1、成人的正常营养需要营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。营养不足和营养过度对机体都是不利的。因此在实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要。【正常人体所需的营养素】主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。其中三大营养物质（碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影响因素有：l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体温及环境温度等。2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机体作为能量储存或转化为其它物质的量也有较大变化。3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗措施等的影响。【机体能量储备
2、及消耗】机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算。【正常人体能量的需求】正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。1能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式：男：BEE（kcald）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcald）=655.0955+9.5634W
3、+1.8496H-4.6756A（W：体重,Kg;H：身高,cm A：年龄，年）近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10左右。因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。2碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供3570非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7gkg（4.8mgkgmin）。3脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的2030（应激状态可高达50）。每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸（6）和-亚麻酸（3）提供能量占总能量的1%2%和0.5时，即
4、可满足人体需要。【正常成人蛋白质需求】1正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/kg，相当于氮0.15gkg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g（kg.d），甚至更高。2氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。3在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量（kcal）与氮量的比例一般应保持在100150：1。另外，不同疾病对氨基酸的需求是
5、不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。【正常成人水的需求】水份占成人体重的5070，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量为3040mlkg。【正常成人电解质的需求】水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离
6、子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。正常
7、成人每日电解质的参考需要量见表3-1。【正常成人微量元素的需求】微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌。它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。正常成人每日微量元素参考需要量见表3-2。【正常成人维生素的需求】维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。正常成人每日的维生素参考需要量见表3-3。需要强调的是，每个病人对上述七大营养素的确切需要
8、量应当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准（如中国营养学会的参考值），又要根据不同机体组成和功能来进行调整。调整因素包括个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到机体的生理和病理状态。2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3。表3-1 每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*钙 25mmol（1000mg）磷 23.3mmol（700mg）钾 51mmol（2000mg）钠 95.6mmol（2200mg）镁 14.6mmol（350mg）*RNIs-推荐营养素摄入量*AIs-适宜
9、摄入量表3-2 每日正常成人微量元素的RNIs或AIs 铁 15mg 磷 150ug 锌 11.5mg 硒 50ug 铜 2.0mg 氟 1.5mg 铬 50ug 锰 3.5mg 钼 60mg表3-3 每日正常成人维生素的RNIs或AIs维生素A 750ug RE维生素D 10ug维生素E 14mg-TE*维生素B1 1.3mg维生素B2 1.4mg维生素B6 1.5mg维生素B12 2.4ug维生素C 100mg泛酸 5.0mg叶酸 400ug DFE*烟酸 13mg NE*胆碱 500mg生物素 30ug*-TE为-TE生育酚当量*DFE为膳食叶酸当量*NE为叶酸当量关于每日电解质和微量元
10、素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会（ASPEN）在肠内外营养杂志JPEN2002，26（1）上颁布了正常成人营养素摄入量，详细而具体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等因素的差别，但这些数据对我们仍有临床参考之价值。表3-4 每日电解质需要量 电解质 肠内给予量 肠外给予量 钠 500mg（22mmol/kg）12mmol/kg 钾 2g（51mmol/kg）12mmol/kg 氯 750mg（21mmol/kg）满足维持酸碱平衡的量 钙 1200mg（30mmol/kg）57.5umol/kg 镁 420mg（17mm
11、ol/kg）410umol/kg 磷 700mg（23mmol/kg）2040umol/kg表3-5 每日微量元素需要量 微量元素 肠内给予量 肠外给予量 铬 30ug 1015ug 铜 0.9mg 0.30.5mg 氟 4mg 无确切标准 碘 150ug 无确切标准 铁 18mg 不需常规添加 锰 2.3mg 60100ug 钼 45ug 不需常规添加 硒 55ug 2060ug 锌 11mg 2.55mg表3-6 每日维生素需要量维生素 肠内给予量 肠外给予量维生素B1 1.2mg 3mg维生素B2 1.3mg 3.6mg烟酸 16mg 40mg叶酸 400ug 400ug泛酸 5mg 1
12、5mg维生素B6 1.7mg 4mg维生素B12 2.4ug 5ug生物素 30ug 60ug胆硷 550mg 无标准维生素C 90mg 100mg维生素A 900ug 1000ug维生素D 15ug 5ug维生素E 15ug 10mg维生素K 120ug 1mg第四章 肠内营养与肠外营养 第一节 肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。2要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。3营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及
13、代谢调节。4长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。5肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。6在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。7肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。【肠内营养配方的选择】1可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展
14、迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。2根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcalm1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。3肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供3035Kcal(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中1540的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100150：1。4目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人
15、加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。5根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。6根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃
16、具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。7若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。【肠内营养的输入途径】1肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。2口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。3最常用的管
17、饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。4鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养
18、病人从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证实)。5鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。6置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达8595
19、。7经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。8空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带1520cm为宜。如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出
20、血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使用。【肠内营养的投给方式】1应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为810，容量为500mld，维持浓度为2025，容量为2000-2500mld，最大浓度为25，容量为3000mld，若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。2目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续1224小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。3为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。4评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标
21、是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应100ml。5所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用2030ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。第二节 肠外营养 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外
22、营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。【肠外营养的适应证】肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证 1胃肠道梗阻 2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营
23、养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。(二)肠外营养支持有效的适应证1大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营
24、养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10(平时体重)的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官
25、功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lgkgd)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持46周，有利于肠道功能
26、恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。1经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养(200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，
27、易发生误吸。10、胃肠道并发症(1)腹泻：是EN常见的并发症，发生率约1020，严重腹泻能导致严重的水、电解质紊乱。其主要原因是EN的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过低等。低蛋白血症也是常见的原因之一。其他还有营养液受污染、抗生素所致的肠道菌群失调和结肠炎等。(2)腹胀、呕吐：可能与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。11、过度喂养的并发症：过度喂养可致高糖血症、高脂血症及高氮血症，加重心、肺、肝、肾等器官的负担，从而引起严重的代谢紊乱。故应避免过度喂养，减少总热量摄入。病人处于严重的应激高代谢状态时更应如此，应遵循代谢支持的原则。【并发
28、症的监测】1长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。4血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。5静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。6PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。7长期PN的病人应定期测骨密度。8具有误吸高危因素的病人，在接受EN时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。9体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。1024小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。11血浆渗透压测定：仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。12血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。13腹部情况的监测：有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。
