1、血浆净化疗法临床应用进展（优选）血浆净化疗法临床应用进展血浆净化发展历史血浆净化发展历史o19141914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念:含有致病物含有致病物质血浆去除，补充正常血浆质血浆去除，补充正常血浆o19591959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功的高粘滞综合征并获得成功o19671967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗o19751975年年LockwoodLockwood用于治疗用于治疗Goodp
2、astureGoodpasture综合征综合征o19781978年年BerttleBerttle治疗格林巴列综合征取得成功治疗格林巴列综合征取得成功o19791979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为活化活化T淋巴细胞数量下降淋巴细胞数量下降自然自然T细胞百分比增加细胞百分比增加下降的下降的CD4/CD8比例正常化比例正常化 这些结果提示血浆净化除了这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用主动的体液免疫和细胞免疫调
3、节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240血浆分离方法血浆分离方法:离心法多用于血液成分的分离采取离心法多用于血液成分的分离采取膜分离法膜分离法血浆净化治疗的主流方法血浆净化治疗的主流方法膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及普及 离心式血细胞分离离心式血细胞分离 Australia：7 所大学 ICU血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见免疫球蛋白异常增加的疾病家族性高胆固醇血症（FH）有报道同时应用血浆净化治疗对肾功能恢复有效RF 自身抗体除免疫球蛋白量的增加外，与以下因素有关免疫复合物1967年Lipore应用于重症肝炎治疗
4、活检有明显新月体形成的肾疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体 自身抗体活化T淋巴细胞数量下降多数神经疾病的病因不明确PE组 17 49 1/23(4%)0.置换液输入前应加热至 37 0C于发病次日晚改行 PE，一次性血浆置换3200ml，并继续脱水降颅压，次日病人清醒。多功能血液净化仪离心式与膜式血浆分离的比较离心式与膜式血浆分离的比较参参 数数 离离 心心 式式 膜膜 式式治疗时间治疗时间 稍稍 长长 短短血浆滤过率血浆滤过率 20-30ml/min 30-40ml/min 20-30ml/min 30-40ml/min 血流量血流量 50-100ml/min 80
5、-150ml/min 50-100ml/min 80-150ml/min 血管通路血管通路 内瘘或外周浅静脉内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉内瘘或中央静脉血容量波动血容量波动 轻度轻度 不明显不明显血小板血小板 轻度减少轻度减少 无变化无变化血浆纯度血浆纯度 混有细胞成分混有细胞成分 纯纯血液成份分血液成份分 可分离多种成分可分离多种成分 只能分离血浆只能分离血浆血浆成份分血浆成份分 只能分离全血浆只能分离全血浆 能分白、球蛋白能分白、球蛋白 非选择性血浆置换法非选择性血浆置换法 丢弃分离血浆丢弃分离血浆 等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白 多用于在清除了致病物质外需同时
6、补充多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分凝血因子等正常血浆成分 如重症肝脏疾病等如重症肝脏疾病等单纯血浆置换治疗优点如用新鲜冻干血浆置换优点如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充在清除致病物质同时补充 凝血因子等凝血因子等缺点缺点:病毒等感染风险病毒等感染风险 过敏反应过敏反应 资源受到限制资源受到限制 治疗费用较昂贵治疗费用较昂贵PE ICU 指症（第三类）心血管意外（心梗、PTCA、CABG、冠心病致死）发生率免疫复合物有报道同时应用血浆净化治疗对肾功能恢复有效于发病次日晚改行 PE，一次性血浆置换3200ml，并继续脱水降颅压，次日病人清醒。天疱疮 抗上皮细胞膜
