1、3 心心梗；梗；脑脑梗；梗；重重症肝炎；症肝炎；血友病血友病；血管性血友病血管性血友病（VWDVWD）；）；深静脉深静脉血栓（血栓（DVTDVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PEPE）；）；弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DICDIC）；）；抗抗磷脂血栓综合征；磷脂血栓综合征；易易栓症诊断和分型栓症诊断和分型；肿瘤肿瘤 BV InjuryPlt-FusionStable Hemostatic PlugThromibn,FibrinReducedBlood flowTissue FactorPrimary hemostatic plugNeural内在凝血系统外在凝血系统抗凝血系统TM+凝血酶蛋白
2、C蛋白 SXIIXIIa纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白复合体XIIIXIIIaCa+PL Ca+HMWK PKXIXIaIXIXaPL Ca-组织凝血活酶+VII内源性FIXaF VIII外源性F VII组织因子凝血酶纤溶酶原纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原激活抑制物(PAI)纤溶酶a2-抗纤溶酶XXa组织因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V(-)(-)胶原 组织因子血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集 Thrombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple respo
3、nses in platelets一、血栓与止血检测一、血栓与止血检测（一）血管壁检测（一）血管壁检测图图1 血管壁促凝和抗凝功能示意图血管壁促凝和抗凝功能示意图抑制过程抑制过程激活过程激活过程试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义BTvWF:AgvWF:ATM:AET-1延长示血管壁异常延长示血管壁异常,PLT量量/质异常质异常释放增多示血管壁释放增多示血管壁/血小板损伤血小板损伤同上同上内皮细胞损伤内皮细胞损伤,抗凝抗凝作用作用内皮细胞损伤内皮细胞损伤,缩血缩血管作用管作用人工法人工法ELISA免疫比浊法免疫比浊法发色底物法发色底物法ELISA2.
4、59.5min107.529.6%70%150%100%13%5ng/L 血管壁、血管壁、血小板异常血小板异常血栓病血栓病vWD 同上同上血栓病血栓病血栓病血栓病表表1 1 血管壁检测血管壁检测注：注：BTBT，出血时间；，出血时间；vWF:AgvWF:Ag，血管性血友病因子抗原；，血管性血友病因子抗原；vWF:AvWF:A，血管性血友病因子活性，血管性血友病因子活性；TM TM：A A，凝血酶调节蛋白活性；，凝血酶调节蛋白活性；ET-1ET-1，内皮素，内皮素-1 1。试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义PLTPAIgPAgTPLT量的异常量的异常
5、血小板血小板破坏增多破坏增多血小板聚集血小板聚集功能的改变功能的改变血液分析仪法血液分析仪法显微镜计数法显微镜计数法ELISA比浊法比浊法（100300）109/L（078.8）ng/107血小板血小板ADP11.2mol/L:70%17%;肾上腺素肾上腺素5.4mol/L:65%20%;花生四烯酸花生四烯酸20g/L:69%13%;瑞斯托霉素瑞斯托霉素1.5g/L:67%9%AA,ITP,脾亢脾亢原发性原发性/继发性继发性免疫相关性血小板减免疫相关性血小板减少少血小板无力症血小板无力症,抗血小抗血小板药板药血栓前状态血栓前状态,血栓病血栓病表表2 2 血小板检测血小板检测注：注：PLTPLT
6、，血小板计数；，血小板计数；PAIgPAIg，血小板相关抗体，血小板相关抗体；PAgTPAgT，血小板聚集试验，血小板聚集试验试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义P-选择素选择素PPACRTTXB2血小板活化血小板活化PLT凝血异常凝血异常PLT量量/质异常质异常血小板活化血小板活化放射免疫法放射免疫法流式细胞术流式细胞术定量法定量法ELISA(1.61%0.72)1010分子数分子数/ml正常人血小板表面上的磷正常人血小板表面上的磷酸酰丝氨酸阳性率为酸酰丝氨酸阳性率为30%血块收缩率为血块收缩率为48%64%76.348.1ng/L血栓病血栓病血小
