1、肺功能血气分析临床应用会诊后转入我科,经呼吸机辅助通气,2天死亡一、重要血气分析参数1、pH值:7、357、45。动脉比静脉低0、030、05pH值7、45 为碱血症,pH值 SB:呼酸,AB SB 代碱并呼酸,AB SB 代酸并呼碱。5、PaO2:氧分压:估计值:102-0、33 年龄 10 常规最低:80100mmHg,轻度低氧:80mmHg 中度低氧:60mmHg 重度低氧:40mmHg6、碱剩余(buffer excess BE):3mmol/L、(ABE,SBE)PO2(mmHg)Saturation of Hb(%)102030405060708090100 13、5 35 57
2、75 83、5 89 92、7 94、5 96、5 97、5The Oxygen-Hemoglobin Saturation CurveP P5050:代表HBHB与O O2 2的亲与力,正常值(26、6mmHg,)The Effects of pH,T,2-3 DPG on Oxygen dissociation curve 不利于解离！不利于结合！7、缓冲碱:(buffer base BB)血浆BB:41mmol/L 血液BB:45mmol/L8、总CO2量(T CO2)正常值:24+1、2=25、2mmol/L9、CO2结合力:(CO2 CP)血浆化学结合与物理溶解的CO2总量。10、S
3、O2(血氧饱与度):正常9599%=氧合Hb/全部Hb 100%11、肺泡-动脉血氧分压差:P(A-a)DO2年轻人8mmHg 吸空气:10mmHg(1、33kPa)60岁24mmHg 吸纯氧:60mmHg(8kPa)12、氧合指数:=PaO2/FiO2 (通气/灌流指数)正常值:400500mmHg(53、1366、67kPa)13、阴离子间隙(AG):正常值012mmol/L AG=Na+-(Cl-+HCO2-)14、肺内分流:Qs/Qt 正常3%,ARDS 10%、氧合指数(Oxygenation index(Oxygenation index,OI)OI)OI=PaOOI=PaO2 2
4、/FiO/FiO2 2 正常值:430560mmHg430560mmHg。300300提示肺的弥散功能受损,病人存在急性肺损伤(ALIALI)200200提示发生ARDSARDS呼吸指数(Respiratory indexRespiratory index)P P(A-a)(A-a)O O2 2/PaO/PaO2 2 正常值011,表明氧合功能明显减退,22常需机械通气阴离子间隙(AGAG)AG=Na+-(HCO3-+Cl-)也有认为正常值816mmol 升高时高AG酸中毒。例:PH7、4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/L;CL-92mmol/LNa+140mmol/L 单纯看P
5、H7、4、PaCO240、HCO3-24“完全正常”的结果,但结合电解质水平,其AG为24mmol,16mmol提示伴有高AG代谢性酸中毒潜在HCOHCO3 3-排除并存高AG代谢性酸中毒对HCO3-掩盖作用后的HCO3-;用公式表示:潜在HCO3-=实测HCO3-+AG 其作用揭示被高AG代酸掩盖的三重酸碱失衡中代谢性碱中毒的存在例:pHpH7 7、4 4PaCOPaCO2 24040mmHgmmHgHCOHCO3 3-2424mmol/Lmmol/L9292CLCL-NaNa+140140潜在HCOHCO3 3-=实测HCOHCO3 3-+AG AG=24+=24+AG=32AG=32mm
6、ol/Lmmol/L。故潜在HCO3-HCO3-高于正常高限27mmol/L27mmol/L,高AGAG代酸并代碱酸碱失衡判断法(三步)是否存在酸碱失衡:指标是否正常？何种酸碱失衡？原发紊乱是什么？单纯或混合性酸碱失衡？代偿？失代偿？第一步 是否存在酸碱失衡pH值:PCO2HCO2-第一步是否存在酸碱失衡 PH 正常 不正常 存在失代偿性酸碱失衡 PCO2、HCO3是否正常 正常 不正常 无酸碱失衡 存在有代偿性酸碱失衡 第二步:何种酸碱失衡(1)PH不正常 (存在有失代偿性酸碱失衡)PH PH 失代偿性酸中毒 失代偿性碱中毒 依照PCO2、HCO3决定呼吸 或代谢因素为原发性因素 与PH改变