7、糖蛋白抗体 自身抗体与其它蛋白形成重合体（IgG3、IgM）并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange)的非选择性技术蛋白A对IgG的总结合率为95%血浆净化治疗 in FrancePE ICU 指症（第四类）Transfus Apheresis Sci.2001 Oct;5(5):351-7.血浆净化治疗 In Sweden (副反应)多数神经疾病的病因不明确些炎症因子而调节免疫反应体重较轻者可适当补充白蛋白制剂ANCA阴性病人血浆净化也有效免疫复合物 双重膜滤过法双重膜滤过法 （Double filtration Double filtration plasmapheresis
8、,DFPPplasmapheresis,DFPP）冷滤过法（冷滤过法（CryofiltrationCryofiltration)热滤过法（热滤过法（ThermofiltrationThermofiltration)肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法沉淀法 （Heparin Heparin extracorporalextracorporal LDL LDL precipitionprecipition,HELP),HELP)分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130300 Ao(130300 Ao）血浆）血浆成分分离器成分分离器 相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质相对选择性清
9、除含致病因子的大分子蛋白质 回输白蛋白等小分子蛋白回输白蛋白等小分子蛋白 适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时 如自身免疫性疾病、高脂血症等如自身免疫性疾病、高脂血症等DFPP 的预充优点优点:相对选择性清除致病因子相对选择性清除致病因子 可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器 白蛋白丢失量减少白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充一般可用白蛋白液补充 减少病毒等感染风险及过敏反应减少病毒等感染风险及过敏反应缺点缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失1.1.分离的血浆经冷却装置冷却至分
10、离的血浆经冷却装置冷却至40C40C2.2.使冷凝集蛋白等沉淀使冷凝集蛋白等沉淀3.3.去除冷沉淀物去除冷沉淀物4.4.滤过血浆经复温后回输体内滤过血浆经复温后回输体内优点优点选择性清除致病关联物质选择性清除致病关联物质白蛋白及正常血浆成分损失少白蛋白及正常血浆成分损失少可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条件是采用本法的先决条件是:致病物必须具有冷凝集特点致病物必须具有冷凝集特点常用于慢性类风关、冷球蛋白血症常用于慢性类风关、冷球蛋白血症免疫复合物病等免疫复合物病等1981至今遍及加拿大的 42 家 PE 单位：置换的PV数 置换后血管中物质的清
11、除率（%）系统疾病 具体疾病 致病因子及性质血肌酐未下降至正常者一般置换量5001000ml些炎症因子而调节免疫反应家族性高胆固醇血症（FH）DFPP：缺乏理想血浆成分分离膜，抗体等致病活化T淋巴细胞数量下降血液成份分 可分离多种成分 只能分离血浆因药物严重副反应而无法继续药物治疗者目前血浆置换技术得到迅速发展清除 炎性介质轻链病肾脏损害 轻链蛋白 +些炎症因子而调节免疫反应药物副作用及合并症难以继续用药者需要外科手术的病例重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质白蛋白及正常血浆成分损失少Organs.重叠综合症 抗Ku抗体等 自身抗体于发病次日晚改行 PE，一次性血浆置换3200ml，并继续脱
12、水降颅压，次日病人清醒。血浆吸附原理血浆吸附原理 生物学吸附（免疫吸附）生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附非生物学吸附（物理学吸附）蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附o 蛋白蛋白A A全称为葡萄球菌蛋白全称为葡萄球菌蛋白A A（SPASPA）o 从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分o 属单链多肽结构属单链多肽结构o 由由710710种氨基酸组成种氨基酸组成o 溶菌酶提取的蛋白溶菌酶提取的蛋白A A分子量为分子量为42004200蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附蛋白蛋白A A对对IgGIgG的总结合率为的总结合率为95%95%I
