1、临床技能考试临床技能考试若干问题若干问题 华中科技大学同济医学院附属同济医院廖家智一、概述 1998年6月26 日通过的中华人民共和国执业医师法，明确规定“国家实行医师资格考试制度”。我国自1999年开始实施医师执业考试。执业医师考试采用了理论知识考试和临床技能考试二种方式。临床技能考试选用经过改良的多站考试法。医师资格鉴定：由国家授权对医科毕业生进行以授予医疗执照为目的的医学考试。如我国进行的由国家医学考试中心承担的我国医师执业资格考试。考试评价范围：认知领域（知识）-理论考试，笔试 精神运动领域（技能）-技能操作，操作、口试或 笔试 情感领域（态度）-难以量化，口试或试演（今年 起增加情感
2、领域试题，即医德医风考核）二、临床技能考试的范围、原则及方法 医生的临床能力，应包括为进行临床实践所必须的一般技能和为完成某种特定临床工作所必须的特殊技能。临床能力的评价应着重于非认知领域的行为。是在系统观察的基础上对个人为完成临床实践所必需的能力进行测量。（一）临床技能考试的范围 WHO专家委员会认为，医学教育中非认知领域的行为包括9项：1采集病史，向病人提出各种问题的技能；2进行体格检查的技能；3使用各种实验室和医疗器械进行诊断和治疗技能；4对患者进行观察和处理的技能；5认识对病人应负的医疗责任；6关心和考虑病人及家属；7与同事有效的合作与共事能力；8医疗上各种措施的应用及其限制性认识；9
3、调查研究和继续教育的愿望和能力；我国卫生部在1985年针对实习医生临床能力考核列出临床技能评价的项目共8项：1采集和书写病史的能力 2实施全面体格检查的能力 3做出诊断的能力 4制定治疗计划的能力 5临床操作的能力 6言语表达能力 7自学能力 8工作态度 综合以上，临床技能考试基本应包括以下四方面：1采集病史，体格检查，接待病人，职业 行为道德 等；2诊断性检查的应用及其结果的解释，如 心电图、X线检查、超声检查等；3病例分析及诊断技能；4提出诊断计划、治疗决策的技能；（二）临床技能考试的原则 1实践性原则：应尽可能结合临床诊 疗操作实际进行。2客观性原则：考试要客观、公平、可靠。3保护性原则
4、：注意对病人的保护性 医疗，取得病人的支持与理解。（三）临床技能的考试方法 1临床综合考试法：主考人-病人-应试者：直接完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等 优：直观、针对性强、实用性强 缺：难以达到标准化考试环境、病例 选择困难 2病人处理程序考试法：主考人-纸面模拟-应试者：模拟完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等。优：客观、无病例限制、系统化、标准化 缺：理论化、对于临床实践技能考核可能不全面3标准化病人考试：主考人-模拟病人-应试者：通过模拟病人完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等。4客观结构临床考试（多站考试法）
5、：分站考核（主考人-模拟病人-应试者）：按考试内容分类，设若干考站，如采集病史+身体检查技能，临床实际操作，诊断性检查结果判读等。应试者在指定的时间内，在预先设定的若干考站内（可以是数个病人，或数个临床问题）进行临床技能测试的方法。以上两种方法均系基于标准化病人而设计的临床能力考试方法。主要优点：可考核范围广：包括临床基本技能，基本操作，医德医风等；考试客观性高（标准化考核表）；病人标准化 不足之处：标准化病人和评估者需严格训练，存在标准化病人差异，多站测试内容分离，缺乏完整性，同时费用较高。三、医师资格考试实践技能考试的思路与方法 中华人民共和国执业医师法明确规定“国家实行医师资格考试制度”
6、，我国自1999年开始实施医师执业考试。我国执业医师考试采用了理论知识考试和临床技能考试二种方式。理论考试采用多选题形式的综合笔试，临床技能考试选用了经过改良的多站考试法。（一）执业医师实践技能考试的特点 及设计思路 考试对象：大学、大学专科及中等医学院校毕业一年的医师 考试性质：是一个入门考试 总体设计：执业医师或助理医师应掌握的最基本的临床技能 命题原则：系基本要求，病例选择是各科常见疾病问题 考试范围：不分专业，强调临床基本操作技能 临床专业主要包括五部分：病史采集（测试项目17项）病例分析（测试病种29项）体格检查（测试项目20项）基本操作技能（20项）辅助检查结果判读（心电图11项，
7、X线 片12项，实验室检查结果判读20项）考试方法：改良的多站考试法 即用设备、仪器、模拟人等代替“标准化病人”，将不同的考试内容和要求分类设站。（二）2001-2002年临床技能考试的 组织实施 1规范化：2001年医师实践技能考试大纲、考试实施方案、考试实施细则和考 试评分标准2命题与评分标准：国家医学考试中心进行统 一命题，并制定评分标准及表格。3考试组织及机构设置：12个考试基地/考点（地区级）。4考官聘任：考官由考区按要求聘任。5考站设置：三站式：2-3名考官/站。实践技能考试基本要求（1）基地建设符合要求（2）考官培训认真，聘用上岗（3）考试组织安排高效、合理（4）考试评分客观、准
