1、脊柱微创技术椎间孔镜在下腰痛的临床应用1 内内窥窥镜镜技技术术的的目目的的和和原原则则1.经脊柱内镜直达病灶2.不进椎管或不经过椎管，以达到不干扰椎管的大部分内环境的目的3.减少椎管内瘢痕和粘连4.不破坏解剖结构，以期不影响脊柱稳定性5.精准技术2脊脊柱柱微微创创的的可可行行性性 开放手术是金标准但适应症严格不能早期应用 椎间盘摘除和融合侵犯椎管引起继发退变也就是引起脊柱不稳和神经的瘢痕粘连 术后并发症上升使患者惧怕开放手术 经济原因 医疗纠纷上升，医生工作环境恶化 椎间孔镜技术的升级扩大了适应证3椎间孔镜技术优势椎间孔镜技术优势 局部麻醉，神经损伤和血栓形成的风险极低n微侵袭，出血和感染几率
2、低n可以门诊手术n平均3周恢复正常工作n迅速缓解疼痛n术后疼痛轻微n直接摘除病变组织n病人舒适度极高45腰椎微创入路简介6脊柱内镜下的各种手术入路脊柱内镜下的各种手术入路71、后外侧入路、后外侧入路解剖为安全三角工作区解剖为安全三角工作区 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊适应症：适应症：n 包容型椎间盘突出n 与椎间盘内髓核有牵连的脱出型n 极外侧型突出n 椎间盘源性疼痛YESS是从内到外的技术是从内到外的技术8后后外外侧侧入入路路局局限限性性 因为关节突阻挡，较难进入椎管。椎间盘狭窄、椎间孔小时，增加难度。脱出、游离或中央型椎间盘突出，手术难以到达目标区。
3、由内到外的技术对于钙化椎间盘的病人可能有难度。92、远远外外侧侧或或水水平平入入路路 主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。突连线。水平穿刺时直接进入突出部位。水平穿刺时直接进入突出部位。10远外侧入路（远外侧入路（2005年发表）年发表）Sebastian Ruetten,MD,PhD 术后463例随访一年，没有并发症，81%不再有腿痛，14%偶尔疼痛，没有加重的患者，疗效持久，与常规治疗相同，无神经粘连，7%复发率。113、后路或椎板间入路、后路或椎板间入路 椎板间入路的内镜是椎板间入路的内镜是MED
4、的微型的微型化，更微创。化，更微创。共同的缺点：都通过后方入路，对共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰。椎管有干扰。手术适应症：手术适应症：有较高髂嵴（髂间距大）的病人（尤其）；有较高髂嵴（髂间距大）的病人（尤其）；有限的移位或游离椎间盘；有限的移位或游离椎间盘；n钙化的椎间盘；钙化的椎间盘；n中央型椎间盘。中央型椎间盘。124、椎间孔途径、椎间孔途径 椎间孔入路椎间孔入路 适用于几乎所有类型椎间盘突出适用于几乎所有类型椎间盘突出n 后外侧、远外侧、椎板间入后外侧、远外侧、椎板间入 路都有局限性，路都有局限性，n远外侧入路远外侧入路IN-OUT技术无法处理游离型病变，技术无法处理游离型病变
5、，n椎板间入椎板间入 路可以达到后路的工作区域。路可以达到后路的工作区域。13复发的椎间盘突出也可以用该技术治疗复发的椎间盘突出也可以用该技术治疗Sang-Ho Lee,MD,PhD（2004年发表）术后随访31个月，优良率81.4%40岁以下，无侧隐窝狭窄和症状少于3个月的疗效更好。14有内固定的翻修疗效差有内固定的翻修疗效差移位移位15解剖16上下关节突的位置(腰4-5)上关节突下关节突下关节突椎间盘椎间盘棘突17骶上切迹骶上切迹骶骨粗隆骶骨粗隆骶骶1上关节突上关节突L5S118脊柱运动单元ALLPLLILLFIDSEPIEPSEP=SEP=上终版上终版ID=ID=椎间盘椎间盘IEP=IE
6、P=下终板下终板ALL=ALL=前纵韧带前纵韧带PLL=PLL=后纵韧带后纵韧带IF=IF=椎间孔椎间孔LF=LF=黄韧带黄韧带IL=IL=脊突间韧带脊突间韧带IF19椎间盘的功能 保持高度 维持曲度 保持椎间孔 联结椎体 保证活动 支撑身体 力量传导 缓冲外力20椎间孔21椎间孔结构关系22椎间孔镜构成2324穿刺针和导丝18号穿刺针：长度150mm；直径约1.2mm；直针，带刻度21号穿刺针：长度200mm；直径约0.7mm；远端由术者自行弯曲，带刻度导丝：可穿过18G穿刺针，长度400mm25软组织扩张系统钝性逐级扩张管26调节器27Tomy28椎间孔扩大系统2930工作套筒31内窥镜3
7、2摄像和光源系统33专利的Surgi-MaxTM和Trigger-Flex34手术工具35辅助工具36磨钻3738两种方法比较39两种方法比较 切割原理内向外 神经保护头 不切割黄韧带 可调切割范围 需预钻孔 骨碎片 骶骨粗隆不易 外向内 无保护头 切割黄韧带 固定切割范围 紧贴上关节突不钻孔 有 骶骨粗隆易40关于脊柱微创技术的思考412003年年居民前十种慢性疾病患病率居民前十种慢性疾病患病率()42医院层面 增加医院特色 利润高 新技术 适用于老龄化社会保健 投资较高 低级别医院易于接受43医生层面 新技术 难度大 对医生自身条件要求高 同事认可度低，阻力大 患病率居于居民十大慢性病第八