13、gGIgG 1 100%1 100%IgGIgG 2 100%2 100%IgGIgG 3 30%3 30%IgGIgG 4 100%4 100%IgMIgM 30%30%IgAIgA 30%30%IgEIgE 5%5%血浆净化动力学血浆净化动力学 血浆容量估算血浆容量估算 致病因子分布容积和半寿期致病因子分布容积和半寿期 血浆成分的筛系数血浆成分的筛系数 置换量与物质清除的关系置换量与物质清除的关系血浆容量（血浆容量（PVPV）估算）估算o PV=(1Hct)(b+cw)PV=(1Hct)(b+cw)o Hct:Hct:血球压积血球压积o w w体重（体重（kg)kg)o b:b:常数，男性
14、常数，男性 1530 1530，女性，女性 864 864o c:c:常数，男性常数，男性4141，女性，女性47.247.2o 简化计算公式（简化计算公式（HctHct正常时）正常时）:o PV=40ml/kgPV=40ml/kg体重体重致病因子的布容积和半寿期致病因子的布容积和半寿期o致病物质的分布容积决定了单次治致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率疗对其清除的效率o致病物质的半寿期决定其治疗后的致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间血浆返弹速度和治疗间隔时间血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相o 第一时相第一时相o 血管内外血浆蛋白再平
15、衡（重新分布）血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）o 约持续约持续612h612ho 返回速度取决于蛋白的分布容积返回速度取决于蛋白的分布容积o 第二时相第二时相o 体内蛋白质的再合成体内蛋白质的再合成o 历时约历时约1236h1236ho 应用细胞毒药物抑制应用细胞毒药物抑制B B细胞细胞,可减少病因性可减少病因性IgIg再合再合成成血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓度度度度基基基基础础础础百百百百分分分分比比比比时间（天时间（天时间（天时间（天）ABCA：血浆置换所清除血浆置换所清除B：重新分布
16、重新分布C：再合成再合成血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆净化疗法频度血浆净化疗法频度o 取决于致病因子的分布容积、半寿期、取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量返弹时相、及治疗的置换量o 一般治疗后一般治疗后2448h2448h血管内外蛋白达平衡血管内外蛋白达平衡o 血浆净化频率一般间隔血浆净化频率一般间隔2448h2448h较宜较宜血浆净化置换液条件血浆净化置换液条件n合适的电解质成分和胶渗压合适的电解质成分和胶渗压n生物相容性好，无蓄积性生物相容性好，无蓄积性n无致敏性无致敏性n无病毒等感染风险无病毒等感染风险
17、n可快速大量及反复输入可快速大量及反复输入n价格便宜价格便宜临床常用血浆净化置换液临床常用血浆净化置换液1.1.人血浆制剂人血浆制剂n新鲜人血浆新鲜人血浆n新鲜冻干血浆（新鲜冻干血浆（FFPFFP）n新鲜血浆新鲜血浆n人血浆成分制剂人血浆成分制剂n白蛋白白蛋白n人血浆蛋白制剂人血浆蛋白制剂n免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂2.2.血浆代用品血浆代用品n右旋糖酐制剂右旋糖酐制剂n淀粉和动物性胶原制剂淀粉和动物性胶原制剂新鲜人血浆新鲜人血浆n用于改善及维持循环血量用于改善及维持循环血量n补充凝因子及正常血浆蛋白补充凝因子及正常血浆蛋白n多用于重症肝脏疾病等多用于重症肝脏疾病
18、等n有过敏及病毒等感染风险有过敏及病毒等感染风险白蛋白溶液白蛋白溶液n与与FFPFFP相比感染风险降低相比感染风险降低n一般用一般用5%5%白蛋白林格氏液白蛋白林格氏液n在低蛋白血症者用在低蛋白血症者用7%7%浓度浓度n大量置换时可能增加易感性和出血倾向大量置换时可能增加易感性和出血倾向n严重肝损者可能造成致死性出血倾向严重肝损者可能造成致死性出血倾向血粘度，改善微循环0 55置换量与物质清除的关系自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物病理生理学知识进展双重膜滤过法(DFPP)血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见表现为显著的高甘油三脂血症的乳摩颗粒血症者，易造成严重的胰腺炎应用细胞毒药物抑制B细胞,