7、板无力症血小板无力症,抗血小板抗血小板药药;血栓前状态血栓前状态,血栓病血栓病ITP,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症因子因子缺乏症缺乏症环氧酶或血栓烷合成酶环氧酶或血栓烷合成酶缺乏或受抑制；缺乏或受抑制；血栓病血栓病表表2 2 血小板检测血小板检测注：注：PPAPPA，血小板促凝活性；，血小板促凝活性；CRTCRT，血块收缩试验；，血块收缩试验；TXBTXB2 2，血栓烷，血栓烷B B2 2XXaXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIIPROTHROMBINTHROMBINFIBRINOGENFIBRINXIIIaVIITISSUE FACTORXVIIaXIIIVCa2+PLCa2+Ca
8、2+PLCa2+FINAL COMMON PATHWAYSTABLE FIBRIN CLOT（三）凝血系统检测（三）凝血系统检测图图3 3 凝血机制示意图凝血机制示意图试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义CTAPTTPTFg内源凝血系统内源凝血系统活性活性内源凝血系统内源凝血系统活性活性外源凝血系统外源凝血系统活性活性反映纤溶活性反映纤溶活性玻璃试管法玻璃试管法塑料试管法塑料试管法凝固法凝固法凝固法凝固法凝血酶法凝血酶法512min1020min比正常对照值延长比正常对照值延长10s比正常对照值延长比正常对照值延长3s24g/L凝血因子缺乏凝血因子缺
9、乏同上同上,监测肝素监测肝素同上，监测口服抗凝剂同上，监测口服抗凝剂纤溶亢进纤溶亢进血栓病血栓病表表3 3 凝血系统检测凝血系统检测注：注：CTCT，全血凝固时间；，全血凝固时间；APTTAPTT，活化部分凝血活酶时间；，活化部分凝血活酶时间；PTPT，血浆凝血酶原时间；，血浆凝血酶原时间；FgFg，血浆纤维蛋白原，血浆纤维蛋白原试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义F:CF:CFPAF1+2TFsFMC内源凝血活性内源凝血活性内源凝血活性内源凝血活性反映凝血酶生成反映凝血酶生成反映凝血酶原酶反映凝血酶原酶活性活性组织、内皮细胞组织、内皮细胞损伤损伤,
10、外源凝血外源凝血激活激活反映凝血酶活性反映凝血酶活性一期法一期法一期法一期法ELISAELISAELISAELISA103.025.7%91.830.4%1.830.61g/Lg/L0.41.1nmol/L5sIgG26%26%IgM21%21%IgA25%25%3344s3038s1.01.2纤溶亢进纤溶亢进,存在抗凝存在抗凝物质物质,监测溶栓治疗监测溶栓治疗类肝素物质类肝素物质动动/静脉血栓静脉血栓,自发性流产自发性流产,血小板减少等血小板减少等同上同上表表4 4 抗凝血系统检测抗凝血系统检测注：注：TTTT，凝血酶时间；，凝血酶时间；ACLAACLA，抗心磷脂抗体；，抗心磷脂抗体；LEA
11、LEA，狼疮抗凝物质，狼疮抗凝物质试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义AT:AgAT:APC:ATPS/FPSTFPI:ATAT灭活凝血酶灭活凝血酶同上同上生成生成APC灭灭活活Faa、FaFaPC辅因子辅因子抑制外源凝血抑制外源凝血途径途径凝血酶大量生凝血酶大量生成成ELISA发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法免疫比浊法免疫比浊法发色底物法发色底物法ELISA0.290.03g/L108.55.3%64%147%TPS（96.69.8)%FPS(100.911.6)%1.160.19U/ml 1.450.4g/Lg/L血栓病血栓病,DIC,D
12、IC,肝肾疾病肝肾疾病同上同上先天性先天性/获得性获得性PCPC缺陷症缺陷症血栓病血栓病先天性先天性/获得性获得性PSPS缺陷症缺陷症血栓病血栓病多为获得性缺乏多为获得性缺乏血栓病血栓病表表4 4 抗凝血系统检测抗凝血系统检测注：注：AT:AgAT:Ag，抗凝血酶抗原；，抗凝血酶抗原；AT:AAT:A，抗凝血酶活性；，抗凝血酶活性；PC:APC:A，蛋白，蛋白C C活性；活性；TPS/FPSTPS/FPS，总蛋白，总蛋白S/S/游离蛋白游离蛋白S S；TFPI:ATFPI:A，组织因子途径抑制物活性；，组织因子途径抑制物活性；TATTAT，凝血酶，凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物（五）纤溶
