1、超声在超声在ICU的临床应用的临床应用The clinical application of ultrasound in ICU 2022-10-201PC&POC 创伤筛查原创伤筛查原则则初次检查初次检查 筛查危及生命的创伤，气道，呼吸和循环等。筛查危及生命的创伤，气道，呼吸和循环等。-现场急救、急诊现场急救、急诊二次检查二次检查 明确身体各部位明显的损伤明确身体各部位明显的损伤 -急诊、急诊、ICUICU、病房、病房三次检查三次检查 从头顶到脚趾的检查，避免遗漏创伤从头顶到脚趾的检查，避免遗漏创伤 -ICU -ICU、病房、病房2022-10-202PC&POC Agenda积液快速检查积
2、液快速检查快速经胸心脏评估快速经胸心脏评估(FATE)(FATE)肺超声肺超声膀胱检查膀胱检查超声引导下血管穿刺超声引导下血管穿刺骨折的筛查骨折的筛查静脉血栓的筛查静脉血栓的筛查Q&AQ&A2022-10-203PC&POC 积液快速检查积液快速检查（腹腔、盆腔、心包、胸腔积液（腹腔、盆腔、心包、胸腔积液超声快速评估）超声快速评估）2022-10-204PC&POC 探头标志探头标志探头标志超声图像方位探头方向探头方向扫查时需要时刻注意探头方向，不同超声切面都需要对探头方向进行调整。使用足量耦合剂使用足量耦合剂建议使用足量耦合剂，能够让探头在来回滑动时更加流畅。探头放置技巧探头放置技巧 用拇指
3、、食指和中指握住探头，手放置在患者身上以保证探头稳定。扫查时，眼睛看着超声显示屏，根据图像内容移动探头，以获得最佳图像。必要时让患者配合吸气或呼气，以显示最佳图像。探头移动技巧探头移动技巧 1.滑动：放置超声探头后开始扫查时，小幅度一步一步滑动探头，显示最理想的超声图像。探头移动技巧探头移动技巧 2.对齐：放置超声探头后，根据不同切面要求将探头指针指向规定方向，并使超声射束与人体解剖结构对齐探头移动技巧探头移动技巧 3.旋转：要改变超声视图或使影像资料最佳化，可以按顺时针或逆时针旋转探头。探头移动技巧探头移动技巧 4.倾斜：通过倾斜探头，可以获取不同的解剖区域，并获得最佳的超声图像。既可以上/
4、下倾斜，也可以左右倾斜，具体情况根据超声视图而定。纵切面扫查纵切面扫查患者仰卧位探头指向头部纵切面扫查超声图像纵切面扫查超声图像腹主动脉长轴图像横断面扫查横断面扫查患者仰卧位探头指向患者右侧横断面扫查超声图像横断面扫查超声图像腹主动脉短轴图像冠状面扫查冠状面扫查患者仰卧位探头指向头部冠状面扫查超声图像冠状面扫查超声图像肝肾间隙冠状面图像19 腹腔腹腔/盆腔积液的分布盆腔积液的分布患者平卧位时：患者平卧位时：左侧腹腔积液首先会聚集于较低的脾肾间隙左侧腹腔积液首先会聚集于较低的脾肾间隙右侧腹腔右侧腹腔积液首先会聚集于较低积液首先会聚集于较低的肝肾的肝肾间隙间隙盆盆腔腔积液首先会聚集于较低积液首先会
5、聚集于较低的女性的的女性的DouglasDouglas陷窝，男陷窝，男性的膀胱直肠陷窝性的膀胱直肠陷窝脾肾间隙子宫/膀胱直肠陷窝肝肾间隙20/10/20/2022 FAST-肝肾间隙21/10/20/2022 FAST-脾肾间隙22/10/20/2022 FAST-盆腔23/10/20/2022 FAST-心包 胸腔积液胸腔积液/Pleural effusion探头选择（凸阵、相控阵）探头选择（凸阵、相控阵）卧位扫描声窗（左右腋下肋间）卧位扫描声窗（左右腋下肋间）2022-10-2024PC&POC 25 胸腔积液（平卧位）结构评估胸腔胸腔积液膈肌膈肌运动Live26 胸腔积液Liver肝脏胸
6、水胸腔积液（坐位）超声定位（定位体位与穿刺体位一致）超声定位（定位体位与穿刺体位一致）超声引导下穿刺（有条件最好）超声引导下穿刺（有条件最好）2022-10-2027PC&POC 膈肌功能 Diaphragm dysfunction超声测量的体位是仰卧位，探头位置是双侧较低肋间隙的腋前线。膈肌功能 Diaphragm dysfunction超声可监测膈肌功能状态,能及早发现膈肌功能障碍，指导ICU患者临床脱机.如果膈肌移动度10mm或没有移动，就诊断为膈肌功能障碍。30 Focused Assessment with Transthoracic EchocardiographyFATE31 超