8、位，有充足病源，足以支持一个专科的运转44患者层面 追求微创已成趋势 费用低 安全 舒适 恢复快，适用于上层阶级45开放与微创 微创化为大趋势，泌尿外科已经达到95%微创化手术，骨科 才30%左右，有潜力。两者互补可以扩大适应征。来自社会医院医生和患者的经济压力，两者会加速融合。微创放射线损害比开放多，但良好的防护可以避免之（眼、甲状腺、性腺）。46早期杨氏镜的概念47YESS的概念48YESS的概念 有向椎间孔进军的倾向49YESS的概念：激光切割范围50YESS的概念：zone1也是椎间孔镜工作区Zone1是后路手术区域bZone2是YESS镜手术区域aZong3是远外侧入路区域d51YE
9、SS进针路线与间孔镜相似52二.适应证与禁忌证53TS技术适应证 椎间盘突出（钙化、脱出、游离）椎间孔狭窄 神经根通道狭窄 脊柱退行性病变 术后翻修 胸椎间盘突出（T4-5以下）54禁忌证 腰椎滑脱 骨性椎管狭窄55相对适应证 度滑脱相结合内固定 腰椎不稳结合内固定 椎间隙过度狭窄(pfirrmann型）modic型终板炎（最好用Wallise)56特殊适应证身体状况不允许开放手术者。坚决不开刀者。经历过一次以上开放手术者惧怕手术。57分型58分型有利于选择适应证 分型元素如下：1.椎间孔2.椎管3.椎间隙4.椎间盘5.神经根6.硬膜囊59Pfirrmann I级突出间盘与神经根无接触60Pf
10、irrmann II级突出间盘与神经根接触，神经根无移位61Pfirrmann III级 突出间盘与神经根接触，神经根向后移位62Pfirrmann IV级 突出间盘与神经根接触，神经根压至椎管后壁63椎间孔64椎间孔狭窄四级分类V-椎体D-椎间盘FJ-关节突NR-神经根LF-黄韧带65腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法 0度（正常）在矢状位经椎间孔切面，椎间孔与周围结构关系示意图 NR=神经根 V=椎体 D=椎间盘 LF=黄韧带 FJ=小关节66腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法 1度（轻度狭窄）神经根周围脂肪水平方向消失，椎间孔上部宽度变窄。原因：1.椎间盘狭窄2.黄韧带增厚 没有神经根变形67腰椎核
11、磁椎间孔狭窄4度分类法 2度（轻度狭窄）神经根周围脂肪在垂直方向消失，椎间孔高度下降 未见神经根变形 原因：1.椎间隙狭窄2.椎间盘钙化突出68腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法 3度（中度狭窄）神经根周围脂肪在四个方向消失，椎间孔宽度和高度下降 未见神经根变形 原因：1.椎间隙狭窄2.黄韧带增厚3.小关节退变4.椎间盘钙化、突出69腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法 4度（重度狭窄）神经根变形 原因：1.严重椎间隙狭窄2.严重黄韧带增厚3.小关节退变4.椎间盘钙化、突出7071终板炎Modic分型T1T2病理病理一型低高水肿二型高高坏死、脂肪化三型低低硬化72Illustrations show dev
12、elopment of lateral recess stenosis.73 1.小关节退变2.椎间盘退变侧隐窝区域逐渐变得狭窄 Illustrations show development of lateral recess stenosis.图示侧隐窝狭窄的发展Column 1,congenital trefoil canal.The lateral recess region becomes progressively narrowed because of either facet or endplate-disk先天性三叶草状通道.外侧隐窝区域逐渐变得狭窄,因为小关节和椎间盘区域的退
13、行性改变margin degenerative changes.Illustrations show development of lateral recess stenosis.图示侧隐窝狭窄的发展Column 1,congenital trefoil canal.The lateral recess region becomes progressively narrowed because of either facet or endplate-disk先天性三叶草状通道.外侧隐窝区域逐渐变得狭窄,因为小关节和椎间盘区域的退行性改变margin degenerative changes.1
14、.图示先天性三叶草状椎管侧隐窝狭窄的发展74获得性三叶草型椎管 三角型椎管由于早期关节突退变和肥大，演变成了三叶草状神经根，因此被崁入了狭窄的侧隐窝内。椎间盘、终板或小关节的进一步退变便导致了崁压其中的神经根受压。Column 2,acquired trefoil canal.Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canaldevelops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche.Progressive dis