8、确（5）执考严格，保密工作规范（6）按时交纳有关费用二三年医师资格实践技能考试临床类考生评分册考试日期：2003年6月_日考试时间：_ _姓 名：_ 准考证号：_ 单 位：_ 报考级别：医师/助理医师 注意事项：1、在考试期间，评分册与准考证由引导员传递。2、考试结束后，准考证发还考生，评分册由考试基地保密员收存。3、在相应的报考级别项上划“”。国国 家家 医医 学学 考考 试试 中中 心心2 0 0 3年年 4 月月1 1、临床类、临床类考站考站考试项目考试项目分值分值考试时间考试时间(分钟分钟)考试设备考试设备 考试考试 方法方法 第第 一一 考考 站站病史采集病史采集1515分分3535
9、分分1010分钟分钟2222试题卡试题卡笔试笔试病例分析病例分析2020分分1212分钟分钟 第第 二二 考考 站站基本操作技能基本操作技能1818分分4040分分1212分钟分钟2222医学教学医学教学模拟人模拟人 操作操作 口试口试 医德医风医德医风2 2分分体格检查体格检查1 12020分分1010分钟分钟体检模特或考生体检模特或考生（男女考生分开进（男女考生分开进行）行）第第 三三 考考 站站 体格检查体格检查2 2心脏听诊心脏听诊6 6分分2525分分4 48 8多媒体多媒体多媒多媒体考体考试试肺部听诊肺部听诊5 5分分4 4X X线片线片小项目小项目3 3分分2 28 8大项目大项
10、目4 4分分2 2心电图心电图小项目小项目3 3分分2 2大项目大项目4 4分分2 2合计合计100100分分6060 第一站：内容：病史采集与病例分析 方式：采用口试或笔试，考生随 机抽取病史采集和病例分 析题各一个。第一考站第一考站 病史采集评分表病史采集评分表题组号题组号时间时间:10分钟分钟总总 评评 分分评分项目评分项目分值分值扣分理由扣分理由（仅记录评分要点对应序号）（仅记录评分要点对应序号）评分评分一、问诊内容一、问诊内容13（一）现病史（一）现病史10（二）相关病史（二）相关病史 3二、问诊技巧二、问诊技巧1、条理性差、不能抓、条理性差、不能抓 住重点住重点 2、不围绕病情询问
11、、不围绕病情询问 3、问诊语言不恰当、问诊语言不恰当4、暗示性问诊、暗示性问诊2合计合计15考官签名：考官签名：年年 月月 日日第一考站第一考站 病例分析评分表病例分析评分表题组号题组号时间时间:12分钟分钟总总 评评 分分评分项目评分项目分值分值扣分理由扣分理由（仅记录评分要点对应序号）（仅记录评分要点对应序号）评分评分一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据8（一）诊断（一）诊断4（二）诊断依据（二）诊断依据4二、鉴别诊断及依据二、鉴别诊断及依据5三、进一步检查三、进一步检查4四、治疗原则四、治疗原则3合计合计20考官签名：考官签名：年年 月月 日日第二站：内容：体格检查和基本技能操作 方法：
12、采用医疗设备、医学教学模 拟人及标准体检者或考生相 间互检，考生抽取大、小考 试项目各2项。第二考站第二考站 评分表评分表题题 组组 号号总总 评评 分分项项 目目 内内 容容分分值值扣扣 分分 理理 由由（仅记录评分标准对应序号）（仅记录评分标准对应序号）评分评分基本操作技能基本操作技能（10分钟）分钟）20医德医风医德医风（2分钟）分钟）2体格检查体格检查1（10分钟）分钟）18合计合计21分钟分钟40基本操作技能考官签名：基本操作技能考官签名：医德医风考官签名：医德医风考官签名：体格检查体格检查1考官签名：考官签名：年年 月月 日日第三站：内容：辅助检查结果判读，包括心 电图、X线片和实
13、验室检查 结果判读大小项目各一项 方法：采用多媒体计算机测试。2003年第三站考试采用计算机多媒体考核。第三考站第三考站 评分表评分表题题 组组 号号总总 评评 分分项项 目目 内内 容容分值分值答案答案评分评分体格检查体格检查2（8分钟）分钟）心脏听诊心脏听诊6肺肺/腹部听诊腹部听诊5心电图心电图（4分钟）分钟）小项目小项目3大项目大项目4X线片线片（4分钟）分钟）小项目小项目3大项目大项目4合计合计16分钟分钟25考官签名考官签名年年 月月 日日2003年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试临床类考官培训材料临床类考官培训材料（本培训材料仅供考官培训时使用，不得外传）（本培训材料仅供
14、考官培训时使用，不得外传）国国 家家 医医 学学 考考 试试 中中 心心 2 0 0 3 年年 4 4 月月 2003年医师资格实践技能考试临床执业医师年医师资格实践技能考试临床执业医师病病 例例 分分 析析 试试 题题 卡卡(考生用考生用)试题编号：001病例摘要：病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，
15、急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。要求：要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则一步检查与治疗原则写在答题卡上写在答题卡上。时间：时间：1212分钟。国家医学考试中心 印制2003年医师资格实践技能考试临床执业医师年医师资格实践技能考试临床执业医师病例分析答卷纸病例分析答卷纸姓名：