7、一致者为原发性酸碱失衡 改变大者为原发性酸碱失衡 结合临床第二步:何种酸碱失衡(2)pH正常PCO2、HCO3不正常 存在有代偿性酸碱失衡 PCO2改变 HCO3改变 PCO2、HCO3 两者都有改变呼吸性酸碱失衡 代谢性酸碱失衡 与PH改变一致者为原发性酸碱失衡 改变大者为原发性酸碱失衡 结合临床PH7、40为酸中毒,PH7、40为碱中毒、第二步:何种酸碱失衡(3)PH 正常 不正常存在有失代偿性酸碱失衡 PCO2、HCO3是否正常 PH PH 正常 不正常 失代偿性碱中毒 失代偿性酸中毒无酸碱失衡 存在有代偿性酸碱失衡 依照PCO2、HCO3决定呼吸 PCO2改变 HCO3改变 PCO2、
8、HCO3 或代谢因素为原发性因素 两者都有改变 呼吸性酸碱失衡 代谢性酸碱失衡 与PH改变一致者为原发性酸碱失衡 改变大者为原发性酸碱失衡 结合临床常见的酸碱失衡类型 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 三重酸碱失衡(呼酸型与呼碱性)第三步:混合性酸碱失衡:代偿公式的应用原发紊乱原发化学改变代偿反应性质估计代偿公式代偿时间代偿极限代酸HCO2PaCO2PaCO2=1、5HCO3+821224h10mmHg代碱HCO2PaCO2PaCO2=0、9HCO351224h55mmHg呼酸PaCO2H
9、CO3急性代偿引起HCO3升高34mmol/L几分钟30mmol/L慢性HCO3=0、38PaCO23、7835d4245mmol/L呼碱PaCO2HCO3急性HCO3=0、2PaCO22、5 几分钟18mmol/L慢性HCO3=0、49PaCO21、7235d1215mmol/L酸碱平衡判断:二大规律三大推论 第一大规律:HCO HCO3 3-、PaCOPaCO2 2 同向代偿 第二大规律:原发失衡的变化 代偿变化推论1 1:HCOHCO3 3-/PaCO PaCO2 2相反变化必有混合性酸碱失衡;推论2 2:超出代偿极限必有混合性酸碱失衡,或HCOHCO3 3-/PaCO PaCO2 2明
10、显异常而PHPH正常常有混合性酸碱失衡推论3 3:原发失衡的变化决定pHpH偏向三重酸碱失衡 (Triple acid-base Triple acid-base disorders,TABDdisorders,TABD)新型混合型酸碱失衡,系指一种呼吸性酸碱失衡+代谢性碱中毒+高AG代谢性酸中毒,多见于呼衰终末期呼酸型TABDTABD呼碱型TABDTABDl 第三军医大学新桥医院资料为肺心病呼吸衰竭病人呼酸型TABD发生率4、84%、呼碱型TABD发生率2、10%l其中代酸性酸中毒一定是高AG代酸性酸中毒理论上,有高Cl-性代谢性酸中毒的TABD肯定存在,但缺乏有效的诊断手段。临床上只能对并
11、有高AG代酸的TABD作出诊断 同步监测动脉血气与血电解质,联合使用估计代偿公式、AG与潜在HCO3-AG=Na+(Cl-+HCO3-)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG其判断步骤可分为以下三步:首先要确定呼吸性酸碱失衡类型,选用呼酸抑或呼碱估计代偿公式,计算HCO3-代偿范围。计算AG,判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸。应用潜在HCO3-判断代碱,马上潜在HCO3-与呼酸或呼碱估计代偿公式计算所得HCO3-代偿范围相比。尽管在临床往往存在两种情况:不使用潜在HCO3-,仅使用实测HCO3-即可检出TABD中代碱存在;必须使用潜在HCO3-才能检出TABD中代碱存在。但
12、为了幸免漏检TABD,我们主张常规地使用潜在HCO3-。临床注意点 呼吸衰竭病人三重酸碱失衡发生率并不太高,但病死率极高。从第三军医大学新桥医院资料看,179179例肺心病死亡病例中,有5050例三重酸碱失衡,占2323、93%93%。第三军医大学新桥医院另一组资料表明:呼酸型TABDTABD病死率为5757、4%4%,呼碱型TABDTABD病死率为7878、9%9%。对降低肺心病呼吸衰竭病人的病死率意义甚大。脑脊液酸碱失衡 脑脊液(CSF)是一种低蛋白离子溶液,CSFPCO2与主要离子浓度的变化在CSF酸碱调节中起决定性作用。脑脊液酸碱变化两个突出特点:PaCO2升高CSFPCO2升高,但C