7、声心动图基本切面 胸骨旁左室长轴切面 心尖部四腔心切面 剑突下四腔心切面 剑突下下腔静脉切面1 胸骨旁左室短轴切面2345 FATE Views 1.剑突下四腔心切面2.心尖四腔心切面3.胸骨旁左室长轴切面4.胸骨旁左室短轴切面5.剑突下下腔静脉切面2022-10-2032PC&POC 33 心尖四腔切面探头置于胸骨左缘56肋间心尖搏动处，指针指向患者左侧，探头向后倾斜，指向患者右侧胸锁关节。上下移动找到肋间隙并显示心腔。34 心尖四腔心切面结构评估左/右室形态大小及功能左/右房形态大小二尖瓣运动状态及返流三尖瓣运动状态及返流左心室右心室左心房右心房二尖瓣三尖瓣35 心尖四腔切面在心尖四腔切面
8、位置，通过旋转探头可以获得心尖二腔、心尖三腔切面的超声图像。36 探头旋转旋转约90o旋转约120o四腔切面二腔切面三腔切面37 心尖不同旋转角度超声图像心尖三腔切面心尖二腔切面心尖四腔切面38 剑突下四腔心切面患者仰卧位，探头置于剑突下，指针指向患者左侧，探头稍往心脏位置倾斜。39 剑突下四腔心切面超声图像结构评估心包心包积液左/右室形态大小及功能左/右房形态大小及功能二尖瓣运动状态及返流三尖瓣运动状态及返流40 剑突下下腔静脉切面 在剑突下四腔切面的基础上，探头逆时针旋转约90o，使之与身体的长轴平行，探头指针指向患者头侧，即为剑突下下腔静脉切面。41 胸骨旁左室长轴切面探头垂直放置于患者
9、胸骨左缘34肋间，指针指向患者右肩。上下滑动探头，让超声束正好穿过肋间隙到达心脏。42 胸骨旁左室长轴切面结构评估左心室估测心功能室间隔/左室壁室壁厚度二尖瓣运动状态及返流主动脉瓣运动状态及返流左心室室间隔右心室左心房主动脉二尖瓣主动脉瓣43 左室长轴示意图左室长轴标准切面44 胸骨旁左室短轴切面在左室长轴切面的基础上，探头顺时针旋转90o。通过倾斜探头以获得左室短轴不同水平的超声图像。45 左室短轴不同水平探头操作倾斜约60o倾斜约80o倾斜约100o46 左室短轴不同水平超声图像主动脉瓣水平二尖瓣水平乳头肌水平47 胸骨旁左室短轴切面结构评估左/右室室壁厚度及运动室间隔室壁厚度及运动48
10、剑突下下腔静脉切面结构评估下腔静脉宽度容量状态/液体反应性49 超声评估CVP彩色血流成像 血流方向朝向探头为红色，血流方向背离探头为蓝色。彩色血流成像 彩色血流的颜色由暗到亮逐渐变化，血流速度越快，颜色越亮。瓣膜返流二尖瓣、三尖瓣返流 二、三尖瓣关闭不全时，可见收缩期左、右心房源于瓣口以蓝色为主的五彩镶嵌的返流血流。FATE临床用途临床用途 除外明显异常除外明显异常 心脏形态心脏形态 心脏功能心脏功能 瓣膜功能瓣膜功能 循环容量循环容量Footer心包积液正常心脏心包积液心包积液动态图心内占位快速评估粘液瘤动态图粘液瘤彩色血流超声提示：扩张型心肌病，二尖瓣反流NormalGlobal Imp
11、airmentFooter59/10/20/2022NormalGlobal Impairment左室的形态大小及收缩功能左室的形态大小及收缩功能62/10/20/2022低低高高临床病例：男性，61岁胸闷、气短、乏力3个月加重10天入住CCU简化心肺超声监测方案简化心肺超声监测方案2022-10-2066PC&POC 肺超声检查声窗肺超声检查声窗探头垂直于胸壁，双侧肺都需要检查探头垂直于胸壁，双侧肺都需要检查前胸壁，2-3-4肋间隙前胸壁，前胸壁，5-8肋间隙肋间隙 腋前线与腋后线之间，腋前线与腋后线之间，4-10肋肋间隙间隙患者坐位，后胸壁，主要用于胸患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定位穿刺
12、水定位穿刺2022-10-2067PC&POC 52022-10-2068PC&POC 探头选择探头选择线阵探头线阵探头 频率频率7.5MHz扫描浅表组织，如：胸膜扫描浅表组织，如：胸膜相控阵探头相控阵探头 频率范围频率范围 2-4MHz探头表面小，更适应狭小的肋间探头表面小，更适应狭小的肋间隙隙凸阵探头凸阵探头 频率范围频率范围 2-5MHz扫描较深组织，如：积液、膈肌扫描较深组织，如：积液、膈肌2022-10-2069PC&POC 肺部超声基本十征象肺部超声基本十征象床旁床旁-POINT OF CARE胸膜滑动征，肺胸膜滑动征，肺搏动征搏动征Lung pulse四边形征四边形征碎片征碎片征
13、蝙蝠征蝙蝠征海岸征海岸征A线线正弦波征正弦波征肺点肺点支气管充气征支气管充气征B线线平气流层征平气流层征2022-10-2070PC&POC 肺超声征像肺超声征像蝙蝠征蝙蝠征 A线线/A linesB线线/B Lines(comet-tail artifact)肺滑行肺滑行/Lung Sliding肺点肺点/Lung Point沙滩征沙滩征/Seashore sign平行线征平行线征/Stratosphere sign2022-10-2071PC&POC 正常肺超声图像解剖正常肺超声图像解剖超声依次可见：胸壁、肋骨、胸膜超声依次可见：胸壁、肋骨、胸膜2022-10-2072PC&POC A线线
