1、喉罩的临床应用喉罩的临床应用 宁波市第一医院宁波市第一医院 吴晋吴晋一、喉罩的概述一、喉罩的概述喉罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。1988年正式投入生产，1991年获FDA批准用于临床。根据喉罩发明时间先后和用途大致分为以下三类（LMA公司）第一代普通喉罩 第二代插管喉罩 第三代双管喉罩第一代普通喉罩（LMA-Classic）：是经典和标准的喉罩。经典喉罩（cLMA）：罩囊由硅橡胶材料制成，口咽部密封压大约是1624 cm H2O，没有食管引流管，主要用于择期空腹患者的四肢、体表短小手术，可保留
2、自主呼吸；短时间的正压通气是安全的，不推荐长时间的正压通气。推荐使用40次，需要清洗和消毒。可曲型喉罩（LMA-Flexible）：同属第一代产品，喉罩的导管部分由螺纹钢丝组成，可以扭曲，不影响通气。可弯曲喉罩：主要应用于口咽部、头部、颈部和上部躯干手术的喉罩。它的通气管比普通喉罩的通气管长且细。通气管长度的增加是为了使麻醉回路远离手术野；通气管口径较细，是为了行口腔内手术时，减少通气管占用口腔内的空间；通气管用钢丝加强管是为了减少打折的机会。第二代插管型喉罩（LMA-Fastrach）：可以通过喉罩管道引导气管插管，成功率较高。与经典喉罩相比，Fastrach喉罩的通气管更粗，通气管较短，通
3、气管预塑成符合人体口咽部解剖的弧度，即使患者头部保持正中位也可置入喉罩。Fastrach喉罩设计有与之相匹配的专用气管导管，以提高盲插成功率并降低损伤。Fastrach喉罩可用于盲视下气管插管或纤支镜引导下气管插管。第三代双管喉罩（LMA-Proseal/Supreme）：食管引流型喉罩，有两个管腔，一个可以通气，一个对着食道开口处，可以插入胃管引流，可预防反流误吸。Proseal罩囊由硅橡胶材料制成，其最大特点是口咽密封压高达30 cm H2O，具有完全分开的气管通路和食管通路，可经食管通路置入胃管，降低了反流误吸的风险，具有里程碑的意义。除经典喉罩的适应证外，Proseal喉罩还可应用于剖
4、宫产、腹腔镜等较高反流误吸风险的手术，还可用于侧卧位及俯卧位等特殊体位的手术，可耐受较长时间的正压通气。二、如何做好喉罩麻醉二、如何做好喉罩麻醉麻醉医师在麻醉术中最重要的任务之一是维持患者的气道通畅和保证有效的气体交换，气道工具的选择取决于手术入路、手术时间长短、误吸风险、患者的体重以及麻醉医师个人经验等。要熟练掌握各种喉罩的特点，喉罩的适应证、禁忌证、以及喉罩术中管理才能在喉罩麻醉中游刃有余。喉罩相比于气管插管的优点：置入不需要使用喉镜，置入时间短，简单易学 不置入气管，损伤小，刺激小，容易耐受，不需要使用肌松药 喉罩的置入和拔出对血流动力学的影响小，呛咳少，对眼压和颅内压影响小，术后咽喉痛
5、发生率也少喉罩相比于气管插管的缺点：密封效果不好，容易出现胃胀气，尤其是IPPV时 头颈体位发生变化时容易移位，导致漏气 容易出现食管反流误吸，尤其是饱胃病人 不宜进行过强的正压通气 时间长会引起口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物 不能使用吸痰管吸取气道内的分泌物根据患者情况、手术种类和各种喉罩的特点来选择适合的喉罩一般来讲喉罩不适用于如下情况：饱胃 胸、肺顺应性差，痰多 咽喉病变喉罩尤其适用于以下情况：有严重心血管疾病的患者需行全麻下短小的体表或四肢手术 不需要使用肌松药的手术如眼科手术、各种血管造影和介入治疗 需镇静下做纤支镜检查 困难插管三、喉罩在困难气道中的应用三、喉罩在困难
6、气道中的应用困难气道是完成正规培训的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。2013年ASA困难气道指南明确将喉罩列为处理困难气道的重要工具。喉罩作为通气工具或插管引导工具，可用于颈椎病、使用颈托、强直性脊柱炎、睡眠呼吸暂停、肥胖、先天性疾病等多种困难气道的患者，Mallampitti分级和Cormack-Lehane分级与喉罩置入的难易程度无关。当遇到不能插管，又不能通过面罩通气时，首选置入喉罩进行通气，并通过喉罩行气管插管，若喉罩插入失败再考虑其他紧急有创气道（经环甲膜穿刺置管、气管切开等）插管型喉罩：盲视下气管插管或纤支镜引导下气管插管。非插管型喉罩：文献报导可