13、SFPCO2PaCO2,始终保持PaCO2的梯度;CSFpH的变化始终小于动脉血。在正常人中CSFpHPaCO2,CSFpH的变化被维持在一个特别窄的范围内,CSFHCO3-CSFHCO3-a。文献报道,当PaCO2在5080mmHg时,CSFpH变化在7、327、22范围之内,此时CSFHCO3-大约为3035mmol/L。CO2迅速弥散进入CSF,引起CSFPCO2升高,继之引起CSFHCO3-升高,其变化规律为:急性呼酸CSFPCO2每升高10mmHg(1、333kPa),CSFHCO3-大约升高2mmol/L;慢性呼酸时CSFPCO2每升高10mmHg(1、333kPa),CSFHCO
14、3-大约升高2、7mmol/L。呼吸性碱中毒时脑脊液酸碱变化 PaCO2下降 呼碱 CSFHCO3-下降 CSFPCO2下降 文献报道,CSFPCO2每下降10mmHg(1、333kPa),CSFHCO3-约下降2mmol/L,CSFNa+也有所下降,而CSFCl-与乳酸均有升高CO2排出后碱中毒时脑脊液酸碱变化 呼吸性酸中毒治疗后因CO2排出过快,可引起CO2排出后碱中毒,且CSF碱中毒较血液碱中毒更为明显,时间维持更长血液HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 320/120/1,而CSFHCOCSFHCO3 3-/H/H2 2COCO3 31414、8/18/1。血液与CSFCSF
15、同时发生COCO2 2排出后碱中毒。但CSFCSF调节所需时间更长,约为48724872小时。临床上常出现血液pHpH纠正正常后,碱中毒的神经精神症状尚维持4848小时左右二、重要的肺功能即呼吸机参数 1、潮气量(tidal volume,VT):正常值:400500mL 或者515mL/kg 平静状态下:膈肌75%,肋间肌25%2、补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV)男性:2100ml 女性:1400ml。深吸气量:VT+IRV3、补呼气量(expiratory reserve volume,ERV)男性:900ml 女性:560ml4、肺活量(Vital
16、 capacity,VC):男性:3470ml 女性:2400ml 2310 体表面积 2400 体表面积 5、功能残气量(functional residual capacity,FRC):男性:2330ml 女性:1580ml 残气量:男性:1530ml 女性:1030ml6、呼吸频率:(respiratory rate,R)正常值 1216次/分 20次/分:呼吸增快 10次/分:呼吸减慢 7、峰流速(Peak Flow):每分钟所能输送的最大气流速度(L/min)8、吸呼比:吸气时间:呼吸时间 正常值:1:1、52、59、气道压力:常规20cmH2O为最佳,不得超过40cmH2O。10
17、、支持压力:常规在25cmH2O以下。最佳压力为保持理想的氧饱与度或氧分压状态下的最低支持压力。一般20cmH2O以下即可做到。最高60cmH2O。11、平台时间(Plateau time):也称屏气时间,即在呼吸机送气结束后,将阀门关闭的时间。便于气体交换,原则上不大于0、2s。一般设置0、1s。12、触发流量(Trigger flow):触发灵敏度:13、氧浓度:常规50%以下是安全的,40%时往往不需再下调。100%通气最短8小时出现氧中毒,80%最短12小时出现氧中毒,60%最短24小时出现氧中毒。14、呼气末正压(PEEP):多数主张1015cmH2O。最低PEEP水平常在保持60%
18、吸入氧浓度前提下,是动脉氧分压 60mmHg。有人测试:5cmH2O使正常人FRC升高500mL,13cmH2O使FRC升高1180mL。15、叹息(sigh):一般每50100次呼吸周期中有13次相当于1、52倍潮气量的深呼吸,乡当于正常人的叹气,也即呼吸补偿,然而闭合的肺泡膨胀扩张。例:患者持续呼吸机支持不能撤机,pHpH7 7、3535,PaCOPaCO2 28686mmHgmmHg,PaOPaO2 2168mmHg如此的血气结果反应是么问题？如何处理？例如:pHpH 7 7、4 4,PaCOPaCO2 2 2828 mmHgmmHg,PaO PaO2 2 48mmHg有何意义？如何处理