14、A线：超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多线：超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮线。正常的肺超声图像可见条和胸膜平行的亮线。正常的肺超声图像可见2-3条条A线线,其间距均等于皮肤到胸膜的距离。其间距均等于皮肤到胸膜的距离。2022-10-2073PC&POC B线（线（“彗尾彗尾”征，征，comet tail artifact）B线：超声波遇到肺内气体后形成的彗尾伪像线：超声波遇到肺内气体后形成的彗尾伪像,并随胸并随胸膜滑行而移动膜滑行而移动.少量的少量的B线是正常肺超声的表现线是正常肺超声的表现.常易动常易动态出现于下侧胸壁（第十肋间）靠近膈肌处。态出现于下侧胸壁（第十肋间）靠
15、近膈肌处。2022-10-2074PC&POC 肺滑行肺滑行/Lung SlidingA.正常肺（正常肺（Normal Lung）可看到肺滑行征可看到肺滑行征B.气胸气胸（Pneumothorax）不能看到随呼吸而移不能看到随呼吸而移动的肺的活动动的肺的活动.2022-10-2075PC&POC 肺滑行肺滑行/LS-Lung Sliding肺滑行：胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁肺滑行：胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的移动，层胸膜的移动，M超上表现为超上表现为“沙滩征沙滩征”2022-10-2076PC&POC 肺超声肺超声 M-Mode 沙滩征沙滩征(seashore sig
16、n)正常肺超声的正常肺超声的M模式图像模式图像.2022-10-2077PC&POC 肺点肺点 肺点：正常肺的表现和气胸肺的超肺点：正常肺的表现和气胸肺的超声表现交接处声表现交接处.气胸的特异性表现气胸的特异性表现.肺点肺点2022-10-2078PC&POC 肺实变（肺实变（C）组织样征组织样征 碎片征碎片征2022-10-2079PC&POC 肺部超声肺部超声ABC+2PA线线肺的气化肺的气化B线线肺水（不同原因的肺水）肺水（不同原因的肺水）C（consolidation）实变、不张）实变、不张P（peumothorax）气胸）气胸P(pleuraleffusion)胸水胸水2022-10
17、-2080PC&POC 肺超声的临床应用肺超声的临床应用气胸气胸/Pneumothorax血管外肺水血管外肺水/Extravasculur lung water,EVLW胸腔积液胸腔积液/Pleural effusion肺栓塞肺栓塞/Pulmonary Embolism急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）超声指导临床机械通气超声指导临床机械通气/PEEP膈肌功能膈肌功能/Diaphragm2022-10-2081PC&POC 气胸气胸/Pneumothorax探头选择（凸阵、线阵、相控阵）探头选择（凸阵、线阵、相控阵）扫描声窗（扫描声窗（3-4肋间）肋间）扫描模式：扫描模
18、式：2D、M、PDI气胸超声表现气胸超声表现肺滑行征消失肺滑行征消失观察到肺点征观察到肺点征B线看不到线看不到M型表现为平行线征型表现为平行线征2022-10-2082PC&POC 超声表现：实变超声表现：实变肺组织结构酷似肺组织结构酷似肝脏，在实变区肝脏，在实变区内，可以看到高内，可以看到高回声点状影像，回声点状影像，具有吸气增强的具有吸气增强的特点，叫做支气特点，叫做支气管气像，也称管气像，也称空空气支气管征气支气管征。肺实变肺实变2022-10-2083PC&POC 急性肺水肿（肺泡间质综合征）急性肺水肿（肺泡间质综合征）ARDS使肺组织内液体量明显增加。使肺组织内液体量明显增加。在肺间