7、以通过弹性橡胶探条引导插管。四、喉罩的使用方法及注意事项四、喉罩的使用方法及注意事项喉罩种类选择：第三代喉罩适用范围广，基本已取代普通喉罩在临床上的应用。型号选择：型号型号充气量充气量体重体重1#1.5#2#2.5#3#4#5#6#4ml7ml10ml14ml20ml30ml40ml40ml100kg使用前准备：先将喉罩套囊内的气体抽光，然后在喉罩套囊尖端及背面涂上润滑剂插入方法 经典插入方法：食指推送法 专用引导柄插入法 喉镜直视下弹性探条导引法食指推送法：食指推送法：这是最传统也是临床使用最广这是最传统也是临床使用最广的一泛种方法。的一泛种方法。操作者带手套操作者带手套,以右手轻推病人头部
8、以右手轻推病人头部,使病人头轻使病人头轻度后仰，呈嗅物位，操作者以左手拇指探入病人度后仰，呈嗅物位，操作者以左手拇指探入病人口腔并牵引病人下颌，以展宽其口腔间隙，右手口腔并牵引病人下颌，以展宽其口腔间隙，右手以持笔式握住喉罩以持笔式握住喉罩,用食指的指尖抵在喉罩的罩用食指的指尖抵在喉罩的罩体与通气管的连接处体与通气管的连接处,用左手拨开病人嘴唇用左手拨开病人嘴唇,右手右手从口正中或一侧口角将喉罩轻柔放入口腔从口正中或一侧口角将喉罩轻柔放入口腔,罩口罩口方向朝向下颌方向朝向下颌,在此过程中应注意病人嘴唇及舌在此过程中应注意病人嘴唇及舌体的位置体的位置,应避免将其卡在牙齿和喉罩之间应避免将其卡在牙
9、齿和喉罩之间,以免以免发生各种的损伤。在确定喉罩罩体的位置处于口发生各种的损伤。在确定喉罩罩体的位置处于口腔正中且气囊平整后腔正中且气囊平整后,在食指的指引下将喉罩沿在食指的指引下将喉罩沿舌正中线紧贴硬腭、软腭、咽后壁向下顺序置入舌正中线紧贴硬腭、软腭、咽后壁向下顺序置入,直至不能再推进为止直至不能再推进为止,最后对气囊充气。有时采最后对气囊充气。有时采用侧位入路，喉罩以用侧位入路，喉罩以45角滑过硬腭并推入口咽角滑过硬腭并推入口咽部会较容易些。部会较容易些。专用引导柄法：方法与插管喉罩相同。专用引导柄法：方法与插管喉罩相同。喉镜直视下探条导引法：这项技术首先是由喉镜直视下探条导引法：这项技术
10、首先是由Howarth在在2002年提出的，它是将一根插管探条穿过引流管在喉镜年提出的，它是将一根插管探条穿过引流管在喉镜直视下放进食管近段开口，引导喉罩的置入。直视下放进食管近段开口，引导喉罩的置入。判断喉罩成功插入的标准：给套囊充气至ICP为60 cm H2O后实施正压通气，在气道峰压20 cm H2O且达到8ml/kg以上的潮气量时无气体从引流管或口腔中逸出。颈部听诊有无声音可以判断喉罩在口腔中有无漏气。皂膜试验可以判断引流管有无漏气。胃管可以顺利通过引流管。正压通气时患者胸廓活动度正常，PETCO2波形正常，脉搏氧饱和度正常。喉罩麻醉注意事项小潮气量68 ml/kg，呼吸频率1014次
11、分；罩囊内压60 cm H2O；如使用硅橡胶罩囊的喉罩，N2O可透过硅橡胶进入罩囊内，可增加罩囊内的压力，需要监测罩囊内压，避免罩囊内压60 cm H2O；如使用双管喉罩，建议常规经食道引流管置入胃管，先主动吸入，后开放胃管，无需用负压吸引器持续吸引胃管；喉罩置入的原则是下颌关节松弛，根据手术的需要来决定是否给予肌松剂，如不给予肌松剂，可以做保留自主呼吸的全身麻醉；置入喉罩要轻柔，避免暴力引起的气道损伤；麻醉术中需要适当的睡眠、镇痛和肌松，避免麻醉过浅；手术结束，成人可在清醒后拔出喉罩，儿童可在深麻醉、右侧卧位下拔出喉罩。QUESTION如果你已经掌握了喉罩的使用方法，你会认真的根据手术方式、患者的条件去选择使用喉罩而不是气管插管吗？