19、？例如:pHpH 7 7、3636,PaCOPaCO2 2 48mmHg48mmHg,PaO PaO2 2 52mmHg有何意义？如何处理？三、常用的呼吸机分类(一)按应用类型分类:1、控制通气(control mechanical ventilation,CMV)2、辅助通气:(assistant mechanical ventilation,AMV)(二)按通气途径分类:1、胸内或气道内加压:2、胸外型负压呼吸机):胸甲、胸衣。(三)按呼吸机切换方式分类:1、定容型:(pressure control)2、定压型:(volume control)3、定时型:(time control)4、
20、混合型:多功能呼吸机 (versatile ventilator)(四)按通气频率:1、常规频率:R60次/分(1)高频正压通气:R 60100次/分High frequency positive pressure ventilation,HFPPV(2)高频喷射通气:100200次/分High frequency jet ventilation,HFJV(3)高频振荡通气:200900次/分High frequency oscillatory ventilation,HFOV(五)同步与否:1、同步型:2、非同步:(六)按对象分类:1、婴儿型:2、小儿型:3、成人型:(七)按工作原理分类:1
21、、简易型:2、膜肺:静脉-动脉,静脉-静脉 四、呼吸机通气模式及功能1、间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV):吸气相为正压,呼气相为0压力。2、间歇正负压通气(intermittent positive negative pressure ventilation,IPNPV):吸气相为正压,呼气相为负压。减少了心脏影响,易致医源性肺不张。3、持续气道正压通气(continuous positiveAirway pressure ventilation,CPAP):在患者有自主呼吸的状况下,整个呼吸过程均施加以一定程度的正
22、压,可解决自主呼吸状态下的呼气末正压。4、间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)、间歇同步指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV):分为指令期与自主呼吸期。一般 IMV/SIMV+PSV联合以防止呼吸机疲劳。脱机前的呼吸机锻炼。5、指令每分钟通气(mandatory minute ventilation,MMV):智能化计算每分钟通气量,实施最低通气量控制,假如实际最低通气量不足设置水平,呼吸马上实施控制呼吸,实际在IMV及SIMV时加了一个保险。612L/min。
23、6、压力支持通气(pressure support ventilation,PSV):无创通气主要模式,20世纪80年代备受关注模式。一般与SIMV一起用。7、容量支持通气(volume support ventilation,VSV):原理同PSV。8、压力调节容量控制(pressure regulation volume control,PRVC):压力与容量双重控制。Servo 300呼吸机专有功能。优点:在保证通气状况下,尽力降低气道压力。9、双向或双水平正压通气(bi-level positive pressure,Bi-PAP):10、反比通气(inverse rate venti
24、lation,IRV):吸气时间:呼气时间1:1、52、5五、呼吸机的临床应用(一)呼吸机使用习惯症:1、心肺复苏:2、各种原因的呼吸抑制:3、肺、胸膜疾病:ARDS、肺水肿 4、胸部外伤:肺挫伤、血气胸、连枷胸。5、配合氧疗雾化。6、循环、肺水肿(二)应用指征:1、R10次/分 2、PaO2 2835次/分 4、慢性呼吸衰竭5、肺部感染 6、胸部手术:单肺通气7、心脏手术后肺不张等。(三)禁忌症:1、低容量休克 2、严重肺大泡 3、未经引流的气胸 4、大咯血 5、心肌梗塞(相对)6、支气管胸膜瘘(四)呼吸机功能:1、替代呼吸 2、改善通气与换气 3、降低呼吸耗功,减轻呼吸机疲劳 4、纠正异常
25、呼吸动作:如连枷胸反常呼吸。(五)呼吸机连接方式 1、接口或口管:2、面罩:3、喉罩:4、气管插管:经口:72h,最长1周。经鼻:有报道放置半年。5、气管切开:依照需要确定使用时间。六、参数调整:(一)低氧 1、上提FiO2、2、增加呼吸频率 3、增加潮气量 4、必要时增加PEEP 5、注意循环状况,幸免假像。(二)高CO2 1、增加R、潮气量。2、清除呼吸道分泌物。3、运用支气管扩张剂。4、减少人机对抗。5、缩短吸气时间、延长呼气时间。6、特别注意呼吸机连接,幸免无效 腔增大形成内部循环。(三)报警参数调整 1、容量报警:检查管道密封情况,气囊、管道破裂、湿化瓶有无漏气等。2、压力报警:(1