19、质内：间质性肺水肿；在肺间质内：间质性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。在体腔内：胸腔积液。超声表现：超声表现：肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。B线间距为线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿；表征间质性肺水肿；B线间距为线间距为3mm或更小时，符合或更小时，符合CT检查见检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。2022-10-2084PC&POC 帮助调节帮助调节PEEP 1、在超声监测下可根据实变区的变化、在
20、超声监测下可根据实变区的变化提示提示PEEP的设置是否适当。的设置是否适当。2、建立肺再通气评分、建立肺再通气评分进行评分以量化肺脏病变。进行评分以量化肺脏病变。肺通气的超声影像包括四种表现：肺通气的超声影像包括四种表现：正常含气区（肺滑动和正常含气区（肺滑动和A线，偶尔孤立线，偶尔孤立B线）；线）；间质综合征（间质综合征（B线间距线间距7mm）；）；肺泡肺泡-间质综合征（间质综合征（B线间距小于线间距小于3mm）；）；肺泡实变。肺泡实变。2022-10-2085PC&POC 超声引导下穿刺技术超声引导下穿刺技术一、平面内穿刺法一、平面内穿刺法二、平面外穿刺法二、平面外穿刺法2022-10-2
21、086PC&POC 一、平面内穿刺法一、平面内穿刺法 in plane2022-10-2087PC&POC 二、平面外穿刺法二、平面外穿刺法 out of plane2022-10-2088PC&POC PICC(Peripherally Inserted Central Catheters)外周导入中心静脉置管外周导入中心静脉置管CVC(Central Venous Catheter)中心静脉置管中心静脉置管2022-10-2089PC&POC 依靠解剖标志的经验性盲穿法依靠解剖标志的经验性盲穿法穿刺困难穿刺困难 肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者 小儿及限
22、制性体位、躁动不能配合操作者小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者 静脉解剖变异静脉解剖变异并发症并发症 气胸、血胸气胸、血胸 神经损伤神经损伤 动脉损伤，血肿动脉损伤，血肿穿刺困难穿刺困难 肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者 小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者 静脉解剖变异静脉解剖变异穿刺困难穿刺困难 肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者 小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者 静脉解剖变异静脉解剖变异2022-10-2090PC&POC 平面内穿刺实时观察
23、穿刺针进入血管的过程较长的穿刺路径平面外穿刺 只能观察到穿刺针的断面 方便操作及较短的穿刺路径2022-10-2091PC&POC 静脉血栓的筛查静脉血栓的筛查 超声诊断超声诊断DVT的标准为的标准为 1、低弱回声，为急性血栓；中、低弱回声，为急性血栓；中等偏高回声，为亚急性血栓；斑块状高回等偏高回声，为亚急性血栓；斑块状高回声甚至伴钙化，为陈旧性血栓；声甚至伴钙化，为陈旧性血栓；2、探头加压静脉腔不可压瘪；、探头加压静脉腔不可压瘪；3、彩色多普勒血流显像：管腔、彩色多普勒血流显像：管腔内无彩色血流信号或血流充盈缺损；内无彩色血流信号或血流充盈缺损；4、脉冲多普勒显像：无血流或、脉冲多普勒显像
24、：无血流或血流频谱不随呼吸运动而变化。血流频谱不随呼吸运动而变化。2022-10-2092PC&POC 典型病例典型病例2022-10-2093PC&POC 典型病例典型病例2022-10-2094PC&POC 典型病例典型病例2022-10-2095PC&POC 典型病例典型病例2022-10-2096PC&POC 典型病例典型病例2022-10-2097PC&POC 2022-10-2098PC&POC 肺超声 M-ModeA.沙滩征(seashore sign)正常肺超声的M模式图像.B.平行线征(stratosphere sign)气胸后肺超声M模式图像表现.2022-10-2099PC&POC