13、血系统检测（五）纤溶血系统检测图图5 纤溶系统示意图纤溶系统示意图scu-PA:单链尿激酶型纤溶酶原激活剂单链尿激酶型纤溶酶原激活剂;tcu-PA:双链尿激酶型纤溶酶原激活剂双链尿激酶型纤溶酶原激活剂;PAI-1:纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶原激活抑制剂-1;PAI-2:纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶原激活抑制剂-2;PK:激肽释放酶原激肽释放酶原;K:激肽释放酶激肽释放酶;HMWK:高分子量激肽原高分子量激肽原sct-PAscu-PAPKFa,HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纤溶酶原纤溶酶原2-抗纤溶酶抗纤溶酶,2-巨球蛋白巨球蛋白链激酶链激酶,尿激酶尿激酶纤维蛋白原纤维蛋白原降
14、解产物降解产物X、Y、D、E、B1-42,A,B,C,H凝血酶凝血酶纤维蛋白肽纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽纤维蛋白肽 B因子因子a可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体纤维蛋白纤维蛋白X、Y、D、E、B15-42,A,B,C,H纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶X、Y、D、E、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化补体活化补体-1抑制物抑制物纤溶降解产物纤溶降解产物22纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白 Y Y碎片碎片D D碎片碎片X X碎片碎片 D D二聚体二聚体纤溶酶纤维蛋白E E碎片碎片D D碎片碎片DDDD/E E碎片碎片DYDY/YDYD碎片碎片YYYY/DXDDXD碎片碎片DDDD碎片碎片试验名称试验名
15、称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义ELTt-PA:APLG:APAI-1:A2-AP:AFDPD-DPAPTAFI纤溶总活性纤溶总活性增多纤溶活化增多纤溶活化t-PA/u-PA激活底物激活底物抑制抑制t-PA/u-PA活性活性纤溶抑制剂纤溶抑制剂纤溶激活纤溶激活纤溶激活纤溶激活随随PL增加而增加而增多增多PL抑制物抑制物生化法生化法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法免疫比浊法免疫比浊法免疫比浊法免疫比浊法ELISAELISA120min0.30.6 IU/ml75%160%0.11AU/ml88%120%血血FDP5
16、5mg/L0.5g/L0150g/L1434g/L500 g/L)临床怀疑临床怀疑PE评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性(PCP)（低、中、高）（低、中、高）测定测定D-二聚体二聚体低于临界低于临界无无PE高于临界高于临界静脉加压超声静脉加压超声阴性阴性阳性阳性PE正常正常/近正常近正常高高肺血管造影肺血管造影阴性阴性阳性阳性低低PE(500 g/L)(500 g/L)低低/中中PCP无无DVT中中/高高血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞注：VEGF（血管内皮生长因子）DIC被描述为低水平代偿和爆发两大类，但对于出现怀被描述为低水平代偿和爆发两大类，但对于出现怀疑疑DIC的病人，这种区分并不
17、明显。病人往往处于两个的病人，这种区分并不明显。病人往往处于两个极端之间的进展期。极端之间的进展期。早期诊断和适当处理对于早期诊断和适当处理对于DIC的预后有着重要意义。的预后有着重要意义。n糖尿病与血栓形成糖尿病与血栓形成n肾病与血栓形成肾病与血栓形成n妊娠与血栓形成妊娠与血栓形成n烧伤与血栓形成烧伤与血栓形成n药物药物检测方法检测方法适宜范围适宜范围备注备注 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/ab/a抑制剂抑制剂 普通肝素（普通肝素（uFH)uFH)口服抗凝剂口服抗凝剂溶栓药物溶栓药物（SKSK、uKuK、t-PA)t-PA)PAgT(AA诱导）诱导）PAgT(ADP诱导）诱导）