19、可减少病因性Ig再合成血浆净化在血液病中的临床应用1ml Try-PVA可吸附2mlTNF-多发性肌炎和皮肌炎 抗PM-Scl抗体 自身抗体2次，18例患者PRA转为阴性。自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体回输管路注意保温，防止形成冷球蛋白血浆纯度 混有细胞成分 纯药物过量或中毒：血浆净化频率一般间隔2448h较宜血小板减少红细胞碎片+肝酶增高补充凝因子及正常血浆蛋白单纯血浆交换疗法（单纯血浆交换疗法（PEPE）n一般用一般用FFPFFP等量置换等量置换n也可与白蛋白液并用，一般不超过也可与白蛋白液并用，一般不超过1/31/3量量nFFPFFP含枸椽酸含枸椽酸n大量使用可引起低钙血症
20、手足抽搐和出大量使用可引起低钙血症手足抽搐和出血风险血风险双重滤过法（双重滤过法（DFPPDFPP）n通常用通常用57%57%白蛋白液等量置换白蛋白液等量置换n一般置换量一般置换量5001000ml5001000ml冷却滤过法（冷却滤过法（Cryfiltration)Cryfiltration)n体重较重者一般无需补充置换液体重较重者一般无需补充置换液n体重较轻者可适当补充白蛋白制剂体重较轻者可适当补充白蛋白制剂血浆吸附法血浆吸附法n一般无需置换液一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用血浆净化疗法的临床应用n对于病因明确，致病因子属免疫球蛋对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好白组
21、分的疾病疗效最好n目前治疗领域已扩大至目前治疗领域已扩大至200200多种疾病多种疾病神经系统疾病神经系统疾病 重症肌无力重症肌无力 冷球蛋白冷球蛋白 异常蛋白异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体自身抗体 多发性硬化多发性硬化 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体 自身抗体自身抗体 Guillain-Barer Guillain-Barer 综合征综合征 抗髓鞘质抗体、抗抗髓鞘质抗体、抗SP-B8SP-B8抗体抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 抗抗PM-SclPM-Scl抗体抗体 自身抗体自身抗体 多神经根神
22、经病多神经根神经病 抗抗SP-BSP-B抗体抗体 自身抗体自身抗体 多发性神经病多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 异常蛋白异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体抗线粒体抗体血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 自身抗体自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 免疫复合物免疫复合物 自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗凝血因子抗体
23、抗体 自身抗体自身抗体 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体自身抗体 恶性贫血恶性贫血 固有因子抗体固有因子抗体 自身抗体自身抗体 AIDS AIDS 抑制因子（？）抑制因子（？）异常蛋白异常蛋白 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 过敏性紫癜过敏性紫癜 免疫复合物免疫复合物 副蛋白血症副蛋白血症 副蛋白质副蛋白质 异常蛋白异常蛋白 巨球蛋白血症巨球蛋白血症（高粘滞综合症）（高粘滞综合症）巨球蛋白巨球蛋白 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗
24、体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 自身抗体自身抗体 Goodpasture(Goodpasture(综合症综合症)抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎免疫复合物介导肾炎 免疫复合物免疫复合物 肾移植排斥反应肾移植排斥反应 抗抗HLAHLA抗体抗体 自身抗体自身抗体 血浆净化治疗学进展血浆净化治疗学进展治疗性血浆置换已经有治疗性血浆置换已经有2525年历史年历史近十多年来许多疾病近十多年来许多疾病 病理生理学知识进展病理生理学知识进展 循环中病理因子确定循环中病理因子确定 确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位确定了血浆净化在诸
