窄或闭塞所致脑梗死o VA、BA及其分支共同构成了椎基底动脉系统，即后循环，主要供应脑干、小脑、颞叶下面及枕叶内侧面等脑组织结构。o VA颅内段是指VA经枕骨大孔入颅后的部分，闭塞性缺血常表现为延髓外侧缺血。o BA主要供应脑桥，特别是脑桥基底部，双侧VA在脑桥下缘汇合成BA。BA急性闭塞常见的临床症状有瘫痪、颅面肌肉麻痹（构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难等）、眼球运动异常甚至昏迷等。31颈内动脉狭窄或闭塞所致脑梗死o单眼一过性黑矇，偶见永久性失明。o三偏症状（对侧偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍）o失语o颈动脉搏动减弱，闻及血管杂音或触及血管震颤32颅内动脉狭窄或闭塞的预后
12、o 发现颅内动脉狭窄后，经过适当治疗，绝大多数患者血管狭窄会好转或稳定，但也有少部分患者血管狭窄会进展，此时一定要戒烟并定期复查，一旦发现血管狭窄进展，应该调整治疗方案，减少卒中发生的风险。33典型病例：典型病例：男患，男患，50岁，岁，右手麻木右手麻木3天天34左侧大脑中动脉严重狭窄左侧大脑中动脉严重狭窄RVA轻度狭窄轻度狭窄35男患，60岁。左侧肢体活动不灵4小时入院，查体，左侧肢体肌力4级。363738 男患，男患，37岁，发作性左侧肢体活动不灵伴头痛岁，发作性左侧肢体活动不灵伴头痛394041典型病例典型病例 女患，女患，6161岁，因发作性眩晕、右侧岁，因发作性眩晕、右侧肢体无力而入
13、院肢体无力而入院424344烟雾病烟雾病烟雾病是一种慢性进行性闭塞性脑血管病，以烟雾病是一种慢性进行性闭塞性脑血管病，以双侧双侧TICATICA和和MCAMCA或或ACAACA近端狭窄或闭塞，伴颅底近端狭窄或闭塞，伴颅底异常血管网形成为特点。异常血管网形成为特点。45烟雾病的临床表现烟雾病的临床表现 不同类型烟雾病的症状发生率有所差异，不同类型烟雾病的症状发生率有所差异，其中肌无力、意识障碍、感觉障碍、头痛、其中肌无力、意识障碍、感觉障碍、头痛、言语障碍最为常见。言语障碍最为常见。不同年龄段烟雾病的发病类型不同，不同年龄段烟雾病的发病类型不同，儿童烟雾病以缺血型为主，年龄儿童烟雾病以缺血型为主
14、，年龄2525岁时，岁时，通常以出血型为主，但缺血型烟雾病发生率通常以出血型为主，但缺血型烟雾病发生率也维持在较高水平。也维持在较高水平。46典型病例男患，典型病例男患，2727岁，头晕，视物模糊岁，头晕，视物模糊4748女患，8岁。发作性左侧肢体无力，哭闹时症状更明显，有时四肢均无力49505152SAH、颅脑外伤或颅脑术后监测血管痉挛SAH时监测血管痉挛的意义 1GCS与脑血管痉挛程度无直接相关性，但是血管痉挛程度决定临床的预后。2为DSA或手术的实施提供客观的选择时间的依据。3为钙离子拮抗剂用量的选择提供依据：Lindegaurd 指数指数MCA/ICA53典型病例男患，35岁，SAH八
15、月九号八月十四号54脑动静脉畸形脑动静脉畸形o TCD可确立供血动脉可确立供血动脉 流速增加流速增加 通常通常PI0.65,PI越低说明与畸形血管关系越密切越低说明与畸形血管关系越密切 0.5提示与畸形血管有关提示与畸形血管有关 0.35说明为畸形血管主要供血血管说明为畸形血管主要供血血管 颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明AVM的脑血的脑血管调节功能下降或丧失管调节功能下降或丧失 55典型病例，女患，64岁，头晕56锁骨下动脉盗血综合征o 锁骨下动脉盗血综合征是一侧SubA或无名动脉发出VA之前狭窄或闭塞，因虹吸作用引起患侧VA血流逆流入SubA，健侧VA血流也
16、部分被盗取，经患侧VA进入SubA，供应患侧上肢，从而引起椎基底动脉供血不足症状。病因主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎，少部分可能与外伤有关。57锁骨下动脉盗血综合征的症状o 椎基底动脉缺血症状：头晕、眩晕、晕厥、共济失调o 患侧上肢动脉缺血症状：患肢酸软、乏力、疼痛、发凉、发沉58锁骨下动脉盗血综合征的体征o 杂音：患侧锁骨上窝可闻及杂音，如果闭塞时杂音消失o 脉搏不对称：患侧桡动脉搏动减弱或无脉o 血压不对称：患肢血压下降，以收缩期为主，两上肢血压差增大，超过20mmHg59锁骨下动脉盗血综合征的治疗o 内科治疗:无症状者给予抗血小板药物治疗o 血管内介入治疗：有症状的SubA狭窄，可行