16、姓名：单位：单位：准考证号：准考证号：题组号：题组号：密 封 线（以上内容请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔填写清楚）得分：得分：考官签字：考官签字：答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）国家医学考试中心 印制2003年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试第一考站第一考站 病例分析试题及评分标准病例分析试题及评分标准 评分要点：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收缩 1分 心功能级 0.5分(二)诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素
17、)1分 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分二、鉴别诊断(5分)1.夹层动脉瘤 2分 2.心绞痛 2分 3.急性心包炎 1分三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分 2.化验心肌酶谱 1分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分 4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动 图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分四、治疗原则(3分)1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血
18、障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治 疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5分 4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分 2003年医师资格实践技能考试临床医师年医师资格实践技能考试临床医师病病 史史 采采 集集 试试 题题 卡（考生用）卡（考生用）试题编号：001 简要病史：简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：时间：10分钟 国家医学考试中心 印制20
19、03年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试第一考站第一考站 病史采集试题及评分标准病史采集试题及评分标准评分要点：评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 1分（2）发热情况、具体体温，有无寒战？2分（3）下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有否影响 2分（4）伴随症状：有无全身中毒症状 2分（5）二便、饮食、睡眠 1分2、诊疗经过（2分）（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？1分（2）治疗用药情况？1分（二）相关病史（3分）1、有否药物过敏史 1分2
20、、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点 0.5分（二）没有围绕病情询问 0.5分（三）问诊语言不恰当 0.5分（四）暗示性问诊 0.5分 2003年医师资格实践技能考试临床医师第二考站题组编号一览表 题组编号体格检查题号基本操作技能题号医德医风题号1体格检查例题1基本操作技能例题10012体格检查例题1基本操作技能例题10023 4 5 99 100 体格检查例题体格检查例题1：心脏听诊（方法、内容，并在人心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（体上指出相应部位）（18分）分）评分标准(1)考生在被检查者人体
21、上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）每个瓣膜听诊区 1分(2)由考生口述心脏听诊主要内容（5分）心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变(正常、异常)（1分）、心脏杂音（正常、异常）（1分）、心包摩擦音（1分）等。(3)能正确表达听到心脏杂音时应注意的主要内容（6分）注意：最响部位（1分），属于哪一期（1分），响亮程度分级（1 分），性质（1分），传导方向（1分），体位、呼吸及运动对杂音 的影响（1分）。(4)提问（3个，由考官任选2个）（2分）如果听到舒张期杂音，能否判定一定有心脏疾患？（1分）收缩期杂音分几级？是如何划分的？（1分）舒张期杂音分级吗？（1分）2003年医师资格实践技能考试临床医师医德医风（医患关系）考官评分标准例题 编号：001问题：患者男性，25岁，原因不明贫血，需做骨髓穿刺检查，骨髓穿刺选髂后上棘点。第一次穿刺没有成功，此时应如何处理和向患者解释？要求：在医疗工作中，医师应如何围绕以人为本、以病人为中心的思想回答上述问题时间：2分钟评分要点：（总分2分）立即请上级医师帮助。向患者或家属说明第一次穿刺未成功的原因（位置不当，疾病本身因素等）。向患者或家属解释，根据过去经验换一个穿刺点可能成功（由更有经验的医师操作）。评分：答对其中2项得2分国家医学考试中心 印制第三站为多媒体试题谢谢大家！