25、多病理状态中治疗的重要地位治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除血浆净化治疗血浆净化治疗 In Canadaw普遍用于治疗的疾病普遍用于治疗的疾病 30 30 种种 w19811981至今遍及加拿大的至今遍及加拿大的 42 42 家家 PE PE 单单位：位：PE PE 总数总数 14 14 万万 1981:4716 1981:4716 次次 2002 2002：8561 8561 次次近近4 4 年，每年年，每年 PE 8500 PE 8500 例例血浆净化治疗血浆净化治疗病种 In Can
26、ada In Canada2020年前血液病和神经学疾病占年前血液病和神经学疾病占 30%.30%.15 15 年前主要用于神经科疾病年前主要用于神经科疾病 (50%).(50%).2002 2002 年：血液病年：血液病 (55%)(55%)神经科疾病下降到总数神经科疾病下降到总数 40%.40%.协作组织对协作组织对 PE PE 发展有重要影响发展有重要影响采用白蛋白或血浆置换液有重要意义采用白蛋白或血浆置换液有重要意义 Transfus Apheresis SciTransfus Apheresis Sci.2003 Oct;29(2):167-77.2003 Oct;29(2):167
27、-77.发病开始数周后症状没有改善的患者免疫复合物血浆成份分 只能分离全血浆 能分白、球蛋白血清粘度超过正常2倍以上急进性肾小球肾炎（RPGN）严重肝损者可能造成致死性出血倾向多器官障碍综合症血浆净化的免疫调节作用清除受损血管内皮上符着的免疫复合体，降低抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)免疫复合物免疫缺乏型血管炎表现时些炎症因子而调节免疫反应2003 Oct;29(2):159-66.血浆纯度 混有细胞成分 纯Epub 2003 Feb 21.目前血浆置换技术得到迅速发展HELP system 示意图选择性清除致病关联物质血浆净化治疗 in FranceP
28、E ICU 指症（第三类）血浆净化治疗血浆净化治疗 in France1985 1985 年开始注册登记年开始注册登记20012001：1.67 1.67 万病例万病例 15.364115.3641万例次血浆置换万例次血浆置换治疗病种涉及：治疗病种涉及：神经病学、血液病学、肾病学、脉管炎、血管炎、内神经病学、血液病学、肾病学、脉管炎、血管炎、内分泌学、重症监护病人分泌学、重症监护病人血浆净化治疗血浆净化治疗 In Sweden (副反应副反应)2 2 万万 次次 PE PE 不利事件约不利事件约 4.3%4.3%血浆置换中断血浆置换中断 1 1 血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见血脂分离和免疫
29、吸附技术性问题更常见 严重问题：严重问题：TTP/HUS,TTP/HUS,格林巴利：格林巴利：低血压、心律失常更多见低血压、心律失常更多见 ，1 1 高脂血症、超高粘度综合症、脓毒血症性休克较少高脂血症、超高粘度综合症、脓毒血症性休克较少 Transfus Apheresis Sci.2003 Oct;29(2):159-66.血浆净化治疗在血浆净化治疗在ICUICU的应用的应用 PE ICU 清除清除 炎性介质炎性介质 清除清除 毒素毒素 清除清除 病理抗体病理抗体 调节调节 免疫功能免疫功能 PE ICU ICU 指症指症第一类第一类 重症炎症综合症重症炎症综合症 脓毒血症脓毒血症 急性胰
30、腺炎急性胰腺炎 多器官障碍综合症多器官障碍综合症 PE 脓毒血症 持续持续 CRRT CRRT 与与 PE PE 比较：比较：w 在脓毒血症治疗中的意义在脓毒血症治疗中的意义 脓毒血症炎症的生物化学特性脓毒血症炎症的生物化学特性 脓毒血症细胞因子改变脓毒血症细胞因子改变 器官功能障碍器官功能障碍 1414-天死亡率天死亡率Australia：7 所大学所大学 ICU Crit Care Med.1999 Oct;27(10):2096-104.PE 脓毒血症 3030P,(22 P,(22 成人，成人，8 8儿童）儿童）14 14（13/14 13/14 休克）休克）CRRT CRRT 16