17、血管内支架置入术或球囊扩张术o 搭桥术：有症状的SubA闭塞，可行腋动脉-腋动脉人工血管搭桥术、颈动脉-SubA人工血管搭桥术、升主动脉-双侧SubA人工血管搭桥术60锁骨下动脉窃血综合征o 锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞的局部表现o 椎动脉窃血程度分级 隐性窃血 血流速度减慢 I级 收缩期切迹 II 级 双向血流 III级 血流反向o 窃血通路 VAVA BA VA OcciA VA61o 束臂试验 目的 确定窃血现象是否存在 确定窃血通路 62病例 男患，55岁，发作性头晕入院支架前支架后63TCD对高颅压的监测对高颅压的监测 TCD表现：表现：血流速度变化：血流速度变化：ICP血流速度血流速
18、度，初期舒张末期，初期舒张末期流速下降明显，晚期，收缩期流速也下降，舒张期血流速下降明显，晚期，收缩期流速也下降，舒张期血流接近基线水平流接近基线水平 血管博动指数的变化：血管博动指数的变化：ICPPI J.Marti-rabregas等研究提出一侧半球脑出血预等研究提出一侧半球脑出血预后的判断标准：非病灶侧后的判断标准：非病灶侧PI值高于值高于1.75提示提示30天内高死亡率。天内高死亡率。还有研究提示健侧还有研究提示健侧MCA PI值高于值高于1.5提示恶性提示恶性MCA脑梗死的发生脑梗死的发生动态的、续贯动态的、续贯监测最有意义监测最有意义6465TCD对微栓子的监测微栓子监测目的微栓子
19、监测目的 o 脑梗死：低灌注和栓塞是两个主要的发病机制脑梗死：低灌注和栓塞是两个主要的发病机制，针对，针对不同的机制其治疗方法不尽相同不同的机制其治疗方法不尽相同o 经颅多谱勒超声的经颅多谱勒超声的微栓子监测功能微栓子监测功能使实时地发现血管使实时地发现血管中流过的栓子成为可能中流过的栓子成为可能微栓子信号的判断微栓子信号的判断 短时程短时程300ms 信号强度比背景信号强度比背景3dB 单方向出现在频谱中单方向出现在频谱中 尖锐的噼叭音尖锐的噼叭音66TCD对微栓子的监测对微栓子的监测67TCD检查适应人群检查适应人群o 有脑血管病的高危因素：高血压、糖尿病、高有脑血管病的高危因素：高血压、
20、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、高龄和超重等。龄和超重等。o 可能与血管病有关的症状：头痛、头晕、眩晕、可能与血管病有关的症状：头痛、头晕、眩晕、晕厥、一侧肢体麻木无力、一过性黑矇等。晕厥、一侧肢体麻木无力、一过性黑矇等。o 明确的缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作和明确的缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作和脑梗塞。脑梗塞。o 大动脉炎或其它免疫性动脉炎、感染性动脉炎、大动脉炎或其它免疫性动脉炎、感染性动脉炎、放疗所致大动脉狭窄、烟雾病或其它先天性脑放疗所致大动脉狭窄、烟雾病或其它先天性脑动脉狭窄等。动脉狭窄等。68 结论结论o 方便、无创、价廉、可重复，经济效益和社会方便、无创、价廉、可重复，经济效益和社会效益都好效益都好o 不仅可以检测到颅内外大动脉的狭窄或闭塞，不仅可以检测到颅内外大动脉的狭窄或闭塞，而且可以检测出侧枝循环代偿情况，对颅内外而且可以检测出侧枝循环代偿情况，对颅内外动脉狭窄、烟雾病、大动脉炎及锁骨下动脉窃动脉狭窄、烟雾病、大动脉炎及锁骨下动脉窃血综合征非常敏感血综合征非常敏感o 在高颅压、监测在高颅压、监测SAHSAH血管痉挛以指导抗痉挛药血管痉挛以指导抗痉挛药物用量、物用量、TIATIA栓子监测方面的价值我们应该更栓子监测方面的价值我们应该更好的利用好的利用69