15、k margin,endplate,or further facetdegenerative changes leads to compression of the trapped root.Column 2,acquired trefoil canal.Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canaldevelops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche.Progressive disk margin,en
16、dplate,or further facetdegenerative changes leads to compression of the trapped root.Column 2,acquired trefoil canal.Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canaldevelops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche.Progressive disk margin,endplate,or f
17、urther facetdegenerative changes leads to compression of the trapped root.Column 2,acquired trefoil canal.Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canaldevelops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche.Progressive disk margin,endplate,or further face
18、tdegenerative changes leads to compression of the trapped root.Column 2,acquired trefoil canal.Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canaldevelops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche.Progressive disk margin,endplate,or further facetdegenerati
19、ve changes leads to compression of the trapped root.Column 2,acquired trefoil canal.Early facet degenerative changes and hypertrophy in a triangular canaldevelops a trefoil shape with the root positioned in a lateral recess niche.Progressive disk margin,endplate,or further facetdegenerative changes
20、leads to compression of the trapped root.2侧隐窝狭窄的演变753.侧隐窝狭窄的演变获得性侧隐窝成角临近的小关节、终板和椎间盘退变使得椎管外侧形成锐角。神经根逐渐受压并可能向内侧偏移764.侧隐窝狭窄的演变获得性侧隐窝角状狭窄双侧的小关节、椎间盘、和终板退变可导致中央管和侧隐窝狭窄。这就导致硬膜囊和神经根都受压。77术前患者准备78术前检查 术前详细询问症状（大小便，下肢痛、麻木，尿急尿频等）术前体征（查体感觉、反射、肌力）可以确定责任椎间盘。注意其他部位有没有感染性疾病，例如牙龈炎足癣等 疼痛，麻木和无力均须注意 下肢怕冷也要注意79术前注意 注意凝血
21、机能：阿司匹林、低分子肝素钙针。高龄患者注意心肺功能（血气）调节血糖 支架起搏器等不是禁忌症 脊柱退行性变的患者应将检查颈、胸、腰椎80注意患者情绪障碍 抑郁 焦虑 害怕 恐惧 过分关注疗效 期望值过高 颈椎情绪障碍多于腰椎（颈腰综合佂问题）81患者术前教育 明确强调适应证 强调稳定性问题与椎间盘突出并存 强调术后反复期的存在 年龄过高或身体有问题的要提前告知手术要分次完成 开放手术与微创手术在适应证重叠时疗效类似 微创手术对椎间盘突出症的根治问题回答。82手术前术者计划评估83术前评估 危险因素：年龄、稳定否、椎间隙等。麻醉可靠度，例如是否嗜酒吸毒。手术器械是否合格，例如环钻（是否锋利）？、