31、16（11/16 11/16 休克）持续休克）持续 PE 34 PE 34 小时小时 都合并有一定比例顽固性休克、菌血都合并有一定比例顽固性休克、菌血症症 PE 脓毒血症 1414天死亡率天死亡率 CRRT CRRT ：5757 PE PE ：5050CRRT CRRT：alal抗胰蛋白酶、触珠蛋白、抗胰蛋白酶、触珠蛋白、CRPCRP、C3 C3 第一个第一个 6 6h h 低于低于 PE.PE.CRRT CRRT：器官衰竭比例略少器官衰竭比例略少 CritCrit Care Med.1999 Oct;27(10):2096-Care Med.1999 Oct;27(10):2096-1041
32、04 PE 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 DIC 7676例例 多器官功能衰竭评分多器官功能衰竭评分 1 16;6;平均平均 5 5 败血症休克败血症休克 88 88 66%66%急性肾衰急性肾衰 ，需透析支持，需透析支持 :CAVH 36%;CVVH 12%;CAPD 24%CAVH 36%;CVVH 12%;CAPD 24%PEPE：DICDIC 多器官衰竭多器官衰竭 至逆转至逆转 1 11414次，平均次，平均2 2次次 存活率存活率 8282；传统方法；传统方法 20%;80%,80%,分布容积分布容积 0.2 L/kg IgA IgE IgGo 与其它蛋白形成重合体（与其它蛋白形成重
33、合体（IgG3、IgM）o 多聚体（多聚体（IgA）分子形状分子形状o 冷凝集性等因素有关冷凝集性等因素有关 o单克隆性免疫球蛋白血症单克隆性免疫球蛋白血症o 原发性巨球蛋白血症原发性巨球蛋白血症o 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤o多克隆性免疫球蛋白血症多克隆性免疫球蛋白血症o 自身免疫性疾病自身免疫性疾病RA、干燥综合征、干燥综合征、SLE等等o 淋巴瘤血管免疫肉芽肿性淋巴节病淋巴瘤血管免疫肉芽肿性淋巴节病o Castleman淋巴瘤等淋巴瘤等高粘滞综合征高粘滞综合征血浆净化指征血浆净化指征o 神经症状，包括精神改变神经症状，包括精神改变o 血清粘度超过正常血清粘度超过正常2倍以上倍以上o 周围缺
34、血表现周围缺血表现高粘滞综合征高粘滞综合征血浆净化疗法（血浆净化疗法（1）o可选择可选择PE、DFPP、冷滤过法、血浆吸附等冷滤过法、血浆吸附等o一般选择一般选择PE和和DFPPo巨球蛋白血症及以清除巨球蛋白血症及以清除IgM或高分子量蛋白为或高分子量蛋白为目标时，应选择目标时，应选择DFPPo其它情况应选择其它情况应选择PE高粘滞综合征高粘滞综合征血浆净化方法（血浆净化方法（2）根据症状严重程度决定治疗频度和治疗量根据症状严重程度决定治疗频度和治疗量在症状消失前每日在症状消失前每日1个个PV治疗治疗症状消失后根据血粘度延长间隔时间症状消失后根据血粘度延长间隔时间置换量置换量25%用生理盐水，
35、用生理盐水，75%用白蛋白液用白蛋白液高粘滞结合征高粘滞结合征血浆交净化方法（血浆交净化方法（3）oIgM大部分（大部分（80%）分布于血管内）分布于血管内o治疗效果明显治疗效果明显oIgG50%分布于血管内分布于血管内o治疗后血管内反弹较明显治疗后血管内反弹较明显o症状改善的所需时间较长症状改善的所需时间较长注意事项注意事项o 应与药物治疗并用应与药物治疗并用o 不适应化疗的病例需要慢性血浆净化治疗不适应化疗的病例需要慢性血浆净化治疗o 置换液输入前应加热至置换液输入前应加热至 37 0Co 回输管路注意保温，回输管路注意保温，防止形成冷球蛋白防止形成冷球蛋白 Ramanan-AS;Thir
36、umala-S;Chandrasekaran-V J-Clin-Apheresis.1999;14(1):9-13 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰血浆净化指征血浆净化指征o Sr升高，并对补液治疗无反应升高，并对补液治疗无反应o 肾活检示管型性肾病肾活检示管型性肾病o 尿或血浆轻链升高尿或血浆轻链升高继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 血浆净化方法血浆净化方法 可选用可选用PE或或DFPP 每月每月1个个PV35天天 5%白蛋白液等量置换白蛋白液等量置换 有高钙血症时需同时用生理盐水补液治疗有高钙血症时需同时用生理盐水补液治疗 根据根据Ccr判断
37、治疗反应判断治疗反应继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 注意事项注意事项o 有严重高钙血症时需要较大剂量枸橼酸有严重高钙血症时需要较大剂量枸橼酸抗凝抗凝o 化疗与血浆净化联合治疗易导致病人感化疗与血浆净化联合治疗易导致病人感染出血染出血 血浆净化的理论背景血浆净化的理论背景(1)(1)：某些神经疾病病因明确某些神经疾病病因明确 重症肌无力脏器特异性自身抗体重症肌无力脏器特异性自身抗体 多发性神经炎多发性神经炎B B细胞单克隆异常增殖产生蛋白细胞单克隆异常增殖产生蛋白 RefsumRefsum病代谢性物质蓄积病代谢性物质蓄积 血浆净化可以在短时间内清除大量大分子血浆净化可以