26、)低压:管道密封、有无自主呼吸等。(2)高压:呼吸道是否通畅,如管道折叠、痰液阻塞、接水瓶是否积水等。3、FiO2报警:供氧是否达到要求,机器是否故障,下调报警下限等。(四)人机不协调:1、原因:患者不习惯、缺氧未纠正、急性左心衰、中枢性呼吸过快、分泌物阻塞、体位不当、患者精神因素、代酸、发热、肌肉痉挛等。呼吸机同步性能差、触发灵敏度设高、同期不足为纠正等。2、解决方法:对因处理,解除故障,减小人机对抗,必要时药物取出患者自主呼吸。药物:安定,不啡,冬眠合剂,芬太尼,亚冬眠合剂,肌松剂等。七、呼吸机撤离(一)撤机条件:1、导致呼吸衰竭的原因解除。2、通气与氧合(换气)功能恢复正常。3、咳嗽与主
27、动排痰功能一定程度恢复。咳嗽反射、呼吸肌力、气道畅通。(二)标准:1、通气功能:潮气量58ml/kg VC(肺活量)1015ml/kg FEV1、0 10ml/kg 最大吸气负压-20cmH2O MV(分钟通气量)10L(静态)动态2倍静态20L2、换气功能:FiO260mmHg,FiO2100%PaO2300mmHg D(A-a)O2 85%,分流15%,3、病人观察:(1)脱机后患者各项指标满意,但呼吸较为费力,应该慎重。(2)尽管各种指标勉强达标,但病人呼吸轻松、自如、安静,同样可考虑撤机。(三)撤机方法:1、直截了当撤机:PEEP,PSV去除,FiO290%PaO2 60mmHg,不关
28、机解离观察半小时,2h最好46h拔管。必要时带管观察数天。2、分级撤机:解除顾虑,鼓舞呼吸锻炼。CMV、SIMV支持次数少于5次/分、PSV支持压力渐降。每日1至数次间断支持,直至完全脱机,观察28小时拔管。3、脱机困难原因:原发病因未解除,呼吸机疲劳或萎缩,肺部感染(原发或继发),心理依赖。处理:对因处理,心理治疗,幸免长期使用呼吸机。八、呼吸机监测:(一)常规监测参数:R、P、心率、BP、T、SaO2、气道压力、湿化瓶温度(3040C)、血气、呼吸机容量、末梢循环、尿量、电解质、酸碱、呼吸指数、痰液培养监测等;有条件CVP等。(二)呼吸机辅助通气并发症:1、气胸:2、纵隔及皮下气肿:3、气
29、压伤:4、过度通气及通气不足:5、肺部感染:6、氧中毒:吸纯氧6小时,80%氧12小时,60%氧2448小时。7、肺不张、上呼吸道阻塞:8、呼吸机依赖(铁肺、呼吸机肺):9、低血压、声带损伤、气管损伤、血管损伤:10、胃肠胀气、应激性溃疡:常规给予抑制胃酸制剂:泰胃美、洛赛克等。呼吸机治疗的危险状态分析:1、在初上呼吸时易发危险,如及其工作不正常,过高送气或不送气(送气过少),上呼吸机之前必须严格检测呼吸机,用人工模肺测试,一般膜肺充融大小合适,应该没有大问题。充分准备好人工皮球,必要时即改用手动皮球通气,快速检查呼吸机。2、气管插管不能及时插入,一般不主张打掉患者自主呼吸,幸免引起管插管失败
30、时导致病人直截了当死亡,应准备口腔通气管,幸免未建立人工气道且舌后缀时难以实现通气。必要时口腔皮球临时通气。3、放气囊时由于患者食道返流引发窒息,放气囊时将头侧偏,如返流严重,应马上将气囊充足气体,考虑到该问题往往可不能引发严重问题。4、通气过程中的危险:管道折叠、阻塞(管道或气道内)、漏气、管道脱落、连接中断、呼吸机断电等,应充分考虑,并做到没有呼吸机时也能实现人工通气,十分重要。九、呼吸机护理:(三分治疗,七分护理)(一)经口腔插管:口腔护理:擦洗口腔1次/日,牙垫护理:防止气管插管被压或脱落 导管护理:防止滑脱,气囊24小时放气1次,510分钟。(二)经鼻插管:死腔增加,可适度放大潮气量,插管注意润滑。(三)气管切开:创面24次/日更换敷料 内套管消毒更换1次/日,防止套管滑脱,注意出血、水肿、皮下气肿等,防止胃肠返流,口腔清洁护理。(四)气囊护理:每日12次,放气2030分钟,或24小时1次,510分钟;放气时特别注意患者胃肠返流窒息估计性,先吸痰再放气,先吸痰再打气,并再吸痰。如患者有呕吐,暂时不放气。(五)其他:消毒隔离、换药、气道湿化、气管内注药、定时吸痰、伤口局部抗生素,等。(六)注意接水瓶不能过满,幸免水返流引起窒息。(七)湿化瓶中水不能干枯,幸免高热气体烧伤气道粘膜及干化痰液引发气道阻塞。(八)呼吸机管道最好每2天消毒1次,至少每周应消毒1次。感谢您的聆听！