18、PAgT(ADP诱导）诱导）APTTuFH浓度测定浓度测定PT（INR）FgTTFDP降至用药前降至用药前PAgT的的50%比正常对照延长比正常对照延长1.52.0倍倍0.20.4IU/ml2.02.5,不大于不大于3.01.201.50g/L比正常对照延长比正常对照延长2.02.5倍倍300mg/L400mg/L不同药物选用不不同药物选用不同诱导剂同诱导剂APTT和和PT均要均要设正常对照值设正常对照值Fg、TT和和FDP联合检测联合检测表表6 6 抗栓溶栓治疗的检测监测抗栓溶栓治疗的检测监测静脉血静脉血采集（压脉带时间）采集（压脉带时间）静脉淤滞静脉淤滞组织因子组织因子血浆的质量血浆的质量
19、脂血、溶血、脂血、溶血、凝凝块、黄疸块、黄疸采样的时间限制采样的时间限制血样采集与送检时间血样采集与送检时间采样管采样管 枸橼酸浓度枸橼酸浓度玻璃玻璃/塑料塑料真空真空采血管采血管混匀方式混匀方式轻轻颠倒混匀，切勿振摇。轻轻颠倒混匀，切勿振摇。标本处理和保存标本处理和保存离心：离心：3000r/10min血浆应室温血浆应室温/超低温，不宜超低温，不宜4冰箱保存。冰箱保存。1.1.采血技能及标本采集顺序应按采血技能及标本采集顺序应按SOPSOP文件要求文件要求2.2.采血时间应注明采血时间应注明3.3.采血应尽可能在止血带使用采血应尽可能在止血带使用1 1分钟内采血分钟内采血4.4.不在输液同侧
20、手臂采血、不在留滞针采血不在输液同侧手臂采血、不在留滞针采血5.5.避免标本溶血避免标本溶血止凝血标本采集的止凝血标本采集的影响因素及其控制影响因素及其控制normal blood volumenormallow Hctnormal RBC volumehigh Hct(volume-overloaded)(volume-short)1.使用直空采血系统，使采血量得以控制2.注意进行质量控制，保证直空量能满足需要3.保证正确的抗凝比例4.婴儿等不易得到足够量标本时，可用特殊的 试管以保证抗凝剂的比例正确 标本采集的影响因素及其控制拒拒收收的理由的理由样本数%血量不足430.71血量过多10.0
21、2标本溶血20.03样本陈旧10.02抗凝不符40.07样本采集方式错误10.02标本有凝块380.63总计901.5*注：我院2013.5.15.31 止凝血标本总数6055份注：注：LA狼疮抗凝物质狼疮抗凝物质n Clauss法能够用参比血浆或其衍生定标血浆来保证不同体法能够用参比血浆或其衍生定标血浆来保证不同体系测定的准确性，而有些系测定的准确性，而有些PT-FIB是根本不能定标的是根本不能定标的。n FIB正常水平时，正常水平时，PT-FIB测定结果略高于测定结果略高于Clauss-FIB，两者之，两者之间呈曲线关系，且随着间呈曲线关系，且随着FIB浓度的增高，最大差距可达浓度的增高，
22、最大差距可达2g/L。n 在异常纤维蛋白原血症和溶栓时，在异常纤维蛋白原血症和溶栓时，Clauss法法FIB已经减低，已经减低，PT-FIB却仍然表现为正常。却仍然表现为正常。n 在一些重要血栓性疾病时，比如在一些重要血栓性疾病时，比如DIC、溶栓、口服抗凝药、溶栓、口服抗凝药或高纤维蛋白原血症时，或高纤维蛋白原血症时，两种两种方法学的差异非常明显。方法学的差异非常明显。n WHO推荐使用推荐使用Clauss法纤维蛋白原测定法纤维蛋白原测定。n 患者男患者男，73岁，因心绞痛，心悸入院心血管内科。岁，因心绞痛，心悸入院心血管内科。n 入院检查凝血功能结果如下：入院检查凝血功能结果如下：PT：1
23、7.9s，APTT：*，FIB：3.4g/L，TT：*。重新复检后重新复检后APTT与与TT仍然没有结果仍然没有结果。查看当日质控结果在控，标本、试剂均无异常。查看当日质控结果在控，标本、试剂均无异常。n 电话电话与临床联系与临床联系：病人一般情况尚可，无出血症状；询问：病人一般情况尚可，无出血症状；询问标本采集标本采集得知该得知该患者患者由于年龄较大，由于年龄较大，采血采血困难困难，故当班实，故当班实习护士从静脉习护士从静脉留置针采血留置针采血。考虑可能为。考虑可能为肝素污染肝素污染所致。所致。n 静脉重静脉重新采血送检新采血送检，复查后，复查后TT、APTT结果均正常。结果均正常。检验结果的质量保证Thank you for your attention!