38、在短时间内清除大量大分子 致病物质而改善病态致病物质而改善病态 血浆净化的理论背景（血浆净化的理论背景（2 2）：）：多数神经疾病的病因不明确多数神经疾病的病因不明确 1986 1986年年NIH Consensus development ConferenceNIH Consensus development Conference 会议上认为：会议上认为：有重度神经损害有重度神经损害 发病开始数周后症状没有改善的患者发病开始数周后症状没有改善的患者 应进行血浆净化治疗应进行血浆净化治疗 神经疾病神经疾病病理生理（病理生理（1 1）：）：免疫性神经疾病免疫性神经疾病是以神经组织（中枢神经、未梢
39、神经、是以神经组织（中枢神经、未梢神经、神经肌肉接头、肌肉）为靶目标引起神经肌肉接头、肌肉）为靶目标引起的抗原特异性自身免疫反应造成神经的抗原特异性自身免疫反应造成神经组织损害的疾病组织损害的疾病 病理生理（病理生理（2 2）：）：重症肌无力（重症肌无力（MGMG），），Lambert-Eaton Lambert-Eaton 肌无力综合征肌无力综合征 （LEMSLEMS）以自身抗体、补体等造成组织损伤为以自身抗体、补体等造成组织损伤为 格林格林-巴列综合征（巴列综合征（GBCGBC），），多发性硬化（多发性硬化（MSMS）主要是由于自身反应性主要是由于自身反应性T T细胞侵入神经组织及细胞侵入
40、神经组织及 免疫系统细胞间相互作用造成免疫系统细胞间相互作用造成神经疾病神经疾病病理生理（病理生理（3 3）：）：免疫神经性疾病患者血中可见免疫神经性疾病患者血中可见脏器特异性自身抗体出现脏器特异性自身抗体出现而病理变化与而病理变化与ILsILs、TNF-TNF-、IFN-IFN-等炎症性细胞因子有关等炎症性细胞因子有关血浆净化的目的是清除自身抗体和这血浆净化的目的是清除自身抗体和这些炎症因子而调节免疫反应些炎症因子而调节免疫反应包括抗原表达，包括抗原表达，T T细胞增殖、自身抗体产生等细胞增殖、自身抗体产生等 血浆净化疗法选择血浆净化疗法选择 PEPE：清除致病物质确实，需大量清除致病物质确
41、实，需大量FFPFFP和白蛋白和白蛋白 DFPPDFPP：缺乏理想血浆成分分离膜，抗体等致病缺乏理想血浆成分分离膜，抗体等致病 物质清除量低于物质清除量低于PEPE 血浆吸附：安全、特异性较高血浆吸附：安全、特异性较高 Try-PVATry-PVA吸附自身抗体效能与吸附自身抗体效能与PEPE基本相同基本相同 1 1ml Try-PVAml Try-PVA可吸附可吸附2 2mlTNFmlTNF-格林巴利综合征（格林巴利综合征（GBSGBS）血浆净化指征血浆净化指征Hughes Hughes 分类分类IIIIII度以上，肌无力急速进行的患者度以上，肌无力急速进行的患者 （IIIIII度步行时需要帮
42、助，度步行时需要帮助，度四肢麻痹、卧床）度四肢麻痹、卧床）需要辅助呼吸（需要辅助呼吸（度）的重症病例度）的重症病例有严重自主神经症状病例心律失常、心率加快，窦性心有严重自主神经症状病例心律失常、心率加快，窦性心动过缓）动过缓）应在发病应在发病1414天（最好天（最好7 7天）以内治疗天）以内治疗IIII度以下度以下GBSGBS疗效不肯定疗效不肯定格林巴利综合征（格林巴利综合征（GBSGBS）血浆净化方法血浆净化方法每日一个每日一个PVPV5 5天，然后隔日天，然后隔日1 1个个PV PV 5 5次以上次以上如患者仍需呼吸支持，继续治疗如患者仍需呼吸支持，继续治疗置换液开始置换液开始3434次用
43、次用5%5%白蛋白液等量置换，然后白蛋白液等量置换，然后50%50%用用FFPFFP、50%50%用白蛋白液置换用白蛋白液置换治疗结束时静脉输入治疗结束时静脉输入IgGIgG（40g40g）对疾病有益）对疾病有益 格林巴利综合征（格林巴利综合征（GBSGBS）注意事项注意事项o 治疗治疗5 5次以上需用次以上需用FFPFFP置换置换o 10%10%的病例会复发，需再次治疗的病例会复发，需再次治疗 重症肌无力（重症肌无力（MGMG）注意事项注意事项抗抗AchRAchR抗体效价与疾病严重性有时不一致抗体效价与疾病严重性有时不一致血浆净化对抗血浆净化对抗AchRAchR抗体阴性病例也有效抗体阴性病例也有效PEPE和血浆吸附疗效无明显差别和血浆吸附疗效无明显差别对需长期免疫抑制剂治疗的患者可进行维持性血浆净化对需长期免疫抑制剂治疗的患者可进行维持性血浆净化治疗（每治疗（每2626周周1 1次）次）血浆净化期间应用抗胆硷脂酶药物可能引起胆血浆净化期间应用抗胆硷脂酶药物可能引起胆硷样反应心动过缓、腹部痉挛、呕吐、低血压或呼吸困硷样反应心动过缓、腹部痉挛、呕吐、低血压或呼吸困难难 D F P P 治 疗 G B S