22、钝钻？放射护具是否到位（护具三样、破裂？）。患者清醒请注意室温。患者情绪障碍在清醒状态容易放大。术前不禁食水以保持体力。84术前影像学检查要完善 正侧位平片观察解剖是否正常 过伸过屈位平片判断稳定性 CT针对骨化结构 MRI针对软组织 滑脱患者除双斜位片外，尚需俯卧位侧位像以观察复位否85神经根受压原因众多，须确定86分区87术前测量 椎间孔深度 椎间孔宽度 骨窗椎管大小 椎间盘大小 神经根受压部位 椎间盘移位尺寸 椎体稳定程度88三.椎间孔镜技术内容89椎间孔镜技术构成1.穿刺定位2.造影和诱发试验3.椎间孔扩大术4.黄韧带成型术5.椎间盘摘除术6.侧隐窝扩大术7.纤维环成型术8.神经根松解
23、术 90第一步：第一步：体位和麻醉体位和麻醉91确确定定体体位位92手术室布置93手术室分布图94病人体位95体位特点体位特点96麻醉 基础麻醉-不敏感者（舒芬肽尼、肽酚等）1%利多卡因准备40毫升 至少使用1%利多卡因20毫升 逐层麻醉：皮肤皮下、深筋膜和上关节突 标准：触动关节突无异感 结果：使用环钻无刺痛、置入套筒无不适97第二步：第二步：经皮穿刺经皮穿刺98放射图像 投照中心一定要准确 工作区域一定靠近关节突 正侧位是保证安全的前提 最好有专人负责透视99YESS经皮穿刺100间孔镜后正中旁开12-14cm12-14cm101确定进针路线确定进针路线102第三步：第三步：椎间盘造影椎间
24、盘造影103椎间孔镜间盘造影104第三步：YESS椎间盘造影105术中造影错误106第四步：第四步：置换导丝导杆置换导丝导杆107插入导丝置换导杆108第四步：拔出针心，插入导丝109第五步：第五步：软组织扩张软组织扩张110间孔镜逐级扩张软组织111（第五步-1）：YESS拔出穿刺针插入膨胀导管112（第五步-2）：YESS取出导丝，插入工作套管113间孔镜 也可植入工作套筒 仅为观察上关节突 一般可以省略114（第五步-3）：拔出膨胀导管插入椎间盘镜115间孔镜 YESS置入窥镜观察纤维环 间孔镜在没有扩大椎间孔前不置入镜子116第六步：第六步：椎间孔扩大术椎间孔扩大术117放置导丝、导杆
25、、导管放置导丝、导杆、导管118椎间孔扩大术 实际上就是上关节突成型术 目的是为工作套筒进入椎间孔开路 YESS技术也可以利用激光扩孔 磨钻（钝头钻）时间长（耐心）119用激光扩大椎间孔120第八步：YESS在纤维环用环钻打孔121使用调节器122使用定位器123利用环钻去除部分上关节突利用环钻去除部分上关节突124Part of Superior articular process was removed1255.0mm reamer6.5mm reamer7.5mm reamer间孔镜在上关节突打孔126腰5骶1扩孔127YESS退出环锯，放入椎间盘镜128第七步：第七步：置入工作套筒置入
26、工作套筒129间间孔孔镜镜工工作作套套管管位位置置130放置工作套管放置工作套管131第八步：第八步：置入内镜置入内镜132放置椎间孔镜放置椎间孔镜133摘除部分肥厚的黄韧带黄韧带成型术 134椎间盘摘除术 腰5骶1 脱出 游离 向尾端游离 向头端游离 高位椎间盘突出135第九步：摘除突出的髓核136摘除髓核摘除髓核137突出、游离的髓核组织138椎间盘组织太大，只能与镜筒一起拖出来139测量取出的椎间盘组织长度7cm直径1cm,令人惊叹！140第十步：双极射频消融、汽化椎间盘141射频止血、成形采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极，可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核
27、、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口，防止复发。142显露硬膜囊神经根显露硬膜囊神经根侧隐窝扩大术侧隐窝扩大术 143纤维环成型144修补损伤的纤维环145射频修补纤维环146松解神经根147手术结束标准 硬膜囊自主搏动 行走神经根在直腿抬高时可以移动148四.并发症149常见并发症 硬膜囊破裂 神经损伤(垂足和股神经损伤)感染 椎间盘残留 终板炎150神经损伤 射频头或其他器械刺激神经根：出口根跳，行走根麻 操作偏关节突外侧导致神经根损伤 环钻挤压神经根（钝钻则好）术后血肿压迫 骨碎片刺激神经根 表现为垂足或股四头肌肌力下降151Complications(1/200)N
28、erve root神经根152并发症：异物（术者不慎将手术贴膜带入椎间孔附近）153Complications并发症(1/300)Dural sac tear硬膜囊撕裂/Nerve root injury神经根损伤154复发：疑似终板脱落155责任椎间盘 减少手术范围 缩短手术时间 缩短患者在手术床上的时间 减少患者因无法耐受而出现的风险 术前、术中和术后共同确定156针对脊柱稳定性的辅助技术 Wallise Bettween 微创钉棒和融合器 原则不进椎管不干扰内环境，减少椎管内瘢痕形成 目的是稳定椎体157158159WALLIS160术后处理 三天后复查血常规、血沉和C反应蛋白 抗生素3天 消炎镇痛药等 注意术后反应 第二天开始康复训练 术后查体确定阳性体征消失 术后3月、一年随访161影像学滞后 术后2周162腰椎间盘突出术前术后对比 术前术后4M163164 病例介绍165166后背创口后背创口椎间孔镜技术椎间孔镜技术167
